RSI

Intubación en Secuencia Rápida

¿Qué es RSI?

La intubación en secuencia rápida (RSI, por sus siglas en inglés), consiste en la administración casi simultánea de un agente de inducción y un bloqueador neuromuscular con la intención de producir una inconsciencia rápida y flácida para facilitar la intubación endotraqueal de emergencia.

Criterios de manejo de la vía aérea

En términos generales, existen tres criterios generales para decidir manejar la vía aérea de emergencia:

  1. Fallo en mantener o proteger la vía aérea
  2. Fallo en la respiración y oxigenación
  3. Futuro clínico anticipado

¡Cuidado con la presión positiva!

El aire se mueve dentro y fuera del cuerpo realmente por motivos muy simples. El diafragma desciende, y los músculos intercostales elevan las costillas, creando una presión negativa dentro del tórax. El vacío que se crea atrae aire tan pronto la glotis se abre. Entonces el diafragma se relaja y sube, e igual manera se relajan los músculos intercostales, provocando presión positiva dentro del tórax que expulsa el aire dentro de los pulmones hacia afuera.

El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones ocurre por principios básicos de física. El aire se mueve de donde hay alta presión a baja presión. El aire entra a los pulmones por presión negativa. La presión negativa ocurre principalmente dentro del pulmón por lo que el aire no tiene que irse rutinariamente hacia el estómago.

Sin embargo, cuando ventilamos a alguien con un dispositivo bolsa-mascarilla, lo hacemos con presión positiva. Ese aire a presión buscará irse por todas las opciones posibles: tráquea y esófago. El aire que se va a esófago provoca distención gástrica. La distención gástrica provoca que el paciente vomite, lo que aumenta las posibilidades de que el paciente broncoaspire. Es irrelevante el contenido gástrico si el paciente no ha comido nada (NPO) por las últimas 6 horas. Este es el caso de una intubación que se realiza en el quirófano con el objetivo de poder hacer un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la razón invariable por la cual se intuba a alguien fuera del quirófano es porque el paciente no puede respirar, y esto significa que el paciente podría tener un estómago lleno.

Por lo tanto, es sumamente importante ventilar con un volumen y una frecuencia adecuada para evitar la distención gástrica cuando el aire se irá tanto por la tráquea como por el esófago.

El principio de la intubación en secuencia rápida es NO tener que realizar ventilación con presión positiva luego de que el paciente quede inconsciente por el agente de inducción. Si se evita tener que realizar ventilación con presión positiva, disminuye el riesgo de aspiración. Para poder dormir al paciente y realizar la intubación sin necesidad de ventilar al paciente entre medio es necesario crear unas reservas de oxígeno mediante la preoxigenación.

La preoxigenación es necesaria

El cuerpo humano está diseñado para respirar oxígeno al 21% y nitrógeno en un 79% (y cierta fracción de otros gases inertes). Pero cuando comenzamos a respirar concentraciones de oxígeno por encima del 21%, el cuerpo comienza a saturar los tejidos del cuerpo con ese oxígeno. Esto provoca una reserva que será poco a poco liberada cuando el paciente deje de respirar.

Esto quiere decir que aún cuando el paciente no esté respirando, los tejidos del cuerpo irán liberando poco a poco esas reservas de oxígeno. La saturación periférica de oxígeno (SpO2) se mantendrá lo suficientemente alta (por encima de un 90%) en la mayoría de los pacientes por un tiempo significativamente prolongado si el paciente ha recibido al menos 2-5 minutos mínimos de pre-oxigenación. Esto es una pieza clave en el proceso de inducción e intubación ya que reduce la ansiedad de tener que colocar el tubo rápido. En realidad la preoxigenación nos compra tiempo que puede ser medido inclusive en minutos.

Por lo tanto la preoxinenación disminuye el riesgo de aspiración ya que permite poder dormir al paciente y posicionar el tubo sin necesidad de tener que ventilarlo con presión positiva entre medio… teóricamente.

La preoxigenación funciona en la mayoría de los pacientes. Sin embargo siempre hay circunstancias donde el uso de una mascarilla simple no es suficiente. Algunas técnicas recientes contemplan el uso de CPAP para optimizar la capacidad de oxigenación en pacientes que tienen un fallo respiratorio marcado. En este caso el uso del CPAP está diseñado para mejorar la habilidad de llegar hasta el alveolo para poder oxigenar adecuadamente la sangre.

Esto requiere que haya un flujo sanguíneo adecuado. La preoxigenación no va a funcionar si no hay un flujo adecuado. Si hay un desvío de la sangre, o una obstrucción en la perfusión hacia el pulmón, entonces la preoxigenación no va a ser efectiva. Igualmente, tiene que haber una capacidad adecuada de transporte de oxígeno en la hemoglobina.

Es entendible que muchos de los pacientes que necesitan ser intubados de emergencia no tienen una fisiología normal. Es por esto que la intubación nunca es la primera alternativa. Es necesario optimizar primero la perfusión del paciente y la capacidad de respirar lo más que se pueda antes de optar por realizar una intubación.

