El Dr. Gustavo Flores ha estado envuelto en el sevicio de emergencias médicas por más de 15 años como proveedor y educador. Gustavo es el Director de la compañía de consultoría Emergency & Critical Care Trainings LLC. Es instructor activo de BLS, ACLS, ACLS-EP y PALS, así como Facultad de Centro y Facultad Regional de la American Heart Association. Es parte del Subcomité de Ciencias de Educación y Programas del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencias de la American Heart Association a nivel nacional. También es instructor de PHTLS, TCCC, EPC, y AMLS para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Como parte de NAEMT, Gustavo es Coordinador de Abogacía y miembro del Comité de Abogacía. En el lado clínico, Gustavo es miembro de la tripulación médica de una compañía de transporte aeromédico de ala fija. En su tiempo libre, Gustavo dona dos turnos al mes al grupo voluntario FREMS Fire Rescue que sirve el área metropolitana en San Juan, Puerto Rico.
La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.
Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)
Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.
Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.
Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador
Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.
Compresiones continuas
En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).
Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).
La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado
El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).
El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.
Resucitación cardiopulmonar por testigos
Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.
Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I
En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa
RCP por servicio de emergencias médicas
Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.
Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa
Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb
Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb
Referencias
2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
Tradicionalmente la American Heart Association ha actualizado sus guías de atención cardiovascular de emergencia cada 5 años. Pero esto está cambiando como resultado que ILCOR cambió su proceso de evaluación de la evidencia y publicación de sus recomendaciones de tratamiento.
¿Qué es ILCOR?
ILCOR son las siglas del International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR agrupa a las principales asociaciones que a su vez publican guías y recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con emergencias cardiovasculares, incluyendo a la American Heart Association.
La American Heart Association adopta el consenso que ILCOR publica y lo adapta a sus guías de tratamiento, que a su vez son la base para los diferentes cursos de atención cardiovascular de emergencia tales como el Soporte Vital Básico (SVB o BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA o ACLS), y el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP o PALS).
El proceso fue diferente en el 2015.
Las guías del 2010 fueron la última revisión completa de la literatura científica. La revisión del 2015 fue enfocada solamente en aquellos temas que requerían ser revisados.
Debido a que las Guías 2015no revisaronabsolutamente todos los temas, hay ciertos temas cuya última actualización sigue siendo la del 2010.
En adición al documento formal publicado en Circulation, la American Heart Association creó un portal en https://eccguidelines.heart.org que tiene la información actualizada por temas. Este portal es útil porque sobrepone las Guías 2010 y las Guías 2015 para cada tema en cuestión de forma tal que se pueda apreciar cuál es la última evidencia indistintamente de cuál de los dos documentos sea el que impere. Donde las Guías 2015 provoquen un cambio, el portal aclara que hubo una nueva recomendación. Donde la recomendación siga siendo la del 2010, el portal menciona la misma declaración de antes y cita su procedencia.
Ahora es revisión continua
Luego de las Guías 2015, ILCOR adoptó la propuesta de no esperar 5 años para realizar la revisión de la literatura.
El proceso ahora es continuo. ILCOR continuamente está revisando diferentes temas según la literatura científica va evolucionando. Hay temas que no han tenido cambios recientes, por lo que no serán revisados hasta que surja literatura. Sin embargo, cuando exista literatura, ILCOR hará un resumen del consenso de la ciencia y recomendaciones de tratamiento en base a esto.
Actualizaciones más recientes
En la medida que ILCOR publique nuevas actualizaciones, los diferentes concilios (entre ellos la American Heart Association), publicará breves actualizaciones a sus guías.
Estas actualizaciones serán solamente para el tema en cuestión. Lo demás sigue intacto. Cabe recordar que el portal eccguidelines.heart.org es una buena fuente de información ya que aquí está la información actualizada según el tema en cuestión, con aclaraciones de dónde proviene la recomendación actual.
Materiales de clase
Todavía queda por verse cómo será el proceso de actualización de los libros. La American Heart Association publicará los cambios a las recomendaciones y es importante que los instructores estén al tanto de las guías más recientes. Algunos cambios pueden ser sutilmente presentados dentro del mismo curso sin afectar ningún material tal y como está creado actualmente.
En cualquier caso, si surgiera la situación de que los cambios sean sustanciales, la American Heart Association distribuirá instrucciones a través de su red de instructores para que pueda haber consistencia en las clases.
Pendientes a la literatura y publicaciones
En el ECCpodcast estaremos pendientes a las publicaciones de nuevas recomendaciones para mantenerlos actualizados con las últimas guías.
Al momento de escribir este artículo han pasado 90 días (12 semanas y 6 días) desde el embate del 6 de septiembre del Huracán Irma, del cual nunca nos recuperamos por completo, y luego del Huracán María el 20 de septiembre del 2017. Esta es nuestra historia.
6 de septiembre del 2017 – Irma
El Huracán Irma, con vientos de 185 millas por hora, pasó al norte de Puerto Rico el 6 de septiembre del 2017. Aunque el ojo del huracán no tocó tierra, el 100% de la isla tuvo vientos de tormenta tropical, y el área noreste de Puerto Rico, incluyendo el área metropolitana donde nos encontramos, tuvieron vientos de fuerza de huracán.
Uno de los primeros efectos visibles de la tormenta es el colapso del servicio de energía eléctrica. Afortunadamente el Huracán Irma no colapsó torres principales de transmisión eléctrica por lo que se estimaba que la recuperación sería relativamente rápida. Aunque la gran mayoría de la isla recuperó el servicio eléctrico, la Autoridad de Energía Eléctrica declaró que habían unos “bolsillos”, o lugares donde el servicio eléctrico no había sido establecido aunque a su alrededor sí.
