Como ustedes ya saben, la American Heart Association publicó la actualización 2020 de las guías de la AHA el 21 de octubre del 2020 las nuevas recomendaciones para atención cardiovascular de emergencia (“las guías nuevas”, o las “guías 2020″).
La totalidad de las guías (incluyendo las recomendaciones 2020, y las que sigan vigentes del 2019, 2018, 2017, 2015 y 2010) están disponibles en eccguidelines.heart.org
Resumen de las Guías
El documento Aspectos Destacados de las Guías 2020 (“Highlights”) provee un resumen en español de las guías. Este documento NO contiene las guías completas. Es un buen resumen utilizado para promover las guías y comunicar los cambios importantes.
Como instructor, no se limite a leer solamente este documento. Vaya al sitio web eccguidelines.heart.org y léalo junto a las demás que siguen vigente para que tenga la perspectiva completa. Recuerde que las recomendaciones 2020 solamente contiene algunos cambios. Otras recomendaciones anteriores siguen vigentes.
Nota al calce, ¡yo soy uno de los autores de este documento!
Si usted es instructor de BLS, por favor asegúrese de leerlas, así como lo demás en la actualización 2020 de las guías de la AHA.
Instructor Update
Por favor complete el Instructor Update de cada curso, que ya está disponible gratuitamente en elearning.heart.org. Para su conveniencia, estos son los enlaces directos:
El AHA Instructor Network (ahainstructornetwork.org) tiene todos los documentos nuevos (en inglés).
Implementación de Cambios
Vamos a estar incluyendo el resumen de las guías nuevas en los emails de confirmación que reciben los participantes para que todos tengan este material de inmediato.
En adición a las guías, por primera vez, se publicaron simultáneamente los libros y videos en inglés. Los materiales en español serán publicados en los próximos meses.
Seguiremos usando los videos en español que tenemos hasta que salgan los nuevos.
Sin embargo, cada instructor es responsable de incorporar los cambios nuevos durante el curso y durante las evaluaciones. Queremos que los participantes se lleven siempre la última información.
Manuales de Proveedor e Instructor
Todos los instructores deberán tener su propio manual de instructor y proveedor. Si usted lo prefiere en inglés, ¡ya están disponibles! Si lo prefiere en español, le avisaré cuando esté disponible.
Personalmente prefiero que se familiaricen con la plataforma de ebooks.heart.org ya que es la que usamos en el centro. Mientras más la conozcan, más fácil les será ayudar a los participantes cuando estén creando sus cuentas y redimiendo el código de acceso.
Si usted compra el libro por su cuenta (en eBook o físico), por favor envíeme el recibo de compra para mantenerlo en su expediente. AHA requiere que podamos demostrar que cada uno lo tiene.
En resumen…
Para cumplir con los requisitos, necesitamos que todos los instructores hayan completado el Instructor Update de su(s) disciplinas, y que tengan sus respectivos manuales.
La resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) es un procedimiento que genera aerosoles, lo que aumenta el riesgo para las personas alrededor. En este artículo discutimos el uso de RCP mecánica en pacientes con COVID19 para reducir el riesgo a los rescatistas.
En este episodio presentamos la entrevista a Adiel García, de ADIEL acerca de su experiencia en la implementación de los dispositivos de RCP mecánica y cómo esto puede ser útil en el contexto del paciente con COVID19.
Muerte Súbita + COVID19
Los pacientes que tienen muerte súbita de etiología cardiaca pueden tener buenas posibilidades de sobrevivencia si se intenta resucitar de la mejor forma que sabemos hacer hoy día.
Aunque la etiología del paro cardiaco sea presumiblemente por isquemia coronaria o arritmia, durante la crisis del COVID19 todos los pacientes se tratan bajo la premisa de que están contagiados con COVID19 y son potencialmente infecciosos a pesar de que no hayan tenido signos o síntomas previo al paro cardiaco.
Entonces, tenemos que buscar formas creativas de minimizar el riesgo al personal que realiza las compresiones cardiacas y el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco.
Objetivos durante el paro cardiaco
La protección del personal se suma ahora a los objetivos del manejo.
