Month: February 2018

67: Equivalentes de dolor de pecho

El dolor de pecho es un síntoma importante en el diagnóstico del paciente con un infarto agudo al miocardio. Pero, ¿sabía usted que los equivalentes de dolor de pecho son igual de importantes? Cuando usted piensa en un paciente con un infarto agudo al miocardio, típicamente usted piensa en un paciente con signos y síntomas clásicos:

  • Dolor de pecho opresivo y en el centro del pecho
  • Dolor de pecho que se irradia hacia el brazo izquierdo
  • Dolor de pecho de inicio súbito
  • Dificultad para respirar
  • Náusea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Debilidad general

Si usted viera a un paciente con esa presentación típica, indudablemente usted debe estar pensando en un infarto al miocardio.

La manifestación clásica presenta el estigma de un contexto que sugiere isquemia.

El infarto agudo al miocardio es uno de los 4 tipos de síndrome coronarios:

  1. Infarto al miocardio con elevación del segmento ST
  2. Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST
  3. Angina estable
  4. Angina inestable

El término síndrome significa un grupo de síntomas que ocurren consistentemente en combinación, o una condición caracterizada por una serie de síntomas asociados.

Es decir, cuando hablamos de un síndrome coronario, típicamente nos referimos al paciente con la constelación completa de signos y síntomas… y ahí es que comenzamos a tener problemas, especialmente cuando la única manifestación del paciente consiste en equivalentes de dolor de pecho.

El paciente no se lee el libro.

El paciente expresa lo que siente, no necesariamente lo que usted quiere oir. El hecho de que el paciente no describa todos los signos y síntomas que usted está acostumbrado a asociar a un síndrome coronario, incluyendo el dolor de pecho, no significa que usted puede descartar que pueda estar ocurriendo.

Cuando un paciente con dolor de pecho tiene una manifestación poco común, decimos que tiene un cuadro atípico.

Infarto silencioso

Mujer, diabética y edad avanzada. Esta es la fórmula perfecta para un infarto silencioso. Los pacientes con un infarto silencioso no se quejan de dolor de pecho. Pueden quejarse de cualquiera de los otros signos y/o síntomas, pero no verbalizan dolor de pecho.

En el caso de los pacientes diabéticos, las neuropatías que desarrollan hacen que no manifiesten el dolor como síntoma.

Los infartos atípicos son más típicos de lo que pensamos.

La data sugiere que los infartos que no manifestan signos típicos, es decir, manifestaciones atípicas, son más comunes de lo que antes pensábamos. Por lo tanto, tenemos que aprender a reconocer que otros signos pueden ser igual de importantes que el tradicional dolor de pecho.

Equivalentes de angina pectoris

Los equivalentes de dolor de pecho son signos y síntomas que nos hacen pensar en un síndrome coronario aún cuando el paciente NO tiene dolor de pecho.

Los equivalentes de dolor de pecho pueden ser cada uno de los demás signos típicos de un infarto al miocardio.

Es importante pensar en los equivalentes de dolor de pecho cuando se está interrogando al paciente acerca de la posibilidad que su condición actual sea un síndrome coronario.

Por ejemplo, usted está evaluando a una paciente de edad avanzada, diabética, con dificultad para respirar, debilidad general y náusea, con 184 mg/dL de glucemia, y con signos vitales dentro de valores normales. A pesar de que no se queja de dolor de pecho, usted debe pensar que esto puede ser un síndrome coronario agudo, e inmediatamente debe realizar un ECG de 12 derivaciones para estratificar el riesgo.

En otro ejemplo, usted está evaluando a un paciente de 52 años que sufrió un síncope. El paciente está alerta, consciente y orientado. Usted está preocupado que pueda ser un paciente coronario y decide realizar un ECG de 12 derivaciones. El ECG no muestra cambios de isquemia, pero usted sabe que el ECG puede estar normal y aún así tener un síndrome coronario. Usted le pregunta al paciente si ha tenido dolor de pecho, y este dice que no. Pero, sí dice que ha tenido dolor en el brazo derecho y algo de dificultad para respirar desde el evento. Ambos podrían considerarse como equivalentes de dolor de pecho en el contexto apropiado.