Aunque no tuvimos daños estructurales en ECCtrainings luego del paso del Huracán Irma, el servicio eléctrico en las oficinas de ECCtrainings, y en muchos otros lugares, nunca se restableció luego del Huracán Irma. Aunque recurrimos a instalar un generador eléctrico para poder reanudar las operaciones, ya tenemos el récord del apagón más largo en la historia reciente del mundo. El récord anterior lo tenía Nueva Zelanda con 66 días sin electricidad.
20 de septiembre del 2017 – María
Este reportaje provee una mejor descripción de lo ocurrido.
Este próximo video fue parte de la evaluación inicial de daños alrededor de la isla:
Escala Saffir Simpson
El Huracán María arropó a Puerto Rico el 20 de septiembre del 2017 con vientos de 155 millas por hora. En la Escala Saffir-Simpson, un huracán categoría 5 comienza con vientos de 156 millas por hora. Técnicamente, por 1 milla por hora menos, el Huracán María fue categoría 4.
Lección #1: “Resiliency” (¿resistencia?)
Google define la palabra “resiliency” como la capacidad de recuperarse rápidamente de alguna dificultad. La traducción literal de Google Translate es “resistencia” sin embargo esta palabra no necesariamente incluye la fortaleza y la elasticidad que implica poder resistir y luego recuperarse de un desastre.
Aquellos individuos y empresas que no pudieron adaptarse a los retos de una forma cuasi-permanente probablemente nunca pudieron sobrevivir la fase de respuesta al desastre.
Puesto en palabras simples: si usted no puede sostener su plan actual de forma indefinida, su plan no va a funcionar en esta crisis.
Lección #2: Generación autosuficiente de energía eléctrica
La energía eléctrica es el “talón de Aquiles” de toda la sociedad actual. Es increíble cómo el colapso total del servicio eléctrico provocó que todos los demás servicios esenciales fracasaran de forma instantánea.
La mayoría de los apagones duran solamente un par de horas. La mayoría de la infraestructura crítica cuenta con métodos de redundancia, sin embargo estos métodos de redundancia están diseñados para operar de forma temporal, por ejemplo, solo un par de horas. El sostenimiento de operaciones de emergencia requiere no solo de equipamiento especial sino de una infraestructura de apoyo que no necesariamente existía. Esto fue, ha sido, y continuará siendo una oportunidad de negocio para las compañías que puedan suplir la demanda.
Puesto en palabras simples: si usted no tiene un generador eléctrico en este momento en Puerto Rico, usted está sufriendo.
Lección #3: Las comunicaciones tienen que ser redundantes.
Las comunicaciones colapsaron. La mayoría de las personas hoy día no tienen teléfonos de línea fija. La mayoría de las personas solo cuentan con teléfonos celulares. Todas las compañías de servicio celular tuvieron problemas significativos. Las personas se detenían a la orilla de la carretera cuando los teléfonos volvían a la vida una vez recibían señal de alguna torre cercana con servicio.
Los teléfonos satelitales están diseñados para funcionar aún en las condiciones más austeras, pero hay algunas consideraciones importantes. En primer lugar, el recipiente de la llamada debe tener señal de teléfono, o un servicio satelital similar, para que la llamada pueda concretarse.
Una opción robusta puede ser que cada miembro de la familia cuente con su propia unidad satelital con capacidad de mensajería ilimitada, como lo es este teléfono de Garmin.
Conclusión
Este artículo no se escribió al final de la crisis. La recuperación es la fase más larga y más costosa de un desastre. Aunque ninguna época del año es mejor o peor para un desastre, llevamos una cuarta parte del 2017 sufriendo el peor desastre natural en tiempos modernos, y hay todos los indicios de que esto continuará por una parte del 2018.
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.
En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.
El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.
Este artículo es parte de una trilogía.
Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.
Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente
Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.
La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.
Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.
Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.
Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.
La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.
Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.
Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario
La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.
Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.
Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.
Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.
Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.
Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.
Mito: El hospital cuenta con más recursos.
Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos
DEPENDE.
Contéstese estas preguntas:
¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
¿Dónde se consigue este tratamiento?
¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?
¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?
Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.
El problema a veces es entender cuál es el problema.
El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.
Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:
Hipovolemia
Pnemumotórax a tensión
Tamponada pericárdica
Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.
DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.
El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.
Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.
Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?
Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.
Hipoxia
Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.
Hipovolemia
Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.
Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.
Hidrógeno (Acidosis)
Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.
Hipotermia
El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.
Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.
Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.
Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.
Hiperkalemia
El manejo del nivel alto de potasio se basa en:
Estabilizar la membrana con calcio
Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
Eliminar el potasio (idealmente diálisis)
Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.
Toxinas
El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.
Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.
Pneumotórax a tensión
Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.
Tamponada pericárdica
Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.
Trombosis pulmonar y coronaria
Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.
Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.
Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.
Conclusión
Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.
Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.
Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.
¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
En este episodio discutimos la diferencia entre el curso Tactical Combat Casualty Care y el Tactical Emergency Casualty Care con Elkin José Fuentes Ballestas, de Colombia.
Ambos cursos serán ofrecidos en el Congreso EMS World Americas a llevarse a cabo del 21-24 de septiembre del 2017 en la ciudad de Bogotá, Colombia. Para más información, visite www.emsworldamericas.com
La disciplina de rescate acuático en aguas en movimiento se conoce en inglés como “swiftwater rescue”. El término nace del hecho de que el agua en una pendiente se mueve cuesta abajo, adquiriendo cada vez más velocidad. Según su velocidad aumenta, su fuerza se multiplica exponencialmente.
NFPA 1670
El estándar de la NFPA 1670 (descargue aquí la edición del 2014) establece 3 niveles de adiestramiento: concientización (awareness), operaciones y técnico.
El nivel técnico es el nivel que incluye los rescates cuerpo a cuerpo, los cuales son parte del espectro de actividades de alto riesgo.
