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Introducción
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial.
En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado.
En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido “evidencia contundente” quizás podría ser “cuestionable” en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente.
En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.
Monitoreo del Paciente
La identificación temprana del paciente que está en riesgo de muerte es un elemento fundamental para prevenir el paro cardiaco intrahospitalario. Es por esto que la AHA ha publicado una versión nueva de la cadena de sobrevivencia, esta vez para el paro cardiaco intrahospitalario.
El monitoreo efectivo del paciente en riesgo de muerte, y la notificación temprana al equipo de respuesta rápida (o de paro cardiaco) es fundamental. Una vez en paro cardiorespiratorio, el equipo debe continuar con las medidas básicas y avanzadas para restablecer circulación y continuar al eslabón de cuidado avanzado pos-paro.
El monitoreo del paciente durante el paro cardiaco es otro componente crítico. El monitoreo de parámetros permite validar la calidad de las intervenciones importantes. Por ejemplo, el uso de capnografía, presión arterial, y la saturación central de oxígeno pueden servir para guiar la terapia con vasopresores y detectar el retorno de circulación espontánea.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
Otro ejemplo importante de uso efectivo de tecnología es el ultrasonido (también conocido como sonografía o ecocardiografía). El sonograma en tiempo real permite evaluar objetivamente la presencia de hipovolemia clínicamente significativa, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar y tamponada cardiaca.
Inicio de la resucitación
Tal y como se menciona desde las guías 2010, no es necesario la intubación endotraqueal durante la etapa de reanimación. La ventilación debe poderse llevar a cabo con un dispositivo bolsa-mascarilla efectivamente durante la fase de reanimación y postergar la intubación hasta luego de haber obtenido retorno de circulación espontánea.
En casos de que una vía aérea avanzada sea necesaria, una vía aérea supraglótica es equivalente al tubo endotraqueal.
Sistemas de SEM que realizan intubación endotraqueal deben proveer un programa de control continuo de calidad para minimizar complicaciones (intubación esofágica no reconocida, e interrupción demasiado prolongada).
Vasopresores durante el paro cardiaco
La epinefrina sigue recomendada. La epinefrina en la etapa inicial del paro cardiaco puede lograr el retorno de la circulación espontánea en pacientes cuya causa del paro pueda ser tratada con epinefrina.
No se conoce el beneficio de los esteroides en paro cardiaco fuera del hospital.
Antiarrítmicos
La amiodarona sigue siendo el antiarrítmico principal, pero la lidocaína sigue siendo una alternativa. El uso rutinario de magnesio no está recomendado.
El uso de ECMO durante el paro cardiaco luce prometedor como una herramienta para prologar indefinidamente la resucitación mientras se logra corregir la causa. Esto es útil solamente en casos donde 1) la causa es tratable, 2) el equipo está disponible, y 3) el personal está disponible.
Todavía el uso de ECMO para pacientes en paro cardiaco se está usando solamente en lugares muy selectos. Aunque están teniendo bastantes buenos resultados, todavía es muy prematuro hacer una conclusión acerca de su uso. El hecho de que no se puedan recomendar como intervención rutinaria no excluye que los lugares que lo están investigando no deban continuar su desarrollo.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org