Month: September 2017

57: Paro cardiaco: ¿RCP solo en la escena o transporte con RCP?

Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.

En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.

El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.

Este artículo es parte de una trilogía.

Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.

Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente

Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.

La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.

Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.

Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.

Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.

La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.

Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.

Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario 

La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.

Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.

Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.

el manejo del paro cardiaco no debe ser una orquesta de un solo hombreEl éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.

Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.

Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.

Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.

Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima  calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.

Mito: El hospital cuenta con más recursos.

Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos

DEPENDE.

Contéstese estas preguntas:

  • ¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
  • ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
  • ¿Dónde se consigue este tratamiento?
  • ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?

¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?

Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.

El problema a veces es entender cuál es el problema.

El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.

Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:

  • Hipovolemia
  • Pnemumotórax a tensión
  • Tamponada pericárdica

Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.

DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.

El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.

Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.

Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?

Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente.

Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.

Hipoxia

Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.

Hipovolemia

Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.

Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.

Hidrógeno (Acidosis)

Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.

Hipotermia

El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.

Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.

Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.

Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.

Hiperkalemia

El manejo del nivel alto de potasio se basa en:

  • Estabilizar la membrana con calcio
  • Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
  • Eliminar el potasio (idealmente diálisis)

Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.

Toxinas

El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.

Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.

Pneumotórax a tensión

Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.

Tamponada pericárdica

Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.

Trombosis pulmonar y coronaria

Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.

Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.

Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.

Conclusión

Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.

Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.

Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que  lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.

¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?

56: TCCC vs. TECC – Entrevista a Elkin J. Fuentes

En este episodio discutimos la diferencia entre el curso Tactical Combat Casualty Care y el Tactical Emergency Casualty Care con Elkin José Fuentes Ballestas, de Colombia.

Ambos cursos serán ofrecidos en el Congreso EMS World Americas a llevarse a cabo del 21-24 de septiembre del 2017 en la ciudad de Bogotá, Colombia. Para más información, visite www.emsworldamericas.com

 

15 reglas sobre rescate en ríos



La disciplina de rescate acuático en aguas en movimiento se conoce en inglés como “swiftwater rescue”. El término nace del hecho de que el agua en una pendiente se mueve cuesta abajo, adquiriendo cada vez más velocidad. Según su velocidad aumenta, su fuerza se multiplica exponencialmente.

NFPA 1670

El estándar de la NFPA 1670 (descargue aquí la edición del 2014) establece 3 niveles de adiestramiento: concientización (awareness), operaciones y técnico.

El nivel técnico es el nivel que incluye los rescates cuerpo a cuerpo, los cuales son parte del espectro de actividades de alto riesgo.

El nivel de operaciones incluye las operaciones en bote. Ante el riesgo de que la persona pueda caer al agua, el nivel de operaciones incluye las maniobras de auto-rescate. Toda persona que esté operando dentro de los 10′ del borde del agua debe tener como mínimo un casco y salvavidas puesto y debe saber cómo auto-rescatarse si cae al agua.

El nivel de awareness provee un conocimiento general de lo que implica un rescate en aguas en movimiento. El objetivo es que puedan anticipar ciertos peligros y asegurarse que algunos elementos de seguridad siempre se cumplen a la hora de intentar un rescate en aguas en movimiento.

#1 KISS – Mantenga la operación simple.

Mientras más complejo sea el rescate, más fácil es que un simple error se convierta en una catástrofe.

#2 Siempre sea proactivo(a).

El mejor rescate es el que no hay que hacer. Si usted no tiene que salir durante una tormenta, no lo haga. Si usted vive en un área inundable, no espere a que el agua amenace su vida para decidir acudir a un refugio. La excusa más común es que “este río nunca en mi vida había subido tanto”.

En toda jurisdicción hay lugares específicos donde en el pasado han ocurrido incidentes. Analice el lugar cuando no está inundado y vea si hay algún obstáculo peligroso que no se ve cuando está inundado.