Si miramos el problema desde una perspectiva macro, el intento de reanimar al paciente en paro cardiaco busca proteger el cerebro (manteniendo una perfusión adecuada al cerebro a través de las compresiones y ventilaciones), mientras se corrige la causa del paro (arritmia, u otras causas tratables). A esto le tenemos que sumar el hacerlo sin aumentar el riesgo a los rescatistas.
Cómo minimizar el riesgo
Algunas de las intervenciones que pueden ayudar a reducir el riesgo a las personas alrededor del paciente es:
Todo rescatista debe tener su equipo de protección personal. En este momento se está recomendando que las personas tengan su propia mascarilla cuando están en público. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes en el lugar de trabajo deben colocarse su equipo de protección personal antes de entrar al lugar donde se encuentra el paciente.
Limitar el número de personas que están presentes en la escena o el cuarto del paciente
Colocar alguna barrera sobre la boca del paciente (una mascarilla de no-reinhalación si no se va a ventilar de inicio, realizar una intubación endotraqueal que aisle la vía aérea, y/o alguna tela o mascarilla que minimice la aerosolización de las gotas exhaladas.
Colocar un dispositivo de compresiones mecánicas
Nuevos algoritmos para pacientes con paro cardiaco
Dispositivos de compresiones mecánicas versus compresiones manuales
Usualmente toma varios minutos el poder colocar un dispositivo de compresiones mecánicas a un paciente en paro cardiaco.
Con mucho entrenamiento y práctica, algunos sistemas han logrado colocarlo consistentemente en un promedio poco menor a 1 minuto.
Los retrasos en la colocación del dispositivo pueden traer efectos adversos y reducir la tasa de sobrevivencia del paciente.
Los servicios de emergencias médicas que deseen implementar el uso de dispositivos de RCP mecánica para pacientes en paro cardiaco con covid19 deben reconocer que no es solamente comprar el dispositivo y colocarlo en un vehículo de respuesta rápida. La implementación requiere un abordaje efectivo a varios temas tales como el entrenamiento, el seguimiento de la data, y la integración de los demás elementos que hacen que el paciente en paro cardiaco tenga una mejor oportunidad de sobrevivir (instrucciones de RCP provista por el despachador, DEAs en la comunidad, respuesta inicial de primeros respondedores, unidad de cateterismo 24/7, etc.).
Debido a estos retos, el uso de un dispositivo de compresiones cardiacas no ha resultado en mejores tasas de sobrevivencia en estudios que lo comparan con la RCP convencional de alta calidad ofrecida por equipos que optimizan su ejecutoria para tener un alto rendimiento y alta perfusión.
COVID19 es el nuevo status quo
En esta entrevista discutimos con Adiel García qué hacer si su sistema ya cuenta con un equipo de RCP mecánica para pacientes con covid19, o si desea implementarlo.
Referencias
Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD007260. Published 2018 Aug 20. doi:10.1002/14651858.CD007260.pub4
Cómo hacer una inspección de salud para evitar lesiones en un adulto mayor
Por Jonathan Izquierdo
JUSTIFICACIÓN
Si bien es cierto que según la OMS (organización mundial de la salud) declara que el 80% de los lesionados por trauma se encuentra en el rango de edad de 1 a 44 años de edad(1), las personas mayores de 60 años que según el ministerio de salud(2) se consideran adultos mayores también son importante tenerlas en cuenta a la hora de abordar estos temas y más cuando la OMS informa que la mayor mortalidad por caídas se presentan en las personas mayores de 65 años (3), y eso sin hablar del sobre costo que generaría las lesiones que podría acarrear estos accidentes ,costos los cuales desangran hoy por hoy al sistema de salud, cabe resaltar que estos accidentes en su mayoría son prevenibles, por lo que se podría decir que estos casos no deberían presentarse tan frecuentemente.
