Factores Humanos

75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2

La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.

Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:

  • Volumen
  • Presión
  • Frecuencia

La ventilación artificial es contra natura

Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.

Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.

Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).

Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.

Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.

Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.

Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.

Volumen

El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).

Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.

Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.

Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.

Presión

Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.

Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.

Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.

Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.

Frecuencia

Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.

Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.

Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.

Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.

Primum non nocere.

La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.

La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.

Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.

Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.

Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.

Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.

Todos creemos que sabemos hacerlo.

Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.

La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.

De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.

Lo que no se mide no se puede mejorar.

Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.

Referencias

 2004 Sep;32(9 Suppl):S345-51.

 

48: Los factores humanos y el Capitán Sully

Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. El análisis de lo que pasó después no está completo sin considerar los factores humanos.

Mire lo que sucedió aquí cuando el Capitán Chester “Sully” Sullenberger decidió aterrizar en el Río Hudson en New York:

Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood.

Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines.

Indistintamente de lo que lea aquí… VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película.

 

ALERTA DE “SPOILER” – VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA

NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA

La siguiente escena muestra la parte más importante de la película, pero este video clip omite una parte antes y una parte después. Permítame elaborar. Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán.

Vea aquí la respuesta de Sully:

 

En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película!

Reconocimiento de muerte súbita

Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes:

 

 

El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación:

Novato – Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa.

Principiante avanzado – Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general.

Competente – Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos.

“Proficient” – Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona “proficient” logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación.

Experto – No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible.

Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa.

El problema del experto

El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final.

El reto de la educación

¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento.

A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción.

El tiempo para entender lo que está ocurriendo

El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices “fueron los 2 minutos más largos de mi vida”, también es cierto.

Conclusiones a base de información limitada

La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento.

Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición.

El procesamiento de mucha información en poco tiempo

Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: “tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno”, “¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?”. Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica “¿tiene fiebre?” Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice “Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte”.

El “ojo clínico” no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero.

Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube.

Tomar acción

Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido.

Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca.

Nunca engañe

La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue.

El rol del instructor

Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje.

Conclusión

 

¡No vuele nunca con Tom Hanks!