Consideremos los siguientes 3 escenarios y veamos una breve discusión de los tres casos al final:

Escenario 1 – Pobre perfusión

El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:

  • Presión arterial 80/40
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Estatus mental alterado
  • Pulsos periféricos ausentes

Escenario 2 – Pobre perfusión

El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:

  • Presión arterial 100/50
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Estatus mental alterado
  • Pulsos periféricos ausentes

Escenario 3 – Adecuada perfusión

El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:

  • Presión arterial 80/40
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Piel fría, sudorosa y pálida
  • Estatus mental adecuado
  • Pulsos periféricos presentes

Discusión

Los tres casos muestran a pacientes que evidentemente tienen una lesión mortal, pero todavía no han muerto. Los tres casos muestran un paciente con pobre perfusión que evidentemente necesita control del sangrado y posiblemente una transfusión de sangre. Mientras se lleva al paciente hacia el quirófano (desde la escena del crimen hasta el hospital, y desde la Sala de Emergencias hasta la Sala de Operaciones), la administración de líquidos intravenosos forma parte de una de las terapias iniciales de resucitación.

El efecto de la administración de fluídos intravenosos a un paciente moribundo puede producir una de dos cosas:

  • La perfusión no mejora luego de la administración de fluídos
  • La perfusión mejora luego de la administración de fluídos

Si la perfusión NO mejora, y el paciente está moribundo, el control inmediato del sangrado probablemente será la única estrategia que puede salvar al paciente. Mientras esto ocurre, la administración continua de bolos de fluidos cristaloides isotónicos (0.9% Normal Salina o Lactato de Ringer) sería aceptable.

Por otro lado, si la perfusión mejora luego de la administración de fluídos, la pregunta entonces debe ser:

  • ¿Está controlado el sangrado?

Si el sangrado no está controlado, la presión sanguínea no debe aumentarse súbitamente pues el aumento súbito de la presión puede provocar la ruptura de los coágulos que están intentando producirse. Si el sangrado está controlado, la presión sanguínea puede aumentar sin riesgo de más sangrado.

Compensar para proteger los órganos importantes

Cuando el cerebro, y órganos importantes, no reciben la cantidad de sangre necesaria, activan los mecanismos de compensación que vimos en los escenarios anteriores. La liberación de adrenalina provoca vasoconstricción periférica para mantener la perfusión a las áreas centrales.

Veamos nuevamente los tres escenarios:

Escenario 1

  • Hipotenso
  • Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
  • No hay buena perfusión

Escenario 2

  • Presión arterial normal
  • Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
  • No hay buena perfusión

Escenario 3

  • Hipotenso
  • Intentando compensar, suficientemente efectivo
  • Perfusión relativamente adecuada

¿Qué nos dice la presión sanguínea? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma actualmente recomiendan que la presión se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados.

Por otro lado, una presión arterial relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso.

Entonces, ¿debemos continuar usando la presión arterial como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.

Referencias

http://lifeinthefastlane.com/ccc/permissive-hypotension/

http://ccn.aacnjournals.org/content/33/6/18.full

http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-4/patient-care/permissive-hypotension-trauma-resuscitat.html

http://www.emdocs.net/foamed-roadmap-permissive-hypotension/

Gustavo Flores
El Dr. Gustavo Flores ha estado envuelto en el sevicio de emergencias médicas por más de 15 años como proveedor y educador. Gustavo es el Director de la compañía de consultoría Emergency & Critical Care Trainings LLC. Es instructor activo de BLS, ACLS, ACLS-EP y PALS, así como Facultad de Centro y Facultad Regional de la American Heart Association. Es parte del Subcomité de Ciencias de Educación y Programas del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencias de la American Heart Association a nivel nacional. También es instructor de PHTLS, TCCC, EPC, y AMLS para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Como parte de NAEMT, Gustavo es Coordinador de Abogacía y miembro del Comité de Abogacía. En el lado clínico, Gustavo es miembro de la tripulación médica de una compañía de transporte aeromédico de ala fija. En su tiempo libre, Gustavo dona dos turnos al mes al grupo voluntario FREMS Fire Rescue que sirve el área metropolitana en San Juan, Puerto Rico.
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El Dr. Gustavo Flores ha estado envuelto en el sevicio de emergencias médicas por más de 15 años como proveedor y educador. Gustavo es el Director de la compañía de consultoría Emergency & Critical Care Trainings LLC. Es instructor activo de BLS, ACLS, ACLS-EP y PALS, así como Facultad de Centro y Facultad Regional de la American Heart Association. Es parte del Subcomité de Ciencias de Educación y Programas del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencias de la American Heart Association a nivel nacional. También es instructor de PHTLS, TCCC, EPC, y AMLS para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Como parte de NAEMT, Gustavo es Coordinador de Abogacía y miembro del Comité de Abogacía. En el lado clínico, Gustavo es miembro de la tripulación médica de una compañía de transporte aeromédico de ala fija. En su tiempo libre, Gustavo dona dos turnos al mes al grupo voluntario FREMS Fire Rescue que sirve el área metropolitana en San Juan, Puerto Rico.