american heart association

70: Sistemas de Cuidado de Paro Cardiaco Fuera del Hospital: Actualización 2018

Las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association recomiendan el diseño de “sistemas de cuidado” para mejorar la sobrevivencia del paciente con paro cardiaco fuera del hospital (OHCA, por sus siglas en inglés). La American Heart Association publicó en el 2018 una declaración científica para actualizar la visión actual de los componentes esenciales de los sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital.

Cómo se mide el éxito del paro cardiaco fuera del hospital

En el paro cardiaco fuera del hospital, el éxito se mide en términos del porciento de pacientes que sobreviven al egreso del hospital con un buen estado neurológico.

El paciente de paro cardiaco fuera del hospital necesita de la intervención de muchas personas en secuencia. Es sorprendente la cantidad de personas, entidades, y acciones que tienen que salir bien para que el paciente tenga una probabilidad real de éxito. Aún así, en muchas comunidades se ha demostrado consistentemente que es posible.

Una de las piezas clave para lograr que esto ocurra es poder analizar el problema desde “30,000 pies de altura”.

La vista desde 30,000′

El análisis “macro” del problema permite ver que el éxito depende de:

  • Reconocimiento temprano del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias
  • Inicio de resucitación cardiopulmonar (CPR) por parte de las personas que estén en la escena (testigos)
  • Uso de un desfibrilador externo automático (DEA/AED) por parte de los testigos, o los primeros respondedores
  • Soporte vital avanzado en la escena por parte de paramédicos
  • Reperfusión inmediata de pacientes pos-paro con evidencia o sospecha de un infarto al miocardio
  • Cuidado pos-paro en centros de resucitación, incluyendo el manejo específico de la temperatura

Si eliminamos o retrasamos cualquiera de estos componentes, el porcentaje de pacientes que sobreviven cae significativamente.

Parte del problema es que muchas comunidades no llevan esta estadística, por lo tanto se desconoce cuál es la cantidad de personas que verdaderamente sobrevive. Desafortunadamente muchas veces es menor que lo que uno estima. Pero es necesario poderlo evaluar porque el hacerlo obliga a analizar cómo la presencia o ausencia de estos componentes afecta la estadística.

¿Qué es un sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital?

Una vez se analizan estas variables, el siguiente paso lógico es buscar la forma de optimizar el resultado final mediante el análisis de la ejecución de estas tareas. Pero a veces el problema no está exclusivamente en la ejecución de las tareas, sino de cómo estas tareas están conectadas unas con otras.

El sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital consiste en la implementación y coordinación de una lista de intervenciones en serie, ejecutadas por los miembros de diferentes instituciones, y evaluadas desde la perspectiva común de la sobrevivencia del paciente.

Vea aquí un ejemplo de un sistema de cuidado de una comunidad.

¿Qué es lo nuevo?

La declaración científica publicada recientemente menciona algunos cambios. Aquí solo vamos a mencionar los más relevantes.

Integración de STEMI y OHCA en Mission: Lifeline

Los logros alcanzados en el cuidado de pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST / STEMI, por sus siglas en inglés) dista mucho del éxito obtenido hasta la fecha en pacientes con muerte súbita y paro cardiaco fuera del hospital.

La intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) es esencial en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital porque la etiología de la muerte súbita es coronaria en muchos pacientes.

Hace falta más data

No se puede extrapolar la data de los centros de ICP / PCI a los Centros de Resucitación porque el síndrome coronario es una afección de un solo órgano comúnmente. En cambio, el síndrome pos-paro cardiaco es multi-orgánico. El paciente que tiene un paro cardiaco y sobrevive experimenta lo que se denomina como un “síndrome pos-paro”. El síndrome pos-paro es una manifestación multisistémica porque la isquemia global producida por la falta de perfusión afecta a todos los órganos. El paciente pos-paro cardiaco necesita un abordaje y manejo multi-disciplinario que considere todas las variables… desde atención neurológica y apoyo cardiovascular hasta el apoyo multi-orgánico.

