Tactical Medicine

87: Entrevista a Aaron Miranda: Respondiendo al incidente de tirador activo en Poway, California

En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.

 

66: Trauma penetrante: ¿transporte en vehículo privado o ambulancia?

Un estudio publicado el 20 de septiembre 2017 en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) sugiere que el transporte en ambulancia terrestre no está asociado a un aumento en sobrevivencia, y que el transporte en vehículo privado puede inclusive disminuir la mortalidad de pacientes de trauma penetrante.

El dogma de mover a la víctima.

Los cursos de primeros auxilios recomiendan a la ciudadanía a no mover a las víctimas hasta que no llegue la ayuda con el objetivo de que no se empeore su situación actual.

Es importante recordar que la incidencia de fracturas inestables de la columna cervical luego de trauma penetrante es sumamente baja. En este estudio se demostró que solamente 0.4% de los pacientes con herida por arma de fuego al cuello tenían una lesión inestable de columna. Todos los pacientes que tenían lesión inestable tenían signos neurológicos. Esto es parte de la razón por la cual no se inmovilizan los pacientes con trauma penetrante que no tengan signos neurológicos.

En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de cuándo NO es necesario inmovilizar al paciente de trauma.

Objetivo: Controlar el sangrado

El objetivo del manejo del paciente con una lesión penetrante es controlar el sangrado en primera instancia. En segunda instancia, sería no permitir que se forme un shock obstructivo o un compartimiento por el aumento en la presión (pleura, pericardio, o intracranial).

El sangrado en una extremidad puede ser fácilmente tratado en la escena con un torniquete. Sin embargo, el sangrado interno posiblemente requiera una cirugía para poderlo controlar. El determinante de cuánta sangre se pierde en el paciente con trauma penetrante es qué tan rápido puede aplicarse el torniquete, o realizar la cirugía.

Para realizar la cirugía hacen falta varias cosas:

  1. El paciente fue transportado lo antes posible desde la escena al hospital.
  2. El hospital seleccionado fue el apropiado.
  3. El equipo de cirugía estaba preparado para intervenir.

El estudio demostró que transportar el paciente de trauma penetrante en un vehículo privado no aumenta la mortalidad pues se está contribuyendo al objetivo. Pero esto es cierto solo si el paciente es transportado al hospital apropiado.

Hospital apropiado

Una de las características de los centros de trauma es que tienen un equipo disponible 24/7 para recibir, e intervenir, al paciente de trauma. Si usted transporta a un paciente de trauma a un centro de trauma, es probable que el sistema esté listo para recibirlo y atenderlo apropiadamente.

No obstante, un aviso previo no está mal. Alertar al equipo de trauma de que un paciente críticamente lesionado va de camino es una forma de mejorar el tiempo y la calidad de la respuesta si el equipo se prepara.

Esto plantea un problema en el estudio. En un escenario urbano es posible que algunas ciudades cuenten con múltiples centros de trauma, pero muchas no. Si el paciente es transportado simplemente al hospital “más cercano”, es posible que se esté retrasando el cuidado definitivo y esto es detrimental para el paciente de trauma.

En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre cómo seleccionar el hospital apropiado.

Por lo tanto, las conclusiones de este estudio, si es que pudieran ser generalizables, solamente aplican en el contexto de un sistema urbano donde es más probable que el paciente sea transportado a un centro de trauma capaz.

En teoría el sistema de emergencias médicas debe tener controles para evitar que este tipo de paciente vaya al “hospital más cercano”, y vaya de inicio al lugar correcto: el centro de trauma nivel 1 (o nivel 2).

Otra limitación del estudio

El otro aspecto a considerar de este estudio es que solo se evaluaron los pacientes que fueron transportados inicialmente a un centro de trauma nivel 1 ó 2. En la escala del Colegio Americano de Cirujanos, el nivel 1 es el nivel más alto (con más capacidad de atención médica inmediata).

