Month: January 2018

63: Cómo prevenir el paro cardiaco intrahospitalario con un equipo de respuesta rápida

Cómo prevenir el paro cardiaco intrahospitalario con un equipo de respuesta rápidaEn este artículo se proveen cuatro consejos fundamentales para lograr una reducción sistemática en la incidencia de paros cardiacos intrahospitalarios y un aumento en la sobrevivencia.

Establezca un equipo de respuesta rápida.

Si usted supiera que su paciente se va a descompensar abruptamente dentro de 18 horas, ¿qué haría usted en este momento? Probablemente usted sería agresivo en tratar la causa del problema actual y proveería todo el apoyo necesario y posible a la vía aérea, respiración y circulación para resucitar efectivamente el paciente y evitar que esa predicción se cumpla.

Afortunadamente muchas veces los pacientes sí nos proveen las alertas de que esto puede ocurrir. No sabemos cuánto tiempo vamos a tener para actuar, pero los pacientes proveen signos y síntomas que alertan de que algo no está bien.

El problema es que a veces esos signos y síntomas no son específicos. Muchas veces es difícil atribuir algunos de los signos y síntomas a alguna causa en particular, o por el contrario, son parte del cuadro clínico actual y pasan desapercibidos.

Los siguientes signos y síntomas NO SON NORMALES y usted no debe ignorarlos:

  • Taquicardia o bradicardia sin explicación
  • Taquipnea sin explicación o bradipnea
  • Hipotensión (aunque sea transitoria)
  • Saturación < 90% (especialmente, pero no exclusivamente, a pesar de suplementación con oxígeno)
  • Cambio en estado mental
  • Oliguria

El equipo de respuesta rápida es un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud que está disponible las 24 horas del día, y los 7 días de la semana, para evaluar y atender a pacientes que muestran signos no-específicos los pacientes que están admitidos al hospital.

El objetivo del equipo de respuesta rápida es prevenir el paro cardiaco. Por lo tanto, el equipo de respuesta rápida debe ser activado mucho antes.

Para hacer esto, los integrantes deben tener el poder de activar el equipo de respuesta rápida.

Apodere a todos los integrantes del equipo de salud.

En algunos lugares inclusive el familiar o acompañante del paciente puede activar el equipo de respuesta rápida ante lo que pueda parecer como un deterioro del paciente.

Habiendo dicho esto, demás está decir que todos los integrantes del equipo de salud deben tener la potestad de activar el equipo de respuesta rápida cuando tengan duda sobre lo que está ocurriendo.

Es fácil pensar que hay que activar el equipo de respuesta rápida cuando se esta frente a un paciente con una pulmonía, con respiraciones en 32 por minuto, un pulso en 123 y una presión arterial de 82/32. Es probable que este paciente este en shock séptico y la intervención rápida es necesaria y obvia.

Sin embargo, a veces no parece tan obvio cuando se está frente a un cuadro clínico menos desastroso. Hay que recordar que el paciente descrito antes no llegó a eso en un minuto. Aunque parezca que todo ocurrió rápido, la descompensación ocurrió gradualmente. ¿Por qué no llamaron antes? Quizás fue porque no pensaron que era tan serio, o porque no querían molestar al resto del equipo. El miedo a que piensen mal de la capacidad de uno a ejecutar las funciones puede ser un factor en aguardar antes de pedir ayuda… y no debe ser así.

Por ende, es importante que se promueva una cultura de pedir ayuda cuando se entiende que el paciente pueda estar teniendo una descompensación. Usted ni siquiera tiene que estar seguro(a) de que en efecto hay algo serio ocurriendo… usted solo tiene que tener la sospecha. Esa es causa suficiente para activar el equipo.

Los signos y síntomas mencionados antes son todos causas justas para activar el equipo de respuesta rápida y la institución debe promoverlo como parte de una cultura de acceso.

Evite el error humano. Use listas de cotejo.

Las instituciones altamente confiables son aquellas que han logrado evitar las catástrofes en ambientes donde el error humano es posible debido a los factores de riesgo y la complejidad. La complejidad de una  intervención incluye la dificultad y/o la cantidad de pasos críticos que tiene la tarea.

Un paso crítico es una acción que, si se realiza de forma incorrecta, puede causar daño irreparable o puede afectar toda la intervención.

La intubación endotraqueal es una tarea que tiene muchos pasos críticos en secuencia. Mientras más pasos críticos tenga, mayor será la posibilidad que el operador falle en uno de ellos. Si pensamos en la cantidad de personas que diariamente se intuban por diferentes razones, la cantidad de errores potencialmente evitables es sorprendente.

Aunque parezca una sobresimplificación, las listas de cotejo son una herramienta poderosa para evitar que el equipo de respuesta rápida cometa errores. Las listas de cotejo pueden evitar que se cometan errores al realizar procedimientos al paciente. También pueden ayudar a reducir errores en la preparación que debe tener el equipo. ¿Tenemos todos los equipos e instrumentos que necesitamos?

