La intervención que más probabilidad tiene de afectar el resultado final del manejo de cualquier paciente es el lugar donde el paramédico decide transportar al paciente. En este episodio discutimos algunos de los mitos más comunes y cómo corregirlos.
¿Cuál es el problema que usted sospecha en el paciente?
Haga una lista de los posibles diagnósticos diferenciales. Es posible que pueda descartar algunos, pero otros deben quedar pendientes por descartar (“rule out”). Siempre tenga como prioridad el descartar aquellos diagnósticos diferenciales que sean letales si no se diagnostican correctamente.
¿Cómo se trata el problema que usted está sospechando?
Indistintamente de que el paramédico no sea quien realice el tratamiento definitivo, el paramédico tiene que conocer en qué consiste, en términos generales, la disposición final de estos pacientes para así poder entender qué recursos necesita su paciente.
¿Qué hospitales realizan ese tratamiento?
Contrario a lo que muchas personas puedan pensar, las capacidades de los hospitales dependen y varían de una institución a otra. En términos generales, la mayoría cuentan con algunos o todos los servicios generales primarios, tales como una Sala de Emergencias (aunque no todos tienen que tenerlas), servicios de medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología, psiquiatría y subespecialidades de estas. Aunque un hospital cuente con un pediatra, si el hospital no cuenta con facilidades de internamiento para pacientes pediátricos, todo paciente que requiera admisión deberá ser transladado a alguna otra facilidad. Ya esto supone un retraso en el acceso al cuidado adecuado.
¿Cuál es el más cercano entre los que realizan ese tratamiento?
En su mente solo existen los hospitale que realizan el tratamiento que su paciente necesita. Usted no transporta a otro lugar que no sea a los que pueden atender a su paciente. Entre los que puedan atender la condición que aqueja a su paciente, usted puede darse el lujo de escoger el más cercano.
Pacientes cardiacos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que puede(n) realizar intervención coronaria percutánea 24/7 todos los días del año?
Pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV): ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) queadministra trombolíticos para un ACV o “stroke”?
Pacientes pediátricos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos?
Pacientes de trauma: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con un servicio de cirugía de trauma que cumpla con el estándar de que el cirujano esté en la cabecera del paciente en o antes de los primeros 15 minutos de que el paciente llegó al hospital?
Pacientes de sepsis: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuentan con una Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos?
Salas de Emergencias Independientes y Facilidades Alternas de Transporte
Son una alternativa cuando no hay nada importante que descartar. No son la facilidad de transporte adecuado cuando el paciente necesita cuidado adecuado inmediato. A pesar de que son operadas por médicos y enfermeros, no cuentan con personal especializado en medicina de emergencias ni cuentan con los recursos necesarios para disponer adecuadamente del paciente. Todo paciente con una condición importante, que acuda a una de estas facilidades, es una transferencia segura a otro hospital… si es que consigue ser transferido.
Conozca también el manejo de las taquicardias en este otro episodio.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
Este es el 4to y último episodio del EMS World Expo 2015, grabado en la ciudad de Las Vegas, Nevada. En este episodio comparto con Jamie Davis, el Podmedic, anfitrión del MedicCast y con Chris Montera del EMS Garage.
La fibrilación atrial (conocida por FA, AF, fibrilación auricular, o “afib”) es la arritmia más común. Es probable que usted la vea TODOS los días en una sala de emergencias, la unidad de cuidados intensivos, o un piso de medicina interna. Es importante porque es la arritmia más común, el manejo puede ser complejo. Para entender la fibrilación atrial, es importante entender el problema desde el punto de vista eléctrico y mecánico ya que los pacientes con fibrilación atrial pueden tener episodios de respuesta ventricular rápida y pueden embolizar trombos formados en los atrios.
¿Qué es la fibrilación atrial?
El término consiste en la despolarización masiva de las células del atrio, de forma desorganizada y sin coordinación.
El atrio tiende a fibrilar de forma espontánea cuando se dilata. Los pacientes en fallo cardiaco eventualmente tienen dilatación del atrio, por lo que los pacientes en fallo cardiaco suelen tener fibrilación atrial. Los episodios de fibrilación pueden ser temporeros o persistentes.
Debido a condiciones pre-existentes (tales como fallo cardiaco), algunos pacientes están ya propensos a desarrollar fibrilación atrial. Ante el menor insulto tienden a fibrilar. Por ejemplo, un paciente con sepsis severa puede tener un episodio de fibrilación debido al estrés que tiene el corazón durante el episodio de sepsis. En estos casos, el fallo cardiaco consiste en un problema estructural del corazón y la fibrilación atrial es parte del resultado final.
Respuesta ventricular
El atrio está produciendo cantidades masivas de impulsos eléctricos (posiblemente por encima de los 300 por minuto). El nodo atrioventricular (AV) “filtra” solamente cierta cantidad de impulsos hacia el ventrículo. Cuando el impulso llega al ventrículo el corazón se contrae, y cuando se contrae el corazón bombea sangre hacia afuera. Es por esto que el paciente con fibrilación atrial tiene pulso: el ventrículo se sigue contrayendo y produciendo gasto cardiaco.
La respuesta ventricular dependerá de cuántos impulsos deja pasar el nodo AV. Si el nodo AV permite el paso de muchos impulsos, el ventrículo se contraerá rápido, y viceversa. Aunque la actividad atrial es caóticamente rápida, la respuesta ventricular puede ser lenta, normal o rápida. Debido a que el origen del impulso es caótico, la respuesta ventricular siempre va a ser irregular y sin ningún patrón en su irregularidad (irregularmente irregular).