Adaptación mutua

La intubación endotraqueal no es un proceso benigno y sin complicaciones. Si el paciente está hipóxico, el realizar la intubación endotraqueal puede retrasar el momento en que comienza a ser ventilado y a recibir el oxígeno que necesita. Simultáneamente, otras complicaciones comienzan a ocurrir tales como desaturación, bradicardia y paro cardiorespiratorio.

Para evitar esto hay que llegar al punto medio ideal en donde se encuentra el resultado del esfuerzo por optimizar la respiración del paciente y donde se encuentra el esfuerzo por mitigar los efectos adversos de la intubación.

Nadie fallece porque no lo intuban. Fallece porque no lo ventilan. Por ende, es importante que se comience con optimizar la respiración del paciente según mencionado anteriormente. Si la perfusión y la preoxigenación están bien, el paciente podría aguantar mejor el procedimiento. Si hipotéticamente hablando el dedo gordo del pie es el lugar más remoto y difícil de perfundir, un dedo gordo del pie que se encuentre rosadito y calientito sugiere un mejor estado hemodinámico que un paciente frío y cianótico. Hay que optimizar la hemodinámica del paciente lo más que sea posible antes de intentar someter al paciente a la estimulación vasovagal de la laringoscopía y la falta de ventilación por un determinado tiempo.

Por otro lado, el paciente tendrá alguna situación particular dentro de su condición que podría hacer la intubación más compleja. Por ejemplo, los pacientes con aumento en la presión intracraneal no deberían tener aumentos súbitos en dicha presión durante la laringoscopía. Similarmente, los pacientes hipovolémicos no deben recibir medicamentos que puedan disminuir aún más su presión.

Nos queremos adaptar a las necesidades del paciente y queremos que el paciente esté en las mejores condiciones para ser intubado.

Ventajas de la Inducción Rápida

El RSI permite un control rápido de la vía aérea. Como discutiremos en breve, la administración virtualmente simultánea de los medicamtos de inducción tienen como propósito reducir lo más posible el tiempo que el paciente permanece en apnea antes de poder ser ventilado mediante el tubo endotraqueal.

El RSI minimiza el riesgo de aspiración.

En este episodio discutimos una forma de realizar la intubación en secuencia rápida. Existen otros abordajes como el DSI (delayed sequence intubation, usando CPAP, y otras estrategias, pero en este episodio comenzamos con RSI).

Listas de Cotejo

Podcast 92 – EMCrit Intubation Checklist

Referencias y otros recursos

http://lifeinthefastlane.com/own-the-airway/

http://crashingpatient.com/resuscitation/airway/emcrit-airway-curriculum.htm/

Podcast 92 – EMCrit Intubation Checklist

http://vortexapproach.com/Vortex_Approach/Vortex.html

http://lifeinthefastlane.com/ccc/difficult-airway-algorithms/

Shock Trauma Center (STC) Failed Airway Algorithm

Podcast 70 – Airway Management with Rich Levitan

http://www.acep.org/content.aspx?id=33992

Cómo saber si la vía aérea es un LIMÓN?

Hoy día uno de los mejores métodos para realizar la intubación endotraqueal de emergencia para manejar la vía aérea en un paciente consciente y respirando es la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, este procedimiento puede tener complicaciones. Es importante poder anticiparlas y evitarlas.

En pacientes sin ningún tipo de complicaciones, el proceso de asegurar la vía aérea puede ser peligroso por un número de motivos:

  • El reflejo nauseoso impide que se pueda realizar una laringoscopía.
  • El reflejo nauseoso y/o la combatividad de un paciente puede producir un aumento en la presión intracraneal.
  • La laringoscopía puede estimular un tono vagal excesivo, provocando bradicardia, hipotensión o paro cardiorespiratorio.
  • El proceso de laringoscopía puede retrasar significativamente la ventilación del paciente, resultando en un aumento en la hipoxemia.
  • La pobre visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopía puede aumentar las posibilidades de una intubación esofágica, que a su vez está asociada a complicaciones fatales si no se reconoce a tiempo.
  • En adición, intentos repetitivos de laringoscopías fallidas pueden resultar en traumas a la orofaringe y estructuras sensibles tales como epiglotis (edema) y tráquea (laceración).

Hay que sopesar los riesgos y beneficios de optar por manejar la vía aérea por intubación endotraqueal.

Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.

En un capítulo exclusivamente sobre técnicas de manejo de vía aérea, el mejor método para asegurar la vía aérea sería la intubación endotraqueal. Pero esto no significa que el mejor método para asegurar la ventilación en determinadas circunstancias sea la intubación endotraqueal. El objetivo no debe ser colocar un dispositivo en específico, sino garantizar una ventilación efectiva. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan. 

Ventilación manual es una destreza básica

El método de ventilación inicial de excelencia es el resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla). Es posible ventilar a la mayoría de los seres humanos, en circunstancias normales, con un dispositivo bolsa-mascarilla por un tiempo significativamente prolongado. En ocasiones es imposible ventilar efectivamente con un dispositivo bolsa-mascarilla y se hace necesario realizar un procedimiento más avanzado.

