137: Resucitación Tras Ahogamiento: Actualización 2024 de la AHA y AAP

Hoy abordaremos una actualización esencial en el ámbito de las emergencias: la Actualización 2024 de las Guías de Resucitación tras Ahogamiento de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). Este tema es fundamental, ya que el ahogamiento sigue siendo una de las principales causas de muerte no intencional en el mundo.

El ahogamiento se define como el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión en agua y, si no se actúa de inmediato, este evento progresa de una parada respiratoria a una parada cardíaca. La resucitación en estos casos requiere intervenciones específicas que consideren la hipoxia severa como causa principal del paro.

Hoy discutiremos las recomendaciones clave y los puntos a tener en cuenta al responder a emergencias de ahogamiento, ya sea que seas un rescatista laico o un profesional de la salud.


LA CADENA DE SUPERVIVENCIA EN AHOGAMIENTOS

Presentador: Comencemos con el concepto de la Cadena de Supervivencia en Ahogamientos. Esta cadena es un enfoque sistemático que establece cinco pasos críticos para aumentar la supervivencia de la persona ahogada.

Paso 1 – Prevención del Ahogamiento:

  • La prevención es siempre el primer paso. Las guías indican que más del 90% de los ahogamientos son prevenibles. Entre las medidas de prevención se encuentran: instalar barreras para evitar el acceso a áreas de agua, usar chalecos salvavidas en actividades acuáticas y garantizar la supervisión de niños en áreas cercanas al agua.

Paso 2 – Reconocer el Peligro y Activar la Ayuda:

  • Reconocer que alguien está en peligro es crucial para activar la ayuda rápidamente. Es importante recordar que una persona ahogada no siempre puede pedir auxilio, ya que el instinto por respirar es tan fuerte que impide que levante los brazos o grite.

Paso 3 – Proporcionar Flotación:

  • Antes de intentar un rescate, las guías recomiendan ofrecer un dispositivo de flotación si está disponible. Esto ayuda a evitar que el rescatador se convierta en una segunda víctima y permite estabilizar a la persona en el agua.

Paso 4 – Sacar del Agua de Forma Segura:

  • Si es seguro, el siguiente paso es sacar a la persona del agua. Esto facilita la evaluación y el manejo posterior. Las guías sugieren que si la persona está inconsciente, se realice la extracción en una posición lo más horizontal posible para evitar comprometer aún más la vía aérea.

Paso 5 – Iniciar Soporte Vital Básico y Avanzado:

  • Finalmente, se debe iniciar el soporte vital básico (SVB) lo antes posible. Si la parada es confirmada y llega el equipo de emergencia, deben iniciar el soporte vital avanzado (SVA) para mejorar las probabilidades de supervivencia.

IMPORTANCIA DE LA VENTILACIÓN Y EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La siguiente recomendación clave en esta actualización se centra en el manejo de la vía aérea y la ventilación. A diferencia de otras paradas cardíacas, el ahogamiento requiere una prioridad en la ventilación debido a la hipoxia severa causada por el agua en los pulmones.

Recomendación para Respiración de Rescate en el Agua:

  • Si el rescatador está entrenado y es seguro hacerlo, las guías recomiendan iniciar la respiración de rescate en el agua. Esta intervención temprana ayuda a prevenir que el ahogamiento avance a un paro cardíaco completo. Sin embargo, se debe valorar constantemente la seguridad del rescatador, ya que no se debe comprometer la seguridad personal.

Recomendación sobre Administración de Oxígeno:

  • Otra recomendación importante es administrar oxígeno lo antes posible cuando esté disponible, ya que la hipoxia severa es la causa principal de la parada. No obstante, se enfatiza que la administración de oxígeno no debe retrasar el inicio de una RCP de alta calidad si la persona ya está en paro.

USO DEL DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) Y RCP EN AHOGAMIENTO

Un aspecto único de la resucitación tras ahogamiento es el orden de prioridad entre RCP y DEA. Debido a que los ritmos desfibrilables son poco comunes en el ahogamiento, las guías enfatizan que es más efectivo iniciar la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA.

