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En este episodio, el Dr. David Arbona nos brinda una excelente presentación sobre emergencias con armas menos letales.
Actualización de las Guías de Trauma a la Cabeza
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Dos guías importantes sobre el manejo de pacientes con trauma a la cabeza fueron actualizadas en el 2023. Las “Guías de cuidado prehospitalario de la lesión traumática cerebral” del Brain Trauma Foundation y la guía “Trauma a la cabeza: Evaluación y manejo inicial” del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
En su mayoría, la nueva guía del Brain Trauma Foundation consistió en una re-evaluación de la evidencia actual sobre el tema en cuestión. De igual forma, el sitio web de NICE tiene la sumatoria de todas las recomendaciones vigentes, incluyendo las más recientes.
Es importante señalar que este artículo no discute todos los componentes de las guías nuevas, sino los cambios más relevantes y/o significativos. Para más información, consulte ambos documentos de referencia.
Lesión cerebral traumática
Las guías NICE definen el traumatismo cerebral o lesión cerebral traumática se define como una alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza externa.
Cuando hablamos de trauma a la cabeza, nos estamos refiriendo comúnmente a lesiones que causan un aumento en la presión intracraneal. La causa más común del aumento en la presión intracraneal es el sangrado, pero puede ser también edema (especialmente en la lesión axonal difusa).
El aumento en la presión intracraneal causa una disminución en la perfusión cerebral. Entonces, cuando hablamos de trauma a la cabeza, lo que estamos hablando realmente es de un aumento en la presión intracraneal que disminuye la perfusión cerebral.
En este otro episodio del ECCpodcast explico el tema de manejo del paciente con trauma a la cabeza y la fórmula:
Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media – Presión intracraneal
Si no ha tenido la oportunidad de oír ese otro episodio, por favor escúchelo primero antes de estudiar este ya que en este simplemente voy a reiterar los puntos más importantes de las guías nuevas.
Resucitación inicial
Existen lesiones catastróficas al sistema nervioso central, que no son compatibles con la vida, que provocan herniación cerebral y/o muerte cerebral inmediatamente (antes de que lleguen los primeros respondieres), que exceden la posibilidad de alguna esperanza para el paciente… y por eso no hay nada que podamos discutir aquí que sea de utilidad en su manejo.
La clave del manejo del paciente que tiene una lesión cerebral aparenta estar en el reconocimiento temprano de que la lesión está ocurriendo, para tratar de detener el aumento, y reducir la presión intracraneal, antes de que ocurra el síndrome de herniación y la muerte cerebral.
Por lo tanto, el punto de “Discapacidad” en el XABCDE del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), o la H de Head Trauma en el acrónimo MARCH, lo que busca es reconocer signos de trauma a la cabeza para que se puedan instituir manejos que eviten el aumento en la presión intracraneal (lo que llamamos lesión secundaria).
Debido a la fisiopatología del trauma a la cabeza (descrita en el podcast anterior), el paciente que tiene un aumento en la presión intracraneal tratable, va a morir primero por problemas de su vía aérea, respiración y circulación posiblemente antes de que muera de la lesión a la cabeza. En adición, el mal manejo de la vía aérea, respiración y circulación redunda en un aumento en la presión intracraneal y/o menor presión de perfusión cerebral debido a la hiposa, hipercarbia e hipotensión.
Por estas razones, el mejor manejo del paciente con trauma a la cabeza consiste en el abordaje que presenta el PHTLS, con énfasis particular en los primeros cuatro componentes:
- X – Corregir sangrados exanguinantes
- A – Abrir la vía aérea
- B – Ventilación adecuada
- C – Mantener la circulación
- D – Reconocer la discapacidad
- E – Exposición para identificar otras lesiones y proteger del medioambiente (environment)
También puede considerarse el otro acrónimo MARCH:
- M – Masiva hemorragia (massive bleeding)
- A – Abrir la vía aérea
- B – Ventilación adecuada
- C – Mantener la circulación
- H – Prevención de hipotermia y trauma a la cabeza (head)
Se enseña en secuencia pero se realiza simultáneo.