En esta página puede encontrar una lista de cotejo dirigida a mejorar la seguridad alrededor de la intubación endotraqueal.

Para mas información de cómo las listas de cotejo pueden ayudar a mejorar la seguridad del paciente, le recomiendo estos dos libros: Safe Patients, Smart Hospitals y Checklist Manifesto.

Mida y mejore.

Idealmente usted quiere data que le permita concluir:

  • Qué está ocurriendo
  • Cómo está ocurriendo
  • Por qué está ocurriendo
  • Cómo podemos mejorarlo

Si usted no está midiendo lo que está ocurriendo, ¿cómo puede concluir que provee un buen cuidado? Si usted no tiene data objetiva, podemos decir que tiene un 0% de éxito en lo que sea que quiere concluir.

Cuando usted analiza las métricas adecuadas, puede entender el problema al que se está enfrentando. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia.

A veces en el análisis de la data se descubre que falta alguna métrica clave adicional.

Un fenómeno interesante que ocurre a veces es que una vez que el equipo se enfoca en una métrica, esta comienza a mejorar. La razón es simple: creamos consciencia que esa métrica importa. Entonces, al ejecutar las mismas acciones que luego vamos a medir, estamos más conscientes de hacerlas cada vez mejor.

Por ejemplo, ¿cuántas activaciones del equipo de respuesta rápida se convirtieron en un paro cardiaco? Es decir, ¿cuántas veces ocurrió un fallo en rescatar al paciente? Otro marcador puede ser ¿cuántos activaciones del equipo de respuesta rápida previnieron la admisión a la unidad de cuidados intensivos?

En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo mejorar un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco.

Promueva la firma de órdenes DNR cuando sea prudente.

A excepción de la muerte súbita (usualmente debido a una arritmia), el paro cardiaco comúnmente no es un diagnóstico que ocurre de la nada. Usualmente es una circunstancia dentro de la condición del paciente. La muerte es parte de la condición humana y no significa, representa o implica un fracaso en el manejo clínico por parte del equipo de trabajo siempre y cuando la muerte sea la progresión natural de una condición clínica que ya no es metabólicamente viable y no hay expectativa de lograr mejoría.

En estos casos, el cuidado paliativo es la solución hasta que el desenlace inevitable ocurra.

Por otro lado, la resucitación cardiopulmonar es una terapia que tiene como objetivo proteger al cerebro en lo que se resuelve la causa que llevó al paciente al paro cardiaco. Si acabamos de establecer que, en determinado paciente, ya no es posible corregir la causa, entonces la resucitación cardiopulmonar se vuelve un evento futil.

La comunicación entre el médico de cabecera y el paciente (o su familia) es vital para establecer cuándo se debe firmar una orden de no resucitar (DNR).

Esto quiere decir que los pacientes que no tienen un pronóstico real de sobrevivencia no van a estar recibiendo una terapia que no tiene probabilidad real de éxito bajo esas circunstancias.

En cambio, debemos asumir que los pacientes que no tienen órdenes de DNR firmadas tienen una alta posibilidad de sobrevivencia. La resucitación cardiopulmonar puede revertir la causa del paro cardiaco. Esto implica que las estadísticas de sobrevivencia automáticamente deben mejorar pues se está aplicando la terapia correcta al paciente correcto.

Referencias

http://ccn.aacnjournals.org/content/27/1/20.short

https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/4/rapid-response-systems

https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/31/high-reliability

62: Componentes del Sistema de Emergencias Médicas

diferencia entre un servicio y un sistema de emergencias méicasExiste una gran diferencia entre un “servicio” versus un “sistema” de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas.

Una dependencia del gobierno, o una compañía privada, que cuente con un despacho, unos vehículos y el personal para estos, muy bien puede ser un “servicio” de emergencias médicas y de atención prehospitalaria. Pero si usted tiene la visión de que su operación evolucione hacia convertirse en todo un “sistema”, preste atención a los siguientes elementos.

Punto de acceso (9-1-1)

En los Estados Unidos, Puerto Rico, y muchos otros países, el número de emergencias es el 9-1-1. En otros es el 1-1-2, o el 9-9-9. Indistintamente de cuál sea el número, debe haber un método mutuamente acordado para solicitar ayuda.

El público general debe tener que recordar solamente un solo número para pedir ayuda.

La primera parte es tener el número. La segunda parte es qué pasa con la información cuando entra la llamada. Si la persona que recibe la llamada en el Centro de Emergencias 9-1-1 no es la misma persona que despacha la unidad de emergencias, debe existir un mecanismo para acortar el tiempo en que se traspasa la información.

