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ACLS 2018: Actualización de Guías de ACLS y PALS de la American Heart Association

Actualización 2018 de Guías de ACLS y PALS

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La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS.

Resumen de los cambios

  1. Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso.
  2. No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco.
  3. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE).
  4. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE).

Para su conveniencia, la American Heart Association publicó un resumen con los aspectos destacados de las actualizaciones. Puede descargarlo en 17 idiomas diferentes, aunque en español está en este enlace.

Proceso de actualización

Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia

Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.

Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.

Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.

Portal central de Guías American Heart Association

La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.

Amiodarona versus Lidocaína

El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital.

De este estudio se desprende lo siguiente:

  1. No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital.
  2. Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea.
  3. Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo.

Vea este antiguo episodio del ECCpodcast relacionado a este estudio.

Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso.

Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo.

Nuevos algoritmos

En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes:

acls 2018

acls 2018 integrado

Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son:

pals 2018

Efecto en los libros y material de la clase

Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia.

Referencias

Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Cabañas JG, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000613.

Duff JP, Topjian A, Berg MD, Chan M, Haskell SE, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Ley SJ, Raymond TT, Sutton RM, Hazinski MF, Atkins DL. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••–e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000612.

 2018 Nov;132:63-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.025. Epub 2018 Sep 1.

N Engl J Med 2016; 374:1711-1722 DOI: 10.1056/NEJMoa1514204

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72: Epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital

Epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital

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En un estudio publicado el 18 de julio en el New England Journal of Medicine, el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital resulta en un mayor retorno de la circulación espontánea, pero los pacientes que recibieron epinefrina tuvieron peor resultado neurológico.

El uso de la adrenalina o epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital ha estado en la mirilla de la comunidad científica por los últimos años debido a un creciente número de estudios que sugieren que la epinefrina está asociada a un peor resultado clínico.

El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.

La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.

¿Nos quedamos igual que antes?

Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.

Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.

Más retorno de circulación espontánea

Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.

Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.

Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.

Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.

3.2% vs. 2.4% a los 30 días

Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.

Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.

No hubo diferencia entre los que salieron bien.

No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.

El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.

NNT = 112

Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal

De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.

¿Cuál es la dosis ideal?

Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.

¿Mucho nadar para morir en la orilla?

La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.

El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.

Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.

No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.

Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.

No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.

Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.

Lo que creo que se.

La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.

Lo que yo quisiera aprender.

  • ¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital?
  • ¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina?
    • ¿Esto se puede medir por tiempo?
    • ¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol?
  • ¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina?

Referencias

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69: Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma

Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma

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El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo.

En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma.

¿Muertes evitable o inevitable?

Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible… pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo.

En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona.

Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz.

Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar.

Cómo resucitar al paciente de trauma

Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas:

  1. Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma
  2. Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma

Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente.

Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio.

Causas de muerte prevenible en el ABC

Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente.

  1. Sangrado(s) masivo(s)
  2. Obstrucción en la vía aérea
  3. Pneumotórax a tensión (¿bilateral?)
  4. Tamponada cardiaca
  5. Fractura de pelvis

Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente.

El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible.

ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo.

Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida.

Controle el (los) sangrado(s) severo(s)

La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares:

  • El torso
  • El abdomen
  • La pelvis
  • Huesos largos
  • La calle

Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock.

Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola!

El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA.

¿Trauma penetrante?

Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo.

 Intervenciones significativas

El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante:

  • abrir la vía aérea
  • intubar al paciente
  • toracotomía bilateral con el dedo
  • faja pélvica
  • bolo de fluido

Re-evalúe y decida

Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión.

Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación.

Tiempo: la pregunta eterna

¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar.

Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma.

Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable.

Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo.

La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación.

Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente… realice las intervenciones significativas.

 

Referencias

http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/

https://cprguidelines.eu/

https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/

¿Cuándo detener la resucitación cardiopulmonar?

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68: ¿Qué es un pseudo-PEA?

pseudo-pea ecctrainings

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No todos los traumas producen una muerte instantánea. A veces la muerte puede ocurrir en cuestión de segundos, minutos u horas.