En estos dos ejemplos, el paciente tiene el estigma de un paciente coronario, a pesar de no presentar la queja principal de dolor de pecho.

Dolor en cualquier otra parte

Las fibras nerviosas que reciben información de vuelta al sistema nervioso central se dividen en somáticas o viscerales. Las fibras somáticas inervan la piel y huesos, por ejemplo. Las fibras somáticas conectan en el sistema nervioso central en puntos específicos. Esto le permite al cerebro concluir de forma clara dónde es el lugar donde proviene la señal de dolor. Es fácil para el paciente con una fractura de una costilla especificar cuál punto en el pecho es que le duele.

En cambio, las fibras viscerales conectan en el sistema nervioso central en múltiples puntos. Esto hace que a veces el paciente no pueda especificar dónde es el origen del dolor, o viceversa, manifestar el dolor en otro lugar en vez de donde verdaderamente se originó. Por ejemplo, el dolor por isquemia coronaria puede manifestarse como dolor de abdomen, de espalda, de cuello, o de mandíbula. Todos estos son equivalentes de dolor de pecho.

Signos no específicos

Como si fuera poco, signos tales como debilidad general y dificultad para respirar pueden ser también signos equivalentes de dolor de pecho en pacientes con enfermedad coronaria.

Historial médico no es determinante

El historial médico es importante, pero no descarta la posibilidad de que sea un evento coronario. El hecho de que un paciente haya sido evaluado previamente por enfermedad coronaria no descarta que pueda tenerlo.

Evaluación y manejo del paciente

El EKG de 12 derivaciones es la piedra angular en el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Es importante recordar que usted no está haciendo el EKG exclusivamente porque usted crea que el paciente está infartando. Usted lo está haciendo también cuando no puede descartar que la manifestación pueda ser coronaria. Por lo tanto, los EKGs de los pacientes con equivalentes de dolor de pecho pueden revelar tremendas sorpresas cuando se descubre que en efecto tiene cambios de isquemia y/o de infarto.

Aprenda más sobre cómo evaluar y tratar este paciente en nuestro curso ACLS, el cual ofrecemos en ECCtrainings todos los fines de semana en Puerto Rico. Este curso es certificado por la American Heart Association.

66: Trauma penetrante: ¿transporte en vehículo privado o ambulancia?

Un estudio publicado el 20 de septiembre 2017 en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) sugiere que el transporte en ambulancia terrestre no está asociado a un aumento en sobrevivencia, y que el transporte en vehículo privado puede inclusive disminuir la mortalidad de pacientes de trauma penetrante.

El dogma de mover a la víctima.

Los cursos de primeros auxilios recomiendan a la ciudadanía a no mover a las víctimas hasta que no llegue la ayuda con el objetivo de que no se empeore su situación actual.

Es importante recordar que la incidencia de fracturas inestables de la columna cervical luego de trauma penetrante es sumamente baja. En este estudio se demostró que solamente 0.4% de los pacientes con herida por arma de fuego al cuello tenían una lesión inestable de columna. Todos los pacientes que tenían lesión inestable tenían signos neurológicos. Esto es parte de la razón por la cual no se inmovilizan los pacientes con trauma penetrante que no tengan signos neurológicos.

En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de cuándo NO es necesario inmovilizar al paciente de trauma.

Objetivo: Controlar el sangrado

El objetivo del manejo del paciente con una lesión penetrante es controlar el sangrado en primera instancia. En segunda instancia, sería no permitir que se forme un shock obstructivo o un compartimiento por el aumento en la presión (pleura, pericardio, o intracranial).

El sangrado en una extremidad puede ser fácilmente tratado en la escena con un torniquete. Sin embargo, el sangrado interno posiblemente requiera una cirugía para poderlo controlar. El determinante de cuánta sangre se pierde en el paciente con trauma penetrante es qué tan rápido puede aplicarse el torniquete, o realizar la cirugía.

Para realizar la cirugía hacen falta varias cosas:

  1. El paciente fue transportado lo antes posible desde la escena al hospital.
  2. El hospital seleccionado fue el apropiado.
  3. El equipo de cirugía estaba preparado para intervenir.