El punto de acceso al servicio de emergencias médicas no es solo para recibir información. También puede brindar información al testigo que llama. Por ejemplo, la American Heart Association recomienda que los despachadores del número local de emergencias provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP (T-CPR) usando solo las manos cuando el testigo reporta lo que aparenta ser un caso de muerte súbita.

Sistema de comunicaciones

Un sistema robusto de comunicaciones incluye radios base, radios portátiles y móviles con capacidad de interoperabilidad, comunicación celular, e inclusive comunicación via satélite.

Las comunicaciones colapsaron inmediatamente después del Huracán María. Durante los primeros días, los canales de comunicación VHF y UHF dejaron de funcionar. Las torres de comunicación colapsaron y los servicios de comunicación celular dejaron de funcionar. La falta de energía eléctrica hizo que tampoco hubieran torres de comunicación funcionando. No fue hasta que se instalaron generadores en las torres de comunicación que las comunicaciones comenzaron a mejorar.

Las comunicaciones deben ser redundantes, interoperables, y los planes alternos deben ser capaz de sostener la operación completa de forma indefinida.

Cuidado clínico

Existen dos tipos de pacientes:

  • Los que necesitan atención inmediata en la escena
  • Los que necesitan transporte inmediato al hospital

Por ejemplo, un paciente con hipoglucemia necesita es azúcar, dextrosa y/o glucagón…¡tratamiento en escena! En cambio, la víctima de un infarto agudo al miocardio lo que necesita es una angioplastía. Debido a que esto no se puede realizar en una ambulancia, lo más importante para este paciente es el transporte rápido.

Una de las características de los sistemas maduros es la capacidad de distinguir constantemente entre estas dos y proveer el cuidado clínico apropiado.

Dirección médica

La dirección médica es mucho más que el control médico. La dirección médica establece el alcance de la práctica. Por ejemplo, la dirección médica puede establecer que el sistema de emergencias médicas será de soporte vital básico (SVB) solamente, o puede establecer los mecanismos necesarios para que sea un sistema de soporte vital avanzado (SVA).

Indistintamente del nivel del alcance de la práctica, deben existir protocolos o guías clínicas que establezcan las mejores prácticas ante las condiciones más comunes, así como ante las condiciones de más riesgo.

Los protocolos o guías clínicas pueden requerir que el personal llame (por teléfono o radio) para pedir autorización previa. De igual manera, los protocolos pueden autorizar al personal a realizar algunas intervenciones si se dan ciertas características.

Los sistemas de emergencias médicas maduros de emergencias tienen mecanismos para validar que los pacientes estén recibiendo el mejor cuidado en cada situación clínica. En estos sistemas de emergencias médicas maduros, el control médico va a querer que el paramédico llame ante cualquiera de estas cuatro situaciones:

  1. Llame al control médico si tiene una duda.
  2. Llame al control médico si quiere hacer algo que va contra el protocolo.
  3. Llame al control médico si ocurrió un evento adverso.
  4. Llame al control médico o supervisor si un paciente alto riesgo (por ejemplo, un infarto con elevación de segmento ST en el ECG de 12 derivaciones en la escena) no quiere ir al hospital.

Evaluación y control de calidad

El sistema de emergencias médicas debe poder evaluar lo que está haciendo, cómo lo está haciendo, y qué debería estar haciendo mejor. Para esto hacen falta indicadores de calidad (key performance indicators, o KPIs). Estos indicadores deben estar basados en el paciente, no en el proveedor. Pero existen algunos marcadores intermediarios importantes.

Cuando un sistema de emergencias médicas tiene los mecanismos para establecer lo que está ocurriendo, puede identificar y entender los problemas que ciertamente va a tener en algún momento. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia.

Si el sistema de emergencias médicas NO tiene los mecanismos de control de calidad, no debe estar realizando intervenciones que pongan en peligro al paciente si se ejecutan de forma incorrecta, en el momento incorrecto, bajo las circunstancias incorrectas, o en el lugar incorrecto.

Un ejemplo de esto es el tema de la intubación endotraqueal prehospitalaria. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre quién debe poder intubar. En la explicación de los elementos necesarios se discute también los elementos de control de calidad.

Integración de servicios de salud

Aludiendo al ejemplo anterior del infarto al miocardio, el paciente con un infarto al miocardio con elevación del segmento ST necesita reperfusión coronaria. Este es un ejemplo de 4 condiciones donde el servicio de emergencias médicas tiene la oportunidad estelar de influenciar el resultado final… para bien o para mal:

  • Síndrome coronario agudo
  • Muerte súbita
  • Trauma
  • Accidente cerebrovascular isquémico
  • Sepsis

El mejor servicio de atención prehospitalaria no significa nada si el paciente no recibe lo que necesita. Es posible que el servicio de emergencias médicas no tenga la oportunidad de proveer el cuidado definitivo en muchos pacientes con verdaderas emergencias médicas. Pero el servicio de emergencias médicas influencia el resultado final en *cada una* de las llamadas a las que responde al decidir la facilidad a la que responde.

