Month: November 2015

22: Manejo de Taquicardia Inestable según el ACLS

El manejo de la taquicardia inestable es parte de los temas que discutimos en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). En este episodio discutiremos el algoritmo de manejo del paciente con taquicardia inestable, siguiendo las Guías 2015 de la American Heart Association para el manejo de taquicardia sintomática.

Considere oir el otro episodio relacionado al manejo de la bradicardia inestable aquí.

algorito de manejo de taquicardia

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org

Redes Sociales y Educación Médica

Si usted está leyendo aquí, usted es parte del grupo de personas que se preocupa por buscar información. Aunque esa debería ser la actitud de todas las personas que se dedican de una manera u otra a cualquier disciplina que está en constante evolución, no siempre ese es el caso. Pero como educadores, tenemos la obligación de buscar nuevas y mejores formas de transmitir el manesaje, cualquiera que sea. Hay que llegar a las personas, donde quiera que estén. Hoy día las redes sociales son donde encontramos a nuestros estudiantes.

No es solamente algo que uno usa para conocer sus amistades, sino un mecanismo de comunicación bilateral de lo que sea que uno quiere transmitir. Es decir, el responsable del contenido es uno mismo. Hagámoslo útil.

Si usted está leyendo este blog, es muy probable que usted ya tenga cuentas de redes sociales. Pero si aún no lo ha hecho, comience creando la cuenta que más le convenga. Si está buscando aprender de medicina, probablemente Twitter le convenga más porque le permite unirse a las conversaciones de diversos temas que otros han iniciado, aunque no sean amigos suyos. En cambio, Facebook depende de la conexión (gratuita) en páginas, grupos y amistades. En Facebook, busque los grupos y páginas locales y comparta información. Si no encuentra una página, ¡cree una!

En nuestro caso, este podcast (y blog) busca ser un instrumento más de comunicación bilateral. Nosotros publicamos por este medio, y usted nos escribe de vuelta por twitter, facebook o email.

21: EMS World Expo 2015, Parte 2

En este episodio:

  • Jorge Rembis Miranda MHA OMS DDS EMT-P
  • Gustavo E. Flores, MD EMT-P
  • Ernesto Aguilera Ceciliano EMT-P
  • Miguel Ángel Luna
    Director EREES
    Coordinador Nacional NAEMT en México

 

20: Cinco errores al manejar el síndrome coronario agudo.

Evite cometer estos cinco errores al manejar un síndrome coronario agudo.

El síndrome coronario agudo (SCA) afecta a miles de hombres y mujeres cada día en todo el mundo y es una de las principales causas de muerte súbita. Algunos hospitales cuentan con unidades específicas para el manejo del paciente con dolor de pecho, con el fin de que estas unidades se especialicen en cómo rápidamente diagnosticar y efectivamente tratar el síndrome coronario agudo. La mayoría de los Departamentos de Emergencia de los hospitales no cuentan con una Unidad de Dolor de Pecho. Aunque aun así proveen excelente atención médica, muchos errores se cometen innecesariamente.

El manejo correcto en el momento correcto

Sin embargo, el manejo del paciente con el síndrome coronario agudo comienza desde que llega el personal del Servicio de Emergencias Médicas, cuando el paciente se encuentra fuera del hospital.

Similarmente, algunos pacientes pueden tener las primeras manifestaciones de un SCA estando ya ingresados en el hospital. Desafortunadamente, se ha demostrado que el manejo no es óptimo cuando el paciente muestra los primeros síntomas estando ya ingresado en el hospital. Algunas de las posibles explicaciones es que el personal que trabaja en los diferentes pisos, o pabellones, no tiene la experiencia suficiente en el manejo inicial de estos pacientes. Otra teoría es que la coordinación de los procesos (por ejemplo, la activación del Laboratorio de Cardiología) no está optimizada. El personal a veces tiene que esperar que otro(s) colega(s) de otros departamentos lleguen para poder manejar adecuadamente el paciente.

En cualquier caso. el manejo apropiado tiene que comenzar en el lugar donde se encuentra el paciente.

Error #1: No activar el laboratorio de cateterismo cuando hay sospecha de STEMI o equivalente

Si usted cometiera TODOS los siguientes errores en esta lista, el paciente probablemente va a tener un buen resultado si usted NO comete este primer error.

En algunos casos, el laboratorio de cateterismo está en otro lugar (como es en todos los casos de los paramédicos donde el paciente está fuera del hospital, o el hospital donde se encuentra el paciente no cuenta con capacidad de reperfusión coronaria).

En este error tenemos que incluir el hecho de que en muchos casos los paramédicos NO llevan a los pacientes con síndrome coronario agudo a una sala de emergencias apropiada, es decir, a una sala de emergencias que NO tiene capacidad de reperfusión mediante intervención coronaria percutánea.