Es menester saber que las caídas son un importante problema de salud pública a nivel mundial a tal punto que cada año se producen 37,3 millones de caídas que, aunque no sean mortales, requieren atención médica y suponen la pérdida de más de 17 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) 2.(3)
De igual modo es de importancia tener presente que existe un grupo de riesgo lo cual está clasificado en la edad y el sexo, referente a la edad se deduce que los adultos mayores son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave a consecuencia de las caídas, y el riesgo aumenta de forma paralela con la edad.(3)
CONTENIDO
El objetivo principal de este documento es que por medio de ciertos tips en tema de prevención se pueda disminuir el número de pacientes víctimas de las caídas accidentales y de igual forma reducir la gravedad de las lesiones.
La prevención juega un papel importante en el tipo de lesiones que pueden ser evitables, las cuales proviene de las caídas en los adultos mayores que como bien se sabe podrían llegar a ser lesiones mortales o en algunos casos dejar con cierta limitación funcional al paciente los cuales pierden su calidad de vida que bien se sabe es trascendental en el estado anímico del ser humano , por lo tanto el quehacer diario del profesional de salud debe apuntar a brindar información valiosa a los familiares y/o pacientes que presentan mayor riesgo de caídas los cuales son:
Personas de sexo femenino
Mayores de 75 años
Personas con una clase funcional alterada
Personas que toman medicamentos hipotensores hipoglucemiantes y psicofármacos
Personas con alteraciones visuales y auditivas
Personas con patologías crónicas asociadas a problemas neurológicos, osteoarticulares y musculares.
Aquellos con antecedentes previos de caídas (el 75% podría sufrir una nueva caída en los siguientes seis meses).
Por lo tanto es imprescindible brindar una orientación con un enfoque hacia la prevención, en la que se den recomendaciones que puedan ser aplicadas en la vida diaria de la población adulta, contribuyendo de esta manera a bajar el alto índice de caídas.
PREVENCIÓN
Las causas de las caídas se puden dividir en factores, extrínsecos e intrínsecos. En los factores extrínsecos encontramos iluminación, escaleras sin barandas de sujeción, calzado inapropiado, obstáculos por donde deambulan los adultos mayores, piso húmedo, ramplas sin barandas ni antideslizantes, baño sin antideslizante, camas sin barandas y escaleras cuando su altura supera el nivel de la cadera de la persona, aceras muy altas y con desniveles , pavimento defectuoso, entre otras
Por otro lado tenemos los factores intrínsecos en los cuales se encuentran los medicamentos (diuréticos y/o antihipertensivos, betabloqueadores, benzodiacepinas, opioides, antihistamínicos) patologías de base como lesiones osteomusculares importantes en algunas de las extremidades, nicturia, problemas gastrointestinales de forma crónica, artritis y/o artrosis, vértigo, algunas patologías neuronales, diabetes, pie equino-varo entre otras.(4)
Ante tales situaciones se ha implementado 3 tipos de prevención que van enfocadas a la detección temprana, correcciones y tratamiento las cuales son:
Prevención primaria:
Educación para la salud y promoción de hábitos saludables
Disminución del riesgo ambiental
Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos.
Prevención secundaria:
Evaluación diagnostica ante la caída
Corrección de los peligros ambientales
Corrección de los factores de riesgo intrínsecos
Evaluación de caídas a repetición
Prevención terciaria:
Tratamiento y rehabilitación de las complicaciones (fractura de cadera)
Kinesiterapia y rehabilitación de la marcha y del equilibrio
Tratamiento de síndrome Post caída
Sujeciones físicas
Con el fin de cumplir con el objetivo de este documento se va hacer más hincapié en la prevención primaria y secundaria.
Prevención primaria:
Educación para la salud y promoción de hábitos saludables.
Es importante educar a los pacientes sobre promoción y prevención de las patologías crónicas que quizá sean un factor de riesgo que predispone a caídas, patologías tales como diabetes, hipertensión/hipotensión, vértigo, artrosis, artritis, amputaciones, entre otros, y esto es porque estas enfermedades alteran de alguna u otra forma el equilibrio, la base de sustentación o los sentidos del ser humano por lo menos en los casos donde los pacientes toman medicamentos antihipertensivos en algunas ocasiones deben tomar diuréticos haciéndolos orinar en la noche donde sus reflejos no serán los mismo y la iluminación no les favorece, en estos casos serian recomendable consultar al médico tratante para considerar la posibilidad de tomar estos medicamentos en las horas de la mañana mejor. En caso que los pacientes tengan nicturia o algún problema renal se debe aconsejar usar pañal o pato para así evitar que se levanten a orinar en las horas de la noche que es donde mayor prevalencia tienen las caídas en estos pacientes.
