Los pacientes en shock séptico pueden tener vasoplegia. La vasoplegia es básicamente una vasodilatación sistémica. La resistencia vascular sistémica disminuye severamente.
Los pacientes vasoplégicos necesitan dosis altas de múltiples vasopresores.
Aunque es posible que el uso temprano de múltiples vasopresores sea beneficioso en las etapas iniciales del shock séptico, el uso de dosis altas es problemático ya que la presión sanguínea no es igual al flujo sanguíneo. Los pacientes que dependen de dosis altas de múltiples vasopresores para mantener flujo están en un grave estado. Peor es cuando no están respondiendo a estas dosis altas.
En este estudio, el uso de angiotensina II está asociado a varias cosas que aparentan ser sumamente beneficiosas. En primera instancia, la angiotensina II logra el aumento de la presión sanguínea en el contexto del paciente que está siendo tratado, sin éxito, con múltiples vasopresores en altas dosis.
Lo segundo que ocurre con estos pacientes es que una vez se logra la resucitación inicial, aumenta la probabilidad de que se pueda disminuir la dependencia a la angiotensina II y a los demás vasopresores.
La dependencia a los vasopresores (para mantener una presión sanguínea mínimamente aceptable) no es un signo de estabilidad. Todo lo contrario, el paciente que no depende cada vez menos de los vasopresores está cada vez peor desde un punto de vista clínico.
Por ende, el hecho de que esta terapia en combinación logre la disminución de la combinación de los vasopresores en altas dosis es un beneficio significativo.
N Engl J Med 2017; 377:419-430August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704154
En este episodio discutimos la definición de shock séptico dentro de la nueva definición de sepsis. Si no lo ha visto todavía, vea y escuche el episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis.
Evolución de un problema
Como he discutido en episodios anteriores, el cambio en la definición de sepsis intenta reflejar el conocimiento actual de la condición y lo que significa en términos de mortalidad. El problema siempre ha sido el mismo, pero nuestro entendimiento del problema ha cambiado en los últimos 25 años… es más, ha cambiado en los últimos 15 años desde que Emmanuel Rivers publicó su famoso protocolo en el 2001.
Esta es la parte 3 de una serie sobre sepsis, en donde se discute la evolución de la definición, comenzando por la sepsis y seguido ahora por el shock séptico.
Evolución de un problema, parte 2
El shock séptico se define como el subgrupo de pacientes con sepsis cuyas anomalías circulatorias y de metabolismo celular son tan profundas que aumentan la mortalidad substancialmente. Los pacientes en shock séptico son pacientes sépticos que tienen hipotensión persistente la cual requiere de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg y que tienen un nivel de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación adecuada de fluidos.
Combinación mortal
Un paciente en shock séptico tiene una mortalidad estimada en exceso de un 40%, según los autores de las guías.
La mayor mortalidad ocurre en pacientes que tienen los tres criterios de shock séptico: hipotensión, uso de vasopresores, lactato > 2 mmol. La mortalidad fue disminuyendo en pacientes que solo tenían hipotensión solamente, o lactato elevado solamente, o sepsis solamente.
¿Demasiado tarde?
En mi opinión personal, medir el lactato tiene 2 beneficios importantes:
Identificar el paciente que tiene pobre perfusión ANTES de que tenga manifestaciones de fallo orgánico.
Medir el esfuerzo de resucitación
El hecho de que la definición de sepsis no incluya el uso de lactato sino hasta el punto de definir shock séptico no significa que no haga sentido medirlo desde el principio. La razón, según los autores, por la cual no la incluyeron como parte de la definición original, es porque no aumentó el valor predictivo luego de haber identifiado que habían dos, o más, criterios de qSOFA.
PERO…por otro lado, el mismo artículo dice (exáctamente dos párrafos antes) que el no cumplir con dos o más criterios de qSOFA no sugiere que el paciente no deba recibir el cuidado médico adecuado inmediatamente. Es sentido común.
La solución es obvia cuando conocemos el problema.
Entonces, como he dicho anteriormente, en mi humilde opinión, aunque me gusta la nueva definición, mueve las definiciones (y eventuales recomendaciones) específicas un poco más a la derecha en la cronología lineal del diagnóstico y tratamiento.
Aumentó la especificidad, pero no la sensitividad
En el ámbito de medicina de emergencias (tanto prehospitalaria como intrahospitalaria), la prioridad está en la detección temprana. Por lo tanto, todas las herramientas que permitan la detección temprana, tales como el lactato y la capnografía, deben seguir siendo ampliamente recomendadas y difundidas.