Centros de Referido de Resucitación Nivel 2, Centros de Resucitación Nivel 1 vs Centros de Regionales de Resucitación

Los Centros de Resucitación Nivel 2 son hospitales que reciben pacientes en paro cardiaco de más de 1 sistema de SEM / EMS. Los Centros de Resucitación Nivel 2  resucitan al paciente hasta el punto de iniciar el manejo pos-paro (incluyendo iniciar el manejo específico de la temperatura) y luego refieren el paciente a un centro con capacidad de mayor y mejor manejo del paciente pos-paro.

Por ejemplo, no todos los hospitales tienen la capacidad de realizar la intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) las 24 horas. En el contexto del manejo del paciente en paro cardiaco, el paciente debe ser referido a un Centro de Resucitación Nivel 1.

Los Centros de Resucitación Nivel 1 tienen la capacidad de realizar el mejor cuidado pos-paro con todas las intervenciones recomendadas en las Guías de la American Heart Association para el cuidado pos-paro.

Los Centros Regionales de Resucitación están integrados al sistema local y regional.

Muchos hospitales se auto-designan centros de resucitación sin estar integrados a una red local. El mero hecho de “existir” no implica que automáticamente las cosas van a ocurrir de la forma ideal. La integración toma un esfuerzo coordinado, y esto debe reflejarse mediante una nomenclatura que permita distinguirlo fácilmente. Esto tiene implicaciones administrativas y operacionales.

El hecho de que un hospital no sea parte del sistema regional (nivel 1) no significa que no tenga una acreditación como un Centro de Resucitación Nivel 2.

Los criterios para la acreditación de un hospital como nivel 1 vs nivel 2 se encuentran en la página e5 de la declaración científica publicada en el 2018.

La práctica hace la perfección.

La data del sistema de trauma y de los centros de reperfusión coronaria para IMEST / STEMI sugieren que los centros que tienen más experiencia tienen mejores resultados.

Por lo tanto, un área para más investigación en el tema de los Centros de Resucitación es cuál es la relación entre el volumen de pacientes que se ven al año y la sobrevivencia de estos.

La declaración de ciencia provee un ejemplo interesante. Si una comunidad hipotética tiene 100-150 pacientes al año que tiene retorno de circulación espontánea luego de muerte súbita fuera del hospital, y tiene 10 hospitales que pueden recibir a estos pacientes, teóricamente cada hospital estaría recibiendo aproximadamente 10-15 pacientes al año (1-1.5 pacientes al mes).

El problema es que 1 – 1.5 pacientes al mes no es suficiente oportunidad para afinar el sistema y tener suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes con síndrome pos-paro.

Inclusive es difícil justificar, desde el punto de vista administrativo, financiero y operacional, el desarrollo de departamentos, equipos especializados e infraestructura para el manejo de estos pacientes si no hay un volumen que permita un retorno de inversión en un tiempo razonable para todas las partes.

Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben tomar la distribución de los pacientes a través de la red. Este es un ejemplo de cómo un sistema de cuidado analiza el problema desde una perspectiva global, y no desde una perspectiva de cada individuo o componente aislado del sistema.

No pronosticar en primeras 72 horas

El pronóstico neurológico es prácticamente inútil en pacientes pos-paro hasta 72 horas luego de alcanzar la temperatura normal en pacientes que han sido manejados por algún tiempo con manejo específico de la temperatura (32-36 C por al menos 24 horas). El pronóstico neurológico también debe reservarse dentro de las primeras 72 horas luego del paro cardiaco en pacientes cuya temperatura corporal no haya sido manejada pos-paro.

El pronóstico “reservado” no significa que tiene mal pronóstico. Significa que no se puede decir una cosa o la otra. El intento de personas sin experiencia de pronosticar incorrectamente a los pacientes provoca profecías auto-realizables. Es decir, el pensar prematuramente que “esto no va para ningún lado”, o “este paciente no va a sobrevivir” provoca que el paciente no reciba las terapias que pueden precisamente aumentar su sobrevivencia (por ejemplo, la intervención coronaria percutánea).