Supongamos que una persona recibe una herida de bala en una arteria grande dentro del abdomen y comienza a desangrarse. Supongamos también que tenemos una forma de medir la presión de forma exacta y continua. La presión arterial originalmente estaba en 120/80. Luego de un tiempo, la presión arterial está ahora en 80/40… 60/30… 40/10, finalmente 20/0.

En todo momento el corazón estuvo bombeando, pero cada vez tenía menos retorno venoso, o pre-carga. Por ende, el gasto cardiaco llegó a un punto en que no cumplía las necesidades básicas de llegar a los órganos importantes.

¿Paro cardiaco? El corazón no se detuvo.

El término paro cardiaco sugiere que el corazón se detuvo. Sin embargo, es probable que el corazón no se detenga durante la fase inicial del evento. Hay contracción de la pared ventricular. Pero, si no hay volumen, no va a producirse ninguna eyección sistólica.

Si pudiéramos “ver” el corazón durante el paro cardiaco, notaríamos que el ventrículo sí se está contrayendo. Lo que pasa es que está vacío.

La realidad es que podemos “ver” el corazón a través del ultrasonido:

PEA vs. Pseudo-PEA

La frase “actividad eléctrica sin pulso” intenta unificar una gran lista de condiciones y estados que pueden llevar al paciente a no tener pulso palpable…es decir, a no tener gasto cardiaco:

  • Hipoxia
  • Hipovolemia
  • Hidrógenos (acidosis)
  • Hipotermia
  • Hipo/hiperpotasemia
  • Tensión, pneumotórax a
  • Taponamiento cardiaco
  • Toxinas
  • Trombosis pulmonar
  • Trombosis coronaria

En el curso ACLS enseñamos cómo manejar el paciente en paro cardiaco con actividad eléctrica sin pulso y practicamos las intervenciones necesarias para corregir estas causas.

El término disociación electromecánica era usado anteriormente para distinguir las condiciones donde eléctricamente el corazón NO se está moviendo, a pesar de que hay actividad eléctrica.

Este video muestra una verdadera ausencia de movimiento de la pared ventricular:

Sin embargo, el caso descrito anteriormente del sangrado severo plantea el término “pseudo-PEA”. Un pseudo-PEA es un estado extremo de shock donde no hay perfusión, a pesar de que sí hay movimiento de la pared ventricular.

En este video se muestra un paciente que tiene actividad eléctrica en el monitor cardiaco, pero que no tiene pulso palpable. Sin embargo, tiene movimiento de la pared ventricular según evidenciado por la sonografía (un verdadero pseudo-PEA):

Puede ver más información sobre este caso aquí.

Otro video de pseudo-PEA:

¿Compresiones cardiacas?

En el siguiente video puede apreciarse las compresiones cardiacas durante la RCP. Las compresiones comienzan en el noveno segundo:

Otro video que muestra compresiones cardiacas (nuevamente, inician luego de una pausa):

Y un video más de ultrasonido durante resucitación cardiopulmonar:

Si usted compara el efecto de las compresiones cardiacas externas con el movimiento espontáneo de un paciente en pseudo-PEA, notará que es posible que las propias contracciones del ventrículo durante un pseudo-PEA sean más efectivas que sus compresiones cardiacas externas.

Se ha establecido en modelos animales que las compresiones cardiacas durante el pseudo-PEA pueden ser perjudiciales para la resucitación si no se hacen sincronizadamente con la sístole del propio corazón.

En este estudio, el uso de la sonografía para demostrar pseudo-PEA, detener las compresiones cardiacas y titular la infusión de vasopresores hasta lograr la perfusión deseada está asociado a mejores resultados de retorno de circulación espontánea y sobrevivencia al egreso con buenos resultados neurológicos en los pacientes con pseudo-PEA.

¿Epinefrina?

No todas las causas de un pseudo-PEA van a tener la misma respuesta a la epinefrina. Piense qué sucedería si usted le da 1,000 mcg (1 mg) de epinefrina a una persona que está en shock hipovolémico.

