Month: August 2015

Ep. 5: Cómo leer un EKG de 12 derivaciones

La lectura de un electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones (12-lead, por su término en inglés) es una destreza básica de todo profesional de la salud envuelto en el manejo de un paciente críticamente enfermo.

Los siguientes pasos para leer un EKG de 12 derivaciones son una adaptación cortesía del Capt. Tom Bouthillet, y su blog EMS12Lead.com.

  1. Frecuencia y ritmo
  2. Eje
  3. Intérvalos y Bloqueos
  4. Hipertrofias
  5. Electrolitos y drogas
  6. Imitadores de STEMI
  7. Isquemia e infarto
  8. Contexto

Aclaración: Este artículo presenta una estrategia para analizar el EKG de 12 derivaciones, pero por cuestión de tiempo y espacio no pretende explicar cada una de los pasos en detalle. Cada uno de los pasos se discutirán en futuros artículos.

1. Frecuencia y Ritmo

¿La frecuencia es rápida, lenta o normal? Como regla general en adultos, si la frecuencia es mayor de 100 por minuto, es una taquicardia. Si la frecuencia es menor de 60 por minuto, es una bradicardia. Tan simple como eso.

¿Es posible determinar dónde se origina el impulso? A veces no es posible determinar con exactitud en dónde se origina el impulso pero una aproximación es útil. Para efectos de esta discusión, nos conformaremos con determinar si el impulso es supraventricular o es ventricular.

Si el complejo QRS es estrecho y hay ondas P presentes, podemos concluir que el ritmo es supraventricular, de origen atrial, y posiblemente sinusal si las ondas P son normales.

A veces no podemos distinguir claramente si hay ondas P. Pero si al menos podemos distinguir que el complejo QRS es estrecho, podemos concluir que el ritmo se origina sobre el ventrículo (supraventricular). Viceversa, si el complejo QRS es ancho, debemos concluir que el ritmo es ventricular por el momento.

Si la frecuencia es mayor de 120 por minuto y el complejo QRS es ancho, debemos concluir que es una taquicardia ventricular.

¿El ritmo es regular o irregular? Un ritmo es regular cuando podemos anticipar cuándo ocurrirá el próximo impulso.

2. Eje

El eje es la suma de todas las fuerzas que están ocurriendo en el corazón. La determinación del eje nos ayuda a sospechar algunas patologías.

Desviación de Eje hacia la Derecha

  • Normal en pediátricos
  • Hipertrofia de ventrículo derecho
  • Hemibloqueo posterior izquierdo
  • Infarto de pared lateral
  • Embolia pulmonar
  • WPW
  • Dextrocardia
  • Ritmos ventriculares (ectópicos)

Desviación de Eje hacia la Izquierda

  • Hemibloqueo anterior izquierdo
  • Bloqueo de rama izquierda
  • Hipertrofia de ventrículo izquierdo
  • Infarto de pared inferior
  • Ritmos de marcapasos
  • WPW
  • Ritmos ventriculares (ectópicos)

3. Intérvalos y bloqueos

Los tres tiempos que debemos evaluar son el intérvalo PR, la duración del QRS y el intérvalo QT.

Un intérvalo PR mayor de 0.20 segundos se considera un bloqueo atrioventricular de 1er grado. Ya que estamos viendo el intérvalo PR, aprovechemos y veamos si hay alguna variación en los intérvalos PR en otros complejos, lo cual nos pueda indicar la presencia de un bloqueo atrioventricular de 2ndo grado o tercer grado.

El complejo QRS debe ser menor de 0.12 segundos. Si el complejo QRS es ancho, podría ser debido a que el ritmo es de origen ventricular, o que hay un bloqueo de conducción a través de la rama derecha o izquierda. Recuerde siempre verificar el patrón de bloqueo con la derivación I. Si no concuerdan, entonces es un retraso en la conducción interventricular y es necesario considerar algunos diagnósticos alternativos como lo son las intoxicaciones o problemas de electrolitos.

Otra causa de un complejo QRS ancho lo es los marcapasos ventriculares. Evalúe las espigas y el eje del QRS para considerar si es un marcapasos de ventrículo lo que está provocando que el complejo QRS esté ancho.

Una taquicardia supraventricular con un bloqueo de conducción de rama derecha o izquierda puede ser difícil de diferenciar entre una taquicardia ventricular. Toda taquicardia de complejo ancho es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.

Una duración del QTc mayor de 500 ms es clínicamente importante. Un intérvalo QT prolongado puede desencadenar arritmias ventriculares letales como la torsada de punto. Igualmente, un intérvalo QT extremadamente corto también es clínicamente significativo.

