¿Qué efecto tiene realizar la RCP en los testigos presenciales de una víctima de muerte súbita? El efecto de la RCP en los testigos es un elemento importante a tener en cuenta cuando se atienden los factores que predisponen a que una persona que no es profesional de la salud esté inclinada a ayudar a otra persona en necesidad. Esto es importante a la hora de enseñar al público general a través de cursos tales como el Heartsaver First Aid CPR & AED.
En este episodio discutiremos el tema a propósito de este artículo publicado en la Revista EMSWorld (versión en español de la publicación en inglés con el mismo nombre).
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.
En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.
El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.
Este artículo es parte de una trilogía.
Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.
Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente
Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.
La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.
Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.
Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.
Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.
La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.
Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.
Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario
La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.
Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.
Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.
Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.
Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.
Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.
Mito: El hospital cuenta con más recursos.
Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos
DEPENDE.
Contéstese estas preguntas:
¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
¿Dónde se consigue este tratamiento?
¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?
¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?
Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.
El problema a veces es entender cuál es el problema.
El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.
Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:
Hipovolemia
Pnemumotórax a tensión
Tamponada pericárdica
Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.
DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.
El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.
Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.
Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?
Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.
Hipoxia
Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.
Hipovolemia
Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.
Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.
Hidrógeno (Acidosis)
Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.
Hipotermia
El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.
Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.
Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.
Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.
Hiperkalemia
El manejo del nivel alto de potasio se basa en:
Estabilizar la membrana con calcio
Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
Eliminar el potasio (idealmente diálisis)
Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.
Toxinas
El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.
Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.
Pneumotórax a tensión
Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.
Tamponada pericárdica
Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.
Trombosis pulmonar y coronaria
Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.
Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.
Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.
Conclusión
Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.
Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.
Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.
¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.
Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org.
El tiempo no es relevante
El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo.
La subjetividad del tiempo
El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj…segundos, etc… de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba… cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido.
Es común oir frases como “esto acaba de ocurrir ahora mismo”…pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir “la ambulancia está tardando una eternidad”. pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1.
¿Cuándo no iniciar la resucitación?
En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación.
Algunos ejemplos son:
Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro
Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR)
Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.)
En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil.
Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes.
Ante la duda, saluda
Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación.
Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse.
DNR
A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno.
Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/
Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo:
Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos
Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida
Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario
Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado…es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como “¿desea que lo intuben”? en vez de “¿desea que lo resuciten?”.
Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación.
A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente.
Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
En términos generales, la RCP se realiza hasta que:
Retorno de circulación espontánea
Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores)
El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad.
Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación.
A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen:
El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM
No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA
El DEA no emitió ninguna descarga
Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.
Protocolo de Terminación de ACLS en paro cardiaco fuera del hospital
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM.
Ningún testigo realizó RCP
No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena.
El AED no recomendó ninguna descarga.
El paciente vive o muere en la escena
La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró.
Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia.
El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5)
La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento.
¿Cómo resucitar a un paciente?
Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas
Paso 2: Tratar la causa del paro
¿Por qué su paciente está en paro cardiaco?
Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta.
Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento:
Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones.
Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila.
Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos)
Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico)
Causas Reversibles
Las causas reversibles son:
“Heart” (arritmias del corazón) – desfibrilación + antiarrítmicos
Hivolemia – líquidos y sangre
Hipoxia – oxígeno
Hidrógeno (acidosis) – bicarbonato si estaba acidótico antes del paro
Hipotermia – calentar al paciente
Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) – dextrosa
Toxinas – antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222)
Tension, pneumotórax – descompresión
Tamponada cardiaca – descompresión
Trombosis coronaria – reperfusión
Trombosis pulmonar – reperfusión
Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro
Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral… ya sea manual o mecánica.
De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H’s y T’s mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos.
Tenemos una solución a esto… RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico… pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo.
Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones.
Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente.
Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema.
El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales.
Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera.
Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa.
Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/
El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer.
Paro cardiaco por trauma
Analicemos un caso hipotético:
Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente?
Probablemente una o varias de las siguientes:
Lesión traumática cerebral
Hipovolemia por un sangrado masivo
Hipoxia
Pneumotórax a tensión
Tamponada cardiaca
¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA!
Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole… ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos… pues que lo haga hasta que se sienta que “hizo todo lo posible”.
En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que:
En el siglo 21 tuvimos una especie de “ritual de paso” para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este “ritual” le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar.
En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas!
¿Qué son intervenciones significativas?
Las “intervenciones significativas”, según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas.
Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son:
Intubación usando un “bougie” y capnografía de onda
Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital)
Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA).
(Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí).
Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó “intervenciones significativas”.
Paro cardiaco por trauma… toracotomía de emergencia
Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted… este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.
La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos.
REBOA: una opción en el futuro cercano
Donación de órganos
En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones.
Corazones muy buenos para morir
A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente.
A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es “¡buen trabajo mi gente… estamos en cancha todavía!”