El no realizar la ICP / PCI en el paciente pos-paro puede provocar que, de hecho, el paciente no sobreviva al egreso del hospital.

Acceso a la ICP / PCI

Como se ha mencionado anteriormente, la etiología de muchos de los casos de paro cardiaco fuera del hospital es el infarto agudo al miocardio. ¡La estadística citada en la declaración es de un 70%!. Es decir, el paciente pos-paro necesita ir al laboratorio de cateterismo.

Obviamente la mortalidad de los pacientes que tienen muerte súbita ocasionada por un IMEST / STEMI es mayor a los pacientes que simplemente tienen un IMEST / STEMI sin muerte súbita. Esto no debe ser una sorpresa para nadie.

El problema es que existen muchas bases de datos que miden la mortalidad de los pacientes que reciben la ICP / PCI y los incentivos están atados a mantener esa mortalidad la más baja posible. Esto es un disuasivo y desalienta la práctica recomendada de realizar la ICP / PCI en pacientes que hayan sufrido un paro cardiaco fuera del hospital.

La American Heart Association recomienda en esta declaración científica que la mortalidad de los pacientes que sean llevados a ICP / PCI pos-paro no sea tabulada junto con la de los pacientes con IMEST / STEMI sin muerte súbita.

ECMO

La oxigenación a través de una membrana extracorporea es una opción prometedora. La posibilidad de mantener una buena perfusión corporal de forma indefinida mientras se corrige la causa del paciente es el epítome del esfuerzo por resucitar al paciente con muerte súbita… siempre y cuando la causa del paro pueda ser revertida.

Hace falta más data no solamente que demuestre que el ECMO es viable, sino que permita identificar objetivamente qué pacientes deben ser transportados con RCP mecánica hasta el hospital sin obtener retorno de circulación espontánea en la escena versus qué pacientes se debe obtener RCE primero en la escena. Los estudios de RCP mecánica no han sido conclusos en demostrar que la RCP mecánica es superior a la RCP realizada por equipos altamente entrenados.

Por lo tanto, la respuesta erudita ante esta pregunta es: “hace falta más data”. Pero, la declaración científica lo menciona ante la posibilidad de influenciar la forma en que los componentes del sistema interactúan para el manejo del paciente, según descrito en el párrafo anterior.

Resistencia al cambio

La resistencia al cambio es el principal problema en la implementación de un sistema de cuidado funcional.

Es necesario demostrar que hace falta un cambio. La mayoría de los sistemas no reconocen que necesitan cambiar. Muchos sistemas NO conocen la sobrevivencia de sus pacientes con muerte súbita. En el mejor de los casos, inconscientemente e incorrectamente combinan las estadísticas. La estadística que tienen mide la mortalidad desde el neonato que no sobrevivió al parto hasta el paciente con XX o XXX años que tiene múltiples enfermedades que ya no son metabólicamente viables.

Es necesario saber la magnitud real del problema a nivel de cada unidad funcional. Hay tanta variabilidad entre un hospital y otro, o entre un sistema de SEM/EMS entre otro que no es posible pensar que la estadística nacional inclusive sea relevante en el microcosmo donde se esté operando.

Donde vives no debe determinar si vives.

La disparidad en las estadísticas es tan sorprendente que parece que la posibilidad real de sobrevivencia se puede medir actualmente por el código postal donde el paciente vive.

Muchas personas desconocen esto. La mayoría de las personas entienden que cuando una víctima muere fuera del hospital, los testigos alrededor realizan RCP, una ambulancia llega y por arte de magia se lleva al paciente y el paciente sobrevive.

Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben ver estas disparidades y buscar las oportunidades locales para mejorar el resultado final que importa: la sobrevivencia del paciente con un egreso del hospital con un estado neurológico funcional.

Aumento justificable en mortalidad intrahospitalaria

Aún cuando las estadísticas de sobrevivencia sean bajas, medir los resultados es bueno. Lo que uno haga con esta data es lo que está por verse.