Por otro lado algunos de estos pacientes presentan hipotensión ortastatica causando así sincopes. En los casos de los pacientes diabéticos debido a su medicación podrían presentar hipoglicemias en las horas de la noche cuando se toman los hipoglucemiantes antes de dormir predisponiendo así a perder el equilibrio por lo consiguiente se debiera considerar cambio de horario de su medicación previo consentimiento del médico de familia.
Cabe resaltar que en los pacientes que presentan limitación para la marcha o por su condición se han clasificado en clase funcional 2-3, se debe aconsejar que tengan algún sistema de alarma o llamado para pedir ayuda cuando requieran levantarse de la cama o si es en la noche sería importante que el familiar o cuidador duerman en la misma habitación del paciente. De igual forma se debe recomendar no ingerir mucho líquido antes de dormir debido a que por encima de los 300-400 ml, la acumulación de orina en la vejiga provoca un aumento rápido de la presión intravesical (5), y eso ya se ha venido acumulando en el transcurso del día por ende cualquier centímetro de más de líquido aumenta los valores máximos de dicha presión predisponiendo a la micción.
Disminución del riesgo ambiental
Bien se sabe que hay condiciones externas que predisponen a las caídas en los adultos mayores. Con el fin de detectar estás condiciones predisponentes se debe realizar una inspección minuciosa del entorno del paciente en la cual se detecten situación de riesgo como son los factores extrínsecos, Ante tales situaciones se debe recomendar acompañamiento permanente del paciente en los casos donde su clase funcional sea > 2, colocar sensores de luz en los corredores y baños con el fin que la luz se prenda automáticamente una vez el paciente transite, colocar barandas de sujeción al lado de la cama y del sanitario, en la medida de lo posible
bañarse sentado(a) en una silla de plástico y así evitar resbalarse mientas se ducha, si la persona tiene limitación para la marcha se debe aconsejar el buen uso del bastón o caminador, cabe resaltar que estos dispositivos vienen por medidas y se deben tener presente eso por qué el uso inadecuado de los bastones, caminadores y muletas también se podría convertir en un riesgo, se recomienda que en el caso de los bastones, caminadores y muletas es necesario que la empuñadura o agarradera de estos dispositivos quede al mismo nivel que el trocánter mayor del fémur (ver imagen 1), es relevante tener presente que la empuñadura de los bastones deben ser ancha y gruesa y taco de goma, en el caso de las muletas la parte que cubre el antebrazo debe estar situada dos o tres dedos por debajo del codo. (Ver imagen 2).(6). Para el caso de los pacientes con nicturia y/o incontinencia vesical el uso de pañal en la noche o dejar el pato o orinal portátil cerca a la cama sería un buen actuar, usar calzado de la talla adecuada , un calzado grande podría predisponer a enredarse y caerse, evitar tener objetos en los sitios donde deambula los adultos mayores y así evitar que se tropiecen con ellos, salir siempre acompañado así se sientan con la vitalidad de hacer las diligencias solos y hacer uso de las zonas preferenciales para este tipo de personas.
Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos.
Cómo se mencionó anteriormente los riesgos intrínsecos apuntan a factores internos de la persona y en este caso sus enfermedades y/o medicación se podrían convertir en un factor de riesgo si no se hace una intervención oportuna de forma interdisciplinaria, por lo consiguiente es de suma importancia realizar una detección temprana de dichos factores con el fin de evitar este riesgo. Es menester del profesional en salud y/o cuidadores reforzar sobre la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” a los familiares y pacientes porque no se trata de suprimir los medicamentos que el paciente toma, si no más bien brindar cuidados de enfermería en temas de farmacología.