Algoritmo de ACLS

El algoritmo de ACLS provee una forma estandarizada de manejar el paciente en paro cardiaco. ¡Es una forma genérica de abordar pacientes con diferentes diagnósticos! Por lo tanto, tiene unas limitaciones inherentes.

Es importante recordar que el paro cardiaco no es un diagnóstico, sino una circunstancia dentro del diagnóstico de la persona.

¿Cree usted que saber el diagnóstico del paciente cambiaría el manejo? Por supuesto que sí!

¿Cómo averiguar el diagnóstico?

¡La respuesta a esta pregunta vale la vida del paciente!

Existen tres formas básicas que todos debemos conocer:

  1. Historia y examen físico del paciente (o el relato de los familiares o testigos)
  2. Morfología del QRS
  3. Sonografía

El historial y el examen físico son las formas más fundamentales que hay de conocer lo que sucede. Por ejemplo, usted puede sospechar una embolia pulmonar por el historial del paciente, o puede auscultar el pulmón y detectar que un hemitórax no tiene murmullo vesicular debido a un pneumotórax a tensión.

Pero muchas veces esto no es suficiente. Muchas veces aún se desconoce la causa exacta. Se tratan las “Hs y Ts” empíricamente según las causas más probables, pero a veces esto no es suficiente. Necesitamos más información.

QRS ancho vs estrecho

El tamaño del QRS puede ayudar a identificar la causa. No es una forma absoluta y perfecta, pero es un indicio.

El QRS estrecho en un paciente con un PEA sugiere una causa obstructiva o de ventrículo derecho:

  • Pneumotórax a tensión
  • Embolia pulmonar (posteriormente el QRS se agranda)
  • Tamponada cardiaca
  • Auto-PEEP
  • Hipovolemia
  • Ruptura del miocardio (IAM)

El QRS ancho sugiere una causa metabólica o de ventrículo izquierdo:

  • Hiperpotasemia
  • Toxicidad por bloqueo de canales de sodio
  • Fallo de bomba (IAM)

Sonografía durante el paro cardiaco

El ultrasonido es el estetoscopio del siglo 21. La sonografía del corazón, o ecocardiografía, puede ser sumamente valioso.

El siguiente video muestra un tutorial más extenso sobre cómo usar el ultrasonido en paro cardiaco:

Referencias

https://lifeinthefastlane.com/ccc/pulseless-electrical-activity-pea/

Beyond ACLS: A New Pulseless Electrical Activity Algorithm

 

http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/147323001003800428

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22366351

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67: Equivalentes de dolor de pecho

equivalente de dolor de pecho

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El dolor de pecho es un síntoma importante en el diagnóstico del paciente con un infarto agudo al miocardio. Pero, ¿sabía usted que los equivalentes de dolor de pecho son igual de importantes? Cuando usted piensa en un paciente con un infarto agudo al miocardio, típicamente usted piensa en un paciente con signos y síntomas clásicos:

  • Dolor de pecho opresivo y en el centro del pecho
  • Dolor de pecho que se irradia hacia el brazo izquierdo
  • Dolor de pecho de inicio súbito
  • Dificultad para respirar
  • Náusea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Debilidad general

Si usted viera a un paciente con esa presentación típica, indudablemente usted debe estar pensando en un infarto al miocardio.

La manifestación clásica presenta el estigma de un contexto que sugiere isquemia.

El infarto agudo al miocardio es uno de los 4 tipos de síndrome coronarios:

  1. Infarto al miocardio con elevación del segmento ST
  2. Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST
  3. Angina estable
  4. Angina inestable

El término síndrome significa un grupo de síntomas que ocurren consistentemente en combinación, o una condición caracterizada por una serie de síntomas asociados.

Es decir, cuando hablamos de un síndrome coronario, típicamente nos referimos al paciente con la constelación completa de signos y síntomas… y ahí es que comenzamos a tener problemas, especialmente cuando la única manifestación del paciente consiste en equivalentes de dolor de pecho.