En este episodio del ECCpodcast se discute cómo seleccionar el hospital apropiado.

Sistema de información

Los sistemas de información proveen data que permite entender el problema. Como mencionado anteriormente, una vez que se entiende el problema, la solución se vuelve obvia.

De hecho, hay problemas que no se identifican, o no se vuelven obvios, hasta que no se analiza la data.

Hay problemas que son secretos a voces. Por ejemplo, en algunos lugares, los tiempos de respuesta son muy prolongados. Quizás la causa es que no se cuentan con suficientes ambulancias para responder al volumen de emergencias. Para poder influenciar una solicitud a su favor, usted necesita probar sus reclamos con hechos. Un sistema de información con data reciente le permite hacer esto.

La data también le permite demostrar lo que usted sí ha hecho. No importa la magnitud del valor, sino lo que representó para cada una de esas personas a las que usted ayudó. Recuerde que la data más importante es la que se mide desde el punto de vista del paciente, ¡no del proveedor!

Los sistemas de información permiten tabular la data que se obtiene en cada encuentro clínico. Algunos sistemas de información integran también la data de los resultados clínicos del paciente hasta su egreso del hospital, permitiendo al sistema de emergencias médicas el poder ver el efecto final de su intervención en los casos donde el SEM tiene el rol de influenciar el resultado final (ver punto anterior).

Mide y mejora. Lo que no mides, no puedes mejorar. Si no mides, el norte se convierte en un blanco en movimiento. Si no sabes hacia dónde vas, todos los caminos conducen hacia “allá”.

Investigación en atención prehospitalaria

Existen registros nacionales e internacionales. Por ejemplo, en el tema de trauma, existe el Trauma Registry. En el tema de muerte súbita, existen CARES, Get With the Guidelines: Resuscitation y ROC. Estos son ejemplos que permiten a los servicios y sistemas el agregar sus datos a los de cientos, miles, o cientos de miles de otros proveedores, servicios y sistemas en los Estados Unidos y/o el resto del mundo.

A través de estos bancos de data, su sistema de emergencias médicas puede realizar comparaciones e investigación.

La investigación no es solamente para demostrar que un medicamento o una intervención es mejor que otra. La investigación puede simplemente ser para comparar cómo usted ejecuta en comparación al estándar nacional, o a otra jurisdicción comparable.

Este tipo de investigación interna le permite demostrarse a si mismo que usted está realizando un buen trabajo.

No es suficiente decir que usted es el mejor, o que usted provee buen cuidado, o que usted salva vidas… ¡demuéstrelo objetivamente!

Lo mejor del caso es que en el momento que usted empieza a medir, el siguiente paso va a ser tratar de optimizarlo o mejorarlo. Usted va a intentar hacer pequeños cambios que a la larga resultan ser cambios muy significativos. En esencia, ¡usted está haciendo investigación!

En el libro The Compound Effect, el autor Darren Hardy explica cómo a veces un pequeño cambio provoca cambios a largo plazo. Por ejemplo, si un barco hace un giro de 1 grado hacia un lado u otro, luego de un día navegando va a estar en un lugar muy diferente. Quizás no cuesta mucho esfuerzo hacer ese pequeño cambio, pero, si se sostiene, puede tener grandes efectos a largo plazo.

Demás está decir que los sistemas de información juegan un papel protagónico para otras tareas tales como protección legal y facturación de servicios prestados.

Sistemas de educación

El resultado de hacer todo lo antes mencionado va a requerir educar al personal. No se puede exigir al personal que haga algo que no ha sido enseñado primero. No es suficiente enseñarlo. Es necesario también validar que la persona lo ha comprendido y aprendido.

El contenido a enseñar puede ser la combinación de muchas cosas. Por ejemplo, puede incluir cursos que son requeridos por el gobierno local, por ejemplo, cursos tales como BLS, ACLS, PALS, PHTLS, etc.

Pero también puede incluir cursos, charlas, conferencias o prácticas que resultan de las deficiencias que se hayan identificado anteriormente gracias a los mecanismos internos de control de calidad. Estos pueden ser tan o más importantes que los mismos cursos mandatorios.

En base al alcance de práctica que haya establecido el sistema de emergencias médicas (soporte vital básico o soporte vital avanzado), es posible enumerar un número de intervenciones fundamentales (tanto a nivel de SVB como de SVA) que el personal debe ser capaz de realizar de forma consistente. Algunas de estas son rutinarias, pero otras ocurren esporádicamente. Cuando una intervención tiene el riesgo de causar daño, es necesaria hacerla, pero se realiza infrecuentemente, es necesario mantener un portfolio del número de veces que se realiza. Si el proveedor no realiza cierta cantidad de esas intervenciones en un tiempo razonable, es necesario entonces llevar al proveedor a un ambiente clínico donde tenga la oportunidad de hacerlo, o realizar una simulación que pueda medir de forma adecuadamente los pasos críticos necesarios para su ejecución.