Recomendación sobre el Orden de RCP y DEA:

  • En caso de ahogamiento con paro, la prioridad debe ser la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA. Aunque la desfibrilación es útil si se detecta un ritmo desfibrilable, la mayoría de los paros por ahogamiento no tienen este tipo de ritmo, por lo que no debe retrasarse la RCP buscando un DEA.

Uso de DEA en Ritmos Desfibrilables:

  • Si se cuenta con un DEA y es seguro usarlo, puede aplicarse en caso de un ritmo desfibrilable. Sin embargo, siempre priorizando la RCP y evitando que la búsqueda de un DEA retrase las compresiones y ventilaciones necesarias para el paciente ahogado.

BRECHAS Y NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN FUTURA

Un aspecto importante que resaltan las guías es la necesidad de continuar investigando la resucitación y prevención del ahogamiento en diferentes contextos y regiones. Se identificaron algunas brechas de conocimiento, como la falta de recursos en áreas remotas o de bajos ingresos y la implementación de programas de desfibrilación pública en áreas acuáticas.

Recomendación de Educación y Entrenamiento Comunitario:

  • Las guías sugieren fortalecer la educación comunitaria sobre técnicas de rescate y resucitación, especialmente en áreas con alta incidencia de ahogamientos. También se recomienda promover la formación en soporte vital básico y avanzado en todas las comunidades para mejorar los tiempos de respuesta y la calidad de la resucitación.

CONCLUSIÓN

Para resumir, hemos cubierto las recomendaciones esenciales de la actualización 2024 de la AHA y la AAP sobre resucitación tras ahogamiento. Como hemos visto, los elementos clave incluyen:

  1. Priorizar la ventilación y la vía aérea en el manejo de los ahogamientos, dado que la hipoxia es la causa principal del paro.
  2. Iniciar RCP con ventilación sin retraso y solo usar el DEA si está disponible y se detecta un ritmo desfibrilable.
  3. Fortalecer la educación y prevención en las comunidades para reducir la incidencia de ahogamientos y mejorar la respuesta en estos eventos.

En ECCtrainings, ofrecemos cursos de soporte vital básico y avanzado que cubren estas y otras técnicas críticas para responder a emergencias. Si estás interesado en aprender más, visita nuestra página en ECCtrainings.

Gracias por acompañarnos en ECCpodcast, ¡nos vemos en el próximo episodio!

Referencias

2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Cameron Dezfulian, MD, FAHA, FAAPCo-Chair, Tracy E. McCallin, MD, FAAPCo-Chair, Joost Bierens, MD, PhD, MCPM, Cody L. Dunne, MD, Ahamed H. Idris, MD, FAHA, Andrew Kiragu, MD, FAAP, Melissa Mahgoub, PhD, Rohit P. Shenoi, MD, FAAP, David Szpilman, MD, Mark Terry, MPA, NRP, Janice A. Tijssen, MD, MSc, FAHA, Joshua M. Tobin, MD, MSc, Alexis A. Topjian, MD, MSCE, FAHA

Errores en el Manejo de Trauma

La atención inicial del trauma es uno de los aspectos más críticos en la medicina de emergencias y cuidados críticos. La rapidez y precisión en la toma de decisiones durante los primeros minutos después de un trauma pueden ser determinantes para el pronóstico del paciente. Sin embargo, a pesar de la formación y protocolos existentes, los errores son comunes en este contexto, especialmente entre los profesionales de salud recién graduados. En este artículo, exploraremos algunos de los errores más frecuentes en la atención inicial del trauma y cómo evitarlos para mejorar los resultados clínicos.

  • Errores en la evaluación primaria
  • Omisión de lesiones ocultas
  • Subestimación del shock hipovolémico
  • Manejo inadecuado de la vía aérea y ventilación
  • Errores en el manejo de fluidos

Para minimizar estos errores, se recomiendan las siguientes estrategias:

  • Simulaciones
  • Uso de checklists
  • Promoción de una cultura de aprendizaje y retroalimentación constructiva

134 PFC: Manejo de la Vía Aérea en Cuidado Prolongado

Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente.