Prevención secundaria:
En la prevención secundaria se debe realizar una detenida evaluación diagnóstica de la caída con el fin de detectar las posibles causas las cuales podrían ser ambientales y en ese caso se podría aplicar las recomendaciones que apuntan hacia la disminución del riesgo ambiental y así evitar futuras caídas, de igual forma se debe hacer hincapié en la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” con el fin de realizar las debidas correcciones de los factores de riesgos intrínsecos y por último es importante centrar la atención en los pacientes que han tenido antecedentes de caídas previas por que estos tipos de pacientes quedan con el síndrome post-caída lo cual es el primer factor para que esta clase de pacientes dejen de caminar y terminan postrados en cama afectando de forma negativa su clase funcional.
CONCLUSIÓN
En síntesis es necesario generar un espacio donde se pueda inculcar el trabajo preventivo y no curativo, espacio en el cual se haga concientizar a los familiares, cuidadores y pacientes sobre los efectos negativos que acarrea un entorno no propicio para este tipo de pacientes por ende realizar una buena inspección, detección y corrección del lugar de residencia de los adultos mayores y a la vez enseñarle del autocuidado que también juega un papel importante en la prevención de caídas en los adultos mayores, darles a entender que ellos son los más perjudicados si llegase a presentar esa situación. Por otro lado se debe concientizar al personal sanitario que labora en los centros de adulto mayor a trabajar en pro de la prevención de las lesiones a causa de las caídas en estos pacientes para así mitigar las consecuencias.
La actualización 2019 de las guías de primeros auxilios ocurre como resultado de la revisión de la literatura reciente e inclusión de estudios relacionados al uso de contramedidas físicas para un presíncope.
¿Qué es un síncope y un presíncope?
Un síncope es la pérdida transitoria de la consciencia debido a una reducción transitoria del flujo sanguíneo al cerebro. La mayoría de los síncopes ocurren debido a cambios ortostáticos o vasovagales.
El síncope vasovagal ocurre cuando un cambio ortostático súbito, es decir un cambio en postura como lo es el ponerse de pie súbitamente luego de estar acostado. El cambio súbito provoca una demanda súbita de sangre con oxígeno. Si los vasos sanguíneos no pueden contraerse lo suficientemente rápido para mantener el flujo a niveles adecuados, el cerebro sufre un breve periodo de baja perfusión lo que puede provocar mareos o pérdidas súbitas de conocimiento.
Signos y síntomas de un presíncope
Aunque el síncope se caracteriza por una pérdida súbita de conocimiento, muchas veces el paciente experimenta algunos síntomas breves segundos antes de perder el conocimiento. Estos signos, tales como mareos, sudoración, cambios en la visión o debilidad general.
¿Cómo prevenir lesiones asociadas a la caída por síncope?
Este problema vasovagal es muy breve y suele ser benigno. El cuerpo se recupera en segundos, sin embargo el hecho de que la perdida de conocimiento ocurre cuando la persona está de pie aumenta la posibilidad de que sufra alguna lesión debido a la caída.
Las lesiones debido a una caída, aún desde los propios pies del paciente, puedes ser significativas, incluyendo fracturas y golpe a la cabeza (el cual puede provocar un sangrado intracraneal). El riesgo aumenta si la caída ocurre mientras la persona se encuentra en una plataforma elevada o cerca de objetos que puedan provocar daño corporal adicional.
Si una persona experimenta signos y síntomas de un presíncope (incluyendo palidez, sudoración, mareo, cambios visuales, o debilidad) de origen vasovagal y ortostático, la prioridad para la persona es mantener o asumir una posición segura, tal como sentarse o acostarse. Una vez la persona esté en una posición segura, puede ser beneficioso que la persona use contramedidas físicas para un presíncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
¿Qué es son las contramedidas físicas para un presíncope?
Las contramedidas físicas son acciones que evitan que un presíncope evolucione a un síncope. Las contramedidas físicas son simples y pueden aliviar y/o terminar por completo los síntomas asociados al presíncope.