Un ejemplo de esto es la intubación endotraqueal. Si el proveedor no realiza cierta cantidad al mes, al semestre, o al año, es posible  llevar al paciente a un quirófano para que la realice en un ambiente controlado. Sin embargo, las oportunidades para realizar prácticas de intubación endotraqueal en un ambiente controlado como este son cada vez más escasas. Por esta razón, los sistemas de emergencias médicas están recurriendo a la simulación de alta fidelidad.

Cuando un proveedor no cumple con estos requisitos, es posible que la dirección médica limite las intervenciones que puede o no hacer. A esto se le conoce como credencialización, y es un proceso independiente al licenciamiento por el estado. El proveedor puede estar licenciado por el gobierno para trabajar, pero el Director Médico con jurisdicción es el que determina su empleabilidad.

Finanzas

El sistema de emergencias médicas debe ser auto-sostenible. Este ha sido el reto durante los pasados 50 años de historia del concepto de atención prehospitalaria como lo conocemos hoy día.

En un extremo tenemos los sistemas que existen en jurisdicciones con una alta capacidad de reembolso, y que son parte de redes más grandes con acceso a inventarios de equipos y recursos que pueden ser redistribuidos según necesarios

Aún nos queda mucho camino por recorrer pues muchos sistemas de salud no proveen reembolso por servicios médicos, sino más bien por el “transporte”. Apenas en el 2017 la primera aseguradora en los Estados Unidos aceptó el reembolso de servicios médicos sin transporte.

El progreso en este aspecto está íntimamente ligado a la legislación y regulación que aplique en la jurisdicción.

Legislación y regulación

En inglés, el término “advocacy” significa abogar por el apoyo público, y proveer recomendaciones acerca de alguna causa o política.

Como parte del rol de promover el progreso de la profesión, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) tiene un “Advocacy Committee“, o comité de promoción que dedica a coordinar los esfuerzos a nivel federal de las causas nacionales que impactan la profesión.

Aunque pueden existir organizaciones y asociaciones locales que ayuden a enviar un mensaje uniforme, estas organizaciones y asociaciones están compuestas en primera instancia de individuos que firmemente creen en la causa. En segundo plano, pero no menos importante, están las entidades de gobierno y las compañías privadas que están comprometidas en llevar un mismo mensaje ante el público general y ante todas las otras dependencias y entidades concernidas.

Ninguna industria quiere más regulación de la que necesita. Aunque la regulación y el marco legal son necesarios, la misma industria debe presentar sus propios estándares de calidad y regirse por el mejor nivel de cuidado posible a los pacientes mientras a la misma vez se es financieramente responsable. Lo opuesto sería proveer el mínimo cuidado necesario que una ley o reglamento establece. El llamado a la acción es a que los mismos sistemas de emergencias médicas sean los que marquen la pauta que los otros deben seguir, y que las aseguradoras tomen nota, en vez de al revés.

Recursos humanos

El recurso más importante que tiene una organización es su gente. Esa es la razón por la cual el tema de los recursos humanos está casi a lo último. Un sistema de emergencias médicas que tenga los componentes antes mencionados bien instalados y funcionales podrá proveer un mejor ambiente de trabajo a sus recursos humanos.

En adición a un seguro médico, el sistema de emergencias médicas debe contar con los siguientes elementos de apoyo a sus personales:

  • Equipo de protección personal
  • Acceso a vacunas requeridas
  • Cultura justa
  • Cultura de seguridad y práctica de prevención de lesiones
  • Debriefing luego de incidentes críticos

Prevención y educación al público

Ahora si… ¡el último punto! No es el menos importante… es el más importante. Es la razón por la cual estamos aquí. El sistema de emergencias médicas no existe para darle trabajo a los paramédicos. Existe para darle mejor calidad de vida a los ciudadanos.

El trauma es prevenible. El sistema de emergencias médicas debe ser una de las voces más prominentes en las campañas de prevención. Algunas de las campañas más notorias son:

  • Uso de cinturón de seguridad
  • Uso de casco al correr bicicleta o motocicleta
  • No disparar balas al aire
  • Respetar límites de velocidad,
  • No textear y conducir
  • No conducir bajo efectos de alcohol y drogas
  • No usar velas en la casa
  • No fumar en la cama
  • Instalar detectores de humo
  • Corra, escóndase, pelee
  • Control de sangrados
  • RCP usando solo las manos
  • Otras

Las campañas de educación también pueden servir para orientar al público de otros servicios que están disponibles en vez de llamar al 9-1-1. Por ejemplo, servicios de adicción a drogas y alcohol, líneas de servicios para víctimas de depresión, y otros.

