epinefrina

72: Epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital

En un estudio publicado el 18 de julio en el New England Journal of Medicine, el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital resulta en un mayor retorno de la circulación espontánea, pero los pacientes que recibieron epinefrina tuvieron peor resultado neurológico.

El uso de la adrenalina o epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital ha estado en la mirilla de la comunidad científica por los últimos años debido a un creciente número de estudios que sugieren que la epinefrina está asociada a un peor resultado clínico.

El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.

La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.

¿Nos quedamos igual que antes?

Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.

Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.

Más retorno de circulación espontánea

Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.

Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.

Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.

Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.

3.2% vs. 2.4% a los 30 días

Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.

Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.

No hubo diferencia entre los que salieron bien.

No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.

El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.

NNT = 112

Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal

De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.

¿Cuál es la dosis ideal?

Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.

¿Mucho nadar para morir en la orilla?

La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.

El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.

Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.

No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.

Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.

No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.

Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.

Lo que creo que se.

La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.

Lo que yo quisiera aprender.

  • ¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital?
  • ¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina?
    • ¿Esto se puede medir por tiempo?
    • ¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol?
  • ¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina?

Referencias

35: Epinefrina en Bolo

Como regla general, los vasopresores como la epinefrina se administran mediante infusión continua en pacientes con pulso. Inclusive, algunos vasopresores idealmente deben ser administrados mediante línea central (aunque hoy día hay cada vez más evidencia que se pueden comenzar por líneas periféricas temporeramente). Sin embargo, en ciertas circunstancias muy particulares, la administración de una dosis en bolo (IVP, por sus siglas en inglés) puede ser útil y efectiva.

La diferencia entre una droga y un veneno es la dosis. – Paracelso

Caso

Usted está atendiendo a una paciente con fiebre alta, tos productiva y dificultad para respirar. Los signos vitales son pulso 122, respiración 28, presión arterial 69/28, SpO2 82%. El estado mental del paciente está deteriorándose rápidamente. Usted decide intubar la paciente y comienza a preoxigenar lo más que puede antes de realizar la laringoscopía.

Crónica de una muerte anunciada

Si el caso anterior no le da escalofríos, probablemente no entiende la gravedad de la situación. El caso anterior describe a una paciente en shock séptico, que necesita desesperadamente de fluídos IV, vasopresores y ventilación mecánica. Si no recibe las tres, muy probablemente va a fallecer rápidamente. El problema es que también es muy probable que fallezca por el intento de realizar cualquiera de esos mismos tratamientos si no se coordinan apropiadamente.

Los fluídos y vasopresores van a hacer su efecto, pero no va a ser de inmediato.

Polinización cruzada

Los anestesiólogos han utilizado la epinefrina y fenilefrina en dosis bien bajas para contrarestar los efectos temporeros de los agentes de inducción en pacientes que están en peligro inminente de un colapso cardiovascular. No es un concepto nuevo. Como si se tratara del polen de una flor que se transporta hacia otra flor, uno de los nuevos temas que ha causado furor en los foros de medicina de emergencia lo ha sido el uso de estos dos agentes para contrarestar periodos temporeros de hipotensión.

Bolo vs infusión

Para propósitos de comparar la lógica de usar un medicamento en bolo vs en infusión, veamos el ejemplo de la sedación de un paciente intubado. Supongamos que usted está atendiendo a un paciente intubado y se le acabó la sedación. De repente su paciente está despierto y moviéndose. Se mueve tanto que usted cree que podría extubarse por accidente. Usted decide administrar un bolo del agente de sedación para lograr el efecto inmediato y luego procede a reiniciar la infusión de mantenimiento.

De la misma manera que usted puede considerar un bolo inmediato y luego una infusión de mantenimiento para un agente de sedación, usted puede considerar un bolo inmediato de un vasopresor para lograr el efecto deseado y luego mantener una infusión.

Como en todo, hay riesgos a considerar

La administración de cualquier medicamento vasoactivo conlleva riesgos. En ningún orden de severidad o importancia, algunos de los riesgos pueden ser la extravasación, hipertensión, taquicardias y/o arritmias, por nombrar algunos.

En otro episodio hablaremos sobre cómo manejar estos riesgos, especialmente el de la extravasación.

Pero, lo que sí quiero dejar claro es que usted debe administrar este tipo de medicamento solo en pacientes que usted pueda monitorear en tiempo real de forma constante. Por ejemplo, la epinefrina actúa mucho más rápido que la dopamina, por lo que usted debe tener la habilidad de poder evaluar casi en tiempo real el movimiento de la presión arterial y el pulso para hacer los ajustes correspondientes.

Habiendo dicho esto, las dosis que se mencionan a continuación son lo suficientemente bajas como para que no ocurran cambios demasiado dramáticos. No obstante, es importante preveer.

Indicaciones muy específicas

La dosis IVP de epinefrina debe considerarse exclusivamente en pacientes que tienen un periodo de hipotensión temporero. El efecto de la dosis IVP será solo de menos de 10 minutos. El objetivo de la dosis IVP no es mantener la presión sanguínea por largo tiempo, sino mitigar el efecto de un procedimiento que pueda provocar hipotensión transitoria.

En algunos casos de hipotensión severa donde el paciente súbitamente comienza a empeorar dramáticamente, la dosis IVP puede servir de puente para lograr un efecto inicial inmediato en lo que la infusión (y líquidos, de ser necesarios) hace su efecto.