El estudio demostró que transportar el paciente de trauma penetrante en un vehículo privado no aumenta la mortalidad pues se está contribuyendo al objetivo. Pero esto es cierto solo si el paciente es transportado al hospital apropiado.

Hospital apropiado

Una de las características de los centros de trauma es que tienen un equipo disponible 24/7 para recibir, e intervenir, al paciente de trauma. Si usted transporta a un paciente de trauma a un centro de trauma, es probable que el sistema esté listo para recibirlo y atenderlo apropiadamente.

No obstante, un aviso previo no está mal. Alertar al equipo de trauma de que un paciente críticamente lesionado va de camino es una forma de mejorar el tiempo y la calidad de la respuesta si el equipo se prepara.

Esto plantea un problema en el estudio. En un escenario urbano es posible que algunas ciudades cuenten con múltiples centros de trauma, pero muchas no. Si el paciente es transportado simplemente al hospital “más cercano”, es posible que se esté retrasando el cuidado definitivo y esto es detrimental para el paciente de trauma.

En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre cómo seleccionar el hospital apropiado.

Por lo tanto, las conclusiones de este estudio, si es que pudieran ser generalizables, solamente aplican en el contexto de un sistema urbano donde es más probable que el paciente sea transportado a un centro de trauma capaz.

En teoría el sistema de emergencias médicas debe tener controles para evitar que este tipo de paciente vaya al “hospital más cercano”, y vaya de inicio al lugar correcto: el centro de trauma nivel 1 (o nivel 2).

Otra limitación del estudio

El otro aspecto a considerar de este estudio es que solo se evaluaron los pacientes que fueron transportados inicialmente a un centro de trauma nivel 1 ó 2. En la escala del Colegio Americano de Cirujanos, el nivel 1 es el nivel más alto (con más capacidad de atención médica inmediata).

Por lo tanto, si se incluyen también los pacientes que fueron transportados a otros hospitales (que no son centros de trauma), es posible que haya una diferencia.

No cambie la práctica pero considere oportunidades

Por el momento todo sigue igual. Las ambulancias van a ser despachadas para los pacientes con trauma penetrante, los paramédicos deben controlar los sangreados externos y transportar a los pacientes con sangrado interno al hospital mas cercano que pueda corregir el problema. Esto es lo que enseña el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).

Pero considere cómo podemos proveer más oportunidades al educar a otros primeros respondedores, como los policías, quienes en muchas ocasiones recurren a transportar al paciente en su vehículo o patrulla debido a que la ambulancia no puede llegar de inmediato.

Referencias

Wandling MW et al. Association of prehospital mode of transport with mortality in penetrating trauma: A trauma system–level assessment of private vehicle transportation vs ground emergency medical services. JAMA Surg 2017 Sep 20; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2017.3601)

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2654239?redirect=true

https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2011/04000/Unstable_Cervical_Spine_Fracture_After_Penetrating.17.aspx

29: Selección del Hospital Más Apropiado

Ep. 7: Cuándo NO inmovilizar a un paciente de trauma

 

65: Takotsubo: ¡La gente sí se muere de amor!

La cardiomiopatía de takotsubo es un fallo cardiaco usualmente transitorio que puede imitar un síndrome coronario agudo y ocurre luego de un estresor físico o emocional significativo.

Signos y síntomas típicos de un síndrome coronario agudo

  • Dolor de pecho luego de un disturbio emocional
  • Cambios en el electrocardiograma que sugieren un infarto
  • Dificultad para respirar
  • Anomalías en movimiento de ventrículo izquierdo (hipocinesis o acinesis)

La cardiomiopatía de takotsubo ocurre casi exclusivamente en mujeres.

takotsuboEl término “tako-tsubo” significa en japonés “olla de pulpo”. La hipocinesia o acinesia del ventrículo izquierdo hace que el corazón tenga cierto parecido a esta olla cuando se observa por ecocardiografía.

El siguiente video muestra el ultrasonido cardiaco durante y después de la resolución del síndrome:

Takotsubo es un imitador de STEMI

La cardiomiopatía de takotsubo se manifiesta exactamente igual que cualquier otro síndrome coronario agudo. De hecho, ¡puede inclusive tener elevación en el segmento ST en el EKG! A pesar de que se ve igual que un infarto al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI), la cardiomiopatía de takotsubo no es un STEMI.

