84: Cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación
La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en el soporte vital avanzado y ACLS de pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente.
El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación.
Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan.
El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación.
Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento.
La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación… pero no es el único y no necesariamente es el mejor.
Aunque es tentador sugerir que la intubación es la “mejor” forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas:
- 76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3
- 75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2
- 74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1
- 17 – ¿Quién debe poder intubar?
- Intubación en Secuencia Rápida
- Cómo saber si la vía aérea es un LIMÓN?
Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación.
Paro cardiaco peri-intubación
Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son:
- Hipoxemia
- Hipotensión
- Acidosis
Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación.
Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones.
Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía.
Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos.
Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo.
Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como “delayed sequence intubation”, o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa.
Más allá del “100%”
El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente “llegar a 100%” sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía.
Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente
La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva.
Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe.
En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto.
Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso.
Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia.
En este artículo de la Revista EMSWorld se discute el concepto de resucitar y oxigenar antes de intubar.
Para todo debe haber tiempo
La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera).
Esto resume mi posición en el 2019.
Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico.
Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo… no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital.
Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto.
En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado.
¿No puede ventilarlo?
Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica.
Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación.
No se trata solamente de la experiencia del operador.
Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de “poder” sino de “deber”.
Cuando se discute la “experiencia” del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía.
De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor!
Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos.
Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática.
Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo.
Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias.
Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación.
- UMEM Back 2 Basic Series: Your Simple RSI Checklist – SOAP ME
- Neonatal Intubation Checklist
- First 10 EM: Emergency Airway Management Part 3: Intubation – the procedure
- Intensive Care Society’s Invasive Procedure Safety Checklist: ITU Intubation
- 5MinuteAirway: Intubation Checklist
- Rapid Sequence Induction Tutorial
- ACEP Now: An Intubation Checklist for Emergency Department Physicians
- Paediatric Emergencies: Pre-Intubation Checklist
- APLS Intubation Checklist
- Pre-Intubation Checklist
- Resus Review: Rapid Sequence Intubation Checklist
- EMCrit
- EMCrit Additional Resources
- Resus.Me Intubation Checklist
- Emergency Medicine Updates: EDICT v13
- LITFL: Own the Airway (no es un checklist pero un excelente tutorial)
- Alfred ICU Intubation Checklist
- Vortex Approach
- Emergency Care Institute (New South Wales): Airway Checklists
- Difficult Airway Society: DAS ICU Intubation Guidelines
- Emergency Intubation Checklist
Conclusión
Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación.
Referencias
https://www.emsworld.com/article/12205472/revista—oxigenar-y-reanimar-antes-de-intubar
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917549
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194607
https://www.acepnow.com/article/intubation-checklist-emergency-department-physicians/3/?singlepage=1