El nivel de operaciones incluye las operaciones en bote. Ante el riesgo de que la persona pueda caer al agua, el nivel de operaciones incluye las maniobras de auto-rescate. Toda persona que esté operando dentro de los 10′ del borde del agua debe tener como mínimo un casco y salvavidas puesto y debe saber cómo auto-rescatarse si cae al agua.
El nivel de awareness provee un conocimiento general de lo que implica un rescate en aguas en movimiento. El objetivo es que puedan anticipar ciertos peligros y asegurarse que algunos elementos de seguridad siempre se cumplen a la hora de intentar un rescate en aguas en movimiento.
#1 KISS – Mantenga la operación simple.
Mientras más complejo sea el rescate, más fácil es que un simple error se convierta en una catástrofe.
#2 Siempre sea proactivo(a).
El mejor rescate es el que no hay que hacer. Si usted no tiene que salir durante una tormenta, no lo haga. Si usted vive en un área inundable, no espere a que el agua amenace su vida para decidir acudir a un refugio. La excusa más común es que “este río nunca en mi vida había subido tanto”.
En toda jurisdicción hay lugares específicos donde en el pasado han ocurrido incidentes. Analice el lugar cuando no está inundado y vea si hay algún obstáculo peligroso que no se ve cuando está inundado.
#3 El orden de prioridades es primero el auto-rescate, luego el rescate de sus compañeros, y en tercer lugar la víctima.
Muchas fatalidades han sido, y lamentablemente seguirán siendo, personas que intentaban realizar un rescate. Cometieron algunos de los errores descritos en esta lista (por ejemplo, amarrarse una soga al cuerpo), y pagaron con su vida. Si el líder o rescatista más experimentado del equipo decide que no se va a intentar un rescate, en ese momento está poniendo la seguridad e integridad del equipo por encima de la víctima y es posible que sea la decisión correcta.
#4 SIEMPRE use un dispositivo de flotación personal (salvavidas).
Cada vez que ocurren inundaciones vemos videos en la televisión que muestran a personas en la escena sin el equipo de seguridad.
Si usted está a cargo del incidente, establezca un perímetro y no permita que personas sin equipo de seguridad esté a menos de 10′ del borde del agua.
No es aceptable que personal de las agencias de respuesta no tengan al menos un salvavidas tipo III. Si usted pertenece a una unidad de rescate en aguas en movimiento (swiftwater), entonces es posible que a usted le convenga un salvavidas tipo V.
#5 Siempre use el equipo apropiado.
Suena intuitivo, pero suena muy común aplicar destrezas de otras disciplinas de la MISMA manera. La disciplina de swiftwater rescue se creó de la mezcla de conocimientos, técnicas y destrezas de diferentes disciplinas pero no fue una aplicación literal de cada una de ellas, sino una adaptación de las destrezas aplicadas.
Un trágico ejemplo de esto es el uso de equipo de buceo recreacional. La segunda etapa del regulador está diseñada para ser activada al ser presionada. Precisamente, si el buzo está mirando río arriba dentro del agua, la presión del agua puede presionar la segunda etapa haciendo que el regulador se vaya en fuga libre.
#6 No use un casco de bomberos en rescate acuático
Entre usar un caso de bomberos y no usar un casco, es más seguro no usar un casco. El casco de bombero no está diseñado para drenar el agua, lo que dificulta o imposibilita que el operador se mantenga fuera del agua.
La forma del casco puede hacer que se hiperextienda el cuello cuando la presión del agua lo golpea por la parte de atrás.
#7 Siempre coloque a observadores de seguridad río arriba a ambos lados del río.
Las crecidas de río se llevan escombros de las orillas del río. Algunos escombros grandes como troncos de árboles, y otros objetos grandes, pueden ser peligrosos y/o mortales si golpean a alguien a alta velocidad. Otro peligro potencial es una inundación repentina (“golpe de agua” o flash flood). Los rescates usualmente ocurren bajo inundaciones y días lluviosos. Si está lloviendo río arriba, puede fácilmente bajar otra inundación repentina y llevarse al personal río abajo.
La(s) persona(s) río arriba deben tener comunicación con el personal que está en la orilla más cercana a donde se está realizando el operativo para alertar de cualquier peligro inminente.
#8 Siempre tenga respaldos río abajo.
Si la corriente de agua se lleva a alguien río abajo, los respaldos (“backups”) deben poder realizar el rescate. Las opciones de rescate siguen siendo de menor a mayor riesgo: alcanzar, tirar un throwbag, bote, un nadador, o helicóptero.
#9 Siempre tenga un plan de respaldo.
Como mencionado antes, mientras más simple es una operación, más segura es. De igual manera, las opciones se escogen de menor riesgo a mayor riesgo. Todo rescatista en un escenario de swiftwater debe poder lanzar un throwbag, recogerlo y volverlo a lanzar en menos de 20 segundos si se falla el primer tiro. En un buen escenario, el lanzamiento de una soga logra rescatar a la víctima. Pero un buen equipo de rescate debe tener un segundo plan, que puede ser lanzar un rescatista al agua para hacer un rescate cuerpo a cuerpo si es necesario y las condiciones lo permiten. Siempre tenga un segundo plan si falla el primero y la situación lo amerita y lo permite.
#10 Nunca amarre una soga alrededor del rescatista.
Las sogas se pueden pillar entre obstáculos, y la presión sobre el cuerpo del rescatador lo único que va a hacer es empujar el cuerpo bajo el agua…¡aún con el salvavidas puesto!
Bajo relativamente poca velocidad del agua, la presión sobre el cuerpo puede ser demasiado para poder liberar el nudo. En la historia han habido múltiples rescatistas que han muerto ahogados por estar amarrados a una soga dentro de un río y no poderse soltar o abrir el carabinero (mosquetón).
