Month: July 2019

86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico

El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.

En trauma hay 4 preguntas esenciales:

  1. ¿Cuál es el problema del paciente?
  2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
  3. ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
  4. ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?

De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:

JAMA 2015 (PROPPR) – Transfundir 1:1:1

El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.

Sangre… ¡ahora!

El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.

En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.

Sangre… ¿ahora?

El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.

Entonces, el balance quedó así:

NEJM 2018 (PAMPer) – Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.

Lancet 2018 (COMBAT) –  Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.

La diferencia está en el tiempo de transporte

El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.

Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.

Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.

Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al “hospital” o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.

Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.

Cristaloides en trauma

Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.

Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.

Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.

¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?

Referencias

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical TrialJAMA.2015;313(5):471–482. doi:10.1001/jama.2015.12

Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: A randomised trial. Lancet 2018 Jul 19; [e-pub]. 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Salim Rezaie, “REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma”, REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.

 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Tener un protocolo de transfusión masiva puede salvarle la vida al paciente. Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término “transfusión masiva” consiste en la transfusión de:

  • 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
  • 5 unidades de sangre en menos de 3 horas

Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.

El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.

Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:

  • 3 unidades de sangre en 1 hora, o
  • 4 componentes sanguíneos en 30 minutos

¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?

Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.

Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad.

La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:

  • Presencia de trauma penetrante
  • FAST positivo
  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
  • Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital

Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:

  • Puntuación ABC de dos o más
  • Inestabilidad hemodinámica persistente
  • Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
  • Transfusión en el cuarto de reanimación

Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.

¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?

La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término “sangre” es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?

  1. Sangre completa
  2. Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
  3. Cristaloides

El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.

El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.

La triada fatal del paciente que está sangrando es:

  • Acidosis
  • Hipotermia
  • Coagulopatía

La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.

Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.

¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?

Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.

No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.

Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia.

¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?

Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:

  • Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
  • Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
  • Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
  • Metas de transfusión
  • Uso de adyuvantes durante la transfusión
  • Terminación de la transfusión
  • Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva

Algunas recomendaciones específicas incluyen:

  1. Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
  2. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
  3. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
  4. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.

Logística del protocolo

El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.

El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:

  • 3U de sangre completa
  • Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas
  • Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado
  • Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado
  • Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4
  • Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL)

Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí.

Adyuvantes durante la transfusión masiva

Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.

Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.

Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión

El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.

Monitoreo durante transfusión

Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:

  • Temperatura > 35C
  • pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
  • Calcio > 1.1 mmol/L
  • Hemoglobina
  • Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
  • PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
  • Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
  • INR ≤ 1.5

Monitoreo de complicaciones

Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:

  • Coagulopatías
  • Hipocalcemia
  • Complicaciones trombóticas
  • ARDS
  • Sobrecarga de volumen
  • Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
  • Reacciones hemolíticas
  • Muerte

Hipocalcemia

La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.

El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.

El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.

El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.

Protocolo de transfusión masiva en acción

El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:

Y ahora el protocolo en acción…

¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?

Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.

Existen dos razones principales para detener el protocolo:

  1. Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
  2. La resucitación del paciente es futil.

Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:

  • Hgb ≥ 10 g/dL
  • PT < 18 segundos
  • Plaquetas > 150 x 10ˆ9
  • Nivel de fibrinógeno > 180 g/L

Hay vida después del protocolo de transfusión masiva

Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.

Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.

Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.

Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:

  1. INR
  2. aPTT
  3. Niveles de fibrinógeno
  4. Hgb y Hct
  5. Conteo de plaquetas
  6. Calcio
  7. Gases arteriales

Monitoreo de calidad

Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:

  1. Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
  2. Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
  3. Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
  4. Taza de desperdicio de productos sanguíneos

Referencias

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx

http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203

http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion

Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].

http://www.eccpodcast.com/6/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236

https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/

Massive Blood Loss