El paciente no se lee el libro.

El paciente expresa lo que siente, no necesariamente lo que usted quiere oir. El hecho de que el paciente no describa todos los signos y síntomas que usted está acostumbrado a asociar a un síndrome coronario, incluyendo el dolor de pecho, no significa que usted puede descartar que pueda estar ocurriendo.

Cuando un paciente con dolor de pecho tiene una manifestación poco común, decimos que tiene un cuadro atípico.

Infarto silencioso

Mujer, diabética y edad avanzada. Esta es la fórmula perfecta para un infarto silencioso. Los pacientes con un infarto silencioso no se quejan de dolor de pecho. Pueden quejarse de cualquiera de los otros signos y/o síntomas, pero no verbalizan dolor de pecho.

En el caso de los pacientes diabéticos, las neuropatías que desarrollan hacen que no manifiesten el dolor como síntoma.

Los infartos atípicos son más típicos de lo que pensamos.

La data sugiere que los infartos que no manifestan signos típicos, es decir, manifestaciones atípicas, son más comunes de lo que antes pensábamos. Por lo tanto, tenemos que aprender a reconocer que otros signos pueden ser igual de importantes que el tradicional dolor de pecho.

Equivalentes de angina pectoris

Los equivalentes de dolor de pecho son signos y síntomas que nos hacen pensar en un síndrome coronario aún cuando el paciente NO tiene dolor de pecho.

Los equivalentes de dolor de pecho pueden ser cada uno de los demás signos típicos de un infarto al miocardio.

Es importante pensar en los equivalentes de dolor de pecho cuando se está interrogando al paciente acerca de la posibilidad que su condición actual sea un síndrome coronario.

Por ejemplo, usted está evaluando a una paciente de edad avanzada, diabética, con dificultad para respirar, debilidad general y náusea, con 184 mg/dL de glucemia, y con signos vitales dentro de valores normales. A pesar de que no se queja de dolor de pecho, usted debe pensar que esto puede ser un síndrome coronario agudo, e inmediatamente debe realizar un ECG de 12 derivaciones para estratificar el riesgo.

En otro ejemplo, usted está evaluando a un paciente de 52 años que sufrió un síncope. El paciente está alerta, consciente y orientado. Usted está preocupado que pueda ser un paciente coronario y decide realizar un ECG de 12 derivaciones. El ECG no muestra cambios de isquemia, pero usted sabe que el ECG puede estar normal y aún así tener un síndrome coronario. Usted le pregunta al paciente si ha tenido dolor de pecho, y este dice que no. Pero, sí dice que ha tenido dolor en el brazo derecho y algo de dificultad para respirar desde el evento. Ambos podrían considerarse como equivalentes de dolor de pecho en el contexto apropiado.

En estos dos ejemplos, el paciente tiene el estigma de un paciente coronario, a pesar de no presentar la queja principal de dolor de pecho.

Dolor en cualquier otra parte

Las fibras nerviosas que reciben información de vuelta al sistema nervioso central se dividen en somáticas o viscerales. Las fibras somáticas inervan la piel y huesos, por ejemplo. Las fibras somáticas conectan en el sistema nervioso central en puntos específicos. Esto le permite al cerebro concluir de forma clara dónde es el lugar donde proviene la señal de dolor. Es fácil para el paciente con una fractura de una costilla especificar cuál punto en el pecho es que le duele.

En cambio, las fibras viscerales conectan en el sistema nervioso central en múltiples puntos. Esto hace que a veces el paciente no pueda especificar dónde es el origen del dolor, o viceversa, manifestar el dolor en otro lugar en vez de donde verdaderamente se originó. Por ejemplo, el dolor por isquemia coronaria puede manifestarse como dolor de abdomen, de espalda, de cuello, o de mandíbula. Todos estos son equivalentes de dolor de pecho.

Signos no específicos

Como si fuera poco, signos tales como debilidad general y dificultad para respirar pueden ser también signos equivalentes de dolor de pecho en pacientes con enfermedad coronaria.