Los complejos QRS que exhiben patrones de bloqueo de rama, pero cuya duración no sobrepasa los 0.12 seg, se consideran como bloqueos incompletos.

En pacientes con bloqueos de rama derecha, no olvide evaluar el eje. Una desviación del eje hacia la izquierda es sugestivo de un bloqueo del fasciculo anterior. Si el eje está desviado hacia la derecha, entonces es un bloqueo del fascículo posterior.

Aunque existen bloqueos sinusales, no entraremos en ellos en esta discusión.

4. Hipertrofias

Las hipertrofias se diagnostican mediante otros estudios, particularmente estudios de imagen. El ECG por sí solo no hace el diagnóstico, por lo que los “patrones consistentes con hipertrofias” son exactamente eso “patrones consistentes con hipertrofias”.

P-mitral (una onda P que parece una letra m) es consistente con una hipertrofia del atrio izquierdo, típicamente por problemas con la válvula mitral. Por el otro lado, una onda P-pulmonar se puede ver en los pacientes con hipertrofia del atrio derecho cuando un problema en la válvula pulmonar, o hipertensión pulmonar continua, provoca una hipertrofia del atrio derecho.

Las hipertrofias de ventrículo izquierdo provocan complejos QRS enormemente largos, lo cual provoca también leves elevaciones en el segmento ST que simulan el patrón de un infarto, pero no lo son.

5. Electrolitos y Drogas

¿Hay alguna sospecha en el EKG (o en la clínica del paciente) de que esto puede ser una hiperkalemia (hiperpotasemia)? ¿Hipocalcemia con ondas U? ¿Intoxicación con digoxina?

La hiperkalemia es la gran impostora del EKG de 12 derivaciones. Las ondas P altas y picudas son una aparición temprana de la hiperkalemia. La onda T del paciente con hiperkalemia sigue creciendo y acaparando el QRS hasta que solo se ve un complejo QRS ancho y aberrante que es, principalmente, una super onda T. El paciente hemodinámicamente inestable con hiperkalemia puede desarrollar una bradicardia severa, bloqueo atrioventricular completo, y una onda con patrón sinusoidal. La sospecha de la hiperkalemia es fundamental.

6. Imitadores de STEMI

El infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) es una de las emergencias que más rápido queremos identificar en un EKG de 12 derivaciones. Sin embargo, hay varias condiciones que pueden provocar elevación del segmento ST sin ser un infarto. Si ha seguido el análisis hasta ahora, posiblemente ya ha descartado la mayoría de ellas, tales como los ritmos de marcapasos, bloqueos de rama, repolarización benigna, pericarditis, WPW, aneurisma ventricular e hiperkalemia.

7. Isquemia e infarto

Para una descripción detallada, visite el episodio “Cuándo debemos activar el cateterismo”. En términos generales, buscamos lo siguiente:

La elevación del segmento ST? Depresiones? Cambios recíprocos. Pared posterior? Criterios de Sgarbossa en bloqueos de rama, Oclusiones alto riesgo? Elevación de segmento ST en aVR? Síndrome de Wellen? Brugada (no es isquemia pero ya que estamos buscando epónimos…), DeWinter T Waves, etc.

8. Contexto

Compare el EKG con lo que conoce del paciente. ¿Guarda correlación? ¿Hay algo fuera de lugar? ¿Es consistente con la queja principal del paciente? ¿La queja principal del paciente sugiere que debe buscar algo adicional?

Conclusión

Aunque a veces las patologías “saltan a la vista”, si usa una metodología sistemática para evaluar el EKG, será cada vez menos probable que deje de considerar algo importante.

Curso de interpretación de ECG de 12 derivaciones en el Síndrome Coronario Agudo

ECG

Disponible ya en ecctrainings.teachable.com.

RCP de Alta Calidad: “Por 2 Pulgadas”

Si usted es profesional de la salud, probablemente ha tomado ya uno (o varios) cursos de resucitación cardiopulmonar (RCP). Tanto el curso de Soporte Vital Básico (BLS, por sus siglas en inglés), como el de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) enfatizan la necesidad de realizar una RCP de alta calidad y la importancia del trabajo en equipo. Aunque estas dos recomendaciones no son nuevas, la forma que pensamos en cómo lo hacemos está cambiando de forma significativa.