Por ejemplo, en los párrafos anteriores citamos la recomendación de excluir de los registros de mortalidad luego de angioplastía a los pacientes con angioplastía luego de IMEST/STEMI + muerte súbita fuera del hospital.

De la misma manera, una opción puede ser excluir totalmente del registro de muerte del hospital, o incluir en un registro aparte, la mortalidad hospitalaria de pacientes que sufren paro cardiaco fuera del hospital.

Los hospitales que sean centros de resucitación van a tener un aumento en el número de pacientes que les llega con retorno de circulación espontánea luego de paro cardiaco fuera del hospital. A pesar de los mejores cuidados, muchos de estos pacientes no van a sobrevivir al egreso del hospital, por lo tanto la mortalidad va a aumentar. Esto no debe ser un disuasivo para que el hospital desee convertirse en un centro de resucitación.

Conclusión

Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital necesitan que haya una dirección médica unificada del esfuerzo completo. Las recomendaciones de la declaración científica de la American Heart Association ayudan a guiar el esfuerzo basado en las mejores prácticas y la evidencia científica.

Referencias

McCarthy JJ, Carr B, Sasson C, Bobrow BJ, Callaway CW, Neumar RW, Ferrer JME, Garvey JL, Ornato JP, Gonzales L, Granger CB, Kleinman ME, Bjerke C, Nichol G; on behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; and the Mission: Lifeline Resuscitation Subcommittee. Out-of-hospital cardiac arrest resuscitation systems of care: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137:eXXX– eXXX. doi: 10.1161/CIR.0000000000000557

60: Actualización 2017 en Resucitación Cardiopulmonar (BLS / SVB)

La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.

Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)

Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.

Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.

Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador

Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.

Clases de recomendación y nivel de evidenciaEsta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.

La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.

Compresiones continuas

En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).

Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).

La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado

El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).

El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.

Resucitación cardiopulmonar por testigos

Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.

Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I

 

En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa

RCP por servicio de emergencias médicas

Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.

 

Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa

 

Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb

 

Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb

Referencias

2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539

59: Revisión Continua de las Guías de la American Heart Association

Tradicionalmente la American Heart Association ha actualizado sus guías de atención cardiovascular de emergencia cada 5 años. Pero esto está cambiando como resultado que ILCOR cambió su proceso de evaluación de la evidencia y publicación de sus recomendaciones de tratamiento.

¿Qué es ILCOR?

ILCOR son las siglas del International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR agrupa a las principales asociaciones que a su vez publican guías y recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con emergencias cardiovasculares, incluyendo a la American Heart Association.

La American Heart Association adopta el consenso que ILCOR publica y lo adapta a sus guías de tratamiento, que a su vez son la base para los diferentes cursos de atención cardiovascular de emergencia tales como el Soporte Vital Básico (SVB o BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA o ACLS), y el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP o PALS).

El proceso fue diferente en el 2015.

Las guías del 2010 fueron la última revisión completa de la literatura científica. La revisión del 2015 fue enfocada solamente en aquellos temas que requerían ser revisados.

Debido a que las Guías 2015 no revisaron absolutamente todos los temas, hay ciertos temas cuya última actualización sigue siendo la del 2010.

En adición al documento formal publicado en Circulation, la American Heart Association creó un portal en https://eccguidelines.heart.org que tiene la información actualizada por temas. Este portal es útil porque sobrepone las Guías 2010 y las Guías 2015 para cada tema en cuestión de forma tal que se pueda apreciar cuál es la última evidencia indistintamente de cuál de los dos documentos sea el que impere. Donde las Guías 2015 provoquen un cambio, el portal aclara que hubo una nueva recomendación. Donde la recomendación siga siendo la del 2010, el portal menciona la misma declaración de antes y cita su procedencia.

Ahora es revisión continua

Luego de las Guías 2015, ILCOR adoptó la propuesta de no esperar 5 años para realizar la revisión de la literatura.