Conclusión…memento mori
Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
Un paciente de 52 años se quejó de dolor de pecho, náuseas y dificultad para respirar. El ECG de 12 derivaciones mostraba un infarto extenso al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de la pared anterior. Mientras era evaluado, pierde el conocimiento. El monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Luego de varios minutos de RCP y desfibrilación cada 2 minutos, el paciente tiene pulso palpable, aunque todavía no respira espontáneamente, por lo que las respiraciones continuan manualmente a una frecuencia de 10 por minuto manteniendo así una saturación periférica de oxígeno de 97%. La presión arterial es 73/28 inicialmente. El paciente recibe 1 litro de volumen y es comenzado en infusión de un vasopresor para subir la presión. Debido a que el paciente no responde a comandos verbales, se decide iniciar hipotermia terapéutica manteniendo la temperatura en 36 grados C. El paciente fue intubado, puesto en ventilación mecánica y transferido al laboratorio de cateterismo para reperfundirlo mediante una angioplastía de emergencia.
Lo que acaba de leer parece indicar que el paciente “sobrevivió”, pero realmente no sabemos todavía cuál es el estatus neurológico de este paciente. Cuando hablamos de sobrevivencia, nos referimos a que el paciente haya sido egresado del hospital con un nivel funcional adecuado.
Una de las razones por la cual el paciente va a poder sobrevivir va a ser porque se evita que el cerebro tenga un segundo insulto luego de haber sufrido una isquemia y/o anoxia global.
Hipotermia, ¿tenemos que hacerla?
El Síndrome Pos-Paro Cardiaco es una entidad parecida a la sepsis donde se puede ver una respuesta inflamatoria que, entre otras cosas, puede causar fiebre en el paciente pos-paro. Las guías 2010 reconocieron esto y recomendaron que el paciente sea inducido a hipotermia terapéutica entre 32 y 34 grados Centígrados por al menos 12-24 horas.
33 vs. 36 grados C
Un importante estudio reciente comparó la temperatura meta de 33 grados vs. 36 grados y no encontró diferencia significativa. Es decir, ambos ayudaron al paciente pos-paro que no responde a comandos verbales.
Las Guías 2015 de la American Heart Association flexibilizan la recomendación de hipotermia terapéutica. Antes la recomendación era mantener al paciente entre 32-34 grados C. Ahora la recomendación es entre 32-36 grados C.
En este episodio discutimos la importancia de esta nueva recomendación.
¿Qué pensaría usted si su sistema tiene un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco?
Posiblemente esta sea la realidad de muchos lugares. ¿Cuál es la estadística de sobrevivencia para muerte súbita en su jurisdicción o facilidad? Si usted no la sabe, ¡para todos los efectos es cero (0%), porque no la sabe! Un estimado a base de su intuición o experiencia no es una alternativa aceptable.
Secreto a voces
Quizás un pobre resultado en las estadísticas de sobrevivencia al paro cardiaco eran de esperarse… y quizás eso desmotiva al equipo a medirlas ya que anticipan que no van a ser resultados positivos.
Cuando un resultado es positivo, lo muestran a todos con orgullo. Pero cuando un resultado es negativo, lo ocultan usualmente. Sin embargo, ese resultado negativo abre la puerta a una oportunidad que antes no se percibía: realizar ajustes para lograr mejorar el resultado. El haber obtenido el resultado negativo quizás es el mejor resultado que pudieron haber tenido porque presenta el problema. Ya no es un secreto a voces. Ahora se puede decidir realizar cambios en las diferentes variables que afectan el resultado y volverlo a medir hasta que lo mejoran. Si no miden, no pueden mejorarlo… no hay forma de saber que estás mejorando si no estás midiendo.
0% de sobrevivencia
Aunque un número extremadamente bajo de sobrevivencia al paro cardiaco sea frustrante para un administador, es un número sumamente importante para un líder. El trabajo del líder será entonces de mostrarle al administrador las acciones que deben tomar para mejorar las estadísticas de sobrevivencia. Ese “0% de sobrevivencia” podría ser la mejor estadística de todas porque provoca el cambio.
Si no mides, para todos los efectos, tienes 0% porque no tienes forma de demostrar dónde estás. Probablemente tienes una idea, pero eso no es útil para poder implementar políticas y efectuar mejoras. En adición, no es posible extrapolar las estadísticas de resucitación. Demasiados factores afectan las estadísticas entre una localización y otra. Por ejemplo, la experiencia en un hospital puede ser radicalmente diferente a la de otro hospital. Similarmente, si conoces un servicio de emergencias médicas, solo conoces un servicio de emergencias médicas. Cada localidad es única, aunque compartan ciertas características.