La única excepción a esta regla es cuando se utiliza un salvavidas tipo V los cuales están diseñados para poder soltar el anclaje donde está conectado el carabinero.
#11 Nunca tensione una soga en ángulo recto (perpendicular) a la corriente si se va a utilizar para rescate acuático.
Un buen método de seguridad río abajo es asegurar una soga a ambos lados del río para que pueda atrapar a cualquier persona que se vaya río abajo. Esta soga se coloca a 45 grados del vector de la corriente. Este ángulo permite que las personas agarradas a la soga puedan deslizarse hacia uno de los dos bancos del río.
Cuando la soga está tensionada en ángulo recto al vector de la corriente (perpendicular), cualquier persona que le haga presión a la soga va a formar una “V”en la soga y no va a poder usar la soga para subir hacia el lado que quiera ir.
#12 Nunca se pare en el borde interno o río abajo de la soga. Siempre párese río arriba.
Aunque los sistemas de sogas pueden ser sumamente seguros, como siempre, debemos pensar que pueden fallar y empujar a quien esté río abajo hacia el agua. También, los sistemas al ser tensionados, pueden estirar un poco y en ese proceso causar lesiones.
#13 Nunca ponga los pies en el fondo del agua si se lo lleva la corriente y trata de nadar.
El fondo del agua puede tener obstáculos tales como verjas, carros, vegetación y cualquier objeto que sirva de coladera. El bajar los pies expone a la persona a quedar atrapada. Idealmente la persona debe estar de espadas, mirando hacia abajo, con los pies ligeramente doblados para que la persona pueda defenderse de cualquier obstáculo.
#14 No cuente que la víctima va a ayudarlo en el rescate.
Habiendo dicho esto, la primera tarea es establecer contacto con la víctima. Este contacto puede ser de forma verbal y a distancia. A veces las víctima se encuentran en lugares relativamente seguros por el momento. Por ejemplo, una víctima que esté en un lugar seguro puede esperar ahí mientras una inundación repentina baja de intensidad y el equipo de rescate puede entrar.
Usted puede lograr hacerle llegar a la víctima un salvavidas y puede instruir que se lo ponga en lo que los miembros del equipo de rescate logran llegar.
Pero también tiene que entender que las personas bajo altos niveles de estrés pierde la habilidad de destrezas motoras finas. La hipotermia también puede provocar que se pierda la habilidad de destrezas motoras finas. Estos dos factores pueden dificultar que una persona (incluyendo los mismos rescatadores) puedan realizar importantes pasos en el esfuerzo por el rescate (como por ejemplo, agarrar una soga).
Tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima.
#15 Una vez contacte la víctima, ¡no la pierda!
Nuevamente, tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima.
Conclusión
El adiestramieno apropiado le permite practicar de forma segura. Las prácticas continuas le proveen experiencia. La experiencia le permite tener un buen juicio. Los rescates en aguas en movimiento pueden ser situaciones sumamente peligrosas porque el agua es poderosa. ¡Pero también es predecible! Si usted prevee tener que responder a incidentes donde pueden haber personas en necesidad de rescate, conozca sus limitaciones, aprenda destrezas de sobrevivencia alrededor del río, y conozca lo que implica realizar un rescate en aguas en movimiento.
Los pacientes en shock séptico pueden tener vasoplegia. La vasoplegia es básicamente una vasodilatación sistémica. La resistencia vascular sistémica disminuye severamente.
Los pacientes vasoplégicos necesitan dosis altas de múltiples vasopresores.
Aunque es posible que el uso temprano de múltiples vasopresores sea beneficioso en las etapas iniciales del shock séptico, el uso de dosis altas es problemático ya que la presión sanguínea no es igual al flujo sanguíneo. Los pacientes que dependen de dosis altas de múltiples vasopresores para mantener flujo están en un grave estado. Peor es cuando no están respondiendo a estas dosis altas.
En este estudio, el uso de angiotensina II está asociado a varias cosas que aparentan ser sumamente beneficiosas. En primera instancia, la angiotensina II logra el aumento de la presión sanguínea en el contexto del paciente que está siendo tratado, sin éxito, con múltiples vasopresores en altas dosis.
Lo segundo que ocurre con estos pacientes es que una vez se logra la resucitación inicial, aumenta la probabilidad de que se pueda disminuir la dependencia a la angiotensina II y a los demás vasopresores.
La dependencia a los vasopresores (para mantener una presión sanguínea mínimamente aceptable) no es un signo de estabilidad. Todo lo contrario, el paciente que no depende cada vez menos de los vasopresores está cada vez peor desde un punto de vista clínico.
Por ende, el hecho de que esta terapia en combinación logre la disminución de la combinación de los vasopresores en altas dosis es un beneficio significativo.
N Engl J Med 2017; 377:419-430August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704154
En esencia, los VADs son dispositivos que actúan en función del corazón. Cuando el dispositivo falla, el paciente pierde la perfusión central. Debido a que el corazón no está funcionando, entender cómo funcionan los VAD puede ser fundamental para poder ayudar al paciente.
En este episodio conversamos con el Dr. Victor Pimentel sobre el curso Emergency Pediatric Care que se llevará a cabo en la ciudad de Bogotá, Colombia el 21 y 22 de septiembre del 2017.
“¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?”
Esta fue la pregunta que me enviaron por correo electrónico desde Argentina. Aquí les va mi respuesta.
Todo profesional de la salud tiene el llamado a responder ante un desastre. No me refiero a aspectos legales, o de deber de actuar, sino al humanismo que define la profesión.