#3 El orden de prioridades es primero el auto-rescate, luego el rescate de sus compañeros, y en tercer lugar la víctima.

Muchas fatalidades han sido, y lamentablemente seguirán siendo, personas que intentaban realizar un rescate. Cometieron algunos de los errores descritos en esta lista (por ejemplo, amarrarse una soga al cuerpo), y pagaron con su vida. Si el líder o rescatista más experimentado del equipo decide que no se va a intentar un rescate, en ese momento está poniendo la seguridad e integridad del equipo por encima de la víctima y es posible que sea la decisión correcta.

#4 SIEMPRE use un dispositivo de flotación personal (salvavidas).

Cada vez que ocurren inundaciones vemos videos en la televisión que muestran a personas en la escena sin el equipo de seguridad.

Si usted está a cargo del incidente, establezca un perímetro y no permita que personas sin equipo de seguridad esté a menos de 10′ del borde del agua.

No es aceptable que personal de las agencias de respuesta no tengan al menos un salvavidas tipo III. Si usted pertenece a una unidad de rescate en aguas en movimiento (swiftwater), entonces es posible que a usted le convenga un salvavidas tipo V.

#5 Siempre use el equipo apropiado.

Suena intuitivo, pero suena muy común aplicar destrezas de otras disciplinas de la MISMA manera. La disciplina de swiftwater rescue se creó de la mezcla de conocimientos, técnicas y destrezas de diferentes disciplinas pero no fue una aplicación literal de cada una de ellas, sino una adaptación de las destrezas aplicadas.

Un trágico ejemplo de esto es el uso de equipo de buceo recreacional. La segunda etapa del regulador está diseñada para ser activada al ser presionada. Precisamente, si el buzo está mirando río arriba dentro del agua, la presión del agua puede presionar la segunda etapa haciendo que el regulador se vaya en fuga libre.

#6 No use un casco de bomberos en rescate acuático

Entre usar un caso de bomberos y no usar un casco, es más seguro no usar un casco. El casco de bombero no está diseñado para drenar el agua, lo que dificulta o imposibilita que el operador se mantenga fuera del agua.

La forma del casco puede hacer que se hiperextienda el cuello cuando la presión del agua lo golpea por la parte de atrás.

#7 Siempre coloque a observadores de seguridad río arriba a ambos lados del río.

Las crecidas de río se llevan escombros de las orillas del río. Algunos escombros grandes como troncos de árboles, y otros objetos grandes, pueden ser peligrosos y/o mortales si golpean a alguien a alta velocidad. Otro peligro potencial es una inundación repentina (“golpe de agua” o flash flood). Los rescates usualmente ocurren bajo inundaciones y días lluviosos. Si está lloviendo río arriba, puede fácilmente bajar otra inundación repentina y llevarse al personal río abajo.

La(s) persona(s) río arriba deben tener comunicación con el personal que está en la orilla más cercana a donde se está realizando el operativo para alertar de cualquier peligro inminente.

#8 Siempre tenga respaldos río abajo.

Si la corriente de agua se lleva a alguien río abajo, los respaldos (“backups”) deben poder realizar el rescate. Las opciones de rescate siguen siendo de menor a mayor riesgo: alcanzar, tirar un throwbag, bote, un nadador, o helicóptero.

#9 Siempre tenga un plan de respaldo.

Como mencionado antes, mientras más simple es una operación, más segura es. De igual manera, las opciones se escogen de menor riesgo a mayor riesgo. Todo rescatista en un escenario de swiftwater debe poder lanzar un throwbag, recogerlo y volverlo a lanzar en menos de 20 segundos si se falla el primer tiro. En un buen escenario, el lanzamiento de una soga logra rescatar a la víctima. Pero un buen equipo de rescate debe tener un segundo plan, que puede ser lanzar un rescatista al agua para hacer un rescate cuerpo a cuerpo si es necesario y las condiciones lo permiten. Siempre tenga un segundo plan si falla el primero y la situación lo amerita y lo permite.

