92: Actualización 2019 de las Guías de Primeros Auxilios: contramedidas físicas para un presíncope

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La actualización 2019 de las guías de primeros auxilios ocurre como resultado de la revisión de la literatura reciente e inclusión de estudios relacionados al uso de contramedidas físicas para un presíncope.

¿Qué es un síncope y un presíncope?

Un síncope es la pérdida transitoria de la consciencia debido a una reducción transitoria del flujo sanguíneo al cerebro. La mayoría de los síncopes ocurren debido a cambios ortostáticos o vasovagales.

El síncope vasovagal ocurre cuando un cambio ortostático súbito, es decir un cambio en postura como lo es el ponerse de pie súbitamente luego de estar acostado. El cambio súbito provoca una demanda súbita de sangre con oxígeno. Si los vasos sanguíneos no pueden contraerse lo suficientemente rápido para mantener el flujo a niveles adecuados, el cerebro sufre un breve periodo de baja perfusión lo que puede provocar mareos o pérdidas súbitas de conocimiento.

Signos y síntomas de un presíncope

Aunque el síncope se caracteriza por una pérdida súbita de conocimiento, muchas veces el paciente experimenta algunos síntomas breves segundos antes de perder el conocimiento. Estos signos, tales como mareos, sudoración, cambios en la visión o debilidad general.

En este episodio anterior del ECCpodcast discutimos el tema de cómo evaluar al paciente con un síncope.

¿Cómo prevenir lesiones asociadas a la caída por síncope?

Este problema vasovagal es muy breve y suele ser benigno. El cuerpo se recupera en segundos, sin embargo el hecho de que la perdida de conocimiento ocurre cuando la persona está de pie aumenta la posibilidad de que sufra alguna lesión debido a la caída.

Las lesiones debido a una caída, aún desde los propios pies del paciente, puedes ser significativas, incluyendo fracturas y golpe a la cabeza (el cual puede provocar un sangrado intracraneal). El riesgo aumenta si la caída ocurre mientras la persona se encuentra en una plataforma elevada o cerca de objetos que puedan provocar daño corporal adicional.

Si una persona experimenta signos y síntomas de un presíncope (incluyendo palidez, sudoración, mareo, cambios visuales, o debilidad) de origen vasovagal y ortostático, la prioridad para la persona es mantener o asumir una posición segura, tal como sentarse o acostarse. Una vez la persona esté en una posición segura, puede ser beneficioso que la persona use contramedidas físicas para un presíncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

¿Qué es son las contramedidas físicas para un presíncope?

Las contramedidas físicas son acciones que evitan que un presíncope evolucione a un síncope. Las contramedidas físicas son simples y pueden aliviar y/o terminar por completo los síntomas asociados al presíncope.

Las contramedidas físicas para un presíncope son acciones que provocan la contracción de grandes músculos. Esto, a su vez, tiene el efecto de elevar la presión sanguínea, lo que tiene como resultado final aliviar los síntomas asociados a la baja presión.

Contramedidas físicas para un presíncope: músculos superiores

Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades superiores.

  1. Tensión en brazos: Agarrarse los dedos de las manos y halar en dirección opuesta con fuerza
  2. Empuñadura isométrica: Hacer un puño con las manos y mantener la presión, con o sin un objeto en las manos.
  3. Flexión de cuello: tocar el torso con el mentón y hacer fuerza con los músculos del cuello

Contramedidas físicas para un presíncope: músculos inferiores

Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades inferiores.

  1. Cruzar las piernas y contraer los músculos de las piernas y abdominales
  2. Sentadillas con contracción de los músculos abdominales

Recomendaciones 2019

Si una persona experimenta signos o síntomas de presíncope, incluyendo palidez, sudoración, mareos, cambios visuales, y debilidad) de origen vasovagal u ortostático, la prioridad para esa persona es mantenerse o asumir una posición de seguridad, como lo es sentarse o acostarse. Una vez la persona está en una posición segura, puede ser beneficioso usar las contramedidas físicas para evitar un síncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

Si un primer auxiliador reconoce a otro individuo con un presíncope de origen sospechado vasovagal u ortostático, puede ser razonable que el primer auxiliador le recomiende a la otra persona que realice contramedidas físicas para un presíncope hasta que los signos se resuelvan u ocurra un síncope. Si no hay mejoría en 1-2 minutos, o si los síntomas recurren o empeoran, el proveedor debe pedir ayuda. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)

Si no hay circunstancias extenuantes, las contramedidas físicas para un presíncope con la mitad inferior del cuerpo son preferibles a las del cuerpo superior o abdominal. (Clase 2b, Nivel de evidencia C-LD)

El uso de contramedidas físicas para un presíncope no está recomendado cuando los signos y síntomas de un ataque cardiaco o cerebral acompañan el presíncope. (Clase 3: Daño; Nivel de evidencia C-EO).

Referencias

Charlton NP, Pellegrino JL, Kule A, Slater TM, Epstein JL, Flores GE, Goolsby CA, Orkin AM, Singletary EM, Swain JM. 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update for first aid: presyncope: an update to the American Heart Association and American Red Cross guidelines for first aid. Circulation. 2019;140:e931–e938. doi: 10.1161/CIR.0000000000000730

Disponible en https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000730

49: Cómo evaluar el paciente con un síncope

cómo evaluar el paciente con un síncope

El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro.

La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales.

Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope).

Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva.

Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente.

De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias.

Nuevas guías 2017

La Guía 2017 de la ACC/AHA/HRS para la Evaluación y el Manejo del Paciente con Síncope provee el resumen más completo y reciente de la evaluación y el manejo de este tipo de paciente. Estas guías fueron creadas gracias a la colaboración de las siguientes sociedades:

  • American College of Cardiology
  • American Heart Association
  • American College of Emergency Physicians
  • Society for Academic Emergency Medicine

También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society.

Evaluación inicial

Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio.

Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario.

Condiciones que requieren mayor evaluación

Condiciones de arritmias cardiacas

  • Taquicardia ventricular sostenida o sintomática
  • Taquicardia supraventricular sostenida
  • Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado)
  • Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente
  • Malfuncionamiento de marcapasos
  • Condiciones hereditarias asociadas con arritmias

Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas

  • Isquemia cardiaca
  • Estenosis aórtica severa
  • Tamponada cardiaca
  • Cardiomiopatía hipertrófica
  • Disfunción severa de válvula prostética
  • Embolia pulmonar
  • Disección aórtica
  • Fallo cardiaco agudo
  • Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo

Condiciones no cardiacas

  • Sangrado severo gastrointestinal / anemia
  • Lesión traumática mayor debido a síncope
  • Anomalías persistentes en signos vitales

¿Regla de Síncope de San Francisco? – CHESS

La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación.

Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones.

Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope.

Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba.

La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR).

Referencias

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631985

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282636