Pero, la realidad es que la mayoría de los profesionales de la salud no tienen ningún tipo de formación en cómo responder a un incidente. Otros colegas y demás compañeros de trabajo miran al médico como la persona experta en la materia, sin embargo, ese médico quizás no hace esas funciones en su diario vivir.
A mi me enseñaron que en un desastre hay trabajo para TODOS. De igual manera, si usted no tiene nada que hacer, se está convirtiendo en un estorbo para aquellos que sí necesitan trabajar. Entonces, aquí va una breve explicación de cómo comenzar.
En este tema exploramos el triage inicial de víctimas en un desastre, porque todo desastre comienza localmente. Esto quiere decir que siempre hay una primera respuesta, o un primer paciente, desde donde comienza a desenvolverse todo el incidente. El objetivo de este episodio es discutir precisamente desde ahí…desde el principio.
El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro.
La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales.
Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope).
Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva.
Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente.
De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias.
También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society.
Evaluación inicial
Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio.
Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario.
Condiciones que requieren mayor evaluación
Condiciones de arritmias cardiacas
Taquicardia ventricular sostenida o sintomática
Taquicardia supraventricular sostenida
Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado)
Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente
Malfuncionamiento de marcapasos
Condiciones hereditarias asociadas con arritmias
Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas
Isquemia cardiaca
Estenosis aórtica severa
Tamponada cardiaca
Cardiomiopatía hipertrófica
Disfunción severa de válvula prostética
Embolia pulmonar
Disección aórtica
Fallo cardiaco agudo
Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo
Condiciones no cardiacas
Sangrado severo gastrointestinal / anemia
Lesión traumática mayor debido a síncope
Anomalías persistentes en signos vitales
¿Regla de Síncope de San Francisco? – CHESS
La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación.
Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones.
Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope.
Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba.
La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR).
Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. El análisis de lo que pasó después no está completo sin considerar los factores humanos.
Mire lo que sucedió aquí cuando el Capitán Chester “Sully” Sullenberger decidió aterrizar en el Río Hudson en New York:
Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood.
Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines.
Indistintamente de lo que lea aquí… VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película.
ALERTA DE “SPOILER” – VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA
NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA
La siguiente escena muestra la parte más importante de la película, pero este video clip omite una parte antes y una parte después. Permítame elaborar. Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán.
Vea aquí la respuesta de Sully:
En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película!
Reconocimiento de muerte súbita
Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes:
El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación:
Novato – Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa.
Principiante avanzado – Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general.
Competente – Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos.
“Proficient” – Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona “proficient” logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación.
Experto – No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible.
Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa.
El problema del experto
El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final.
El reto de la educación
¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento.
A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción.
El tiempo para entender lo que está ocurriendo
El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices “fueron los 2 minutos más largos de mi vida”, también es cierto.
Conclusiones a base de información limitada
La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento.
Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición.
El procesamiento de mucha información en poco tiempo
Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: “tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno”, “¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?”. Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica “¿tiene fiebre?” Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice “Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte”.
El “ojo clínico” no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero.
Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube.
Tomar acción
Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido.
Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca.
Nunca engañe
La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue.
El rol del instructor
Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje.
Este episodio está dirigido especialmente para los instructores de reanimación cardopulmonar básica y avanzada. En este episodio discutimos los elementos de alta fidelidad que hacen que aprendamos a hacer RCP de alta calidad.
Los principios de este episodio están basados en los mismos principios discutidos en este video sobre RCP de alta calidad, pero en esta ocasión, estoy dirigiendo la discusión a cómo nos aseguramos que los participantes lo aprendan en nuestros cursos.
El manejo de pacientes quemados puede ser un reto mayor. Las quemaduras pueden afectar casi todos los sistemas del cuerpo a la misma vez, especialmente en casos de quemaduras extremas.
El equipo que está a cargo del transporte interhospitalario del paciente con quemaduras tiene que tener ciertas consideraciones de evaluación, resucitación, y mantenimiento de este paciente críticamente lesionado.
El tema de manejo del paciente quemado en el entorno prehospitalario no se limita al cuidado que el paciente recibe antes de llegar al hospital. Los equipos de transporte crítico pueden tener que transportar un paciente de una facilidad primaria a un centro de quemados via terrestre o aérea.
El curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña, entre otras cosas, muchas de las consideraciones aquí descritas para el manejo de pacientes quemados.
En este episodio vemos cómo podemos prepararnos para los incidentes que están ocurriendo cada vez más frecuentemente en donde un tiroteo en masa deja múltiples víctimas en medio de una confusa escena insegura.
En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina) en pacientes en paro cardiaco fuera del hospital.
Manejo del paro cardiaco
En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco:
RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos)
Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos)
Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario)
Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico)
Tratar la causa
Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema.
Si uno conoce el problema, la solución es obvia.
Por razones obvias, los pacientes que tienen un paro cardiaco dentro del hospital están más enfermos que los que tienen un paro cardiaco en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).
Sobrevivencia = egreso del hospital
La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso.
Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea… lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente
¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro cardiaco?
La dificultad (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria.
La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar.
En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar. La destreza de poder diferencias este tipo de paciente es fundamental para cursos tales como el ACLS, PALS, EPC, AMLS, PHTLS y otros cursos de soporte de vida que ofrecemos en ECCtrainings.
Compensación adecuada = distrés respiratorio
Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar.
El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto
Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular.
Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser:
Estado mental alerta pero irritable o ansioso
Estridor
Sibilancias
Taquipnea
Retracciones intercostales
Aleteo nasal
Uso de músculos en el cuello
Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno
Taquicardia
La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia.
Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son:
Reposicionamiento de la vía aérea
Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio)
Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP)
Compensación inadecuada = fallo respiratorio
Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio.
Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio.