Historial médico no es determinante

El historial médico es importante, pero no descarta la posibilidad de que sea un evento coronario. El hecho de que un paciente haya sido evaluado previamente por enfermedad coronaria no descarta que pueda tenerlo.

Evaluación y manejo del paciente

El EKG de 12 derivaciones es la piedra angular en el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Es importante recordar que usted no está haciendo el EKG exclusivamente porque usted crea que el paciente está infartando. Usted lo está haciendo también cuando no puede descartar que la manifestación pueda ser coronaria. Por lo tanto, los EKGs de los pacientes con equivalentes de dolor de pecho pueden revelar tremendas sorpresas cuando se descubre que en efecto tiene cambios de isquemia y/o de infarto.

Aprenda más sobre cómo evaluar y tratar este paciente en nuestro curso ACLS, el cual ofrecemos en ECCtrainings todos los fines de semana en Puerto Rico. Este curso es certificado por la American Heart Association.

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64: Guías 2018 de Accidente Cerebrovascular Isquémico

accidente cerebrovascular

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La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicó el 24 de enero del 2018 su más reciente actualización sobre el manejo del accidente cerebrovascular isquémico, titulada 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

Estas guías están basadas en la mejor evidencia actualmente disponible, y aquí le proveemos un resumen de lo que usted debe saber.

Para aquellos que seguimos el proceso de evaluación continua de la evidencia sobre atención cardiovascular de emergencia a través de eccguidelines.heart.org, sepa que las guías de manejo de accidente cerebrovascular no están en esa página. El documento de 344 páginas que discutimos en este artículo es una revisión completa de la literatura de stroke. Sin embargo, las guías de la AHA para el manejo de trombosis coronaria y cerebral son parte integral del contenido presentado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés).

En este artículo revisaremos solamente los cambios nuevos relacionados al diagnóstico y terapia de reperfusión, pero el documento tiene todas las recomendaciones, incluyendo aquellas que no han cambiado desde la publicación de las recomendaciones del 2013 y la actualización enfocada del 2015.

Es importante señalar que el documento antes mencionado es la verdadera referencia importante. La descripción aquí incluida no incluye las demás recomendaciones que no sufrieron cambios en esta edición. Para ver las recomendaciones completas, vea el documento original y completo. En el documento de la guía también aparecen descrito el significado de cada una de los niveles de recomendación y evaluación de la evidencia descritos luego de cada una de las recomendaciones (por ejemplo, “IIa C-EO”).

En la carrera contra el tiempo, cada minuto perdido es cerebro perdido. El objetivo del manejo del accidente cerebrovascular es la reperfusión. Las dos alternativas de reperfusión primaria es la trombectomía y la fibrinolisis con alteplase (o tenecteplase).

Telemedicina para consultar con expertos

Es relativamente fácil tener alteplase en todos los hospitales. Pero es relativamente difícil poder tener neurólogos, neuroradiólogos y neurocirujanos disponibles en todas las facilidades. Pero en una era de telecomunicaciones y tecnología, esto no debe ser un problema.

Debido a la distribución limitada y disponibilidad de expertos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuroradiológicos, el uso de telemedicina/telestroke y sistemas puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de servicios de salud, gobiernos, pagadores y vendedores como un método de asegurar cobertura y cuidado adecuado 24/7 de pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de escenarios. IIa C-EO

La guía hace una recomendación adicional sumamente importante:

La administración de alteplase IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de stroke. IIb B-NR

Para los centros que no tienen telemedicina disponible, la guía del 2018 promueve la consulta por teléfono como una alternativa.

Proveer apoyo en la toma de decisión sobre alteplase via consulta telefónica a médicos comunitarios es viable y segura, y puede ser considerarada cuando el hospital no tiene acceso a un equipo de accidente cerebrovascular presencial ni a un sistema de telestroke. IIb C-LD

Esta declaración es importante porque promueve que las facilidades que no cuenten con los subespecialistas antes mencionados puedan comenzar con el tratamiento de alteplase previo a transferir el paciente al centro de stroke. Lo importante es comenzar la reperfusión dentro de la ventana de tiempo. Es más importante reperfundir primero que transferir primero.

Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada

El sistema debe ser establecido para que los estudios de imágenes cerebrales puedan ser realizados dentro de 20 minutos de la llegada al Departamento de Emergencias en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplase IV y/o trombectomía mecánica. I B-NR

Según la guía, los estudios han demostrado que esto puede ser logrado en diferentes tipos de entornos hospitalarios.

El signo de la arteria cerebral media (MCA) hiperdensa no debe ser usado para aguantar el alteplase IV a pacientes que, de otra manera, sí cualificarían. III B-R

No se recomienda el uso de resonancia magnética para excluir microsangrados cerebrales antes de la administración de alteplase. III B-R

Tomografía multimodal y resonancia magnética, incluyendo imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplase IV. III B-R

La tecnología es útil en la medida que sea efectiva y segura. La efectividad se mide aquí en la medida en que nos permite rápidamente tomar decisiones complejas. La seguridad consiste en el análisis riesgo vs beneficio.

Imágenes para tratamiento endovascular

Las Guías 2018 recomiendan el uso de angiografía por tomografía sin la valoración previa de la creatinina en pacientes sin historial previo de fallo renal. Nuevamente, la preferencia aquí es la velocidad en una población que tiene un riesgo muy bajo.

Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía. Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo).

Tenecteplase vs alteplase

En la segunda parte de este artículo hablamos sobre la administración de alteplase. El alteplase se administra en una infusión que dura 1 hora.

El tenecteplase, en cambio, se administra en bolo IV. En un estudio publicado en agosto del 2017 se demostró el tenecteplase no es superior al alteplase, y que tiene un perfil de seguridad similar al de alteplase en pacientes con un accidente cerebrovascular leve.

El paciente con accidente cerebrovascular isquémico debe recibir alteplase IV, si es elegible, aún cuando se esté considerando la terapia endovascular y no se debe retrasar la terapia endovascular en espera de ver si hubo mejoría al administrar el alteplase.

Trombectomía entre 6-24 horas

El estudio DAWN mencionado anteriormente demostró que los pacientes que se levantan con signos de accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (LVO), y que no son elegibles para trombolíticos IV porque ya han pasado más de 4.5 horas, pueden ser elegibles a trombectomía. La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro viable y salvable.

La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es IIa B-R.

Terapia antiplaquetaria

Si el accidente cerebrovascular es menor, y el paciente no va a recibir reperfusión primaria, la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. También recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo accidente cerebrovascular en los siguientes 90 días.

Referencias

http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158

https://www.medscape.com/viewarticle/891786

https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_498645.pdf

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60: Actualización 2017 en Resucitación Cardiopulmonar (BLS / SVB)

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La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.

Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)

Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.

Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.

Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador

Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.

Clases de recomendación y nivel de evidenciaEsta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.

La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.

Compresiones continuas

En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).

Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).

La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado

El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).

El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.

Resucitación cardiopulmonar por testigos

Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.

Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I

 

En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa

RCP por servicio de emergencias médicas

Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.

 

Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa

 

Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb

 

Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb

Referencias

2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539

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27: Bradicardia Inestable

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El manejo de la bradicardia inestable es parte de los temas que discutimos en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). En este episodio discutiremos el algoritmo de manejo del paciente con bradicardia siguiendo las Guías 2015 de la American Heart Association.

Conozca también el manejo de las taquicardias en este otro episodio.

Bradicardia inestable
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
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22: Manejo de Taquicardia Inestable según el ACLS

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El manejo de la taquicardia inestable es parte de los temas que discutimos en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). En este episodio discutiremos el algoritmo de manejo del paciente con taquicardia inestable, siguiendo las Guías 2015 de la American Heart Association para el manejo de taquicardia sintomática.

Considere oir el otro episodio relacionado al manejo de la bradicardia inestable aquí.

algorito de manejo de taquicardia
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
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Ep: 13: Guías AHA 2015: Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS)

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Introducción

El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial.