Criterios para protocolos
Otro aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es que la nueva definición servirá como base para la activación de protocolos. Los protocolos no son más que nuestra forma actual de evitar desastres en el manejo de situaciones difíciles. El protocolo debe servir como la guía de seguridad, pero no necesariamente significa el cielo en el estándar de cuidado. El hecho de que un paciente no cumpla con cierto criterio no significa que no requiera el cuidado que merece en el momento adecuado (probablemente “ahora mismo”)… y si para lograr eso significa que hay que activar un “protocolo”, pues que así sea.
Conclusión
Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos. El reconocimiento temprano de la sepsis y de las fases de su evolución nos permitirá activar los protocolos suficientes para prevenir un resultado desastroso.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
Es la primera vez en 25 años que las definiciones cambian. ¿Por qué redefinirlo? No había, hasta ahora, suficientes elementos objetivos para que se midiera igualmente. Necesitamos uniformidad para poder comparar resultados de estudios.
Sigue siendo la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo entero. Todavía no lo detectamos a tiempo y todavía no lo atendemos adecuadamente (y a tiempo).
En resumen: 1991 vs. 2016
Definición del 1991:
Sepsis = Infección + Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)
Sepsis = fallo orgánico que amenaza la vida, causado por una respuesta desregulada del organismo ante una infección.
El problema, en términos sencillos
No ha cambiado el hecho de que sabemos que una simple infección NO es sepsis. Sepsis es el resultado de una infección que ha provocado una respuesta desregulada del cuerpo, combinado con disfunción organica. Sepsis es la causa primaria de muerte debido a una infección. Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo. Cuando los pacientes con sepsis se complican y transicionan a shock séptico y fallo multiorgánico, la muerte está cada vez más cerca. Redefinir el problema es un paso importante, pero no necesariamente es la única solución al problema.
Sepsis es una condición que amenaza la vida, que ocurre cuando la respuesta desregulada del cuerpo a una infección causa más daño aún a sus propios tejidos y órganos. El problema de la sepsis se compone de tres elementos separados: infección, respuesta desregulada del cuerpo humano y fallo orgánico.
Un ejemplo de una respuesta desregulada ante un insulto es la anafilaxis. La respuesta del cuerpo ante un alergeno es un mecanismo de defensa, pero en una reacción anafiláctica, la respuesta del cuerpo le causa daño al mismo organismo.
Cómo identificar signos de infección y de respuesta del organismo
Ante una infección, el cuerpo humano monta una respuesta de defensa. Esta respuesta de defensa tiene el objetivo de detener el insulto y repararse a sí mismo. Esta respuesta de defensa la conocemos como inflamación, o respuesta inflamatoria. La antigua definición de sepsis, elaborada en el 1991, aprovechó este conocimiento para definir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) como un marcador de que la infección está provocando una respuesta sistémica del organismo. Ya sabemos que una simple infección no significa sepsis. Sepsis implica infección más fallo orgánico.
Sepsis implica un desorden en la respuesta del paciente. Para esto usábamos como referencia el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). SIRS nos ayudó por mucho tiempo. Los criterios de SIRS fueron instrumentales durante los pasados 25 años en ayudar a crear una lista de criterios para comenzar a definir consistentemente los pacientes que tienen sepsis…con un problema: no todos los pacientes con sepsis tienen criterios de SIRS, y no todos los pacientes con SIRS tienen sepsis. El problema con los signos de SIRS es que es muy sensitivo, pero no es específico. SIRS no es específico de la sepsis. SIRS denota la respuesta del organismo ante un insulto. Podemos ver esta misma respuesta en otros eventos tales como trauma, cirugías y enfermedades tales como la pancreatitis.
El primer paso tiene que ser sospechar una infección. La fiebre es un signo comúnmente utilizado para sospechar que hay una infección. Algunos pacientes no tienen un sistema inmune competente debido a edad avanzada, enfermedades crónicas que lo han debilitado (cáncer, diabetes, y SIDA entre otros) y/o medicamentos que lo han suprimido. Por lo tanto, es posible que NO se observe una respuesta inflamatoria muy pronunciada. Por ejemplo, en estos pacientes es posible que la respuesta del organismo ante la infección no sea lo suficiente como para producir inclusive fiebre. Algunos expertos consideran que en estos pacientes una temperatura corporal de 38ºC es suficiente para considerar que hay fiebre.
