STEMI

67: Equivalentes de dolor de pecho

El dolor de pecho es un síntoma importante en el diagnóstico del paciente con un infarto agudo al miocardio. Pero, ¿sabía usted que los equivalentes de dolor de pecho son igual de importantes? Cuando usted piensa en un paciente con un infarto agudo al miocardio, típicamente usted piensa en un paciente con signos y síntomas clásicos:

  • Dolor de pecho opresivo y en el centro del pecho
  • Dolor de pecho que se irradia hacia el brazo izquierdo
  • Dolor de pecho de inicio súbito
  • Dificultad para respirar
  • Náusea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Debilidad general

Si usted viera a un paciente con esa presentación típica, indudablemente usted debe estar pensando en un infarto al miocardio.

La manifestación clásica presenta el estigma de un contexto que sugiere isquemia.

El infarto agudo al miocardio es uno de los 4 tipos de síndrome coronarios:

  1. Infarto al miocardio con elevación del segmento ST
  2. Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST
  3. Angina estable
  4. Angina inestable

El término síndrome significa un grupo de síntomas que ocurren consistentemente en combinación, o una condición caracterizada por una serie de síntomas asociados.

Es decir, cuando hablamos de un síndrome coronario, típicamente nos referimos al paciente con la constelación completa de signos y síntomas… y ahí es que comenzamos a tener problemas, especialmente cuando la única manifestación del paciente consiste en equivalentes de dolor de pecho.

El paciente no se lee el libro.

El paciente expresa lo que siente, no necesariamente lo que usted quiere oir. El hecho de que el paciente no describa todos los signos y síntomas que usted está acostumbrado a asociar a un síndrome coronario, incluyendo el dolor de pecho, no significa que usted puede descartar que pueda estar ocurriendo.

Cuando un paciente con dolor de pecho tiene una manifestación poco común, decimos que tiene un cuadro atípico.

Infarto silencioso

Mujer, diabética y edad avanzada. Esta es la fórmula perfecta para un infarto silencioso. Los pacientes con un infarto silencioso no se quejan de dolor de pecho. Pueden quejarse de cualquiera de los otros signos y/o síntomas, pero no verbalizan dolor de pecho.

En el caso de los pacientes diabéticos, las neuropatías que desarrollan hacen que no manifiesten el dolor como síntoma.

Los infartos atípicos son más típicos de lo que pensamos.

La data sugiere que los infartos que no manifestan signos típicos, es decir, manifestaciones atípicas, son más comunes de lo que antes pensábamos. Por lo tanto, tenemos que aprender a reconocer que otros signos pueden ser igual de importantes que el tradicional dolor de pecho.

Equivalentes de angina pectoris

Los equivalentes de dolor de pecho son signos y síntomas que nos hacen pensar en un síndrome coronario aún cuando el paciente NO tiene dolor de pecho.

Los equivalentes de dolor de pecho pueden ser cada uno de los demás signos típicos de un infarto al miocardio.

Es importante pensar en los equivalentes de dolor de pecho cuando se está interrogando al paciente acerca de la posibilidad que su condición actual sea un síndrome coronario.

Por ejemplo, usted está evaluando a una paciente de edad avanzada, diabética, con dificultad para respirar, debilidad general y náusea, con 184 mg/dL de glucemia, y con signos vitales dentro de valores normales. A pesar de que no se queja de dolor de pecho, usted debe pensar que esto puede ser un síndrome coronario agudo, e inmediatamente debe realizar un ECG de 12 derivaciones para estratificar el riesgo.

En otro ejemplo, usted está evaluando a un paciente de 52 años que sufrió un síncope. El paciente está alerta, consciente y orientado. Usted está preocupado que pueda ser un paciente coronario y decide realizar un ECG de 12 derivaciones. El ECG no muestra cambios de isquemia, pero usted sabe que el ECG puede estar normal y aún así tener un síndrome coronario. Usted le pregunta al paciente si ha tenido dolor de pecho, y este dice que no. Pero, sí dice que ha tenido dolor en el brazo derecho y algo de dificultad para respirar desde el evento. Ambos podrían considerarse como equivalentes de dolor de pecho en el contexto apropiado.

En estos dos ejemplos, el paciente tiene el estigma de un paciente coronario, a pesar de no presentar la queja principal de dolor de pecho.