Las contramedidas físicas para un presíncope son acciones que provocan la contracción de grandes músculos. Esto, a su vez, tiene el efecto de elevar la presión sanguínea, lo que tiene como resultado final aliviar los síntomas asociados a la baja presión.
Contramedidas físicas para un presíncope: músculos superiores
Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades superiores.
Tensión en brazos: Agarrarse los dedos de las manos y halar en dirección opuesta con fuerza
Empuñadura isométrica: Hacer un puño con las manos y mantener la presión, con o sin un objeto en las manos.
Flexión de cuello: tocar el torso con el mentón y hacer fuerza con los músculos del cuello
Contramedidas físicas para un presíncope: músculos inferiores
Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades inferiores.
Cruzar las piernas y contraer los músculos de las piernas y abdominales
Sentadillas con contracción de los músculos abdominales
Recomendaciones 2019
Si una persona experimenta signos o síntomas de presíncope, incluyendo palidez, sudoración, mareos, cambios visuales, y debilidad) de origen vasovagal u ortostático, la prioridad para esa persona es mantenerse o asumir una posición de seguridad, como lo es sentarse o acostarse. Una vez la persona está en una posición segura, puede ser beneficioso usar las contramedidas físicas para evitar un síncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
Si un primer auxiliador reconoce a otro individuo con un presíncope de origen sospechado vasovagal u ortostático, puede ser razonable que el primer auxiliador le recomiende a la otra persona que realice contramedidas físicas para un presíncope hasta que los signos se resuelvan u ocurra un síncope. Si no hay mejoría en 1-2 minutos, o si los síntomas recurren o empeoran, el proveedor debe pedir ayuda. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
Si no hay circunstancias extenuantes, las contramedidas físicas para un presíncope con la mitad inferior del cuerpo son preferibles a las del cuerpo superior o abdominal. (Clase 2b, Nivel de evidencia C-LD)
El uso de contramedidas físicas para un presíncope no está recomendado cuando los signos y síntomas de un ataque cardiaco o cerebral acompañan el presíncope. (Clase 3: Daño; Nivel de evidencia C-EO).
Referencias
Charlton NP, Pellegrino JL, Kule A, Slater TM, Epstein JL, Flores GE, Goolsby CA, Orkin AM, Singletary EM, Swain JM. 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update for first aid: presyncope: an update to the American Heart Association and American Red Cross guidelines for first aid. Circulation. 2019;140:e931–e938. doi: 10.1161/CIR.0000000000000730
La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/
En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo.
El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos.
Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS
Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015.
Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia
Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.
Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.
Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.
Portal central de Guías American Heart Association
La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.
El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019.
2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO
La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast.
Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias.
¿Por qué se repite si ya se discutió?
Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal.
La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso.
Manejo de la vía aérea
La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar. (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R)
El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular.
La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM).
Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado.
Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)
Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)
Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R).
Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico.
Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado.
Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR)
La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones.
Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir “imagínate que están dando las compresiones de alta calidad”.
El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario.
Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO).
Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar:
¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)?
¿Cuál fue el número de intentos?
Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación)
Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito
¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento?
Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final
Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica
Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría.
Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo.
Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast:
Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R)
A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD).
El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto.
Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea.
Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital.
Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto los lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables.
Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco.
Epinefrina versus vasopresina
Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema.
Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos.
Cuándo administrar la epinefrina
El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco.
Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma.
Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina).
Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina.
Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga.
RCP Extracorpóreo
Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado.
A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco.
RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones.
Referencias
Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Cabañas JG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000732.
La metodología de la aula invertida no es nueva. Sin embargo, ahora es que está ganando más popularidad entre los educadores progresistas con conocimiento en pedagogía. Este artículo de la revista EMSWorld nos muestra los principios del aula invertida.
¿Qué es el aula invertida?
El aula invertida significa intercambiar las actividades que se hacen en el salón de clase por las que se hacen en la casa, y vice versa. En el modelo tradicional, el estudiante recibe una charla o conferencia en el salón de clase y luego completa una asignación en la casa que busca que ponga en práctica lo aprendido en el salón de clase.