Conclusión

El sistema de emergencias médicas no es estático. Es dinámico, es decir, cambia con el tiempo según las necesidades. Es posible y probable que en el futuro cercano los sistemas necesiten adaptarse inclusive para expandir sus operaciones o cubrir otras necesidades de forma más efectiva. ¿Falta algún otro componente en esta lista? ¡Comparta sus sugerencias con nosotros y con sus compañeros!

Referencias

https://www.emsworld.com/article/10320174/what-prehospital-care-system-needs

61: Trauma a la cabeza, presión de perfusión cerebral y la lesión cerebral traumática

El trauma a la cabeza, o lesión cerebral traumática, ocurre cuando el sistema nervioso central se afecta debido a un trauma cerrado o abierto.

Las lesiones a la piel, aunque sean en la cabeza, no implican lesión al sistema nervioso central. Muchas veces decimos “trauma a la cabeza” cuando en realidad deberíamos ser más específicos… lesión cerebral traumática, o trauma craneoencefálico.

Para entender la solución, hay que entender el problema primero. El problema del trauma craneoencefálico es que la presión intracranial aumenta y el cerebro deja de recibir flujo de sangre (disminuye la perfusión cerebral).

El curso de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña el manejo y resucitación de este paciente.

Presión intracranial

El cráneo es una bóveda cerrada. No se expande cuando la presión interna aumenta. Cualquier lesión que provoque un efecto de masa dentro del cráneo va a provocar comenzar a hacer presión a las estructuras internas, que incluyen el cerebro, el líquido cerebroespinal y los vasos sanguíneos.

El aumento en la presión intracranial va a provocar una disminución en el espacio que tienen los vasos sanguíneos para fluir sangre… es decir, disminuye la perfusión cerebral. A esto se le conoce como la doctrina Monroe-Kellie.

Presión de perfusión cerebral = (presión arterial) – (presión intracranial)

Si usted entiende esta fórmula, entiende el concepto básico del trauma a la cabeza.

En palabras simples, la presión de perfusión cerebral es la presión que tiene que tener la tubería para que haya flujo de sangre al cerebro. Este número siempre tiene que ser positivo. Si la presión de perfusión cerebral baja a cero, perdimos al paciente porque no hay perfusión cerebral.

La presión de perfusión cerebral se basa solamente en dos factores: presión arterial y la presión intracranial.

La presión arterial es la fuerza del flujo hacia el cerebro. La presión intracranial se opone al flujo. Para que el resultado sea un valor positivo, la presión arterial tiene que ser un valor mayor, y la presión intracranial tiene que ser un valor pequeño.

Si la presión intracranial aumenta, matemáticamente hablando, la presión de perfusión cerebral va a disminuir. El único mecanismo que tiene el cuerpo para evitar que esto ocurra es el aumentar la presión arterial.

Cuando esto ocurra, el flujo hacia el cerebro debe mejorar. El problema es que si hay una lesión cerebral con un sangrado activo, entonces el restablecimiento del flujo cerebral implica que el sangrado va a continuar. Si el sangrado continua, sigue aumentando la presión intracranial.

El aumento en la presión intracranial va a provocar mayor aumento en la presión sanguínea, tal y como está descrito arriba. Esto va a ocurrir hasta que el cuerpo no pueda compensar más.

Herniación cerebral

El único escape, como parte de la progresión natural de la enfermedad, a una presión intracranial insostenible, es la herniación cerebral.

La herniación cerebral ocurre cuando el tallo cerebral intenta salir por el foramen magno hacia el cordón espinal.

Este proceso provoca daño en las estructuras cerebrales. El tallo cerebral y el cerebelo son las dos partes más cercanas al foramen magno y tendrán serios daños si el cerebro se hernia.

Dos de las funciones más importantes que se afectan son el sistema de activación reticular y el centro de control de la respiración. Esto significa que el paciente gradualmente pierde la consciencia y deja de respirar en la medida en que el cerebro se va presionando hacia el punto de herniación.

Hipoventilación provoca vasodilatación

Los niveles de CO2 alteran la circulación cerebral. Si el CO2 aumenta, la vasculatura cerebral se dilata. Viceversa, si el CO2 disminuye, la circulación cerebral se contrae.

Si el paciente deja de respirar efectivamente (no se deshace del CO2 que tiene acumulado), el nivel de CO2 aumenta dentro del cuerpo. El aumento en CO2 provoca vasodilatación, y esto a su vez provoca un mayor aumento en la presión intracranial.

Mayor aumento en la presión intracranial provoca mayor herniación, que a su vez provoca más presión sobre el centro de control de la respiración, que a su vez provoca menor capacidad de ventilar, que a su vez provoca mayor vasodilatación, que a su vez provoca mayor sangrado, que a su vez provoca mayor presión intracranial, que a su vez… provoca un ciclo sin fin que termina en la muerte cerebral.

¿Cómo se vería el paciente?