Por lo tanto, si se incluyen también los pacientes que fueron transportados a otros hospitales (que no son centros de trauma), es posible que haya una diferencia.

No cambie la práctica pero considere oportunidades

Por el momento todo sigue igual. Las ambulancias van a ser despachadas para los pacientes con trauma penetrante, los paramédicos deben controlar los sangreados externos y transportar a los pacientes con sangrado interno al hospital mas cercano que pueda corregir el problema. Esto es lo que enseña el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).

Pero considere cómo podemos proveer más oportunidades al educar a otros primeros respondedores, como los policías, quienes en muchas ocasiones recurren a transportar al paciente en su vehículo o patrulla debido a que la ambulancia no puede llegar de inmediato.

Referencias

Wandling MW et al. Association of prehospital mode of transport with mortality in penetrating trauma: A trauma system–level assessment of private vehicle transportation vs ground emergency medical services. JAMA Surg 2017 Sep 20; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2017.3601)

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2654239?redirect=true

https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2011/04000/Unstable_Cervical_Spine_Fracture_After_Penetrating.17.aspx

29: Selección del Hospital Más Apropiado

Ep. 7: Cuándo NO inmovilizar a un paciente de trauma

 

Preplanning Medical Care in Protective Details: Hospital Selection

Provisions for emergency medical care are an integral part of every executive protection detail. When Secretary of State John Kerry crashed his bicycle earlier this week in France, on-site medics and physician had to make immediate decisions. With proper planning, these decisions likely had been considered, planned and pre-deployed in advance.

Even in large US cities, nearby hospitals within a given jurisdiction may have significantly different clinical capabilities. Staff must do its medical intelligence homework and determine what facilities will cater to the protectee’s expected needs. Ask questions early and often.

Is there any “high-risk” activity in the agenda? A bicycle ride may seem trivial but, as with any sport, carries a significant risk for major trauma. In the US, trauma centers are designated and verified according to the American College of Surgeons. A Level 1 trauma center is capable of delivering the highest level of critical care for trauma victims. Sometimes overseas facilities may not follow this same designation. Critical information to find out is:

  • Is there 24/7 in-house coverage by a trauma surgeon?
  • Is there 24/7 surgical subspecialty coverage?
  • Does this hospital routinely cares for severely burned patients?
  • Does it have a blood bank?
  • Is there a designated OR suite for the principal? Is it fully stocked?

Acute coronary syndromes are best managed in hospitals that have 24/7 reperfusion capabilities via percutaneous coronary intervention. Critical questions to ask include:

  • Does the hospital have a chest pain center?
  • Is there 24/7 STEMI percutaneous coronary intervention team?
  • How long will it take for PCI to happen once the patient arrives at the hospital? (Standard is less than 90 minutes from arrival, or “door-to-balloon time”)

Strokes are best managed in a comprehensive stroke center. Stroke centers are able to administer clot-busting thrombolytics like tPA to patients with ischemic strokes within minutes of arrival. Questions to ask include:

  • Is this hospital a stroke center?
  • Is CT-scan readily available 24/7? Does it require any lead notification for off-hours personnel activation?
  • Does this hospital administers tPA to ischemic strokes?
  • Is neurosurgery readily available in case of hemorrhagic stroke?

From a security standpoint, other considerations include:

  • Number of entrances and exits to ER, OR and ICU. Is there a way to close unnecessary entrances and stand guard at all others during length of stay?
  • Will security staff be able to remain with the principal at all times? Weapons allowed?
  • Is there a contact person we can notify of our impending arrival?
  • Is there a helipad available? If so, what are the coordinates?
  • Make sure all vehicles have the hospital locations programmed into their GPS units.

Other important aspects will depend on the principal’s previous medical history. This list is by no means exhaustive. Other factors must be considered when taking into account the principal’s previous medical history. Also, don’t forget family, especially kids.

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