Las destrezas psicomotoras de realizar compresiones cardiacas no se aprenden solamente con leer un libro. Por ejemplo, no es suficiente aprender a conducir un automóvil mediante un libro. Es necesario aprobar un examen práctico. Tradicionalmente hemos dependido de que los instructores evalúen la calidad de las compresiones mediante comprobación visual. El instructor evalúa si las compresiones son de “alta calidad”. Sin embargo algunos estudios han demostrado que la simple observación no es una forma adecuada de evaluar la calidad (profundidad y velocidad) de las compresiones.

Hoy día sabemos que una buena simulación es fundamental. Sin embargo, hemos dependido de que los manufactureros nos indiquen cómo debe sentirse el realizar compresiones efectivas. El resultado ha sido que algunos simuladores (maniquís) no simulan realmente la fuerza necesaria para realizar una compresión adecuada. Inclusive algunos simuladores incluyen una guía visual (señales que se iluminan cuando la frecuencia y/o la profundidad son adecuadas) o sonidos (clics que se oyen cuando la profundidad es adecuada). Lamentablemente cuando algunos de estos simuladores se miden de forma objetiva, no alcanzan un mínimo de 2 pulgadas (4 centímetros) de profundidad. La American Heart Association comenzó a recomendar una profundidad promedio de 2” (4 cm) desde el año 2010 (Berg, et al., 2010).

Una simple observación no es suficiente. Hoy día sabemos que la observación del instructor no es efectiva para medir la calidad de las compresiones. Aunque alta fidelidad no quiere decir alta tecnología, un buen simulador de RCP debe requerir una fuerza para comprimir equivalente a una persona real. Muchos simuladores actuales permiten comprimir fuerte… ¡simplemente ignore el clic!

Zoll PocketCPRLa mejor forma de asegurarse que las compresiones son de alta calidad es utilizar un medidor independiente. Todos los modelos modernos de las principales marcas de desfibriladores ya vienen con un medidor (integrado o separado) de calidad de las compresiones. Pero si usted no tiene uno de estos equipos, es posible que usted pueda medir la calidad de las compresiones utilizando algo tan sencillo como su teléfono inteligente. La tecnología de los acelerómetros dentro de los teléfonos inteligentes está permitiendo utilizarlos como una forma eficiente de medir la profundidad de las compresiones. En adición a medir la profundidad, muchos de estos medidores incluyen un metrónomo el cual puede programar a 100-120 por minuto.

Otras formas efectivas de medir la calidad de las compresiones requieren intervenciones invasivas tales como medir el nivel de CO2 exhalado o mediante el uso de una línea invasiva de presión arterial. Sin embargo, estos mecanismos no son útiles para medir la calidad durante el entrenamiento ya que son medidas fisiológicas reales.

Todos los instructores de RCP deben comenzar a usar medidores objetivos de calidad de las compresiones en sus cursos. No solamente ayuda a medir la calidad de la ejecución, sino que es integral para enviar un mensaje contundente al estudiante de que el uso de dispositivos de retroalimentación es fundamental para salvar vidas.

Referencias
Berg, R., Hemphill, R., Abella, B., Aufderheide, T., Cave, D., Hazinski, M., . . . Swor, R. (2010). Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, S685-S705.

Pneumotórax abierto: ¿Sellar 3 vs. 4 lados?

Para entender el pneumotórax, es necesario repasar algunos aspectos de anatomía. La pleura es la membrana que recubre el pulmón. Un lado de la pleura conecta con el tejido (parénquima) pulmonar, mientras que otro lado conecta con los demás órganos. Entre estos dos lados hay un espacio “virtual” donde no debe haber nada. Cuando la pleura se rompe, comienza acumularse aire (y/o sangre) en este espacio “virtual”. La acumulación de aire produce un pneumotórax mientras que la acumulación de sangre produce un hemotórax. Algunos pacientes pueden tener ambos a la misma vez.

Tipos de pneumotórax

El pneumotórax simple no siempre resulta en una amenaza inminente a la vida. Algunos pneumotórax pequeños no requieren ningún tipo de intervención. El cuerpo se encarga de reabsorber el aire. Cuando el pneumotórax expande, puede colapsar el pulmón afectado. Sin embargo, el colapso del pulmón no necesariamente resulta en la muerte del paciente. El verdadero problema ocurre cuando la presión continua expandiendo, y comienza a empujar al mediastino (que está justo al lado de cada pulmón). El mediastino es la cavidad donde está el corazón. El corazón necesita su espacio para poderse contraer. Cuando el pneumotórax sigue expandiéndose, aumenta la tensión dentro del mediastino, provocando un pneumotórax a tensión. El manejo de un pneumotórax a tensión comienza sacando el aire de la pleura mediante una descompresión con aguja. La descompresión con aguja convierte el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto. El pneumotórax abierto ocurre cuando una lesión de la pared toráxica conecta con el exterior. Aunque el pneumotórax abierto requiere atención médica, es fácilmente tolerable por el paciente, en comparación con el pneumotórax a tensión, porque ya no existe la tensión dentro del mediastino.

