trauma

87: Entrevista a Aaron Miranda: Respondiendo al incidente de tirador activo en Poway, California

En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.

 

86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico

El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.

En trauma hay 4 preguntas esenciales:

  1. ¿Cuál es el problema del paciente?
  2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
  3. ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
  4. ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?

De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:

JAMA 2015 (PROPPR) – Transfundir 1:1:1

El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.

Sangre… ¡ahora!

El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.

En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.

Sangre… ¿ahora?

El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.

Entonces, el balance quedó así:

NEJM 2018 (PAMPer) – Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.

Lancet 2018 (COMBAT) –  Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.

La diferencia está en el tiempo de transporte

El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.

Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.

Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.

Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al “hospital” o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.

Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.

Cristaloides en trauma

Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.

Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.

Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.

¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?

Referencias

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical TrialJAMA.2015;313(5):471–482. doi:10.1001/jama.2015.12

Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: A randomised trial. Lancet 2018 Jul 19; [e-pub]. 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Salim Rezaie, “REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma”, REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.

 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Tener un protocolo de transfusión masiva puede salvarle la vida al paciente. Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término “transfusión masiva” consiste en la transfusión de:

  • 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
  • 5 unidades de sangre en menos de 3 horas

Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.

El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.

Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:

  • 3 unidades de sangre en 1 hora, o
  • 4 componentes sanguíneos en 30 minutos

¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?

Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.

Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad.

La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:

  • Presencia de trauma penetrante
  • FAST positivo
  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
  • Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital

Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:

  • Puntuación ABC de dos o más
  • Inestabilidad hemodinámica persistente
  • Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
  • Transfusión en el cuarto de reanimación

Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.

¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?

La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término “sangre” es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?

  1. Sangre completa
  2. Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
  3. Cristaloides

El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.

El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.

La triada fatal del paciente que está sangrando es:

  • Acidosis
  • Hipotermia
  • Coagulopatía

La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.

Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.

¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?

Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.

No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.

Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia.

¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?

Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:

  • Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
  • Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
  • Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
  • Metas de transfusión
  • Uso de adyuvantes durante la transfusión
  • Terminación de la transfusión
  • Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva

Algunas recomendaciones específicas incluyen:

  1. Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
  2. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
  3. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
  4. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.

Logística del protocolo

El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.

El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:

  • 3U de sangre completa
  • Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas
  • Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado
  • Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado
  • Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4
  • Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL)

Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí.

Adyuvantes durante la transfusión masiva

Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.

Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.

Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión

El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.

Monitoreo durante transfusión

Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:

  • Temperatura > 35C
  • pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
  • Calcio > 1.1 mmol/L
  • Hemoglobina
  • Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
  • PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
  • Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
  • INR ≤ 1.5

Monitoreo de complicaciones

Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:

  • Coagulopatías
  • Hipocalcemia
  • Complicaciones trombóticas
  • ARDS
  • Sobrecarga de volumen
  • Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
  • Reacciones hemolíticas
  • Muerte

Hipocalcemia

La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.

El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.

El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.

El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.

Protocolo de transfusión masiva en acción

El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:

Y ahora el protocolo en acción…

¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?

Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.

Existen dos razones principales para detener el protocolo:

  1. Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
  2. La resucitación del paciente es futil.

Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:

  • Hgb ≥ 10 g/dL
  • PT < 18 segundos
  • Plaquetas > 150 x 10ˆ9
  • Nivel de fibrinógeno > 180 g/L

Hay vida después del protocolo de transfusión masiva

Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.

Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.

Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.

Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:

  1. INR
  2. aPTT
  3. Niveles de fibrinógeno
  4. Hgb y Hct
  5. Conteo de plaquetas
  6. Calcio
  7. Gases arteriales

Monitoreo de calidad

Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:

  1. Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
  2. Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
  3. Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
  4. Taza de desperdicio de productos sanguíneos

Referencias

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx

http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203

http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion

Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].

http://www.eccpodcast.com/6/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236

https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/

Massive Blood Loss

69: Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma

El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo.

En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma.

¿Muertes evitable o inevitable?

Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible… pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo.

En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona.

Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz.

Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar.

Cómo resucitar al paciente de trauma

Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas:

  1. Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma
  2. Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma

Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente.

Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio.

Causas de muerte prevenible en el ABC

Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente.

  1. Sangrado(s) masivo(s)
  2. Obstrucción en la vía aérea
  3. Pneumotórax a tensión (¿bilateral?)
  4. Tamponada cardiaca
  5. Fractura de pelvis

Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente.

El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible.

ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo.

Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida.