Es fundamental que todo profesional de la salud que trabaje en un entorno de emergencias y/o cuidado crítico pueda realizar una ventilación manual de forma efectiva. De lo contrario, estará sometiendo al paciente a la “necesidad” de realizar un procedimiento más avanzado…y que tiene más riesgos. La ventilación con bolsa mascarilla es una destreza básica. Solo porque es una destreza básica no significa que nuestro nivel de destreza debe ser básico.

Plan A —> Plan B —> ¿Plan A?

Si su plan A fue ventilar con bolsa mascarilla pero fue inefectivo, entonces tendrá que pasar al plan B, que bien podría ser tener que intubar al paciente. Si la intubación fracasa, la mayoría de los operadores tienen solo una alternativa: regresar a la ventilación con bolsa mascarilla, ¡que fue el método que les falló poco antes de intentar intubar!

Si usted quiere realizar procedimientos avanzados de la vía aérea, es críticamente importante que usted domine a la perfección el arte y ciencia de ventilar con un dispositivo bolsa-mascarilla. Recuerde que esto es lo que le va a salvar la vida a su paciente…¡y a usted!

Criterios para asegurar la vía aérea

En su forma más elemental, podríamos decir que existen tres criterios para asegurar la vía aérea de un paciente:

  1. Fallo en mantener o proteger la vía aérea
  2. Fallo en ventilación y oxigenación
  3. Futuro clínico anticipado

¿Podría ser difícil?

Luego de analizar los riesgos y beneficios de realizar la intubación, cuando se toma la decisión de intubar es necesario considerar si hay algún factor que pueda hacerla notablemente más difícil en su paciente en particular.

¿Podría ser difícil…

  • ventilar con resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla)?
  • realizar la laringoscopía?
  • realizar una cricotirotomía?

Existen diferentes formas de estimar si la vía aérea puede ser difícil. Vea algunos ejemplos aquí.

Su vía aérea podría ser un LIMON.

  • Luce difícil
  • Identificar 3-3-2
  • Mallampati >3
  • Obstrucción / Obesidad
  • No puede mover el cuello

Luce difícil

Si luce difícil, posiblemente lo es.

Algunos factores que hacen que la vía aérea sea difícil incluyen:

  • trauma maxilofacial
  • mandíbula corta
  • lengua grande
  • cuello corto
  • dientes grandes

Identificar 3-3-2

Trate de colocar:

  • 3 dedos entre los dientes del paciente
  • 2 dedos en distancia tiromental
  • 2 dedos entre el hioide y tiroide

Si puede colocar los dedos, hay un espacio suficientemente grande para desplazar la lengua.

Mallampati

Esta prueba no está validada en un paciente acostado y poco cooperador, por lo tanto su utilidad es muy limitada excepto en los pacientes donde la intubación es programada de emergencia.

Una escala de Mallampati de 3 o más sugiere que habrá poca visibilidad de las estructuras.

Obstrucción / Obesidad

La obstrucción en la vía aérea puede hacer que la colocación del tubo sea difícil o imposible. Algunos signos de obstrucción en la vía aérea pueden ser:

  • Alteración súbita y reciente en la voz
  • Dificultad en pasar secreciones
  • Estridor

Uno de los principales factores para lograr el éxito en la intubación endotraqueal en el primer intento es poder visualizar la laringe (propiamente llamado laringoscopía). La obesidad puede hacer que los ejes visuales no estén alineados. Si los ejes no están alineados es físicamente imposible poder realizar la laringoscopía sin una cámara de video.

No puede mover el cuello

La hiperextensión del cuello permite alinear adecuadamente y más fácilmente los ejes. Algunos pacientes no pueden mover el cuello debido a problemas crónicos o trauma a las vértebras cervicales.

Es posible realizar la laringoscopía sin mover el cuello…pero esto requiere más práctica. Todo operador de la vía aérea debe practicar la laringoscopía en situaciones de poco movimiento del cuello, y practicarlo hasta el punto de que se sienta cómodo(a) al realizar este procedimiento bajo estas condiciones.

Si sospecho que es difícil, ¿qué hago?

Una intubación difícil no es razón para no considerar intubar al paciente. El verdadero problema es no poder ventilar al paciente si la intubación es fallida.

Si hay la posibilidad de que la ventilación con bolsa-mascarilla sea difícil, que la laringoscopía sea difícil y/o que realizar una vía aérea quirúrgica sea difícil, entonces uno debe contemplar si podrá ser posible ventilar al paciente en el caso de que la intubación sea fallida.

Evite buscar problemas si puede evitarlos. Si usted cree que podría no poder ventilar al paciente, puede considear alternativas como una intubación despierta u otros métodos de rescate.

Referencias

https://www.resus.com.au/blog/the-lemon-approach-for-predicting-the-difficult-airway/

http://www.ncems.org/pdf/AppI-DifficultAirwayEvaluation.pdf

http://www.acep.org/content.aspx?id=33992

http://medind.nic.in/iad/t05/i4/iadt05i4p257.pdf

http://www.medscape.com/viewarticle/430201_2

http://lifeinthefastlane.com/ccc/difficult-airway-algorithms/

http://lifeinthefastlane.com/own-the-airway/