En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado.

En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido “evidencia contundente” quizás podría ser “cuestionable” en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente.

En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.

Monitoreo del Paciente

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org

La identificación temprana del paciente que está en riesgo de muerte es un elemento fundamental para prevenir el paro cardiaco intrahospitalario. Es por esto que la AHA ha publicado una versión nueva de la cadena de sobrevivencia, esta vez para el paro cardiaco intrahospitalario.

El monitoreo efectivo del paciente en riesgo de muerte, y la notificación temprana al equipo de respuesta rápida (o de paro cardiaco) es fundamental. Una vez en paro cardiorespiratorio, el equipo debe continuar con las medidas básicas y avanzadas para restablecer circulación y continuar al eslabón de cuidado avanzado pos-paro.

El monitoreo del paciente durante el paro cardiaco es otro componente crítico. El monitoreo de parámetros permite validar la calidad de las intervenciones importantes. Por ejemplo, el uso de capnografía, presión arterial, y la saturación central de oxígeno pueden servir para guiar la terapia con vasopresores y detectar el retorno de circulación espontánea.

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org

Otro ejemplo importante de uso efectivo de tecnología es el ultrasonido (también conocido como sonografía o ecocardiografía). El sonograma en tiempo real permite evaluar objetivamente la presencia de hipovolemia clínicamente significativa, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar y tamponada cardiaca.

Inicio de la resucitación

ACLS-Cardiac-Arrest-AlgorithmEl rescatador solitario no debe interrumpir las compresiones mientras llegan los demás integrantes del equipo de resucitación.

Tal y como se menciona desde las guías 2010, no es necesario la intubación endotraqueal durante la etapa de reanimación. La ventilación debe poderse llevar a cabo con un dispositivo bolsa-mascarilla efectivamente durante la fase de reanimación y postergar la intubación hasta luego de haber obtenido retorno de circulación espontánea.

En casos de que una vía aérea avanzada sea necesaria, una vía aérea supraglótica es equivalente al tubo endotraqueal.

Sistemas de SEM que realizan intubación endotraqueal deben proveer un programa de control continuo de calidad para minimizar complicaciones (intubación esofágica no reconocida, e interrupción demasiado prolongada).

Vasopresores durante el paro cardiaco

La epinefrina sigue recomendada. La epinefrina en la etapa inicial del paro cardiaco puede lograr el retorno de la circulación espontánea en pacientes cuya causa del paro pueda ser tratada con epinefrina.

2010-Integrated_Updated-Circulation-ACLS-Cardiac-Arrest-Circular-AlgorithmNo hay evidencia de que la vasopresina tenga alguna ventaja sobre la epinefrina, por lo tanto su uso ya no está recomendado. Sin embargo, en el paro cardiaco intrahospitalario, la combinación de vasopresina, epinefrina y metlprednisolona durante el arresto, e hidrocortisona pos=arresto podría ser considerado. Sin embargo, hacen falta más estudios para recomendar su uso rutinario.

No se conoce el beneficio de los esteroides en paro cardiaco fuera del hospital.

Antiarrítmicos

La amiodarona sigue siendo el antiarrítmico principal, pero la lidocaína sigue siendo una alternativa. El uso rutinario de magnesio no está recomendado.

 

ECMO

El uso de ECMO durante el paro cardiaco luce prometedor como una herramienta para prologar indefinidamente la resucitación mientras se logra corregir la causa. Esto es útil solamente en casos donde 1) la causa es tratable, 2) el equipo está disponible, y 3) el personal está disponible.

Todavía el uso de ECMO para pacientes en paro cardiaco se está usando solamente en lugares muy selectos. Aunque están teniendo bastantes buenos resultados, todavía es muy prematuro hacer una conclusión acerca de su uso. El hecho de que no se puedan recomendar como intervención rutinaria no excluye que los lugares que lo están investigando no deban continuar su desarrollo.

Referencias

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org