Month: April 2017

49: Cómo evaluar el paciente con un síncope

El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro.

La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales.

Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope).

Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva.

Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente.

De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias.

Nuevas guías 2017

La Guía 2017 de la ACC/AHA/HRS para la Evaluación y el Manejo del Paciente con Síncope provee el resumen más completo y reciente de la evaluación y el manejo de este tipo de paciente. Estas guías fueron creadas gracias a la colaboración de las siguientes sociedades:

  • American College of Cardiology
  • American Heart Association
  • American College of Emergency Physicians
  • Society for Academic Emergency Medicine

También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society.

Evaluación inicial

Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio.

Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario.

Condiciones que requieren mayor evaluación

Condiciones de arritmias cardiacas

  • Taquicardia ventricular sostenida o sintomática
  • Taquicardia supraventricular sostenida
  • Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado)
  • Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente
  • Malfuncionamiento de marcapasos
  • Condiciones hereditarias asociadas con arritmias

Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas

  • Isquemia cardiaca
  • Estenosis aórtica severa
  • Tamponada cardiaca
  • Cardiomiopatía hipertrófica
  • Disfunción severa de válvula prostética
  • Embolia pulmonar
  • Disección aórtica
  • Fallo cardiaco agudo
  • Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo

Condiciones no cardiacas

  • Sangrado severo gastrointestinal / anemia
  • Lesión traumática mayor debido a síncope
  • Anomalías persistentes en signos vitales

¿Regla de Síncope de San Francisco? – CHESS

La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación.

Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones.

Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope.

Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba.

La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR).

Referencias

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282636