Dolor en cualquier otra parte

Las fibras nerviosas que reciben información de vuelta al sistema nervioso central se dividen en somáticas o viscerales. Las fibras somáticas inervan la piel y huesos, por ejemplo. Las fibras somáticas conectan en el sistema nervioso central en puntos específicos. Esto le permite al cerebro concluir de forma clara dónde es el lugar donde proviene la señal de dolor. Es fácil para el paciente con una fractura de una costilla especificar cuál punto en el pecho es que le duele.

En cambio, las fibras viscerales conectan en el sistema nervioso central en múltiples puntos. Esto hace que a veces el paciente no pueda especificar dónde es el origen del dolor, o viceversa, manifestar el dolor en otro lugar en vez de donde verdaderamente se originó. Por ejemplo, el dolor por isquemia coronaria puede manifestarse como dolor de abdomen, de espalda, de cuello, o de mandíbula. Todos estos son equivalentes de dolor de pecho.

Signos no específicos

Como si fuera poco, signos tales como debilidad general y dificultad para respirar pueden ser también signos equivalentes de dolor de pecho en pacientes con enfermedad coronaria.

Historial médico no es determinante

El historial médico es importante, pero no descarta la posibilidad de que sea un evento coronario. El hecho de que un paciente haya sido evaluado previamente por enfermedad coronaria no descarta que pueda tenerlo.

Evaluación y manejo del paciente

El EKG de 12 derivaciones es la piedra angular en el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Es importante recordar que usted no está haciendo el EKG exclusivamente porque usted crea que el paciente está infartando. Usted lo está haciendo también cuando no puede descartar que la manifestación pueda ser coronaria. Por lo tanto, los EKGs de los pacientes con equivalentes de dolor de pecho pueden revelar tremendas sorpresas cuando se descubre que en efecto tiene cambios de isquemia y/o de infarto.

Aprenda más sobre cómo evaluar y tratar este paciente en nuestro curso ACLS, el cual ofrecemos en ECCtrainings todos los fines de semana en Puerto Rico. Este curso es certificado por la American Heart Association.

Ep. 5: Cómo leer un EKG de 12 derivaciones

La lectura de un electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones (12-lead, por su término en inglés) es una destreza básica de todo profesional de la salud envuelto en el manejo de un paciente críticamente enfermo.

Los siguientes pasos para leer un EKG de 12 derivaciones son una adaptación cortesía del Capt. Tom Bouthillet, y su blog EMS12Lead.com.

  1. Frecuencia y ritmo
  2. Eje
  3. Intérvalos y Bloqueos
  4. Hipertrofias
  5. Electrolitos y drogas
  6. Imitadores de STEMI
  7. Isquemia e infarto
  8. Contexto

Aclaración: Este artículo presenta una estrategia para analizar el EKG de 12 derivaciones, pero por cuestión de tiempo y espacio no pretende explicar cada una de los pasos en detalle. Cada uno de los pasos se discutirán en futuros artículos.

1. Frecuencia y Ritmo

¿La frecuencia es rápida, lenta o normal? Como regla general en adultos, si la frecuencia es mayor de 100 por minuto, es una taquicardia. Si la frecuencia es menor de 60 por minuto, es una bradicardia. Tan simple como eso.

¿Es posible determinar dónde se origina el impulso? A veces no es posible determinar con exactitud en dónde se origina el impulso pero una aproximación es útil. Para efectos de esta discusión, nos conformaremos con determinar si el impulso es supraventricular o es ventricular.

Si el complejo QRS es estrecho y hay ondas P presentes, podemos concluir que el ritmo es supraventricular, de origen atrial, y posiblemente sinusal si las ondas P son normales.

A veces no podemos distinguir claramente si hay ondas P. Pero si al menos podemos distinguir que el complejo QRS es estrecho, podemos concluir que el ritmo se origina sobre el ventrículo (supraventricular). Viceversa, si el complejo QRS es ancho, debemos concluir que el ritmo es ventricular por el momento.

Si la frecuencia es mayor de 120 por minuto y el complejo QRS es ancho, debemos concluir que es una taquicardia ventricular.

¿El ritmo es regular o irregular? Un ritmo es regular cuando podemos anticipar cuándo ocurrirá el próximo impulso.

2. Eje

El eje es la suma de todas las fuerzas que están ocurriendo en el corazón. La determinación del eje nos ayuda a sospechar algunas patologías.