Es difícil, y hasta a veces imposile, hacer un diagnóstico prehospitalario de takotsubo. El manejo inicial sigue siendo exactamente igual al de un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, según enseñado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS).

No es un STEMI pero puede ser fatal

El hecho de que la cardiomiopatía de takotsubo no sea realmente un STEMI no significa que no sea importante.

La hipocinesia o acinesia del ventrículo izquierdo en los pacientes con takotsubo hace que puedan desarrollar fallo cardiaco que puede resultar en shock cardiogénico. En este caso, la resucitación del paciente en shock cardiogénico ocurre de forma tradicional.

De igual manera, el paciente puede desarrollar arritmias súbitas tales como taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. También pueden desarrollar bloqueos de conducción atrioventricular.

El fallo cardiaco puede durar varias semanas y puede tardar 2 meses en recuperarse totalmente. En algunos casos se ha reportado el uso del balón de contrapulsación aórtica para mantener perfusión coronaria. Pero también hay reportes recientes (2018) de deterioro hemodinámico luego del uso del IABP cuando hay obstrucción en el tracto de salida (LVOTO).

Criterios de diagnóstico de takotsubo

El diagnóstico de la cardiomiopatía de takotsubo requiere tener cuatro criterios:

  1. Hipocinesis de un segmento del ventrículo izquierdo que se extiende más allá del territorio de una arteria coronaria, usualmente luego de un evento estresor
  2. Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiográfica de ruptura de placa
  3. Anomalías nuevas en ECG (elevación de segmento ST o inversión de onda T)
  4. Ausencia de feocromocitoma o miocarditis

Por qué ocurre

La enfermedad fue reportada por primera vez relativamente recientemente en el 1990 por Sato et al, pero aún está bajo investigación. Aunque hay varias teorías, una de las más importantes sugiere que las catecolaminas que libera el cuerpo cuando está bajo estrés sobrecargan el corazón. El segmento del ventrículo izquierdo que se afecta y deja de funcionar coincidentalmente es la parte del corazón que tiene más sensores para las catecolaminas.

Referencias

https://emedicine.medscape.com/article/1513631-overview

https://www.health.harvard.edu/heart-health/takotsubo-cardiomyopathy-broken-heart-syndrome

http://circ.ahajournals.org/content/124/18/e460

https://www.bhf.org.uk/heart-health/conditions/cardiomyopathy/takotsubo-cardiomyopathy

http://www.revespcardiol.org/es/discinesia-medioventricular-izquierda-transitoria-aspectos/articulo/13116662/

 

64: Guías 2018 de Accidente Cerebrovascular Isquémico

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicó el 24 de enero del 2018 su más reciente actualización sobre el manejo del accidente cerebrovascular isquémico, titulada 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

Estas guías están basadas en la mejor evidencia actualmente disponible, y aquí le proveemos un resumen de lo que usted debe saber.

Para aquellos que seguimos el proceso de evaluación continua de la evidencia sobre atención cardiovascular de emergencia a través de eccguidelines.heart.org, sepa que las guías de manejo de accidente cerebrovascular no están en esa página. El documento de 344 páginas que discutimos en este artículo es una revisión completa de la literatura de stroke. Sin embargo, las guías de la AHA para el manejo de trombosis coronaria y cerebral son parte integral del contenido presentado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés).

En este artículo revisaremos solamente los cambios nuevos relacionados al diagnóstico y terapia de reperfusión, pero el documento tiene todas las recomendaciones, incluyendo aquellas que no han cambiado desde la publicación de las recomendaciones del 2013 y la actualización enfocada del 2015.

Es importante señalar que el documento antes mencionado es la verdadera referencia importante. La descripción aquí incluida no incluye las demás recomendaciones que no sufrieron cambios en esta edición. Para ver las recomendaciones completas, vea el documento original y completo. En el documento de la guía también aparecen descrito el significado de cada una de los niveles de recomendación y evaluación de la evidencia descritos luego de cada una de las recomendaciones (por ejemplo, “IIa C-EO”).