Por esta razón SIRS fue eliminado de la nueva definición. No significa que no pueda ser útil. Significa que su presencia o ausencia no confirmia ni descarta sepsis, por lo tanto, requiere que un clínico tome la decisión. Ya sabemos que la medicina no es un proceso de “recetas” y que los protocolos no dictan el estándar, sino que evitan desastres, pero criterios como estos ayudan a facilitar la aplicación de protocolos por otros profesionales de la salud, estandarizar los pronósticos, y ayuda a entender mejor la data de los estudios ya que la nomenclatura significa lo mismo a lo largo y ancho.
Según este estudio del 2015 publicado en el NEJM, uno de cada 8 pacientes (~12%) con sepsis no tiene signos de SIRS. Queremos crear criterios que puedan ser utilizados por todos y que puedan ser consistentemente aplicados para la toma de decisiones así como para los estudios. La definición de SIRS no deberá usarse para activar protocolos, o para estratificar riesgos, pero no deja de ser un elemento para el personal clínico. La fiebre, el aumento en los glóbulos blancos, y los demás signos de SIRS son parte de una respuesta normal ante una infección.
El hecho de que ya no exista una categoría de sepsis severa, y que los pacientes que tienen sepsis ya tienen fallo orgánico, hace que el criterio de sepsis tenga mayor peso que simplemente la activación de la respuesta inflamatoria.
Otros signos permiten especificar el foco de la infección a un punto anatómico. Algunos ejemplos de signos que ayudan a especificar el sitio de la infección puede ser edema, rash, consolidación en pulmones, disuria o peritonitis, entre otros.
SOFA significa Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment. Es una puntuación de fallo orgánico. Se asume que todo paciente comienza con una puntuación de 0 (a no ser que se conozca desde antes que ya tenía un grado de fallo orgánico). Un aumento de 2 puntos sobre el nivel de base es significativo para fallo orgánico.
Los pacientes con una puntuación de SOFA de 2 tienen un 10% de mortalidad. Para poner la magnitud del problema en perspectiva, el estudio cita que esto es mayor que el 8.1% de mortalidad asociada al infarto al miocardio con elevación del segmento ST.
Debido a que la puntuación de SOFA requiere laboratorios, una versión más simple resultó tener validez fuera de la unidad de cuidados intensivos. Esta versión más simple, denominada QuickSOFA (qSOFA) permite identificar pacientes, con sospecha de infección, que están en riesgo elevado de estadía prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos y riesgo elevado de muerte.
Los criterios de qSOFA son alteración en estatus mental, presión sistólica < 100 mmHg, o frecuencia respiratoria > 22/min
El problema es darnos cuenta que tenemos un problema.
Si no lo piensas, no lo diagnosticas.
Los signos de respuesta inflamatoria sistémica no deben ser ignorados, si en efecto sospechamos que hay una infección. Estos signos son las banderas rojas porque estos paciente, aunque no tienen un riesgo de muerte elevado como los que tienen qSOFA positivo, de todos modos requieren atención médica adecuada.
Rol del lactato
El lactato tiene un rol importante en el diagnóstico del paciente y como guía en la evaluación continua durante el tratamiento. Se ha establecido que los pacientes con lactato > 4 mmol están teniendo pobre perfusión. Sin embargo, no todos los pacientes que tienen lactato elevado tienen sepsis. Usándolo en el contexto apropiado, el lactato puede alertar acerca de un paciente que tiene pobre perfusión asociada a una infección severa. El lactato puede ser usado como una herramienta sensitiva, pero no específica, para captar los pacientes en riesgo de sepsis. La determinación de fallo a órganos usando la escala de qSOFA será entonces la manera oficial de determinar sepsis, según la nueva definición.
La disminución en el nivel de lactato podrá ser utilizada también como una herramienta para guiar la efectividad de la resucitación.
En pacientes con sepsis, los signos de fallo orgánico a veces pueden estar ocultos, por lo que hay que sospecharlos (y evaluarlos) siempre. Por otro lado, un paciente que presente signos iniciales de fallo orgánico puede tener sepsis, pero no tener signos evidentes de infección.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
NOTA: Vea y escuche el episodio sobre la actualización de la definición de sepsis (sepsis3.0) disponible en http://www.eccpodcast.com/sepsis3-1/.