En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos.

Medicina bona locis malis

Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas puede incluir los extremos de no contar con todo el equipo normalmente empleado y/o deseado para llevar a cabo el mejor cuidado clínico. Por otro lado, el cuidado prolongado de heridos no necesariamente implica tener que improvisar, especialmente si se cuenta con acceso a recursos de cuidado médico avanzado.

Este CPG está basado en esas realidades, y teniendo en cuenta las capacidades y recursos accesibles a las unidades del DoD de Estados Unidos de América. Esto significa que, al igual que cualquier otro guía o protocolo médico, no puede adoptarse ciegamente a cualquier otro sistema sin analizarlo y contemplar su aplicabilidad primero.

Habiendo dicho esto, este CPG está basado en la mejor medicina posible bajo situaciones adversas.

Estas guías proveen información valiosa para los siguientes programas que ofrecemos en ECCtrainings en Puerto Rico y República Dominicana.

Ahora al episodio…

Referencias

Cómo manejar el paro cardiaco durante el transporte aeromédico

La revista Air Medical Journal publicó una revisión de la literatura sobre el manejo del paciente en paro cardiaco durante un transporte aeromédico.

Este artículo no se trata de cómo responder a un paro cardiaco durante un vuelo comercial, sino del manejo del paciente críticamente enfermo o lesionado en un transporte aeromédico, que sufre un paro cardiaco durante el vuelo.

En un registro de 184,272 pacientes entre 2014-2017, la tasa de ocurrencia de paro cardiaco fue un 0.42% en promedio (0.68% en adultos, 0.18% en pediátricos y 0.33% en neonatos).

El artículo divide el manejo en tres fases de cuidado: pre-arresto, intra-arresto y pos-arresto.

Air Medical Journal DOI: (10.1016/j.amj.2024.05.006) 

Pre-arresto: Una buena evaluación evita sorpresas

La evaluación inicial es la clave del manejo de cualquier transporte aeromédico.

La evaluación inicial tiene que ser capaz de reconocer amenazas a la vida actuales y potenciales. Un laboratorio que esté registrando una hiperkalemia no puede pasar desapercibido aún cuando no hayan signos de compromiso actualmente. Es posible que la decisión sea no intervenir todavía, pero eso es diferente a no haberlo identificado por completo.

El manejo inicial del paciente debe poder lograr dos cosas importantes: prevenir y preparar la ocurrencia de un paro cardiaco.

Prevenir el paro cardiaco

Suena obvio que debemos evitar que el paciente se vaya en paro cardiaco.

La causa de la muerte debe ser obvia en el paciente en cuidado crítico.

Lo que la mente no conoce, los ojos no pueden ver. De nuevo, cuidado crítico no es solamente tener los equipos sino tener a los proveedores que tengan el nivel apropiado de conocimiento.

La evaluación inicial tiene que cubrir el reconocimiento de amenazas y tratamiento agresivo de las causas reversibles.

Si hay dudas sobre la capacidad del paciente de proteger su vía aérea, es mejor asegurar la vía aérea intubando al paciente previo al viaje. Es conveniente dejarle saber a la facilidad receptora para que pueda estar preparada para un paciente que ahora está intubado.

Compartir el conocimiento

Dos personas pueden estar viendo el mismo paciente pero llegar a diferentes conclusiones. Es obligatorio verbalizar las preocupaciones que usted tenga sobre la situación clínica del paciente. Es su responsabilidad, es su trabajo, y es necesario.

El manejo del paciente crítico es interdisciplinario. En el mejor de los casos, un equipo de transporte interhospitalario puede incluir al menos dos, tres o cuatro de los siguientes proveedores:

  • Paramédico
  • Enfermero
  • Terapista Respiratorio
  • Médico

Cada uno de estos proveedores puede aportar una preocupación desde su perspectiva del manejo del paciente. Por ejemplo, un paciente que no está tolerando la ventilación mecánica no debe salir del hospital todavía.