El proceso de activar el laboratorio de cateterismo puede varias de un hospital a otro. Algunos ejemplos son:

  • El paramédico activa y transmite el ECG a cardiólogo intervencionista
  • El médico activa y transmite el ECG al cardiólogo intervencionista

En cualquier caso, el objetivo es que el tiempo desde que el paciente llega hasta que se reperfunda el corazón sea de menos de 90 minutos. Es lo mismo que el paciente espere 30 minutos dentro de la ambulancia de camino al hospital a que el paciente espere 30 minutos en la sala de emergencias en lo que el equipo llega.

Por último, muchos pacientes no van a estar infartando en este preciso momento, pero sí tienen evidencia de oclusión severa y clínicamente significativa. Los pacientes que tienen oclusiones con alta mortalidad se benefician de la reperfusión inmediata. Esto nos lleva al segundo error crítico.

Error #2: No considerar equivalentes e imitadores de STEMI

No todos los pacientes con elevación en el segmento ST en el ECG tienen infarto al miocardio. La discusión de qué pacientes NO tienen infarto al miocardio es más larga y extensa de lo que podemos abarcar en este artículo, por lo que se discutirá en otro artículo más adelante. En un mundo perfecto, los equipos de cardiología, los equipos del Departamento de Emergencia, y los equipos del Servicio de Emergencias Médicas comparten la discusión de casos selectos para el beneficio y aprendizaje de todos. En estas reuniones se discuten los casos para mejorar la capacidad de diagnóstico y manejo apropiado. Esto implica que los cardiólogos deben ser inicialmente pacientes con el proceso de desarrollo de los demás proveedores hasta que se logre alcanzar un porcentaje aceptable de falsos positivos. Los falsos positivos les ocurren a TODOS. No significa incompetencia. En todo caso, ¡significa que se preocupan mucho por sus pacientes!

Abra canales de comunicación y úselos. Si tiene duda sobre un paciente, envíele el ECG al cardiólogo de turno antes de activar la alerta de STEMI. La consulta debe tomar solo algunos minutos pero ayudará a todo el equipo a estar seguros de que están haciendo lo correcto.

Como mencionado anteriormente, por otro lado, muchos pacientes NO tienen elevación de segmento ST, pero sí tienen oclusiones significativas. En este artículo hablamos de los casos donde es necesario activar el laboratorio de cateterismo.

Error #3: No considerar el SCA porque el paciente no tiene los signos típicos

Los signos y síntomas típicos de un SCA incluyen:

  • Dolor o molestia en el centro del pecho, con o irradiación al brazo izquierdo
  • Dificultad para respirar
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Náusea o indigestión

Si usted está esperando a que su próximo paciente con un SCA le muestre todos estos signos, se le van a escapar muchos SCA que no muestran estos signos típicos.

Muchos pacientes pueden no tener estos síntomas, pero en cambio tener otros síntomas que normalmente no son atribuidos a un SCA, tales como dolor de espalda, dolor de abdomen, dolor de cuello, dolor de brazo izquierdo, hipo, debilidad general sin ningún tipo de dolor, etc. ¡Las manifestaciones pueden ser sumamente variadas!

De igual manera, la ausencia de factores de riesgo no descarta que el paciente tenga un síndrome coronario agudo. Muchas personas aparentemente saludables tienen infartos agudos al miocardio sin haber experimentado signos ni síntomas anteriormente.

Error #4: Pensar que solamente MONA es suficiente.

Tradicionalmente se ha recomendado que los pacientes que tienen un SCA reciban Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y Aspirina (MONA), aunque no en ese mismo orden.

Aunque hoy día sabemos que no todos los pacientes requieren oxígeno ni morfina, sí es importante poder administrar nitroglicerina y aspirina siempre que no haya contraindicaciones.

No obstante, estos manejos NO van a producir reperfusión. La aspirina no rompe el trombo. Más bien evita que se agreguen las plaquetas que puedan hacer que se produzca una mayor oclusión. La nitroglicerina dilata las arterias coronarias, pero su mayor beneficio está en reducir la precarga. Estas intervenciones son importantes, pero NO son el objetivo final del tratamiento. Es importante que los pacientes con un infarto agudo al miocardio puedan ser reperfundidos, y esto se puede lograr inicialmente mediante el uso de trombolíticos o una intervención coronaria percutánea.

El hecho de que el paciente ya no tenga dolor de pecho (gracias a la nitroglicerina) no descarta que pueda estar infartando y que necesite intervención coronaria percutánea de inmediato.