Controle el (los) sangrado(s) severo(s)

La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares:

  • El torso
  • El abdomen
  • La pelvis
  • Huesos largos
  • La calle

Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock.

Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola!

El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA.

¿Trauma penetrante?

Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo.

 Intervenciones significativas

El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante:

  • abrir la vía aérea
  • intubar al paciente
  • toracotomía bilateral con el dedo
  • faja pélvica
  • bolo de fluido

Re-evalúe y decida

Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión.

Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación.

Tiempo: la pregunta eterna

¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar.

Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma.

Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable.

Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo.

La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación.

Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente… realice las intervenciones significativas.

 

Referencias

http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/

https://cprguidelines.eu/

https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/

¿Cuándo detener la resucitación cardiopulmonar?

46: Quemaduras: Consideraciones para el transporte interhospitalario


 

El manejo de pacientes quemados puede ser un reto mayor. Las quemaduras pueden afectar casi todos los sistemas del cuerpo a la misma vez, especialmente en casos de quemaduras extremas.

El equipo que está a cargo del transporte interhospitalario del paciente con quemaduras tiene que tener ciertas consideraciones de evaluación, resucitación, y mantenimiento de este paciente críticamente lesionado.

El tema de manejo del paciente quemado en el entorno prehospitalario no se limita al cuidado que el paciente recibe antes de llegar al hospital. Los equipos de transporte crítico pueden tener que transportar un paciente de una facilidad primaria a un centro de quemados via terrestre o aérea.

El curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña, entre otras cosas, muchas de las consideraciones aquí descritas para el manejo de pacientes quemados.

34: Mitos en Atención a Traumas

En este episodio discutimos el artículo publicado en la Revista EMS World titulado: Derribando los Máximos Mitos del Trauma.

Mi versión del título es “dogmalisis de trauma” porque el dogma es algo que uno cree por fe, y el término lisis significa disolver.

Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no sepan aprender, desaprender y reaprender. Herbert Gerjuoy (citado por Alvin Toffler)

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32: Medicina Táctica: ¿Cuál es la diferencia?

A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.

TCCC text phtls

Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.

El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).

Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas… me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.

Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del “ejército” y “no me aplican a mi”. Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.

El problema

En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.

Aunque fuera “sentido común” desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:

  • Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido.
  • No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación.
  • No usaban vendajes hemostáticos.
  • Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse.
  • Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación.
  • Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción.
  • Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables.
  • Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga.
  • Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito.

En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar…aún hoy día.

Evolución urbana –> evolución táctica

Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.

Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.

El término táctico no significa combate

La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.

Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.

Lo que todo proveedor urbano debe aprender

La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.

  • ESCENARIOS – Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias.
  • Torniquetes – Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata.
  • Antibióticos – Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente.
  • Resucitación con fluídos – La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado.
  • Manejo de vía aérea efectivo – El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione
  • Combinar buenas tácticas con buena medicina.

Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:

  • Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión – TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios.
  • Analgesia apropiada – El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato.

Medicina Operacional

Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.

Medicina de combate – todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.

Medicina de desastres – tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo

Medicina en lugares remotos – operaciones de búsqueda y rescate

Conclusión

El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.

Ep. 7: Cuándo NO inmovilizar a un paciente de trauma

¿Es necesario inmovilizar a todos los pacientes de trauma? No. Por décadas se había estado enseñando que todo paciente de trauma con un mecanismo de lesión significativo debía ser inmovilizado ante la sospecha de que pueda tener un traumatismo severo a la columna. Hoy día (realmente, desde el 1998), sabemos que eso no es necesario.

Escenario

Un masculino de 59 años choca su vehículo contra un objeto fijo a las 7:50 pm. A la llegada, los paramédicos descubren al paciente sentado en su vehículo, alerta, consciente y orientado. Afortunadamente no sufrió ninguna lesión. No obstante, los paramédicos deciden tan pronto llegan, a las 7:58 pm, inmovilizar al paciente y transportarlo a un hospital adecuado ante la posibilidad de que haya sufrido una lesión cervicoespinal. Debido a la sospecha, toman la decisión de inmovilizar al paciente con un collar cervical y colocar al paciente en una tabla larga. El paciente es transportado a las 8:29 pm inmovilizado hasta el hospital, a donde llegan a las 8:43 pm.

En el hospital, el médico ordena una radiografía de cuello para descartar que exista una lesión cervicoespinal. La radiografía muestra que no hay ninguna lesión visible, y el paciente no tiene ninguna queja, por lo que el paciente es removido de la tabla cervicoespinal a las 9:37 pm, más de una hora y media luego de haber sido inmovilizado.