El pensar que el compañero está consciente del deterioro de la situación y no sentirse empoderado a hablar y/o actuar es lo que hizo que el vuelo 401 de Eastern Airlines tuviera un accidente fatal en el 1985.

Prepararse para el paro cardiaco

Si hubiera un paro cardiaco, ¿qué tareas le toca a cada integrante del equipo? No se trata de dudar del conocimiento, o de establecer quién sabe o no sabe cómo responder. Se trata de conversar cómo nos vamos a dividir las acciones iniciales de forma tal de que no se pierda tiempo valioso.

¿Dónde está el equipo necesario para atender un problema mayor con la vía aérea, la respiración o circulación del paciente? El lugar donde se guarda estos equipos dentro de un bulto tiene un efecto en su accesibilidad. El lugar de guardar el bulto en la aeronave puede ser crucial para la rápida implementación.

La seguridad del personal va primero. Por lo tanto, no necesariamente es una opción viable el desconectar el cinturón de seguridad, especialmente en un momento de turbulencia. Por lo tanto, el equipo tiene que estar inmediatamente disponible sin suponer un mayor riesgo para la tripulación.

Debido a las limitaciones del espacio y recursos, es importante que todos los integrantes se sientan cómodos realizando una diversa gama de procedimientos relacionados al manejo del paro cardiaco.

¿Qué tan estable debe estar el paciente antes de irnos?

Una causa común de transporte de un paciente crítico es que necesita cuidado médico que no está disponible en la facilidad actual. En estos casos existe una buena posibilidad de que el paciente fallezca si se queda en la facilidad actual. En los casos más complejos, pudiera ser que fallezca durante el vuelo… o quizás nos permite llegar a la facilidad receptora y recibir el cuidado que necesita. Lo que sí es seguro es que fallecerá si se queda en la facilidad actual.

“El paciente está estable para el transporte.”

Esta es una frase que me gusta poder documentar en cada transporte interhospitalario. Es un balance entre las condiciones que tiene y lo que podemos hacer por el paciente durante el vuelo. Esta no es una opción en un vuelo de escena de un helicóptero.

¿Cuándo abortar el transporte?

Existen dos razones importantes para abortar la misión desde el punto de vista clínico:

  • Necesidad equipo y/o tratamiento que no está disponible durante el transporte
  • Manejo de riesgo

Volvemos a dos puntos anteriores:

  1. El paciente va a morir si se queda donde está, y nosotros somos la única esperanza que queda.
  2. Tenemos el equipo y conocimiento para continuar y/o mejorar el nivel de cuidado.

No es un tema de bravado o sobreconfianza, sino de la conclusión luego de analizar todas las opciones, de que podemos continuar con el manejo. Esto puede y debe incluir la comunicación con el control médico del servicio de transporte e inclusive con el equipo médico que recibe el paciente. Ambas partes pueden aportar sugerencias de manejo del paciente y/o pueden ser parte de la toma de decisión de abortar la misión.

Un punto difícil de negociar es que el paciente necesita ahora mismo equipo y/o intervenciones continuas que no podemos hacer durante el transporte. Por otro lado, si podemos hacer las intervenciones que necesita durante el transporte, entonces podemos continuar con el mismo.

Hay pacientes que están tan inestables que los más mínimos cambios alrededor del paciente (cambio en el ventilador, vibración, cambios en temperatura, ruidos, y otros) lo lanzan en una nueva crisis. Si hay dudas de que el paciente pueda tolerar el transporte, es prudente consultar con el control médico del sistema de transporte aeromédico.

Directrices avanzadas y orden de no resucitar

Algunos pacientes requieren transporte aeromédico pero tienen una orden válida de no resucitar. Esta conversación debe quedar clara entre la tripulación y el acompañante desde la evaluación inicial.

Algunas consideraciones especiales

  • Complicaciones legales al momento de aterrizar, especialmente si se aterriza en otro país.
  • Manejo del acompañante del paciente.