Si un estudiante me pregunta “qué hago primero”, probablemente le diría que siga la secuencia XABCDE (o MARCH).
Tiene mucho sentido el detener el sangrado masivo primero porque hay una gran oportunidad de hacer lo mejor por el paciente si detenemos un sangrado masivo de provocar un estado de shock hipovolémico. Es mejor detener el sangrado antes de que el paciente haya perdido suficiente cantidad de sangre para tener pobre perfusión cerebral por la hipovolemia.
Pero luego de esto existen otras circunstancias que pueden complicar el manejo si se sigue un único orden siempre. Por ejemplo, el manejo definitivo de la vía aérea puede provocar episodios de hipotensión debido al uso de medicamentos para la inducción, estimulación vagal por la laringoscopía, y reducción en el retorno venoso por el aumento en la presión intratoráxica al llevar a cabo ventilaciones con presión positiva con un dispositivo de ventilación manual.
No sería inapropiado brincar la vía aérea para manejar la pobre perfusión primero antes de intubar al paciente que lo necesita. Un equipo de trabajo que puede asignar a una o dos personas a atender la circulación mientras una o dos personas atienden la vía aérea y ventilación pudiera demostrar el mejor manejo posible de este tipo de paciente, aún teniendo en cuenta que el manejo apropiado de cada una de estas dos condiciones puede tomar algo de tiempo (corregir la pobre perfusión y/o mantener una ventilación efectiva). Cada uno de estos ejemplos, por separado, pudiera ser una buena razón para realizar las mínimas intervenciones necesarias en la escena y comenzar el transporte. Cuando se junta la necesidad de realizar todas, a la misma vez, en un paciente que lo necesita justo ahora (piense en una obstrucción a la vía aérea por sangrado y lesiones faciales y/o de cuello, en combinación con un sangrado sistémico y trauma a la cabeza), estamos discutiendo un tipo de paciente severamente lesionado.
Nota a los instructores: cuando están dando un caso a un alumno, y quieren forzar que se siga un orden específico, no quieran traer complicaciones que puedan abrir la posibilidad de tener que realizar múltiples tareas simultáneamente. Ahora bien, cuando quieran evaluar el paciente verdaderamente politraumatizado, estén preparados para ver diferentes abordajes (buenos y malos) y luego discutir por qué uno, o más de uno, pudiera ser efectivo o perjudicial.
Un abordaje por etapas
En un paciente que eventualmente necesita ser intubado, una primera etapa puede consistir en mantener la vía abierta manualmente mientras se realizan otras intervenciones de circulación. No significa que no se manejó apropiadamente la vía aérea. Significa que se realizaron las intervenciones (una o muchas) necesarias para poder continuar con el abordaje de las amenazas a la vida, para entonces volver a retomar el tema de la vía aérea y pre-oxigenar al paciente mientras se preparan otros aspectos del transporte, y finalmente llevar a cabo la intubación tan pronto el paciente está lo mejor preparado desde el punto de vista de preoxigenación y perfusión.
Cuando un grupo de proveedores se dividen la tareas, pueden ser más eficientes y adelantar estas etapas concomitantemente. El líder debe estar pendiente que un grupo no se adelante antes de tiempo (valga la redundancia y el ejemplo repetido: intubar al paciente antes de que el resto del equipo esté listo).
Esto es un verdadero trabajo en equipo. Aunque es posible que el personal del servicio de emergencias médicas tenga pocos recursos en la escena, no siempre es así. En muchas ocasiones es posible contar con más rescatistas y paramédicos en la escena. No estoy abogando por retrasar el transporte, sino en evitar causar daño cuando el paciente necesita acción inmediata o si no va a morir ahora, en la escena y antes del transporte.