#10 Nunca amarre una soga alrededor del rescatista.

Las sogas se pueden pillar entre obstáculos, y la presión sobre el cuerpo del rescatador lo único que va a hacer es empujar el cuerpo bajo el agua…¡aún con el salvavidas puesto!

Bajo relativamente poca velocidad del agua, la presión sobre el cuerpo puede ser demasiado para poder liberar el nudo. En la historia han habido múltiples rescatistas que han muerto ahogados por estar amarrados a una soga dentro de un río y no poderse soltar o abrir el carabinero (mosquetón).

La única excepción a esta regla es cuando se utiliza un salvavidas tipo V los cuales están diseñados para poder soltar el anclaje donde está conectado el carabinero.

#11 Nunca tensione una soga en ángulo recto (perpendicular) a la corriente si se va a utilizar para rescate acuático.

Un buen método de seguridad río abajo es asegurar una soga a ambos lados del río para que pueda atrapar a cualquier persona que se vaya río abajo. Esta soga se coloca a 45 grados del vector de la corriente. Este ángulo permite que las personas agarradas a la soga puedan deslizarse hacia uno de los dos bancos del río.

Cuando la soga está tensionada en ángulo recto al vector de la corriente (perpendicular), cualquier persona que le haga presión a la soga va a formar una “V”en la soga y no va a poder usar la soga para subir hacia el lado que quiera ir.

#12 Nunca se pare en el borde interno o río abajo de la soga. Siempre párese río arriba.

Aunque los sistemas de sogas pueden ser sumamente seguros, como siempre, debemos pensar que pueden fallar y empujar a quien esté río abajo hacia el agua. También, los sistemas al ser tensionados, pueden estirar un poco y en ese proceso causar lesiones.

#13 Nunca ponga los pies en el fondo del agua si se lo lleva la corriente y trata de nadar.

El fondo del agua puede tener obstáculos tales como verjas, carros, vegetación y cualquier objeto que sirva de coladera. El bajar los pies expone a la persona a quedar atrapada. Idealmente la persona debe estar de espadas, mirando hacia abajo, con los pies ligeramente doblados para que la persona pueda defenderse de cualquier obstáculo.

#14 No cuente que la víctima va a ayudarlo en el rescate.

Habiendo dicho esto, la primera tarea es establecer contacto con la víctima. Este contacto puede ser de forma verbal y a distancia. A veces las víctima se encuentran en lugares relativamente seguros por el momento. Por ejemplo, una víctima que esté en un lugar seguro puede esperar ahí mientras una inundación repentina baja de intensidad y el equipo de rescate puede entrar.

Usted puede lograr hacerle llegar a la víctima un salvavidas y puede instruir que se lo ponga en lo que los miembros del equipo de rescate logran llegar.

Pero también tiene que entender que las personas bajo altos niveles de estrés pierde la habilidad de destrezas motoras finas. La hipotermia también puede provocar que se pierda la habilidad de destrezas motoras finas. Estos dos factores pueden dificultar que una persona (incluyendo los mismos rescatadores) puedan realizar importantes pasos en el esfuerzo por el rescate (como por ejemplo, agarrar una soga).

Tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima.

#15 Una vez contacte la víctima, ¡no la pierda!

Nuevamente, tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima.

Conclusión

El adiestramieno apropiado le permite practicar de forma segura. Las prácticas continuas le proveen experiencia. La experiencia le permite tener un buen juicio. Los rescates en aguas en movimiento pueden ser situaciones sumamente peligrosas porque el agua es poderosa. ¡Pero también es predecible! Si usted prevee tener que responder a incidentes donde pueden haber personas en necesidad de rescate, conozca sus limitaciones, aprenda destrezas de sobrevivencia alrededor del río, y conozca lo que implica realizar un rescate en aguas en movimiento.