Lesión aspirante de tórax

Cuando una lesión abierta en el tórax es más de 2/3 partes el diámetro de la tráquea, el aire tiene más fácilidad de entrar por la herida que por la tráquea misma, resultando esto en un problema para la ventilación y respiración adecuada. Cuando el aire prefiere entrar por la herida en el pecho, la herida aparenta “respirar”, “aspirar” o “succionar” el aire. En inglés, el término es “sucking chest wound”.

Manejo del pneumotórax abierto

El manejo de la lesión aspirante de tórax consiste en ocluir el tórax con un vendaje que no permita que entre el aire. El vendaje en el pecho solo ocluye la lesión externamente. No hace nada para resolver la lesión en la pleura, por lo que el pneumotórax va a continuar. Una vez se cierra la lesión en el tórax, el pneumotórax abierto se convierte en un pneumotórax simple. Pero más importante, el esfuerzo de respiración debe mejorar pues ahora el aire estará entrando por la tráquea como debe ser.

Sellar un pneumotórax abierto ha sido materia de controversia. Las dos opciones son:

  • Sellar completamente (los 4 lados, si fuese un cuadrado).
  • Sellar solamente 3 lados (dejando un espacio abierto) para que el aire pueda salir.

Históricamente ha habido debate sobre cuál de las dos alternativas es mejor. Aunque ambas alternativas son correctas, la oclusión completa del vendaje (sellar los 4 lados), puede provocar que la acumulación de aire en la pleura comience a provovar la fisiología de tensión. Si esto ocurriese, es necesario inmediatamente abrir un poco el vendaje para permitir que el aire salga, convirtiendo así el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto, para luego volverlo a cerrar.

La otra alternativa es dejar un lado abierto para que el aire tenga alguna vía de escapatoria. La oclusión de todos los demás lados dificulta que el aire pueda entrar, pero sí permite que pueda salir.

Aunque las dos alternativas están recomendadas, un estudio reciente comparó las dos alternativas. El estudio concluyó que, aunque ambas alternativas son aceptables, la oclusión de 3 lados solamente, dejando uno abierto, es mejor ya que permite que no se acumule aire en la pleura. En pacientes con acumulación continua de aire intrapleural, ocluir los 4 lados podría resultar en un pneumotórax a tensión, hipoxemia, y posiblemente el arresto respiratorio. Ocluir solamente 3 lados potencialmente evitaría esto.

Existen vendajes oclusivos comercialmente disponibles que permiten lograr que el aire salga sin permitir que el aire entre.

¿Es necesario hacer una válvula cuando se descomprime un pneumotórax a tensión?

Generalmente no. La aguja no es lo suficientemente grande (más de 2/3 partes del diámetro de la tráquea) por lo que el aire no va a preferir entrar por el pequeño diámetro de la aguja en vez del gran diámetro de la tráquea. Hacer la válvula no va a afectar el manejo del paciente. Lo importante es NO retrasar la descompresión del pneumotórax a tensión por culpa de no poder realizar la válvula. La válvula es innecesaria.

Conclusión

El pneumotórax abierto puede resultar en un compromiso severo a la respiración. El manejo inmediato consiste en ocluir la lesión toráxica con un material impermeable, o comercialmente diseñado para esto. La oclusión de solamente 3 lados, dejando un lado abierto para liberación del aire acumulado, parece ser la mejor alternativa de manejo inmediato de estos pacientes.

Referencias

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940861/?ncbi_mmode=std

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940861/?ncbi_mmode=std

¿Cuándo debe usted activar el laboratorio de cateterismo?

El paciente con un infarto agudo al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) necesita reperfusión inmediata. La opción primaria de reperfusión consiste en realizar una angiografía coronaria mediante cateterismo y realizar una angioplastía en aquellas arterias que estén ocluídas. Algunos pacientes podrían necesitar un “bypass” coronario (CABG, por sus siglas en inglés) de encontrarse que tienen más de tres arterias ocluídas, por ejemplo. Alternativamente, algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de trombolíticos, si no hay contraindicaciones. Es preferible realizar una angioplastía a usar un trombolítico cuando la angioplastía está disponible en los primeros 90 minutos de la llegada del paciente.