El proceso ahora es continuo. ILCOR continuamente está revisando diferentes temas según la literatura científica va evolucionando. Hay temas que no han tenido cambios recientes, por lo que no serán revisados hasta que surja literatura. Sin embargo, cuando exista literatura, ILCOR hará un resumen del consenso de la ciencia y recomendaciones de tratamiento en base a esto.

Actualizaciones más recientes

En la medida que ILCOR publique nuevas actualizaciones, los diferentes concilios (entre ellos la American Heart Association), publicará breves actualizaciones a sus guías.

Estas actualizaciones serán solamente para el tema en cuestión. Lo demás sigue intacto. Cabe recordar que el portal eccguidelines.heart.org es una buena fuente de información ya que aquí está la información actualizada según el tema en cuestión, con aclaraciones de dónde proviene la recomendación actual.

Materiales de clase

Todavía queda por verse cómo será el proceso de actualización de los libros. La American Heart Association publicará los cambios a las recomendaciones y es importante que los instructores estén al tanto de las guías más recientes. Algunos cambios pueden ser sutilmente presentados dentro del mismo curso sin afectar ningún material tal y como está creado actualmente.

En cualquier caso, si surgiera la situación de que los cambios sean sustanciales, la American Heart Association distribuirá instrucciones a través de su red de instructores para que pueda haber consistencia en las clases.

Pendientes a la literatura y publicaciones

En el ECCpodcast estaremos pendientes a las publicaciones de nuevas recomendaciones para mantenerlos actualizados con las últimas guías.

Ep. 14: AHAGuidelines: Hipotermia Terapéutica vs. TTM

Escenario

Un paciente de 52 años se quejó de dolor de pecho, náuseas y dificultad para respirar. El ECG de 12 derivaciones mostraba un infarto extenso al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de la pared anterior. Mientras era evaluado, pierde el conocimiento. El monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Luego de varios minutos de RCP y desfibrilación cada 2 minutos, el paciente tiene pulso palpable, aunque todavía no respira espontáneamente, por lo que las respiraciones continuan manualmente a una frecuencia de 10 por minuto manteniendo así una saturación periférica de oxígeno de 97%. La presión arterial es 73/28 inicialmente. El paciente recibe 1 litro de volumen y es comenzado en infusión de un vasopresor para subir la presión. Debido a que el paciente no responde a comandos verbales, se decide iniciar hipotermia terapéutica manteniendo la temperatura en 36 grados C. El paciente fue intubado, puesto en ventilación mecánica y transferido al laboratorio de cateterismo para reperfundirlo mediante una angioplastía de emergencia.

Lo que acaba de leer parece indicar que el paciente “sobrevivió”, pero realmente no sabemos todavía cuál es el estatus neurológico de este paciente. Cuando hablamos de sobrevivencia, nos referimos a que el paciente haya sido egresado del hospital con un nivel funcional adecuado.

Una de las razones por la cual el paciente va a poder sobrevivir va a ser porque se evita que el cerebro tenga un segundo insulto luego de haber sufrido una isquemia y/o anoxia global.

Hipotermia, ¿tenemos que hacerla?

El Síndrome Pos-Paro Cardiaco es una entidad parecida a la sepsis donde se puede ver una respuesta inflamatoria que, entre otras cosas, puede causar fiebre en el paciente pos-paro. Las guías 2010 reconocieron esto y recomendaron que el paciente sea inducido a hipotermia terapéutica entre 32 y 34 grados Centígrados por al menos 12-24 horas.

33 vs. 36 grados C

Un importante estudio reciente comparó la temperatura meta de 33 grados vs. 36 grados y no encontró diferencia significativa. Es decir, ambos ayudaron al paciente pos-paro que no responde a comandos verbales.

Las Guías 2015 de la American Heart Association flexibilizan la recomendación de hipotermia terapéutica. Antes la recomendación era mantener al paciente entre 32-34 grados C. Ahora la recomendación es entre 32-36 grados C.

En este episodio discutimos la importancia de esta nueva recomendación.