Hay que invertir en el esfuerzo
El empeño de aumentar las tazas de sobrevivencia al paro cardiaco tiene que ser un esfuerzo compartido por muchos (mejor aún, todos) en el mismo equipo porque no es posible lograrlo gracias a algunos solamente. En adición, cuando una persona toma parte activa, se siente intrínsicamente envuelta en el esfuerzo. Es decir, tiene un interés en ver que el esfuerzo tenga éxito y va a hacer lo que tenga que hacer para ver que se logre. Tiene que ser un esfuerzo compartido entre TODOS.
5% –> 10% –> 15% –> …
Cada una de las intervenciones realizadas para atender un paciente que sufre muerte súbita tiene cierto porcentaje de sobrevivencia asociado. Es decir, el realizar dicha intervención trae consigo la posibilidad de mejorar la sobrevivencia en X porcentaje. La suma de cada una de las intervenciones puede lograr resultados impresionantes, tales como cifras sobre un 40% de sobrevivencia de forma consistente.
Lo interesante del caso es que con implementar solo algunas de estas inicialmente se pueden obtener resultados impresionentes. Por ejemplo, supongamos que la estadística local es 5%. Entonces, con unas mejorías, de momento la cifra asciende a 10%. ¡Eso es el doble!
Conclusión
¿Qué estás haciendo hoy para mejorar la sobrevivencia en tu institución?
Si usted es profesional de la salud, probablemente ha tomado ya uno (o varios) cursos de resucitación cardiopulmonar (RCP). Tanto el curso de Soporte Vital Básico (BLS, por sus siglas en inglés), como el de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) enfatizan la necesidad de realizar una RCP de alta calidad y la importancia del trabajo en equipo. Aunque estas dos recomendaciones no son nuevas, la forma que pensamos en cómo lo hacemos está cambiando de forma significativa.
Las destrezas psicomotoras de realizar compresiones cardiacas no se aprenden solamente con leer un libro. Por ejemplo, no es suficiente aprender a conducir un automóvil mediante un libro. Es necesario aprobar un examen práctico. Tradicionalmente hemos dependido de que los instructores evalúen la calidad de las compresiones mediante comprobación visual. El instructor evalúa si las compresiones son de “alta calidad”. Sin embargo algunos estudios han demostrado que la simple observación no es una forma adecuada de evaluar la calidad (profundidad y velocidad) de las compresiones.
Hoy día sabemos que una buena simulación es fundamental. Sin embargo, hemos dependido de que los manufactureros nos indiquen cómo debe sentirse el realizar compresiones efectivas. El resultado ha sido que algunos simuladores (maniquís) no simulan realmente la fuerza necesaria para realizar una compresión adecuada. Inclusive algunos simuladores incluyen una guía visual (señales que se iluminan cuando la frecuencia y/o la profundidad son adecuadas) o sonidos (clics que se oyen cuando la profundidad es adecuada). Lamentablemente cuando algunos de estos simuladores se miden de forma objetiva, no alcanzan un mínimo de 2 pulgadas (4 centímetros) de profundidad. La American Heart Association comenzó a recomendar una profundidad promedio de 2” (4 cm) desde el año 2010 (Berg, et al., 2010).
Una simple observación no es suficiente. Hoy día sabemos que la observación del instructor no es efectiva para medir la calidad de las compresiones. Aunque alta fidelidad no quiere decir alta tecnología, un buen simulador de RCP debe requerir una fuerza para comprimir equivalente a una persona real. Muchos simuladores actuales permiten comprimir fuerte… ¡simplemente ignore el clic!
La mejor forma de asegurarse que las compresiones son de alta calidad es utilizar un medidor independiente. Todos los modelos modernos de las principales marcas de desfibriladores ya vienen con un medidor (integrado o separado) de calidad de las compresiones. Pero si usted no tiene uno de estos equipos, es posible que usted pueda medir la calidad de las compresiones utilizando algo tan sencillo como su teléfono inteligente. La tecnología de los acelerómetros dentro de los teléfonos inteligentes está permitiendo utilizarlos como una forma eficiente de medir la profundidad de las compresiones. En adición a medir la profundidad, muchos de estos medidores incluyen un metrónomo el cual puede programar a 100-120 por minuto.
Otras formas efectivas de medir la calidad de las compresiones requieren intervenciones invasivas tales como medir el nivel de CO2 exhalado o mediante el uso de una línea invasiva de presión arterial. Sin embargo, estos mecanismos no son útiles para medir la calidad durante el entrenamiento ya que son medidas fisiológicas reales.
Todos los instructores de RCP deben comenzar a usar medidores objetivos de calidad de las compresiones en sus cursos. No solamente ayuda a medir la calidad de la ejecución, sino que es integral para enviar un mensaje contundente al estudiante de que el uso de dispositivos de retroalimentación es fundamental para salvar vidas.
Referencias
Berg, R., Hemphill, R., Abella, B., Aufderheide, T., Cave, D., Hazinski, M., . . . Swor, R. (2010). Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, S685-S705.
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