En la carrera contra el tiempo, cada minuto perdido es cerebro perdido. El objetivo del manejo del accidente cerebrovascular es la reperfusión. Las dos alternativas de reperfusión primaria es la trombectomía y la fibrinolisis con alteplase (o tenecteplase).

Telemedicina para consultar con expertos

Es relativamente fácil tener alteplase en todos los hospitales. Pero es relativamente difícil poder tener neurólogos, neuroradiólogos y neurocirujanos disponibles en todas las facilidades. Pero en una era de telecomunicaciones y tecnología, esto no debe ser un problema.

Debido a la distribución limitada y disponibilidad de expertos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuroradiológicos, el uso de telemedicina/telestroke y sistemas puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de servicios de salud, gobiernos, pagadores y vendedores como un método de asegurar cobertura y cuidado adecuado 24/7 de pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de escenarios. IIa C-EO

La guía hace una recomendación adicional sumamente importante:

La administración de alteplase IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de stroke. IIb B-NR

Para los centros que no tienen telemedicina disponible, la guía del 2018 promueve la consulta por teléfono como una alternativa.

Proveer apoyo en la toma de decisión sobre alteplase via consulta telefónica a médicos comunitarios es viable y segura, y puede ser considerarada cuando el hospital no tiene acceso a un equipo de accidente cerebrovascular presencial ni a un sistema de telestroke. IIb C-LD

Esta declaración es importante porque promueve que las facilidades que no cuenten con los subespecialistas antes mencionados puedan comenzar con el tratamiento de alteplase previo a transferir el paciente al centro de stroke. Lo importante es comenzar la reperfusión dentro de la ventana de tiempo. Es más importante reperfundir primero que transferir primero.

Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada

El sistema debe ser establecido para que los estudios de imágenes cerebrales puedan ser realizados dentro de 20 minutos de la llegada al Departamento de Emergencias en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplase IV y/o trombectomía mecánica. I B-NR

Según la guía, los estudios han demostrado que esto puede ser logrado en diferentes tipos de entornos hospitalarios.

El signo de la arteria cerebral media (MCA) hiperdensa no debe ser usado para aguantar el alteplase IV a pacientes que, de otra manera, sí cualificarían. III B-R

No se recomienda el uso de resonancia magnética para excluir microsangrados cerebrales antes de la administración de alteplase. III B-R

Tomografía multimodal y resonancia magnética, incluyendo imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplase IV. III B-R

La tecnología es útil en la medida que sea efectiva y segura. La efectividad se mide aquí en la medida en que nos permite rápidamente tomar decisiones complejas. La seguridad consiste en el análisis riesgo vs beneficio.

Imágenes para tratamiento endovascular

Las Guías 2018 recomiendan el uso de angiografía por tomografía sin la valoración previa de la creatinina en pacientes sin historial previo de fallo renal. Nuevamente, la preferencia aquí es la velocidad en una población que tiene un riesgo muy bajo.

Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía. Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo).

Tenecteplase vs alteplase

En la segunda parte de este artículo hablamos sobre la administración de alteplase. El alteplase se administra en una infusión que dura 1 hora.

El tenecteplase, en cambio, se administra en bolo IV. En un estudio publicado en agosto del 2017 se demostró el tenecteplase no es superior al alteplase, y que tiene un perfil de seguridad similar al de alteplase en pacientes con un accidente cerebrovascular leve.

El paciente con accidente cerebrovascular isquémico debe recibir alteplase IV, si es elegible, aún cuando se esté considerando la terapia endovascular y no se debe retrasar la terapia endovascular en espera de ver si hubo mejoría al administrar el alteplase.

Trombectomía entre 6-24 horas

El estudio DAWN mencionado anteriormente demostró que los pacientes que se levantan con signos de accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (LVO), y que no son elegibles para trombolíticos IV porque ya han pasado más de 4.5 horas, pueden ser elegibles a trombectomía. La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro viable y salvable.

La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es IIa B-R.

Terapia antiplaquetaria

Si el accidente cerebrovascular es menor, y el paciente no va a recibir reperfusión primaria, la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. También recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo accidente cerebrovascular en los siguientes 90 días.

Referencias

http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158

https://www.medscape.com/viewarticle/891786

https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_498645.pdf