Epinefrina o fenilefrina

La fenilefrina es exclusivamente alfa-agonista, mientras que la epinefrina es alfa- y beta-agonista. Dependiendo de la condición, quizás uno sea más conveniente que el otro. Sin embargo, la disponibilidad de fenilefrina podría ser muy limitada en muchos lugares, por lo que la epinefrina se convierte de facto en el medicamento a elegir.

 

Referencias

http://emcrit.org/wp-content/uploads/push-dose-pressors.pdf

http://www.jems.com/articles/print/volume-39/issue-9/patient-care/push-dose-epinephrine-temporizing-measure-0.html

http://ceemjournal.org/journal/view.php?number=45

http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Upstairs-Care-Downstairs/

Episode 4: Push Dose Pressors: Use Them Once, Shame On Me. Use Them Twice, Shame On You!

 

EMCrit Podcast 6 – Push-Dose Pressors

Ep. 10: Vasopresores, Parte 2: Epi, Norepi, Dopamina y Dobutamina

Este episodio es una continuación de los últimos dos episodios anteriores sobre shock séptico y sobre el gasto cardiaco. Si usted no ha escuchado ambos episodios, le sugiero que haga esto de inicio antes de continuar con este tema.

Los vasopresores e inotrópicos son medicamentos sumamente útiles en circunstancias apropiadas. Para entender el efecto de medicamentos vasoactivos es necesario conocer cuáles receptores se encuentran en los vasos sanguíneos y en el corazón.

Receptores alfa

  • Aumentan tono arterial (aumentan el MAP)
  • Aumentan tono venoso (aumentan la precarga)

Receptores beta

  • Aumentan frecuencia cardiaca (cronotrópicos)
  • Aumentan contractilidad cardiaca (inotrópicos)
  • Vasodilatación arterial
  • Broncodilatación

Receptores dopaminérgicos

  • Estimulan diuresis
  • Aumentan frecuencia cardiaca
  • Aumentan contractilidad cardiaca

Receptores de vasopresina

  • Vasoconstricción de arteriolas menores (aumentan MAP)

Epinefrina

A dosis bajas (2-10 mcg/min), estimula los receptores beta-1. También tiene propiedades beta-1 2 y alfa. Aumenta gasto cardiaco y aumenta la resistencia vascular sistémica.

A dosis altas (> 10 mcg/min), estimula primariamente los receptores alfa, por ende resulta en aumento en la resistencia vascular sistémica.

La epinefrina trae consigo un riesgo de disritmias y de aumento en la demanda de oxígeno.

Cómo mezclar la epinefrina:

  • Haga una proporción 1:1 de epinefrina
  • 1,000 mcg (1 mg)
  • 1,000 mL
  • 1 mL/min = 60 mL/hr
  • Si no responde en 1 min, duplique la dosis.

Norepinefrina

La norepinefrina estimula los receptores beta en dosis sumamente bajas (< 2 mcg/min). A dosis mayores de 2 mcg/min, estimula principalmente receptores alfa. La dosis inicial debe ser 0.05 mcg/kg/min, titulado hasta 0.5 mcg/kg/min (entre 2-20 mcg/min)

Las Guías de Sobrevivencia de Sepsis recomiendan la norepinefrina como vasopresor inicial

Dopamina

  • Dosis dopaminérgica
    • 0.5 – 2 mcg/kg/min
    • No previene el fallo renal
    • Puede resultar en hipovolemia
    • Afecta la utilidad del gasto urinario como marcador de perfusión
  • Dosis beta-agonista
    • 2-10 mcg/kg/min
  • Dosis alfa-agonista
    • 10-20 mcg/kg/min

Precaución: produce taquicardia! Obviamente esto es beneficioso si el paciente está bradicárdico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes hipotensos están también taquicárdicos, por lo que la dopamina podría agravar la taquicardia. Es por esta razón que la norepinefrina es hoy día preferida sobre la dopamina como vasopresor inicial.  (Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):725-30;  N Engl J Med. 2010; 362(9):779-789; Shock. 2010;33(4):375–380.)

La dopamina aumenta la presión porque aumenta el gasto cardiaco siempre y cuando se administre a un paciente que tenga un buen estatus de volumen.

Dobutamina

La dobutamina es primariamente un agonista beta-1 y beta-2. Tiene el rol de aumentar el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, pero los efectos beta-2 pueden provocar vasodilatación. La dobutamina se usa en pacientes que tienen hipotensión persistente a pesar de tener una buena presión.

El efecto de la dobutamina en la presión sanguínea va a depender de cuál es la resistencia vascular sistémica. Si la resistencia vascular sistémica es demasiado alta, y esta resistencia es la que está manteniendo el número de la presión sanguínea, entonces al estimular beta-2 va a haber una vasodilatación que provocará una disminución en la presión sanguínea.

Por otro lado, si la resistencia vascular sistémica permanece inalterada, el aumentar el gasto cardiaco (por aumento en la contractilidad y aumento en la frecuencia cardiaca), la presión va a subir.

La dosis inicial de dobutamina es entre 0.5 – 1 mcg/kg/min pero se puede titular hasta 2-20 mcg/kg/min

Otros medicamentos vasoactivos

En futuros episodios discutiremos el rol de los medicamentos vasoactivos que no son catecolaminas, tales como la vasopresina y la milrinona. Estos medicamentos NO son medicamentos de primera línea, por lo que su uso se discutirá en episodios futuros.