En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir:
Alteración en el estatus mental
Uso marcado de músculos accesorios
“Grunting”
Pobre perfusión periférica
Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas:
Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva
Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene
En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio.
No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?”
Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa.
Paro respiratorio vs fallo respiratorio
Para mi es lo mismo.
Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación.
En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio.
Pasos siguientes
Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg.
Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base.
Conclusión
El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%.
En este episodio hablamos con Daniela Melgar quien tiene un interesante recuento de las competencias nacionales de extricación en México. Daniela escribió un artículo en la edición de mayo de la Revista EMS World.
En este episodio discutimos la definición de shock séptico dentro de la nueva definición de sepsis. Si no lo ha visto todavía, vea y escuche el episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis.
Evolución de un problema
Como he discutido en episodios anteriores, el cambio en la definición de sepsis intenta reflejar el conocimiento actual de la condición y lo que significa en términos de mortalidad. El problema siempre ha sido el mismo, pero nuestro entendimiento del problema ha cambiado en los últimos 25 años… es más, ha cambiado en los últimos 15 años desde que Emmanuel Rivers publicó su famoso protocolo en el 2001.
Esta es la parte 3 de una serie sobre sepsis, en donde se discute la evolución de la definición, comenzando por la sepsis y seguido ahora por el shock séptico.
Evolución de un problema, parte 2
El shock séptico se define como el subgrupo de pacientes con sepsis cuyas anomalías circulatorias y de metabolismo celular son tan profundas que aumentan la mortalidad substancialmente. Los pacientes en shock séptico son pacientes sépticos que tienen hipotensión persistente la cual requiere de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg y que tienen un nivel de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación adecuada de fluidos.
Combinación mortal
Un paciente en shock séptico tiene una mortalidad estimada en exceso de un 40%, según los autores de las guías.
La mayor mortalidad ocurre en pacientes que tienen los tres criterios de shock séptico: hipotensión, uso de vasopresores, lactato > 2 mmol. La mortalidad fue disminuyendo en pacientes que solo tenían hipotensión solamente, o lactato elevado solamente, o sepsis solamente.
¿Demasiado tarde?
En mi opinión personal, medir el lactato tiene 2 beneficios importantes:
Identificar el paciente que tiene pobre perfusión ANTES de que tenga manifestaciones de fallo orgánico.
Medir el esfuerzo de resucitación
El hecho de que la definición de sepsis no incluya el uso de lactato sino hasta el punto de definir shock séptico no significa que no haga sentido medirlo desde el principio. La razón, según los autores, por la cual no la incluyeron como parte de la definición original, es porque no aumentó el valor predictivo luego de haber identifiado que habían dos, o más, criterios de qSOFA.
PERO…por otro lado, el mismo artículo dice (exáctamente dos párrafos antes) que el no cumplir con dos o más criterios de qSOFA no sugiere que el paciente no deba recibir el cuidado médico adecuado inmediatamente. Es sentido común.
La solución es obvia cuando conocemos el problema.
Entonces, como he dicho anteriormente, en mi humilde opinión, aunque me gusta la nueva definición, mueve las definiciones (y eventuales recomendaciones) específicas un poco más a la derecha en la cronología lineal del diagnóstico y tratamiento.
Aumentó la especificidad, pero no la sensitividad
En el ámbito de medicina de emergencias (tanto prehospitalaria como intrahospitalaria), la prioridad está en la detección temprana. Por lo tanto, todas las herramientas que permitan la detección temprana, tales como el lactato y la capnografía, deben seguir siendo ampliamente recomendadas y difundidas.
Criterios para protocolos
Otro aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es que la nueva definición servirá como base para la activación de protocolos. Los protocolos no son más que nuestra forma actual de evitar desastres en el manejo de situaciones difíciles. El protocolo debe servir como la guía de seguridad, pero no necesariamente significa el cielo en el estándar de cuidado. El hecho de que un paciente no cumpla con cierto criterio no significa que no requiera el cuidado que merece en el momento adecuado (probablemente “ahora mismo”)… y si para lograr eso significa que hay que activar un “protocolo”, pues que así sea.
Conclusión
Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos. El reconocimiento temprano de la sepsis y de las fases de su evolución nos permitirá activar los protocolos suficientes para prevenir un resultado desastroso.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
Es la primera vez en 25 años que las definiciones cambian. ¿Por qué redefinirlo? No había, hasta ahora, suficientes elementos objetivos para que se midiera igualmente. Necesitamos uniformidad para poder comparar resultados de estudios.
Sigue siendo la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo entero. Todavía no lo detectamos a tiempo y todavía no lo atendemos adecuadamente (y a tiempo).
En resumen: 1991 vs. 2016
Definición del 1991:
Sepsis = Infección + Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)
Sepsis = fallo orgánico que amenaza la vida, causado por una respuesta desregulada del organismo ante una infección.
El problema, en términos sencillos
No ha cambiado el hecho de que sabemos que una simple infección NO es sepsis. Sepsis es el resultado de una infección que ha provocado una respuesta desregulada del cuerpo, combinado con disfunción organica. Sepsis es la causa primaria de muerte debido a una infección. Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo. Cuando los pacientes con sepsis se complican y transicionan a shock séptico y fallo multiorgánico, la muerte está cada vez más cerca. Redefinir el problema es un paso importante, pero no necesariamente es la única solución al problema.
Sepsis es una condición que amenaza la vida, que ocurre cuando la respuesta desregulada del cuerpo a una infección causa más daño aún a sus propios tejidos y órganos. El problema de la sepsis se compone de tres elementos separados: infección, respuesta desregulada del cuerpo humano y fallo orgánico.
Un ejemplo de una respuesta desregulada ante un insulto es la anafilaxis. La respuesta del cuerpo ante un alergeno es un mecanismo de defensa, pero en una reacción anafiláctica, la respuesta del cuerpo le causa daño al mismo organismo.