Una de las desventajas del modelo tradicional es que no se puede adaptar a las necesidades de cada estudiante. El modelo tradicional trata a todos los estudiantes como si fueran iguales y busca que todos se beneficien igualmente de una sola forma de enseñanza que, aunque a muchos va a ayudar, pudiera no ser suficiente o adecuada para una cantidad (quizás significativa) de personas.
Este breve video muestra qué es el aula invertida:
El aula invertida se adapta a las necesidades del estudiante y del maestro
No hay nada malo con el modelo tradicional de educación siempre y cuando usted acepte que no va a poder atender las necesidades particulares de todos sus estudiantes ni tampoco va a retar suficientemente a todos los que el nivel actual no es suficientemente estimulante.
Algunos estudiantes comprometidos y motivados necesitan más atención directa. Si tiene a 10 ó 30 estudiantes en un salón, es muy difícil (o imposible) hacerlo porque tiene que prestarle atención a todos.
Por otro lado, algunos estudiantes comprometidos y motivados son sobresalientes sin mucho esfuerzo. Tienen un buen potencial para ser excelentes si se les canaliza ese potencial para que lleguen más lejos.
Algunos necesitan más motivación o más estímulo. Algunos están aburridos, o peor aún, están en el programa por las razones equivocadas.
Un estudiante me dijo una vez una frase que nunca se me olvida: “‘Profe’, la salvación es individual”. Solo que en ese momento estaba tratando a todos por igual sin tener mejores herramientas para individualizar la atención dentro de un grupo, a pesar de que siempre nos han hablado de las bondades de esto.
Más oportunidad para innovar.
No es solamente más tiempo para hacer lo mismo. El problema de algunos maestros es que ahora no saben qué hacer con el tiempo presencial y revierten a lo que saben: dar más conferencias. Aunque esto es importante a veces, especialmente cuando en realidad no hay tiempo suficiente, el objetivo es lograr poder realizar otro tipo de actividades que no envuelvan tener a los estudiantes sentados en un pupitre observando y escuchando, sino todo lo contrario.
Más tiempo
El aula invertida provee más oportunidades que el modelo actual porque maximiza el rendimiento en el salón de clase. El tiempo es el factor limitante en la educación. La mayoría de los maestros dirán que no tienen suficiente tiempo para explicar los temas. El maestro, profesor, y/o instructor ahora tiene más tiempo porque cuenta con una cierta cantidad de tiempo extra fuera del salón de clase.
¿Y quién tiene mucho tiempo “libre”?
Tenemos que tener en cuenta que solamente porque el estudiante no está en el salón de clase no significa que está en su casa sin hacer nada. Muchos estudiantes, especialmente los adultos, trabajan mientras estudian. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las actividades a hacer en el “hogar” tienen que tener en cuenta que el tiempo “libre” es limitado.
Algunos estudiantes tienen empleos que les proveen cierta oportunidad. Por ejemplo, un respondedor a emergencias pudiera tener algo de tiempo “libre” entre un caso y el otro.
Por lo tanto, es importante tener en mente, a la hora de diseñar el contenido, dónde es que el estudiante estaría consumiéndolo. Cada vez es más común que el acceso a internet ocurre solamente, o en su mayoría, a través de dispositivos móviles tales como teléfonos y tabletas. Esto tiene implicaciones a la hora de crear el contenido.
Por ejemplo, una presentación que tenga muchas letras pequeñas quizás pudiera verse bien en la pantalla grande de una computadora portátil, pero no en una pantalla pequeña de un teléfono. Construir contenido que se ajuste a un formato móvil va más allá de un formato que se ajuste al tamaño de la pantalla, sino también considerar qué el estudiante va a estar haciendo mientras lo oye. Hay podcasts que incluyen notas del episodio, como el ECCpodcast, sabiendo de que muchas personas no van a tomar notas mientras lo oyen porque están haciendo otras cosas (gimnasio, conduciendo, etc.) mientras lo escuchan en sus dispositivos móviles.