La respuesta ventricular también va a depender de las necesidades del paciente. Si el cuerpo necesita un gasto cardiaco mayor, va a provocar un aumento natural en la frecuencia cardiaca, lo que puede desatar frecuencias sumamente rápidas debido a la disponibilidad relativamente infinita de impulsos eléctricos en el atrio.
Fisiología normal
Para entender lo que ocurre es necesario entender cómo trabaja el corazón normalmente. La sangre pasa del atrio al ventrículo porque las válvulas se abren. Aunque la mayoría de la sangre pasa al ventrículo, siempre se queda un pequeño remanente (un 20%-30%) en el atrio. Para asegurarse de que ese volumen pasa completamente al ventrículo, el atrio se contrae y entonces el ventrículo se llena completo. El paciente en fibrilación atrial pierde esa contracción atrial. Hay tantas partes del atrio intentando contraerse que la actividad es caótica y el atrio luce como si estuviera temblando.
Cuando el flujo de sangre se detiene, la sangre se coagula. Todos los pacientes con fibrilación atrial tienen el peligro de formar coágulos en el atrio.
Los episodios de fibrilación atrial pueden revertir espontáneamente. Cuando esto ocurre, el atrio vuelve a contraerse normalmente. Cuando el atrio se contrae normalmente, cualquier trombo que se haya formado va a comenzar a embolizar (a viajar por la circulación). Todos los pacientes con fibrilación atrial están en riesgo de tener eventos embólicos tales como accidente cerebrovascular isquémico, trombosis mesentérica, o isquemias en cualquier otra parte del cuerpo.
¿El problema es frecuencia o ritmo?
Como mencionado anteriormente, es común que el paciente que presenta fibrilación atrial tenga, en adición, un historial de fallo cardiaco. Partiendo de la premisa de que el fallo cardiaco es una condición crónica, es razonable asumir que, en muchos pacientes, el (los) episodio(s) de fibrilación atrial llevan ya bastante tiempo. Por ejemplo, una paciente de 70 años de edad, con edema de miembros inferiores, y con ortopnea de 4 almohadas desde varios años es probable asumir que su fibrilación atrial no sea un evento nuevo.
Entonces, ¿por qué decidió venir hoy a atenderse? Una posible razón es simplemente porque “ayer” la paciente tenía una fibrilación atrial con una respuesta ventricular de 80 latidos por minutos, mientras que “hoy” tiene una fibrilación atrial con respuesta ventricular en 180 latidos por minuto. Entonces, la manifestación clínica de la paciente se debe a la frecuencia, no al ritmo. El manejo entonces debe ser dirigido a corregir la frecuencia, y no a corregir el ritmo.
¿Cuál es la causa?
Esa es la verdadera pregunta. Por ejemplo, el desequilibrio electrolítico causado por la deshidratación o hipovolemia puede provocar una respuesta de taquicardia absolutamente normal en todo ser humano. Si encima de esto le sumamos a que el corazón es susceptible a desencadenar episodios de fibrilación atrial, se conjuga la tormenta perfecta. En este caso hipotético, la resucitación adecuada con fluidos y la corrección de los electrolitos se debe encargar del problema, y el episodio de fibrilación atrial debe ser auto-limitado.
En algunos casos, el problema es el corazón, como mencionado anteriormente. Nada está estimulando el episodio de fibrilación atrial. El corazón tiene un problema estructural. Los pacientes con problemas estructurales del corazón tienden a fibrilar fácilmente.
Uno de los retos del manejo del paciente con NOAF (fibrilación atrial de inicio reciente, por sus siglas en inglés) es entender si el episodio de fibrilación atrial es auto-limitado y se irá cuando el insulto que lo está estimulando se resuelva, o esto se debe a un problema estructural que requiere mayor atención.
Diagnóstico
Obviamente el ECG es el método de diagnóstico de la fibrilación atrial. Se pierden las ondas P en el ECG, y a su vez aparecen ondas fibrilatorias donde se supone que estén las ondas P. Las ondas fibrilatorias son caóticas por su naturaleza. La respuesta ventricular es irregular y puede variar.
Pero el verdadero tema del diagnóstico es entender qué está pasando con este paciente en términos generales.
Como mencionado anteriormente, los pacientes con condición cardiaca, tales como enfermedad valvular, infarto al miocardio, fallo de ventrículo izquierdo, pericarditis, y otras cardiomiopatías, pueden desarrollar fibrilación atrial.
Otras causas no-cardiacas que pueden llevar a fibrilación atrial incluyen:
Embolia pulmonar
Pacientes post-cirugía torácica
COPD
Hipokalemia
Hipotermia
Síndrome de seno enfermo
Tirotoxicosis
Intoxicación con digitálicos
El consumo de alcohol puede provocar episodios de fibrilación atrial (típicamente llamado Holiday Heart Syndrome).
Clasificación según la duración del episodio
Nos referimos a paroxismos cuando algo ocurre y desaparece espontáneamente. Por lo general una fibrilación atrial paroxística ocurre y termina en cuestión de horas.
La fibrilación atrial persistente dura más de 48 horas y requiere el uso de cardioversión farmacológica o eléctrica para obtener un ritmo sinusal normal.
En algunos casos la fibrilación atrial es permanente y no resuelve con medicamentos o cardioversión.
En este episodio continuamos con las entrevistas realizadas durante la convención anual del EMS World Expo, celebrada en la ciudad de Las Vegas, Nevada. En este episodio entrevistamos al Sr. Héctor “Tito” Fontanez y a Juan Calderón, de la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico.
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