Cómo identificar signos de infección y de respuesta del organismo
Ante una infección, el cuerpo humano monta una respuesta de defensa. Esta respuesta de defensa tiene el objetivo de detener el insulto y repararse a sí mismo. Esta respuesta de defensa la conocemos como inflamación, o respuesta inflamatoria. La antigua definición de sepsis, elaborada en el 1991, aprovechó este conocimiento para definir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) como un marcador de que la infección está provocando una respuesta sistémica del organismo. Ya sabemos que una simple infección no significa sepsis. Sepsis implica infección más fallo orgánico.
Sepsis implica un desorden en la respuesta del paciente. Para esto usábamos como referencia el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). SIRS nos ayudó por mucho tiempo. Los criterios de SIRS fueron instrumentales durante los pasados 25 años en ayudar a crear una lista de criterios para comenzar a definir consistentemente los pacientes que tienen sepsis…con un problema: no todos los pacientes con sepsis tienen criterios de SIRS, y no todos los pacientes con SIRS tienen sepsis. El problema con los signos de SIRS es que es muy sensitivo, pero no es específico. SIRS no es específico de la sepsis. SIRS denota la respuesta del organismo ante un insulto. Podemos ver esta misma respuesta en otros eventos tales como trauma, cirugías y enfermedades tales como la pancreatitis.
El primer paso tiene que ser sospechar una infección. La fiebre es un signo comúnmente utilizado para sospechar que hay una infección. Algunos pacientes no tienen un sistema inmune competente debido a edad avanzada, enfermedades crónicas que lo han debilitado (cáncer, diabetes, y SIDA entre otros) y/o medicamentos que lo han suprimido. Por lo tanto, es posible que NO se observe una respuesta inflamatoria muy pronunciada. Por ejemplo, en estos pacientes es posible que la respuesta del organismo ante la infección no sea lo suficiente como para producir inclusive fiebre. Algunos expertos consideran que en estos pacientes una temperatura corporal de 38ºC es suficiente para considerar que hay fiebre.
Por esta razón SIRS fue eliminado de la nueva definición. No significa que no pueda ser útil. Significa que su presencia o ausencia no confirmia ni descarta sepsis, por lo tanto, requiere que un clínico tome la decisión. Ya sabemos que la medicina no es un proceso de “recetas” y que los protocolos no dictan el estándar, sino que evitan desastres, pero criterios como estos ayudan a facilitar la aplicación de protocolos por otros profesionales de la salud, estandarizar los pronósticos, y ayuda a entender mejor la data de los estudios ya que la nomenclatura significa lo mismo a lo largo y ancho.
Según este estudio del 2015 publicado en el NEJM, uno de cada 8 pacientes (~12%) con sepsis no tiene signos de SIRS. Queremos crear criterios que puedan ser utilizados por todos y que puedan ser consistentemente aplicados para la toma de decisiones así como para los estudios. La definición de SIRS no deberá usarse para activar protocolos, o para estratificar riesgos, pero no deja de ser un elemento para el personal clínico. La fiebre, el aumento en los glóbulos blancos, y los demás signos de SIRS son parte de una respuesta normal ante una infección.
El hecho de que ya no exista una categoría de sepsis severa, y que los pacientes que tienen sepsis ya tienen fallo orgánico, hace que el criterio de sepsis tenga mayor peso que simplemente la activación de la respuesta inflamatoria.
Otros signos permiten especificar el foco de la infección a un punto anatómico. Algunos ejemplos de signos que ayudan a especificar el sitio de la infección puede ser edema, rash, consolidación en pulmones, disuria o peritonitis, entre otros.
Cómo identificar signos de fallo orgánico
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287SOFA significa Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment. Es una puntuación de fallo orgánico. Se asume que todo paciente comienza con una puntuación de 0 (a no ser que se conozca desde antes que ya tenía un grado de fallo orgánico). Un aumento de 2 puntos sobre el nivel de base es significativo para fallo orgánico.
Los pacientes con una puntuación de SOFA de 2 tienen un 10% de mortalidad. Para poner la magnitud del problema en perspectiva, el estudio cita que esto es mayor que el 8.1% de mortalidad asociada al infarto al miocardio con elevación del segmento ST.
Debido a que la puntuación de SOFA requiere laboratorios, una versión más simple resultó tener validez fuera de la unidad de cuidados intensivos. Esta versión más simple, denominada QuickSOFA (qSOFA) permite identificar pacientes, con sospecha de infección, que están en riesgo elevado de estadía prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos y riesgo elevado de muerte.
Los criterios de qSOFA son alteración en estatus mental, presión sistólica < 100 mmHg, o frecuencia respiratoria > 22/min
El problema es darnos cuenta que tenemos un problema.
Si no lo piensas, no lo diagnosticas.
Los signos de respuesta inflamatoria sistémica no deben ser ignorados, si en efecto sospechamos que hay una infección. Estos signos son las banderas rojas porque estos paciente, aunque no tienen un riesgo de muerte elevado como los que tienen qSOFA positivo, de todos modos requieren atención médica adecuada.
Rol del lactato
El lactato tiene un rol importante en el diagnóstico del paciente y como guía en la evaluación continua durante el tratamiento. Se ha establecido que los pacientes con lactato > 4 mmol están teniendo pobre perfusión. Sin embargo, no todos los pacientes que tienen lactato elevado tienen sepsis. Usándolo en el contexto apropiado, el lactato puede alertar acerca de un paciente que tiene pobre perfusión asociada a una infección severa. El lactato puede ser usado como una herramienta sensitiva, pero no específica, para captar los pacientes en riesgo de sepsis. La determinación de fallo a órganos usando la escala de qSOFA será entonces la manera oficial de determinar sepsis, según la nueva definición.