Otro ejemplo y consejo es crear contenido en bloques o módulos de corta duración. Aunque uno siempre puede detener o pausar el contenido mientras lo oye y reanudarlo más tarde todas las veces que sea necesario hasta completarlo, a veces es conveniente poder presentar una idea completa en un mismo bloque de tiempo. Yo le llamo a esto un bloque funcional, o el tiempo que la persona razonablemente puede dedicarle a atender su contenido en línea. Por lo general, en mi experiencia personal (anécdota, n=1), una pieza de contenido de más de 1 hora siempre acaba siendo dividida en uno o más días. Un audio de 15-30 minutos puede ser escuchado de camino al trabajo o a la casa.
¿Cuánto tiempo es razonable exigir?
Los estudiantes tienen que entender que hay cierta expectativa de que haya un estudio en la casa. Entender es fácil, pero aprender toma horas de estudio. Una gran medida del éxito anticipado depende de cuántas horas tenga el estudiante disponible para dedicarle al programa. Desafortunadamente el programa académico no se puede dar el lujo de ajustarse al denominador común de tiempo más bajo porque de lo contrario no va a cumplir con el currículo.
Más supervisión del profesor a la hora de ponerlo en práctica.
A veces no es hasta que se intenta poner en práctica donde las dudas salen. No hay que esperar al día siguiente. El profesor puede ayudarle en ese preciso momento. O mejor aún, un compañero(a) puede ayudarle en ese mismo momento. El trabajo en colaboración es una excelente oportunidad para aprender. Se dice que cuando uno enseña, dos aprenden (tanto el estudiante como el maestro).
El modelo del aula invertida permite al profesor esa colaboración entre estudiantes bajo supervisión directa, de forma tal que se estén cumpliendo los objetivos, se esté aprovechando el tiempo y se estén aclarando las dudas realmente. A veces el maestro va a tener que intervenir para aclarar una duda.
Ya hay tecnología en todos lados.
Una de las peores frases o excusas que usted puede escuchar a alguien decir es: “es que yo no soy muy tecnológico(a)”. La mayoría de las cosas hoy día revuelven alrededor de la tecnología. Dependemos de computadoras, tabletas y teléfonos móviles para comunicarnos, entrar datos, obtener datos, ejecutar acciones que antes hubieran dependido de la memoria, e inclusive utilizamos la tecnología en la educación. La persona que no tenga la destrezas de ser funcional alrededor de cierta tecnología módica entonces no va a tener una destreza fundamental para el mercado laboral de hoy día y del futuro. Entonces, esa frase debe desaparecer, y quien la profese debe reconsiderar qué está haciendo para sentirse cada vez más cómodo(a) con la realidad actual.
Con mucha probabilidad, sus estudiantes hoy día usan redes sociales y plataformas como YouTube. Entonces, no hay excusa de que no hay acceso a tecnología. El reto es aprender a usarlas para la educación. En otras palabras, los maestros tenemos que aprender a enseñar.
La pedagogía en carreras técnicas
Uno de los problemas de las carreras técnicas es que solamente un experto en la materia puede enseñarlo, indistintamente que sea un estudioso de la pedagogía. Entonces, cometemos errores de pedagogía por ignorancia. Aunque cada vez hay más profesionales de la salud que deciden cursar estudios paralelos en carreras en educación, las necesidades del servicio y de la educación hacen que todavía la mayoría de los maestros seamos simplemente expertos en alguna u otra materia, con buenas intenciones y muchos deseos de enseñar.
Pero esto debe cambiar. Las instituciones deben comenzar a exigir cierta preparación formal en educación, especialmente en las metodologías de aula invertida, y/o proveer los mecanismos para que su facultad se desarrolle en las áreas de interés para la institución. De lo contrario, las instituciones que compran simuladores de alta fidelidad y gastan altas sumas de dinero en invertir en un laboratorio de simulación solo ven a su facultado utilizándolos simplemente como maniquíes de tareas individuales en vez de maximizar su potencial.
Conclusión
El aula invertida permite a los profesores enseñar el contenido de formas innovadoras, promueve la interacción en el salón de clase y motiva al estudiante al darle acceso a un mundo de información.
En este episidodio del ECCpodcast presentamos la Parte 2 de la entrevista al Capt. Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.
En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.