Desviación de Eje hacia la Derecha

  • Normal en pediátricos
  • Hipertrofia de ventrículo derecho
  • Hemibloqueo posterior izquierdo
  • Infarto de pared lateral
  • Embolia pulmonar
  • WPW
  • Dextrocardia
  • Ritmos ventriculares (ectópicos)

Desviación de Eje hacia la Izquierda

  • Hemibloqueo anterior izquierdo
  • Bloqueo de rama izquierda
  • Hipertrofia de ventrículo izquierdo
  • Infarto de pared inferior
  • Ritmos de marcapasos
  • WPW
  • Ritmos ventriculares (ectópicos)

3. Intérvalos y bloqueos

Los tres tiempos que debemos evaluar son el intérvalo PR, la duración del QRS y el intérvalo QT.

Un intérvalo PR mayor de 0.20 segundos se considera un bloqueo atrioventricular de 1er grado. Ya que estamos viendo el intérvalo PR, aprovechemos y veamos si hay alguna variación en los intérvalos PR en otros complejos, lo cual nos pueda indicar la presencia de un bloqueo atrioventricular de 2ndo grado o tercer grado.

El complejo QRS debe ser menor de 0.12 segundos. Si el complejo QRS es ancho, podría ser debido a que el ritmo es de origen ventricular, o que hay un bloqueo de conducción a través de la rama derecha o izquierda. Recuerde siempre verificar el patrón de bloqueo con la derivación I. Si no concuerdan, entonces es un retraso en la conducción interventricular y es necesario considerar algunos diagnósticos alternativos como lo son las intoxicaciones o problemas de electrolitos.

Otra causa de un complejo QRS ancho lo es los marcapasos ventriculares. Evalúe las espigas y el eje del QRS para considerar si es un marcapasos de ventrículo lo que está provocando que el complejo QRS esté ancho.

Una taquicardia supraventricular con un bloqueo de conducción de rama derecha o izquierda puede ser difícil de diferenciar entre una taquicardia ventricular. Toda taquicardia de complejo ancho es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.

Una duración del QTc mayor de 500 ms es clínicamente importante. Un intérvalo QT prolongado puede desencadenar arritmias ventriculares letales como la torsada de punto. Igualmente, un intérvalo QT extremadamente corto también es clínicamente significativo.

Los complejos QRS que exhiben patrones de bloqueo de rama, pero cuya duración no sobrepasa los 0.12 seg, se consideran como bloqueos incompletos.

En pacientes con bloqueos de rama derecha, no olvide evaluar el eje. Una desviación del eje hacia la izquierda es sugestivo de un bloqueo del fasciculo anterior. Si el eje está desviado hacia la derecha, entonces es un bloqueo del fascículo posterior.

Aunque existen bloqueos sinusales, no entraremos en ellos en esta discusión.

4. Hipertrofias

Las hipertrofias se diagnostican mediante otros estudios, particularmente estudios de imagen. El ECG por sí solo no hace el diagnóstico, por lo que los “patrones consistentes con hipertrofias” son exactamente eso “patrones consistentes con hipertrofias”.

P-mitral (una onda P que parece una letra m) es consistente con una hipertrofia del atrio izquierdo, típicamente por problemas con la válvula mitral. Por el otro lado, una onda P-pulmonar se puede ver en los pacientes con hipertrofia del atrio derecho cuando un problema en la válvula pulmonar, o hipertensión pulmonar continua, provoca una hipertrofia del atrio derecho.

Las hipertrofias de ventrículo izquierdo provocan complejos QRS enormemente largos, lo cual provoca también leves elevaciones en el segmento ST que simulan el patrón de un infarto, pero no lo son.

5. Electrolitos y Drogas

¿Hay alguna sospecha en el EKG (o en la clínica del paciente) de que esto puede ser una hiperkalemia (hiperpotasemia)? ¿Hipocalcemia con ondas U? ¿Intoxicación con digoxina?

La hiperkalemia es la gran impostora del EKG de 12 derivaciones. Las ondas P altas y picudas son una aparición temprana de la hiperkalemia. La onda T del paciente con hiperkalemia sigue creciendo y acaparando el QRS hasta que solo se ve un complejo QRS ancho y aberrante que es, principalmente, una super onda T. El paciente hemodinámicamente inestable con hiperkalemia puede desarrollar una bradicardia severa, bloqueo atrioventricular completo, y una onda con patrón sinusoidal. La sospecha de la hiperkalemia es fundamental.