Manejo de la fase intra-arresto

Es probable que las compresiones cardiacas sean difíciles o imposibles dentro de la aeronave, dependiendo si la nave tiene espacio para que la tripulación pueda ponerse de pie y caminar erguido. En casos donde las compresiones cardiacas no puedan ser efectivas, es poco probable que se logre perfusión cerebral a no ser que se use un dispositivo de compresiones mecánicas.

Si no hay perfusión cerebral por mucho tiempo, es poco probable que los intentos de reanimación tengan buenos resultados. Trate de contactar a su base de operaciones para informar lo que está ocurriendo. Las opciones pueden incluir aterrizar en otra facilidad médica o continuar hasta el destino final. Un avión pudiera requerir mucho tiempo para poder aterrizar, no necesariamente estaría aterrizando dentro de su propio país de origen, y es necesario coordinar el manejo de la situación una vez el avión se haya detenido. En algunos países, la tripulación tiene que permanecer en el avión y el avión tiene que permanecer en la pista mientras llegan las autoridades locales. Por otro lado, si el paciente está siendo reanimado, la base de operaciones puede coordinar que una ambulancia esté lista para recoger al paciente y la tripulación.

Desfibrilación durante el vuelo

Informe al piloto cuándo se va a dar una descarga. La descarga puede alterar la instrumentación fases críticas del vuelo (por ejemplo, despegue y aterrizaje). También crea un pulso electromagnético puede causar una alteración en el panel de instrumentos, obligando al piloto a tener que verificar los equipos.

Apague las fuentes de oxígeno durante la desfibrilación y evite la formación de chispas. El uso de oxígeno en un espacio cerrado supone un alto peligro de fuego si la descarga produce un arco de corriente. Trate de que los electrodos estén firmemente adheridos al pecho del paciente, y que no estén muy cerca de los electrodos. También evite que tengan contacto con otros conductores como vendajes húmedos.

Manejo de la vía aérea y ventilación durante el paro cardiaco

El artículo menciona dos aspectos muy importantes sobre el uso de los dispositivos supraglóticos y sobre la ventilación mecánica. El primero es que la intubación endotraqueal durante el vuelo pudiera ser difícil dependiendo del espacio y acceso a la cabecera del paciente. En este caso, es posible que sea más práctico usar un dispositivo supraglótico de inicio.

Un ventilador mecánico puede emplearse para dar ventilaciones de rescate. Los parámetros del ventilador pueden ser bastante simples AC, FR 10, PEEP 0, VT 6-8 mL/kg. Lo importante es que libera a una persona de tener que estar ventilando al paciente y puede concentrarse en otras tareas. En adición, asegura que las ventilaciones se están dando correctamente.

Vasopresores

Si un paciente está en vasopresores, es posible aumentar la dosis en vez de dar bolos. Por ejemplo, 250 mcg/min de epinefrina es lo mismo que 1 mg IVP cada 4 minutos.

Trate las causas reversibles

Como descrito anteriormente, las causas del paro deben ser obvias en este punto. Si se estaban tratando anteriormente, y ya estamos en la terapia más agresiva posible para estas causas, y no hay efecto, es posible que no tenga buenos resultados. Pero, siempre hay la posibilidad de que haya ocurrido algo nuevo (por ejemplo, un pneumotórax). Entonces, siempre mantenga abierta la posibilidad de que haya algo adicional y considere todas las causas tratables.

Cuidado posparo

La única diferencia en el manejo posparo puede ser la decisión de transportar al paciente a otro hospital en el caso de que el paciente tenga evidencia de un infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en el EKG posparo.

Referencias

U. Carshagen and N. Vlok. An Air Medical Approach to In-Flight Cardiac Arrest Management. Air Medical Journal 00 (2024) 1−7 https://www.airmedicaljournal.com/action/showPdf?pii=S1067-991X%2824%2900104-4

Bhalala, U. S., Srivastava, N., Gothard, M. D., & Bigham, M. T. (2020). Cardiopulmonary resuscitation in interfacility transport: an international report using the Ground Air Medical Quality in Transport (GAMUT) database. Critical Care Research and Practice2020(1), 4647958.

https://intapi.sciendo.com/pdf/10.21307/asam-2019-006

Proveedores de atención prehospitalaria: ¿técnicos, enfermeros o médicos?

Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco… aunque pudieran coincidir.

¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia?

Respuesta corta: Sí.

Respuesta larga…

Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica.

Voy a regresar a esto al final.

Aclaraciones

Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente.

Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar.

Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada.

Ocupación versus profesión

Aunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957):

Cuerpo de conocimiento

Una profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente.

Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente.

Autoridad

Una profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios.

Sanción comunitaria

Una profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento.

Código de ética

Una profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional.

Cultura

La cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen.

La profesión del proveedor de atención prehospitalaria

La frase “proveedor de atención prehospitalaria” es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en……. etc.)

Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas:

  1. Emergency Medical Responder (EMR)
  2. Emergency Medical Technician (EMT)
  3. Emergency Medical Technician – Advanced (EMT-A)
  4. Paramedic

Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de “paramédicos” para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros.

Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico.

La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias.

¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias?

¡Sí! De hecho, en el pasado era relativamente común, y en el presente existen muchas jurisdicciones que tienen sistemas de emergencias médicas basados en hospitales, que emplean a paramédicos como técnicos de sala de emergencia porque el alcance de la práctica (conocimientos y destrezas que poseen) les resulta útil y/o conveniente.

Nuevamente, no voy a discutir si la ley lo permite o no ya que esto es algo muy local y, en ocasiones, las leyes son creadas para proteger intereses obrero-patronales y como protección de empleo. Aunque eso es importante, en este artículo solamente estoy discutiendo el alcance de la práctica.

Alcance de la práctica

Según la Asociación Médica Americana, el alcance de la práctica se refiere a las actividades que una persona licenciada a ejercer como profesional de la salud puede ejercer. Este alcance de la práctica está influenciado por estatus legales de la legislatura de cada jurisdicción, así como las reglas adoptadas por las agencias con jurisdicción.

Entonces, la decisión de qué capacidades debe tener el personal se debe basar en cuáles son las competencias que debe dominar para hacer sus funciones.

Niveles de educación y salario

El nivel de educación no debe ser el único determinante del salario sino el efecto que tiene el nivel de educación en el resultado clínico del paciente. Esta es la razón por la cual es posible tener profesionales con un nivel técnico en ciertas tareas. Aunque yo creo en que los paramédicos deben tener un grado asociado, hay mucha controversia si esto se traduce a un mejor cuidado clínico. La ausencia de data no significa data de ausencia, pero corresponde a los proponentes de la idea el demostrar que su modelo es efectivo desde el punto de vista de los resultados clínicos del paciente (no desde el punto de vista de si “puede aprende a hacerlo o no”).

Hoy día no existen muchos escenarios donde te “paguen por lo que sabes, no por lo que haces”. La mayoría de los sistemas requieren demostrar que benefician al paciente para poder luchar por los reembolsos cada vez más limitados.

El hecho de que alguien sea médico, o enfermero, no significa que le van a pagar igual como si trabajara dentro del hospital simplemente porque los modelos de reembolso actuales (especialmente en Puerto Rico) no proveen para un reembolso mayor.

Médicos en ambulancias y helicópteros

En muchas jurisdicciones europeas y australianas, los sistemas de emergencias médicas basados en helicópteros son operados por médicos especialistas que hacen un entrenamiento adicional en atención prehospitalaria.

El currículo de medicina general, incluyendo las rotaciones clínicas, no incluyen consideraciones ni temas sobre el manejo prehospitalario de los pacientes. Algunas escuelas de medicina tienen electivas médicas en sistemas de atención prehospitalaria para estudiantes de medicina interesados. Inclusive, aunque algunas especialidades clínicas, como medicina de emergencia, incluyen todo el currículo de condiciones clínicas, no necesariamente incluyen los aspectos operacionales de un servicio de cuidado prehospitalario. Subsanable? Definitivamente sí. Pero no es algo automático o de facto.

Subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias

Existe una subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias en los Estados Unidos. El hecho de que hay una subespecialidad demuestra que existe un cuerpo de conocimiento separado al de la medicina de emergencia y otras ramas. Inclusive existen equipos de respuesta a emergencias médicas que responden desde el hospital a la escena a atender situaciones particulares (amputaciones en la escena y ECMO son dos escenarios que me vienen a la mente).

El ser médico o enfermero no confiere ningún privilegio para trabajar fuera del hospital a no ser que se posea ese cuerpo de conocimiento adicional.

Enermeros en transporte crítico

En los mismos Estados Unidos y Puerto Rico, la mayoría de los sistemas de transporte aeromédico cuentan con enfermeros que tienen un entrenamiento adicional para entender las complejidades de un vuelo de escena, o de un transporte interhospitalario desde una facilidad de atención primaria que carece de equipo básico.

Los vuelos interhospitalarios se benefician de tener un enfermero debido a la complejidad de algunos pacientes de cuidado crítico. Prueba de esta complejidad es las certificaciones como paramédico de especialidad del International Board of Specialty Certification como Certified Flight Paramedic y Certified Critical Care Paramedic.

El punto medio

En un ambiente donde exista una abundancia de enfermeros y una carencia de paramédicos, y que hayan enfermeros que deseen trabajar por el salario que trabaja un paramédico y estén dispuestos a completar el/los adiestramiento(s) que los entes rectores establezcan, puedo ver como pueden haber diferentes niveles de proveedores de atención prehospitalaria.

Conclusión

Mi opinión es que las ambulancias, salas de emergencia y cualquier lugar que atienda pacientes con una emergencia médica debe tener a personas adecuadamente certificadas, licenciadas y credencializadas para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo.

Dependiendo de las funciones técnicas específicas, una persona puede estar sobrecualificada o subcualificada. Es posible diseñar un currículo que nivele los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo el trabajo, ya sea para los enfermeros, terapistas respiratorios, médicos generales, médicos emergenciólogos, médicos anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos cirujanos, etc.

Las métricas del resultado clínico del paciente es lo que define si un sistema es efectivo o si necesita mejoras. Es difícil defender el status quo donde no hay métricas asociadas a resultados.

https://scasjobs.co.uk/roles/ambulance-nurse

Referencias

Cohen, M., DeVivo, R., Gausche-Hill, M., & Schlesinger, S. A. (2024). Development and Deployment of a Pre-Planned Hospital Emergency Response Team (HERT) for EMS Augmentation: Case Report and Program Review. Prehospital Emergency Care, 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2365333

Greenwood, Ernest. “Attributes of a Profession.” Social Work, Vol. 2, July 1957, pp 45-55

AMAX4: ¿Cómo resucitar al paciente que se está arrestando por asma o anafilaxis?

La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.

El poder de las historias

Las historias tienen el poder de crear un contexto y un “por qué”. Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.

Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.

La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie… esta es su historia.

La historia de Max McKenzie

Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia…

  • Historia previa de asma
  • Ninguna vez admitido a la UCI
  • Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina
  • Comió nueces por error…
  • Urticaria, vómito y dificultad para respirar
  • Se auto-administró epinefrina y albuterol

Cronología de eventos

  • Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto.
  • Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo.

https://litfl.com/amax4-algorithm/?utm_source=litfl&utm_medium=email&utm_campaign=newsletter11&utm_content=link1

Sensación de muerte inminente: “Creo que me voy a morir”.

Al principio Max lució como cualquier otro paciente… estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.

Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.

El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.

Definición de anafilaxis

No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.

Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es:

Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión

Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.

Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI)

Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

  • Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia)
  • Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia)
  • ​Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios.

¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis?

Hipoxia – no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea

Hipotensión – no hay perfusión a órganos importantes

La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.

El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.

Asma y anafilaxis extrema

En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente.

La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema.

Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora?

Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma. 

En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible.

Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales:

  1. Adrenalina
  2. Relajante muscular
  3. Intubación rápida y efectiva
  4. Cuidado extremo