Para más información, visite el EMCrit Podcast y descargue su guía completa de activación de laboratorio de cateterismo (y la guía rápida).

La American Heart Association recomienda la activación inmediata del laboratorio de cataterismo para pacientes que exhiban los siguientes criterios de STEMI:

1 mm de elevación en el segmento ST en dos o más derivaciones continuas (excepto V2-V3, ver abajo)

Excepciones en derivación V2-V3:

  • Hombres < 40 años = 2.5 mm en V2-V3
  • Hombres > 40 años = 2 mm en V2-V3
  • Mujeres (todas edades) = 1.5 mm en V2-V3

En adición a estos criterios, hoy día existen muchos otros criterios que requieren la activación inmediata del laboratorio de cateterismo:

  1. Bloqueo de rama izquierda con
  2. Bloqueo de rama derecha con bloqueo de fascículo anterior izquierdo
  3. Infarto en pared inferior (II, III, aVF) con cambios recíprocos (depresión en I, aVL)
    • Es significativo aún cuando la elevación en la pared inferior sea menor de 1 mm.
  4. Infarto de ventrículo derecho
    • Infarto en pared inferior + elevación en V1
      • Nota: La elevación en V1 no se verá si hay un infarto también en la pared posterior.
      • Evalúe si hay elevación en V4R
  5. Infarto de pared posterior
    • Depresión de segmento ST mayor de 1 mm en V1-V4
    • Confirmar con V8 y V9.
  6. Ondas T de De Winter – vea aquí, y aquí para más información
  7. Ondas T hiperagudas
    • Considere hiperkalemia
    • Repita el ECG buscando evolución a STEMI
  8. Elevación en aVR y depresión difusa del segmento ST
  9. NSTEMI cuyo dolor no se puede aliviar
  10. Síndrome de Wellen’s – en pacientes ya sin dolor de pecho que antes tuvieron angina
    • Ondas T bifásicas (una parte positiva y otra parte negativa) en V1-V3, ó
    • Ondas T profundamente invertidas en V1 – V3
    • Lea más aquí.

Obtenido del EMCrit Podcast, accesible aquí. Imprima este documento y déjelo junto a sus máquinas de EKG!

Criterios de Sgarbossa

Síndrome de Wellen’s

De Winter T Waves

Referencias:

Ann Emerg Med. 2012 Dec;60(6):766-76. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939607

Ep. 1: Cómo sobrevivir a un tiroteo activo

DHS - First Responder Guide for Improving Survivability in Improvised Explosive Device and/or Active Shooter IncidentsEl aumento en eventos denominados como tiroteo, o tirador activo (“active shooter”) ha demostrado que los protocolos de las agencias de respuesta a emergencias tienen que ser actualizados.

Un tirador activo es una persona que está determinada a tratar de matar a una o varias personas en un lugar cerrado, o concurrido, mediante el uso de un arma de fuego. En la mayoría de las ocasiones, las víctimas de los tiradores activos ocurren al azar. Simplemente coincidieron en el mismo lugar y a la misma hora. Esta definición contrasta con un secuestrador, quien podría estar interesado en obtener algo a cambio de las víctimas. La mayoría de los tiradores activos cargan suficientes municiones para poder atacar a múltiples víctimas, por lo que mientras más tiempo se tarde en neutralizarlo, mayor será la posibilidad de víctimas. Por esta razón, los procedimientos de las agencias de ley y orden a lo largo de la nación se están viendo modificados para adiestrar y equipar a los primeros respondedores a neutralizar al agresor, en ocasiones mucho antes de que lleguen unidades especializadas (tales como unidades SWAT, entre otras).

Hartford Consensus

El Comité Conjunto para Crear la Política Nacional para Aumentar la Sobrevivencia a Incidentes de Tiroteo con Víctimas en Masa fue iniciado por el Colegio Americano de Cirujanos en un esfuerzo para asegurar que las víctimas reciban el cuidado expedito que necesitan. El Comité incluye representantes del sector de seguridad pública, incluyendo salud, el FBI, agencias de ley y orden, bomberos, cuidado médico prehospitalario, centros de trauma, y el ejército. Se reunieron en Hartford, Connecticut en abril del 2013, julio del 2013 y en abril 2014, publicando en la revista del Colegio Americano de Cirujanos sus conclusiones denominadas el Hartford Consensus, Hartford Consensus II y el Hartford Consensus III.

El curso Tactical Emergency Casualty Care (TECC) enseña a los primeros respondedores a atender a las víctimas de un incidente que todavía no ha sido declarada segura por las fuerzas de ley y orden.