La inmovilización no es benigna

Si usted cree que la inmovilización cervicoespinal es benigna, haga la siguiente prueba: acuéstese usted en una tabla larga y permita que sus compañeros los inmovilizen por 1 hora y media. Al final dígame usted si es una experiecia que usted le desea a su paciente.

La inmovilización cervicoespinal no es completamente benigna. La tabla larga es rígida y es plana. La columna vertebral NO es completamente plana. Esto hace que la columna vertebral tenga que adaptarse a la tabla larga. Algunos pacientes no toleran periodos prolongados en posición supina debido a condiciones pre-existentes. En adición, las restricciones al movimiento por la inmovilización total pueden restringir parcialmente la expansión toráxica, limitando la capacidad de respirar.

Criterios de NEXUS

Usted puede descartar una lesión de cuello y no tener que inmovilizar a un paciente si este:

  1. No tiene dolor en la línea media
  2. No tiene alteración en el nivel de consciencia
  3. No está intoxicado
  4. No tiene una lesión distrayente
  5. No tiene signos neurológicos

Endosos pertinentes

Desde hace ya varios años el American College of Surgeons y el National Association of EMS Physicians están endosando estas guías. En una declaración de posición del 2012, el ACS y el NAEMSP publicaron esta nueva política, con la intención de facilitar la actualización.

Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9774931

Ep. 6: ¿La presión arterial es útil en trauma?

Consideremos los siguientes 3 escenarios y veamos una breve discusión de los tres casos al final:

Escenario 1 – Pobre perfusión

El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:

  • Presión arterial 80/40
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Estatus mental alterado
  • Pulsos periféricos ausentes

Escenario 2 – Pobre perfusión

El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:

  • Presión arterial 100/50
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Estatus mental alterado
  • Pulsos periféricos ausentes

Escenario 3 – Adecuada perfusión

El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:

  • Presión arterial 80/40
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Estatus mental adecuado
  • Pulsos periféricos presentes

Discusión

Los tres casos muestran a pacientes que evidentemente tienen una lesión mortal, pero todavía no han muerto. Los tres casos muestran un paciente con pobre perfusión que evidentemente necesita control del sangrado y posiblemente una transfusión de sangre. Mientras se lleva al paciente hacia el quirófano (desde la escena del crimen hasta el hospital, y desde la Sala de Emergencias hasta la Sala de Operaciones), la administración de líquidos intravenosos forma parte de una de las terapias iniciales de resucitación.

El efecto de la administración de fluídos intravenosos a un paciente moribundo puede producir una de dos cosas:

  • La perfusión no mejora luego de la administración de fluídos
  • La perfusión mejora luego de la administración de fluídos

Si la perfusión NO mejora, y el paciente está moribundo, el control inmediato del sangrado probablemente será la única estrategia que puede salvar al paciente. Mientras esto ocurre, la administración continua de bolos de fluidos cristaloides isotónicos (0.9% Normal Salina o Lactato de Ringer) sería aceptable.

Por otro lado, si la perfusión mejora luego de la administración de fluídos, la pregunta entonces debe ser:

  • ¿Está controlado el sangrado?

Si el sangrado no está controlado, la presión sanguínea no debe aumentarse súbitamente pues el aumento súbito de la presión puede provocar la ruptura de los coágulos que están intentando producirse. Si el sangrado está controlado, la presión sanguínea puede aumentar sin riesgo de más sangrado.

Compensar para proteger los órganos importantes

Cuando el cerebro, y órganos importantes, no reciben la cantidad de sangre necesaria, activan los mecanismos de compensación que vimos en los escenarios anteriores. La liberación de adrenalina provoca vasoconstricción periférica para mantener la perfusión a las áreas centrales.

Veamos nuevamente los tres escenarios:

Escenario 1

  • Hipotenso
  • Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
  • No hay buena perfusión

Escenario 2

  • Presión arterial normal
  • Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
  • No hay buena perfusión

Escenario 3

  • Hipotenso
  • Intentando compensar, suficientemente efectivo
  • Perfusión relativamente adecuada

¿Qué nos dice la presión sanguínea? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma actualmente recomiendan que la presión se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados.

Por otro lado, una presión arterial relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso.

Entonces, ¿debemos continuar usando la presión arterial como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.

Referencias

http://lifeinthefastlane.com/ccc/permissive-hypotension/

http://ccn.aacnjournals.org/content/33/6/18.full

http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-4/patient-care/permissive-hypotension-trauma-resuscitat.html

http://www.emdocs.net/foamed-roadmap-permissive-hypotension/