CPP = MAP – ICP
El insulto primario es la lesión que inicialmente provocó el aumento en la presión intracraneal. Si bien no podemos hacer más nada por el insulto primario luego de que este ocurre, sí podemos prevenir lo que llamamos la lesión secundaria. La lesión secundaria es todo lo que agrava el insulto primario.
El aumento en la presión intracraneal tiene el efecto de reducir la perfusión cerebral. Todo lo que reduzca aún más la lesión intracraneal produce una lesión secundaria. La fórmula CPP = MAP – ICP provee el marco de referencia para entender el problema de la lesión primaria y de la lesión secundaria. Todo lo que reduzca el MAP o aumente el ICP va a producir menos presión de perfusión cerebral.
Presión arterial
Por lo antes expresado, sabemos que el paciente con trauma a la cabeza necesita mantener la presión arterial porque esto es lo que está protegiendo la perfusión cerebral.
Cuando hay una lesión al sistema central nervioso, un solo episodio de hipotensión puede ser detrimental. Es importante poder determinar de forma temprana el deterioro gradual de la presión arterial porque puede ser un indicador de otros sangrados concomitantes en el resto del cuerpo.
Cuando se puede llevar a cabo un monitoreo invasivo de la presión intracraneal, es posible determinar la presión arterial necesaria para mantener perfusión cerebral… y esta puede ser más alta que lo que las guías recomiendan como presión arterial mínima. Esto no quiere decir que todos los pacientes necesita valores más altos, y tampoco estos valores significan que esta es la presión ideal… sino la mínima.
Las guías del Brain Trauma Foundation hacen referencia a valores específicos de presión según la edad:
-
28 días o menos >70 mmHg
-
1–12 meses > 84 mmHg
-
1–5 años > 90 mmHg
-
6 años o más > 100 mmHg
-
Adultos 110 mmHg en adelante
Sin embargo, el documento hace referencia a que no existe data específica acerca de cuáles son los valores óptimos, por lo que el valor ideal pudiera ser superior. Lo que sí especifica es que valores inferiores están asociados a peores resultados.
En el contexto de trauma, hay dos escenarios que pueden resultar en hipotensión: sangrado concomitante en otras partes del cuerpo y procedimientos como la intubación endotraqueal.
Equipo pediátrico
Los equipos de respuesta a emergencia tienen que tener equipo de monitoreo de signos vitales pediátricos, incluyendo el mango para tomar la presión y sensores de oxímetría de pulso.
Sin embargo, las guías sugieren la alternativa, en escenarios de bajos recursos, de documentar el estado mental, la calidad de los pulsos periféricos y el llenado capilar como marcadores sustitutos a la presión arterial.
Resucitación con fluidos
Es importante tratar la hipotensión rápidamente, ya sea con sangre, solución salina e inclusive vasopresores en casos extremos.
La solución de salina hipertónica puede ser útil para reducir la presión intracraneal. Aunque su uso como expansor intravascular es controversial, la alta concentración de soluto produce un gradiente osmolar que ayuda a reducir el edema. Sin embargo, no está recomendado de forma profiláctica.
Ventilación
La alteración en el aumento en la presión intracraneal produce disminución en el nivel de consciencia y depresión respiratoria, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación.
La hipoventilación produce hipercarbia, o aumento en el nivel de CO2 en la sangre, y esto a su vez, produce vasodilatación cerebral… que a su vez puede aumentar el sangrado. Por lo tanto, los problemas con la ventilación agravan la lesión cerebral traumática.
Todo paciente que tenga alteración en el estado de consciencia necesita monitoreo de la ventilación. El método de monitorear la ventilación no es la oximetría de pulso sino el CO2 exhalado. El EtCO2 debe estar entre 35-40 mmHg.