La disminución en el nivel de lactato podrá ser utilizada también como una herramienta para guiar la efectividad de la resucitación.
En pacientes con sepsis, los signos de fallo orgánico a veces pueden estar ocultos, por lo que hay que sospecharlos (y evaluarlos) siempre. Por otro lado, un paciente que presente signos iniciales de fallo orgánico puede tener sepsis, pero no tener signos evidentes de infección.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
En este episodio conversamos con el Dr. Emil Jorge Manzur sobre el manejo del paciente en edema agudo de pulmón y shock cardiogénico por falla en el ventrículo izquierdo.
En este episodio nos acompaña el Dr. Emil Jorge Manzur, internista, intensivista y pneumólogo, de la República Dominicana, donde hablamos sobre qué es el CPAP, y cómo se usa.
Como regla general, los vasopresores como la epinefrina se administran mediante infusión continua en pacientes con pulso. Inclusive, algunos vasopresores idealmente deben ser administrados mediante línea central (aunque hoy día hay cada vez más evidencia que se pueden comenzar por líneas periféricas temporeramente). Sin embargo, en ciertas circunstancias muy particulares, la administración de una dosis en bolo (IVP, por sus siglas en inglés) puede ser útil y efectiva.
La diferencia entre una droga y un veneno es la dosis. – Paracelso
Caso
Usted está atendiendo a una paciente con fiebre alta, tos productiva y dificultad para respirar. Los signos vitales son pulso 122, respiración 28, presión arterial 69/28, SpO2 82%. El estado mental del paciente está deteriorándose rápidamente. Usted decide intubar la paciente y comienza a preoxigenar lo más que puede antes de realizar la laringoscopía.
Crónica de una muerte anunciada
Si el caso anterior no le da escalofríos, probablemente no entiende la gravedad de la situación. El caso anterior describe a una paciente en shock séptico, que necesita desesperadamente de fluídos IV, vasopresores y ventilación mecánica. Si no recibe las tres, muy probablemente va a fallecer rápidamente. El problema es que también es muy probable que fallezca por el intento de realizar cualquiera de esos mismos tratamientos si no se coordinan apropiadamente.
Los fluídos y vasopresores van a hacer su efecto, pero no va a ser de inmediato.
Polinización cruzada
Los anestesiólogos han utilizado la epinefrina y fenilefrina en dosis bien bajas para contrarestar los efectos temporeros de los agentes de inducción en pacientes que están en peligro inminente de un colapso cardiovascular. No es un concepto nuevo. Como si se tratara del polen de una flor que se transporta hacia otra flor, uno de los nuevos temas que ha causado furor en los foros de medicina de emergencia lo ha sido el uso de estos dos agentes para contrarestar periodos temporeros de hipotensión.
Bolo vs infusión
Para propósitos de comparar la lógica de usar un medicamento en bolo vs en infusión, veamos el ejemplo de la sedación de un paciente intubado. Supongamos que usted está atendiendo a un paciente intubado y se le acabó la sedación. De repente su paciente está despierto y moviéndose. Se mueve tanto que usted cree que podría extubarse por accidente. Usted decide administrar un bolo del agente de sedación para lograr el efecto inmediato y luego procede a reiniciar la infusión de mantenimiento.
De la misma manera que usted puede considerar un bolo inmediato y luego una infusión de mantenimiento para un agente de sedación, usted puede considerar un bolo inmediato de un vasopresor para lograr el efecto deseado y luego mantener una infusión.
Como en todo, hay riesgos a considerar
La administración de cualquier medicamento vasoactivo conlleva riesgos. En ningún orden de severidad o importancia, algunos de los riesgos pueden ser la extravasación, hipertensión, taquicardias y/o arritmias, por nombrar algunos.
En otro episodio hablaremos sobre cómo manejar estos riesgos, especialmente el de la extravasación.
Pero, lo que sí quiero dejar claro es que usted debe administrar este tipo de medicamento solo en pacientes que usted pueda monitorear en tiempo real de forma constante. Por ejemplo, la epinefrina actúa mucho más rápido que la dopamina, por lo que usted debe tener la habilidad de poder evaluar casi en tiempo real el movimiento de la presión arterial y el pulso para hacer los ajustes correspondientes.
Habiendo dicho esto, las dosis que se mencionan a continuación son lo suficientemente bajas como para que no ocurran cambios demasiado dramáticos. No obstante, es importante preveer.
Indicaciones muy específicas
La dosis IVP de epinefrina debe considerarse exclusivamente en pacientes que tienen un periodo de hipotensión temporero. El efecto de la dosis IVP será solo de menos de 10 minutos. El objetivo de la dosis IVP no es mantener la presión sanguínea por largo tiempo, sino mitigar el efecto de un procedimiento que pueda provocar hipotensión transitoria.
En algunos casos de hipotensión severa donde el paciente súbitamente comienza a empeorar dramáticamente, la dosis IVP puede servir de puente para lograr un efecto inicial inmediato en lo que la infusión (y líquidos, de ser necesarios) hace su efecto.
Epinefrina o fenilefrina
La fenilefrina es exclusivamente alfa-agonista, mientras que la epinefrina es alfa- y beta-agonista. Dependiendo de la condición, quizás uno sea más conveniente que el otro. Sin embargo, la disponibilidad de fenilefrina podría ser muy limitada en muchos lugares, por lo que la epinefrina se convierte de facto en el medicamento a elegir.
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
“¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?”
Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood.
ALERTA DE “SPOILER” – VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA
Novato – Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa.
“Proficient” – Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona “proficient” logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación.
![Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score](https://i0.wp.com/www.eccpodcast.com/wp-content/uploads/2016/03/Picture1-1.png?ssl=1)