Error #5: No realizar EKGs seriados después de que el primero salió normal

Si usted tiene la preocupación de que su paciente puede estar sufriendo un síndrome coronario agudo, tiene que perseguir el diagnóstico mientras va atendiendo al paciente. En muchos casos el EKG inicial (realizado en los primeros 10 minutos de la presentación inicial) muestra cambios indicativos de la oclusión, pero en otros casos el ECG no muestra estos cambios inicialmente.

Los cambios en el ECG ocurren de forma dinámica. Es decir, van cambiando. Según pasa el tiempo, el ECG va mostrando nuevos patrones. La evolución de estos cambios es importante para evaluar la presencia y/o progresión de la enfermedad.

A veces el EKG inicial muestra algunos cambios, que pasan desapercibidos por los proveedores iniciales. No es entonces hasta tiempo después, luego de que la condición va evolucionando, que los nuevos cambios se vuelven más obvios.

En cualquier caso, no se van a ignorar si se vuelve costumbre tomar varios ECGs en pacientes con sospecha de estar sufriendo de un SCA.

Conclusión

Si usted realiza estos 5 errores clásicos, le garantizo que sus pacientes van sufrir. Por otro lado, preocúpese por que usted (ni los integrantes de su equipo) cometan estos cinco errores, y sus pacientes se beneficiarán enormemente.

19: EMS World Expo 2015, Parte 1

En este episodio:

  • Ramon Reyes Daiaz, MD
    Medicina Remota
    Faculty Chairpeson PHTLS en Rep. Dominicana
  • Gustavo E. Flores, MD EMT-P
    www.eccpodcast.com
    @gflores911
  • Alex Pacheco Mena, MD
    Faculty
    Coordinador de los Programs NAEMT en Rep. Dominicana

¿Cuándo detener la resucitación cardiopulmonar?

9ages[1]Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.

Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org.

El tiempo no es relevante

El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo.

La subjetividad del tiempo

El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj…segundos, etc… de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba… cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido.

Es común oir frases como “esto acaba de ocurrir ahora mismo”…pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir “la ambulancia está tardando una eternidad”. pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1.

¿Cuándo no iniciar la resucitación?

En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación.

Algunos ejemplos son:

  • Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro
  • Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR)
  • Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.)

En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil.

Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes.

Ante la duda, saluda

Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación.

Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse.

DNR

A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno.

Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/

Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo:

  • Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos
  • Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida
  • Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario

Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado…es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como “¿desea que lo intuben”? en vez de “¿desea que lo resuciten?”.

El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido publica sus guías de fin de la vida para adultos, disponibles aquí. En adición, aquí hay un ejemplo de un protocolo de cuidado para la extubación terminal de un paciente: http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/terminal_weaning_st_thomas.pdf

Como siempre, siga sus protocolos locales.

Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación.

A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente.

Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

En términos generales, la RCP se realiza hasta que:

  1. Retorno de circulación espontánea
  2. Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores)
  3. El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad.
  4. Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación.

A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen:

  1. El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM
  2. No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA
  3. El DEA no emitió ninguna descarga

Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.

 

Protocolo de Terminación de ACLS en paro cardiaco fuera del hospital

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

 

  1. El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM.
  2. Ningún testigo realizó RCP
  3. No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena.
  4. El AED no recomendó ninguna descarga.

El paciente vive o muere en la escena

La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró.

Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia.

El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5)

La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento.

¿Cómo resucitar a un paciente?

Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas

Paso 2: Tratar la causa del paro

¿Por qué su paciente está en paro cardiaco?

Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta.

Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento:

  1. Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones.
  2. Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila.
  3. Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos)
  4. Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico)

Causas Reversibles

Las causas reversibles son:

  1. “Heart” (arritmias del corazón) – desfibrilación + antiarrítmicos
  2. Hivolemia – líquidos y sangre
  3. Hipoxia – oxígeno
  4. Hidrógeno (acidosis) – bicarbonato si estaba acidótico antes del paro
  5. Hipotermia – calentar al paciente
  6. Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) – dextrosa
  7. Hipo/hiperpotasemia – calcio, bicarbonato, dextrosa + insulina
  8. Toxinas – antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222)
  9. Tension, pneumotórax – descompresión
  10. Tamponada cardiaca – descompresión
  11. Trombosis coronaria – reperfusión
  12. Trombosis pulmonar – reperfusión

Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro

Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral… ya sea manual o mecánica.

De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H’s y T’s mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos.

Tenemos una solución a esto… RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico… pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo.

Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones.

Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente.

Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema.

El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales.

Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera.

Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa.

Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/

El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer.

Paro cardiaco por trauma

Analicemos un caso hipotético:

Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente?

Probablemente una o varias de las siguientes:

  • Lesión traumática cerebral
  • Hipovolemia por un sangrado masivo
  • Hipoxia
  • Pneumotórax a tensión
  • Tamponada cardiaca

¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA!

Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole… ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos… pues que lo haga hasta que se sienta que “hizo todo lo posible”.

En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que:

En el siglo 21 tuvimos una especie de “ritual de paso” para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este “ritual” le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar.

En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas!

¿Qué son intervenciones significativas?

Las “intervenciones significativas”, según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas.

Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son:

  1. Intubación usando un “bougie” y capnografía de onda
  2. Toracostomía digital (con el dedo) bilateral
  3. Colocar una faja pélvica (SAM Splint)
  4. Enderezar fracturas de huesos largos
  5. Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital)

Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA).

(Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí).

Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó “intervenciones significativas”.

Paro cardiaco por trauma… toracotomía de emergencia

Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted… este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.

La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos.

REBOA: una opción en el futuro cercano

Donación de órganos

En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones.

Corazones muy buenos para morir

A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente.

A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es “¡buen trabajo mi gente… estamos en cancha todavía!”

Conclusión…memento mori

Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida.

Referencias

American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.

17 – ¿Quién debe poder intubar?

El manejo avanzado de la vía aérea es una de las destrezas que definen a todo profesional que trabaje en un entorno de emergencias y cuidado crítico. Aunque existen diversas maneras de lograr una ventilación efectiva, la intubación endotraqueal está asociada a mayor mortalidad si se realiza por operadores sin el conocimiento y experiencia necesaria, indistintamente de dónde sea que trabajen. El manejo de la vía aérea conlleva riesgos. Vea este episodio anterior sobre cómo evaluar los peligros de la vía aérea. El debate eterno ha sido si los paramédicos deben poder intubar, o si es mejor retirar el tubo endotraqueal de las ambulancias. Mi respuesta es… depende.

Intubación asistida farmacológicamente

No es común que una persona alerta y consciente tolere una laringoscopía sin ningún tipo de asistencia farmacológica. El uso de medicamentos para sedar y paralizar a un paciente para lograr las mayores tazas de éxito es una de las herramientas más comúnmente utilizadas. Vea este episodio donde se discute cómo realizar la intubación en secuencia rápida.

Sin embargo, el uso de estos medicamentos trae los riesgos mencionados anteriormente en los otros episodios. Por esta razón, muchos sistemas de respuesta a emergencias no cuentan con estos medicamentos disponibles. Esto crea un círculo vicioso… se decide intubar al paciente, pero como no hay los medicamentos necesarios, la intubación se hace sin asistencia adecuada. Esto complica el proceso y aumenta la posibilidad de que el paciente no pueda ser intubado. Lógicamente, las estadísticas de fracaso en el manejo de la vía aérea son mayores en este entorno.

Todo o nada

Por esta razón, los sistemas que decidan realizar intubación endotraqueal en un paciente consciente deben poder realizar intubación en secuencia rápida con todos los medicamentos necesarios para realizarlo correctamente.

Hay riesgos inherentes al uso de estos medicamentos. Si el director médico del sistema entiende que el sistema no está preparado para mitigarlos, entonces el director médico no debe autorizar su uso, y por ende la intubación endotraqueal no debe formar parte de las alternativas por ese proveedor.

En otras palabras, los paramédicos sí deben poder intubar, pero para hacerlo, es necesario que tengan todos los medicamentos que permitan versatilidad ante diferentes entornos, y la capacidad demostrada para usarlos correctamente. De lo contrario, los tubos endotraqueales no deben estar en las ambulancias.

El detalle están en las letras pequeñas

El permitir que los paramédicos puedan utilizar medicamentos requiere un programa de formación, credencialización, mantenimiento de competencias, y control de calidad en

El permitir que los paramédicos puedan intubar no es solamente escribir un protocolo, comprar los equipos y medicamentos. Requiere educación y evaluación de lo que ocurre en incidentes reales. La mayoría de los programas de formación en manejo de vía aérea consisten en aprender a hacer la laringoscopía y colocar el tubo.

Equipos de monitoreo y obtención de datos

Los equipos de monitoreo multiparámetros permiten evaluar continuamente a los pacientes. Este es el estándar de cuidado porque permite conocer en todo momento cuál es la situación fisiológica del paciente para que el operador tome las decisiones correctas. Por otro lado, permite obtener data de lo que ocurre en la “vida real” para que los administradores del programa de control de calidad puedan utilizar esta data para realizar una retroalimentación más individualizada, medible y efectiva.

 

Todo el que deba poder realizar una intubación endotraqueal tiene que tener a su disposición todos los equipos y medicamentos necesarios para poderlo realizar. El sistema que permita esto tiene que hacerlo luego de haber validado y credencializado al personal en los conocimientos y destrezas asociados a la intubación endotraqueal asistida con medicamentos.

De lo contrario, no se debería permitir que se realice la intubación endotraqueal…todo o nada.