En base a esto, podemos predecir la presentación del paciente que se está herniando.

  1. Alteración en nivel de consciencia (inconsciente probablemente)
  2. Hipertensión
  3. Patrón respiratorio alterado
  4. Bradicardia

Ya hemos explicado por qué se afecta la consciencia (debido al efecto de la presión sobre el sistema de activación reticular). También hemos explicado por qué ocurre la hipertensión, como mecanismo de defensa para mantener la presión de perfusión cerebral.

La bradicardida ocurre porque los baroreceptores en la aorta y la carótida sienten el aumento en la presión sanguínea y estimulan el corazón a latir más lento como medida compensatoria.

Patrón respiratorio alterado de Cheyne-Stokes

El fallo del centro de control de la respiración se manifiesta en la forma de patrones de respiración alterados. Uno de los patrones posibles en este caso se llama Cheyne-Stokes.

El patrón de Cheyne-Stokes es un patrón de dificultad respiratoria que va progresivamente aumentando hasta que se va en apnea, y se repite de forma indefinida.

Triada de Cushing

El neurocirujano Harvey Cushing describió en el 1901 su famosa triada de signos que sugieren una herniación inminente. Su descripción fue:

  • Hipertensión
  • Bradicardia
  • Respiraciones irregulares

¿Lesiones visibles?

La lesión cerebral traumática puede no necesariamente ser aparente a simple vista. Los traumas abiertos a la cabeza producen sangre visible y esta puede ser la alerta al personal para que evalúe la probabilidad de que haya lesión al cerebro.

Algunos traumas cerrados pueden producir signos visibles. Por ejemplo, las fracturas de la base de cráneo pueden producir hematomas alrededor de la base del cráneo que pueden ser observables desde afuera en el área retroauricular (signo de Battle) y como periocular (signo de mapache).

No todas las lesiones cerebrales traumáticas producen fractura en la base del cráneo. Por lo tanto, estos signos solo ocurren en la población que sí haya tenido este tipo de trauma.

El paciente con aumento en la presión intracranial va a tener múltiples amenazas a la vida identificables en el tradicional A-B-C de trauma, por lo tanto, la evaluación del paciente no varía.

La alteración en el estado de consciencia va a provocar que no pueda proteger su propia vía aérea. Si el paciente tiene un estado mental severamente deteriorado, es probable que se decida proteger la vía aérea.

Fundamentos del tratamiento

CPP = MAP – ICP

Esa es la fórmula mágica para entender el problema y entender el tratamiento. Veamos cada componente por separado.

ICP – Presión intracranial elevada

El tratamiento definitivo es reducir el aumento en la presión intracranial. Una de las formas para hacer esto es drenar el sangrado dentro del quirófano. Si el paciente no está en un hospital con capacidad de neurocirugía, ¿qué pasa que no está en movimiento hacia allá? Si el paciente está aún fuera del hospital, es importante que se inicie el transporte de inmediato.

Probablemente está solamente en las manos del neurocirujano el control definitivo del sangrado y de la presión intracranial. Pero lo que sí está en el control del proveedor a nivel PHTLS y ATLS el evitar que aumente más.

El mannitol o la salina hipertónica (NaCl 3%) puede ser una opción para ayudar a drenar el edema asociado al trauma que contribuye al aumento en la presión intracranial.

De más está decir que no se debe permitir nada que aumente la presión intracranial. Por ejemplo, un aumento en el hematoma intracranial seguramente aumentará la presión intracranial. Por ende, es sumamente importante que llegue a la facilidad adecuada para que puedan identificar la fuente del sangrado y controlarlo.

Otra causa común de aumento en presión intracranial es las convulsiones asociadas al mismo aumento en la presión intracranial. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aumentar el umbral de inicio de las convulsiones y disminuir la probabilidad de que ocurran.

Durante la intubación endotraqueal, las fasciculaciones por usar succinilcolina, o la laringoscopía en un paciente que no está completamente inconsciente y relajado, puede aumentar la presión intracranial.

Este paciente no debe ir a cualquier hospital. Debe ir a un centro de trauma con capacidad de intervención neuroquirúrgica. Desafortunadamente a veces estas facilidades pueden quedar algo distantes por lo que se hace ideal el transporte aeromédico. Los pacientes con trauma a la cabeza deben ser aerotransportados lo más cerca posible a la altura del nivel del mar. La altura puede aumentar la presión intracranial.

Presión sanguínea

La presión sanguínea está protegiendo el paciente. Si perdemos la presión sanguínea, perdemos el cerebro. Por lo tanto, es importante evitar cualquier evento que disminuya la presión sanguínea.

Tenga mucho cuidado a la hora de seleccionar agentes de inducción para manejar la vía aérea que puedan causar hipotensión.

Controle cualquier sangrado activo.

Lesión primaria y ¿secundaria?