La sepsis severa y el shock séptico son la causa principal de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo entero. Los mejores antibióticos no serán de utilidad si se comienzan cuando es demasiado tarde. Aunque sabemos reconocer los signos de una infección, debemos poder reconocer más rápido los signos sutiles de pobre perfusión asociados a mayor mortalidad. Para poder entender qué está pasando, aquí discutiremos de qué se trata el término sepsis y shock séptico.
Defensa normal del cuerpo
El cuerpo humano cuenta con suficientes mecanismos de defensa para combatir la mayoría de los patógenos (virus, bacterias, hongos, o parásitos) que intentan invadirnos cada minuto. En términos generales, y considerando la magnitud de la amenaza, ¡el cuerpo humano es sumamente efectivo!
Cuando los glóbulos blancos no son suficientes, es necesario “fabricar” más. El término correcto para el proceso por el cual el cuerpo humano se defiende es una respuesta inflamatoria. Esta respuesta no es solamente local, sino sistémica. El cuerpo produce fiebre, taquicardia, taquipnea, aumento en glóbulos blancos, y muchas otras formas de respuesta adicionales.
Sepsis
Sepsis se define por la presencia de una infección (probable o confirmada) con signos positivos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
La mayoría de los pacientes con sepsis solamente necesitan cuidado de apoyo, y antibióticos cuando sea apropiado. Inclusive el manejo puede hacerse fuera del hospital. Es decir, sepsis no significa un ingreso automático a una unidad de cuidados intensivos.
En adición a los signos mencionados anteriormente, la respuesta inflamatoria sistémica produce otros cambios problemáticos. Entre estos está el aumento en la permeabilidad capilar. Es decir, los vasos sanguíneos se vuelven más “porosos”, permitiendo que el volumen se redistribuya a lugares menos productivos como el intersticio. La mejor analogía es una manguera de lavar autos, a la cual le realizan miles de agujeros. El resultado final es un pobre flujo al final. Los órganos comienzan a sufrir de pobre perfusión.
Sepsis severa
En el momento en que se establece que hay signos de pobre perfusión, la mortalidad comienza a aumentar dramáticamente. Es por esto que el diagnóstico ahora se convierte en sepsis severa. Sabiendo que la causa de pobre perfusión es debido a pérdida de fluídos hacia el espacio intersticial, y que los órganos no están recibiendo suficientes líquidos (como si estuvieran en hipovolemia), el mejor manejo inicial aparte de los antibióticos es comenzar a resucitar al paciente con fluídos.
Los pacientes en sepsis severa (signos de pobre perfusión asociados a la sepsis) necesitan usualmente entre 20-40 mL/kg de volumen inicial. Cuando la perfusión mejora con esta carga de líquidos, decimos que el cuadro es de sepsis severa. Es importante evaluar siempre la función respiratoria y cardiaca de los pacientes mientras se administran cargas de líquido, sin embargo, es razonable pensar que la mayoría de los pacientes que están en sepsis severa necesitan cargas de líquido a pesar de que padezcan de otras condiciones, tales como fallo cardiaco, etc. En otras palabras, no se debe restringir los líquidos de inicio. Es mejor dar la carga mientras se monitorea. Que sea el mismo cuadro clínico que nos detenga de administrar los líquidos, en vez del miedo a complicaciones que aún no se han manifestado (y que quizás no se manifiesten). tales como edema pulmonar, etc.
Shock séptico
Sin embargo, hay pacientes que no responden a la carga de líquidos. Una vez se le ha administrado una cantidad adecuada de líquidos debe evaluarse nuevamente los signos de perfusión. Los pacientes que no responden a bolos adecuados de líquido, y que continuan con signos de pobre perfusión por sepsis, necesitan del uso de vasopresores alfa-agonistas como la norepinefrina para aumentar la presión de la precarga y la poscarga y así mejorar la perfusión.
Es importante evaluar la función del miocardio luego de haber administrado vasopresores ya que un aumento en la poscarga puede provocar que el miocardio necesite hacer más esfuerzo para contraerse. Es en este momento cuando se podría comenzar a manifestar inicialmente el fallo cardiaco que siempre estuvo presente pero no se había notado por no haber ninguna resistencia vascular sistémica.
Fallo multiorgánico y muerte
Si no se logra restablecer la perfusión a los órganos, estos simplemente van a comenzar a fallar. Una vez los órganos fallan, el pronóstico continua empeorándose.
Guías de manejo
Las Guías de Sobrevivencia de la Sepsis es el esfuerzo coordinado más grande hasta la fecha de producir guías basadas en evidencia y en consenso acerca del mejor manejo de estos pacientes.
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