Escala de Coma de Glasgow
No todos los traumas a la cabeza son clínicamente significativos. La frase “clínicamente significativo” quiere decir que tiene un efecto en el paciente. Por ejemplo, un jugador de baloncesto puede chocar con otro jugador y caer al piso, golpeando la cancha con la cabeza. El jugador rápidamente se pone de pie y continúa corriendo para recuperar el balón. Aunque tuvo una leve abrasión en el frente de la cabeza, nunca tuvo ningún otro signo o síntoma adicional asociado. Esta historia hipotética puede ser un ejemplo de una lesión que no es clínicamente significativa. No significa que no haya tenido un golpe, sino que no hay nada que preocuparse.
Todo trauma a la cabeza que sea clínicamente significativo produce una alteración en el estado de consciencia y/o un déficit neurológico focal. Por lo tanto, es sumamente importante evaluar correctamente el nivel de consciencia.
Evalúe y trate la circulación, vía aérea y ventilación antes de evaluar la Escala de Coma de Glasgow porque la pobre perfusión y la hipoxia pueden producir una alteración en el nivel de consciencia que podemos mejorar si mejoramos la perfusión y oxigenación y no necesariamente estar asociado a una lesión cerebral traumática.
La evaluación periódica de la Escala de Coma de Glasgow permite detectar tempranamente una lesión a la cabeza que sea clínicamente significativa y permite determinar signos de que continúa aumentando la presión intracraneal si el nivel de consciencia sigue progresivamente disminuyendo. Se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow cada 30 minutos, y cuando haya un cambio en el estado mental (ya sea mejoría o deterioro). También se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow en el camino al hospital, o transferencia interhospitalaria.
La Escala de Coma de Glasgow tiene tres componentes: respuesta visual, verbal y motora. De las tres, la más importante es la motora. Por lo tanto, es importante describir los tres componentes por separado. No es lo mismo que un paciente pierda 2 puntos en la respuesta visual a que pierda dos puntos en la respuesta motora.
Si es posible, es útil documentar la Escala de Coma de Glasgow antes de administrar un medicamento que afecte el nivel de consciencia (sedación o parálisis, por ejemplo). Documente la presencia de cualquier medicamento que pueda alterar el nivel de consciencia cuando esté documentando la Escala de Coma de Glasgow porque puede ayudar a entender por qué hubo una disminución en el nivel de consciencia.
Finalmente, la Escala de Coma de Glasgow es tan útil como se sepa medir correctamente. En ocasiones pudiera ser más útil medir solamente el componente motor como método alterno. También es importante medir a los pediátricos usando la versión pediátrica.
Déficit neurológico focal
Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe.“ – David Herbert Lawrence.
Cuando buscamos la presencia o ausencia de un déficit neurológico focal, buscamos lo siguiente:
- Debilidad
- Disminución en la sensación
- Pérdida de balance
- Problemas para caminar
- Dificultad en entender, hablar, leer o escribir
- Cambios visuales
- Nistagmo
- Reflejos anormales
- Amnesia desde la lesión
Ácido tranexámico
La guía NICE recomienda la administración de 2 gramos de ácido tranexámico IV a pacientes de 16 años o más, con un trauma a la cabeza de menos de 2 horas, que tengan un GCS igual a, o menor de, 12. Para pacientes de menos de 16 años, la dosis es 15 mg/kg a 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g).
Sin embargo, la guía del Brain Trauma Foundation no recomienda el uso de forma rutinaria, sin embargo deja abierta la decisión al sistema de salud, citando que hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado en el paciente con trauma a la cabeza. El único estudio que demostró beneficio fue CRASH-3 pero fue solamente en pacientes con trauma craneocefálico leve a moderado. No hubo diferencia significativa en el paciente con trauma severo. En otros estudios, no hubo diferencia.
Pacientes intoxicados
Aunque NO es una recomendación nueva, es importante recordar que los pacientes que tienen intoxicaciones pueden tener lesiones concomitantes a la cabeza, y los pacientes con lesiones a la cabeza pueden tener lesiones que alteran su nivel de consciencia y parecen como si estuvieran intoxicados.