6. Imitadores de STEMI

El infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) es una de las emergencias que más rápido queremos identificar en un EKG de 12 derivaciones. Sin embargo, hay varias condiciones que pueden provocar elevación del segmento ST sin ser un infarto. Si ha seguido el análisis hasta ahora, posiblemente ya ha descartado la mayoría de ellas, tales como los ritmos de marcapasos, bloqueos de rama, repolarización benigna, pericarditis, WPW, aneurisma ventricular e hiperkalemia.

7. Isquemia e infarto

Para una descripción detallada, visite el episodio “Cuándo debemos activar el cateterismo”. En términos generales, buscamos lo siguiente:

La elevación del segmento ST? Depresiones? Cambios recíprocos. Pared posterior? Criterios de Sgarbossa en bloqueos de rama, Oclusiones alto riesgo? Elevación de segmento ST en aVR? Síndrome de Wellen? Brugada (no es isquemia pero ya que estamos buscando epónimos…), DeWinter T Waves, etc.

8. Contexto

Compare el EKG con lo que conoce del paciente. ¿Guarda correlación? ¿Hay algo fuera de lugar? ¿Es consistente con la queja principal del paciente? ¿La queja principal del paciente sugiere que debe buscar algo adicional?

Conclusión

Aunque a veces las patologías “saltan a la vista”, si usa una metodología sistemática para evaluar el EKG, será cada vez menos probable que deje de considerar algo importante.

Curso de interpretación de ECG de 12 derivaciones en el Síndrome Coronario Agudo

ECG

Disponible ya en ecctrainings.teachable.com.

¿Cuándo debe usted activar el laboratorio de cateterismo?

El paciente con un infarto agudo al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) necesita reperfusión inmediata. La opción primaria de reperfusión consiste en realizar una angiografía coronaria mediante cateterismo y realizar una angioplastía en aquellas arterias que estén ocluídas. Algunos pacientes podrían necesitar un “bypass” coronario (CABG, por sus siglas en inglés) de encontrarse que tienen más de tres arterias ocluídas, por ejemplo. Alternativamente, algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de trombolíticos, si no hay contraindicaciones. Es preferible realizar una angioplastía a usar un trombolítico cuando la angioplastía está disponible en los primeros 90 minutos de la llegada del paciente.

Para más información, visite el EMCrit Podcast y descargue su guía completa de activación de laboratorio de cateterismo (y la guía rápida).

La American Heart Association recomienda la activación inmediata del laboratorio de cataterismo para pacientes que exhiban los siguientes criterios de STEMI:

1 mm de elevación en el segmento ST en dos o más derivaciones continuas (excepto V2-V3, ver abajo)

Excepciones en derivación V2-V3:

  • Hombres < 40 años = 2.5 mm en V2-V3
  • Hombres > 40 años = 2 mm en V2-V3
  • Mujeres (todas edades) = 1.5 mm en V2-V3

En adición a estos criterios, hoy día existen muchos otros criterios que requieren la activación inmediata del laboratorio de cateterismo:

  1. Bloqueo de rama izquierda con
  2. Bloqueo de rama derecha con bloqueo de fascículo anterior izquierdo
  3. Infarto en pared inferior (II, III, aVF) con cambios recíprocos (depresión en I, aVL)
    • Es significativo aún cuando la elevación en la pared inferior sea menor de 1 mm.
  4. Infarto de ventrículo derecho
    • Infarto en pared inferior + elevación en V1
      • Nota: La elevación en V1 no se verá si hay un infarto también en la pared posterior.
      • Evalúe si hay elevación en V4R
  5. Infarto de pared posterior
    • Depresión de segmento ST mayor de 1 mm en V1-V4
    • Confirmar con V8 y V9.
  6. Ondas T de De Winter – vea aquí, y aquí para más información
  7. Ondas T hiperagudas
    • Considere hiperkalemia
    • Repita el ECG buscando evolución a STEMI
  8. Elevación en aVR y depresión difusa del segmento ST
  9. NSTEMI cuyo dolor no se puede aliviar
  10. Síndrome de Wellen’s – en pacientes ya sin dolor de pecho que antes tuvieron angina
    • Ondas T bifásicas (una parte positiva y otra parte negativa) en V1-V3, ó
    • Ondas T profundamente invertidas en V1 – V3
    • Lea más aquí.

Obtenido del EMCrit Podcast, accesible aquí. Imprima este documento y déjelo junto a sus máquinas de EKG!

Criterios de Sgarbossa

Síndrome de Wellen’s

De Winter T Waves

Referencias:

Ann Emerg Med. 2012 Dec;60(6):766-76. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939607