La lesión primaria es el trauma ocurrido al momento. Por ejemplo, es el sangrado epidural que está creando efecto de masa y aumento en la presión intracranial.

La lesión secundaria es todo aquello que agrave la lesión primaria. Es decir, todo lo que disminuya la presión sanguínea o aumente la presión intracranial.

Evaluación primaria: ¿Qué puede complicar el paciente?

La evaluación del paciente comienza con el ABC (vía aérea, respiración y circulación). El manejo inicial del paciente con trauma a la cabeza requiere que se controle cualquier amenaza al ABC ya que estas son causas proximales de muerte.

Vía aérea

La profunda alteración en el estado de consciencia de este paciente progresivamente provocará una pérdida del control autónomo de la vía aérea. Como dijimos anteriormente, el aumento en el CO2 va a provocar vasodilatación.

El no manejar la vía aérea a tiempo va a ser causa del deterioro agudo de este paciente. Ahora bien, los detalles son importantes. Aunque el manejo de este paciente pueda requerir la eventual intubación endotraqueal, es importante evitar que el intento por intubar el paciente no provoque complicaciones. Algunas de las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal son:

  • Hipoxia
  • Hipercarbia
  • Hipotensión

La intubación en secuencia rápida (la administración simultánea de un agente de inducción + un bloqueador neuromuscular despolarizante o no-despolarizante para inducir inconsciencia flácida) es probablemente tanto la forma correcta como la forma en que se puede causar los efectos antes mencionados si no se realiza correctamente.

Ventilaciones

La pérdida del control de la respiración provocará un pobre intercambio de gases. La pérdida de la respiración provocará más disminución en el O2 y un aumento en el CO2.

La falla en corregir esto va a provocar mayor aumento en la presión intracranial y por ende la muerte del paciente.

La ventilación, ya sea manual o mecánica, debe mantener el CO2 entre 35-40 mmHg. La disminución por debajo de 35 mmHg indica hiperventilación. La hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral.

La vasoconstricción que se provoca al hiperventilar al paciente es bueno por un lado pero muy malo por otro. En teoría, la vasoconstricción puede ayudar a disminuir el sangrado, y por ende, disminuir el aumento en la presión intracranial.

El problema es que la vasoconstricción provoca isquemia especialmente en áreas que no están directamente afectadas. La vasoconstricción puede provocar un aumento en el daño en las partes no directamente afectadas. Por lo tanto, inicialmente no se recomienda la hiperventilación controlada. Sin embargo, si el paciente muestra signos de herniación, la hiperventilación puede ser una medida transitoria para arrestar la progresión del aumento en la presión intracranial.

Usted sabe que está llevando a cabo una hiperventilación controlada si obtiene niveles de EtCO2 entre 30 y 35 mmHg.

Circulación

Es importante recordar que la perfusión cerebral se está manteniendo gracias al aumento en la presión sanguínea. Si se pierde la presión sanguínea, automáticamente se pierde la perfusión cerebral en la simple ecuación descrita arriba.

Las guías más recientes de la Brain Trauma Foundation recomiendan un mínimo de presión sistólica de 110 mmHg en pacientes entre 15 y 49 años de edad (o más de 70), al menos 100 mmHg para pacientes entre 50 y 69 años de edad. Esta es una nueva recomendación diferente a lo que antes se recomendaba de mínimo 90 mmHg.

Por lo tanto es importante controlar todo sangrado de forma rápida. Un paciente con trauma a la cabeza y signos de shock está sangrando por otro lugar que no es la cabeza (hasta que se demuestre lo contrario). Aunque un sangrado del cuero cabelludo puede ser, en algunos casos, significativo, los sangrados intracraniales no producen shock hipovolémico. Por ende es importante buscar otros posibles sangrados activos tales como el torso, pélvis, y/o múltiples huesos largos.

Métodos de monitoreo

El monitoreo invasivo de la presión intracranial probablemente es una de las formas más fáciles de monitoreo continuo, para el proveedor que puede hacerlo.

La alteración en el estado de consciencia es el signo más temprano de aumento en la presión intracranial. Es por esta razón que el PHTLS recomienda el monitoreo continuo del nivel de consciencia (inicialmente con la escala AVDI y/o con la Escala de Coma de Glasgow) para detectar los signos iniciales de deterioro.

Una disminución de menos de 2 puntos o más en la Escala de Coma de Glasgow sugiere un aumento significativo en la presión intracranial. Una disminución de 2 puntos o más, partiendo de una puntuación inicial de 8 o menos, sugiere inicios de herniación.

Conclusión

La fórmula de CPP = MAP – ICP y la Doctrina Monroe-Kellie explican la fisiopatología del trauma craneoencefálico. La evaluación inicial y resucitación que enseña el PHTLS presenta el mejor abordaje inicial para este tipo de paciente críticamente lesionado.

Referencias

  1. Brain Trauma Foundation
  2. PHTLS