Nunca asumir que la alteración en el estado mental se debe al alcohol si hubo un mecanismo de trauma a la cabeza.
Tomografía computarizada (CT) de la cabeza
Las Guías NICE detallan los criterios para realizar una tomografía axial computadorizada.
Para pacientes de 16 años o más, se debe hacer un CT de la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de estos criterios:
- Escala de Coma de Glasgow de 12 o menos en la evaluación inicial en el departamento de emergencias
- Escala de Coma de Glasgow de menos de 15 luego de 2 horas de la lesión al ser evaluado en el departamento de emergencias
- Sospecha de fractura abierta o deprimida
- Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
- Convulsión pos-traumática
- Déficit neurológico focal
- Más de 1 episodio de vómito
Las guías NICE establecen que para pacientes menores de 16 años, se debe hacer una tomografía computarizad para trauma a la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de los siguientes criterios:
- Escala de Coma de Glasgow menor de 14 al llegar al departamento de emergencias, o menos de 15 en bebés de menos de 1 año.
- Escala de Coma de Glasgow menor de 15 luego de 2 horas de la lesión
- Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida, o tensión en las fontanelas
- Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
- Convulsión pos-traumática
- Déficit neurológico focal
- Sospecha de lesión no-accidental
- En bebés de menos de 1 año, una abrasión, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza
Las guías NICE tienen unas recomendación especial para los pacientes que usan anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparina y heparina de bajo peso molecular), o terapia antiplaquetaria (excepto monoterapia con aspirina). En estos pacientes, se recomienda una tomografía de cráneo:
- Dentro de las primeras 8 horas de la lesión ó
- Dentro de la primera hora si llevan más de 8 horas luego de la lesión.
Desde el 2007, las guías NICE aclaran que no se debe usar la radiografía simple de cráneo para diagnosticar una lesión cerebral traumática importante. No obstante, hacen el señalamiento que los pacientes pediátricos pudieran necesitar radiografías simples en búsqueda de otras lesiones por abuso.
Transporte al hospital apropiado
La principal diferencia entre el manejo intrahospitalario y el manejo prehospitalario del manejo de trauma a la cabeza es que el paciente va a recibir el cuidado definitivo dentro del hospital. Pero, esto es cierto solamente si el paciente se encuentra en un hospital que tenga la capacidad de neurocirugía para llevar a cabo el manejo definitivo. Si el paciente no se encuentra en la facilidad apropiada, para todos los efectos, el manejo sigue siendo el mismo como si estuviera fuera del hospital.
Las guías recomiendan que los pacientes con trauma a la cabeza moderado a severo sean transportados directamente a un centro de trauma que tenga capacidad de neuroimágenes, cuidado de neurocirugía y la habilidad de monitorear y tratar la presión intracraneal.
Pero hace una sugerencia que debe tomarse con mucho cuidado:
“Aunque el transporte directo a un centro de trauma es preferible para la mayoría de los pacientes, en el evento de que este transporte no sea posible, se puede realizar la estabilización en un centro no-traumatológico dentro de un sistema de trauma establecido, con transferencia subsiguiente a un centro de trauma.”
Es muy fácil malinterpretar a conveniencia este tipo de recomendación si no se entiende claramente a qué se refiere.
- “Estabilizar” – El primer y mejor ejemplo que me viene a la mente es la vía aérea. En el dado caso que el manejo del paciente requiera una vía aérea avanzada que no haya podido ser lograda en la escena, pudiera ser necesario detenerse en una facilidad con capacidad de cuidado inferior con el fin de patentizar la vía aérea, si esa facilidad tiene expertos en el manejo de vías aéreas avanzadas (y potencialmente difíciles). Esto tampoco quiere decir que los pacientes con trauma a la cabeza deben ser transportados primero a un hospital local para ser intubados.
- “Sistema de trauma establecido” – Un sistema de cuidado implica que ambas facilidades están coordinadas y comparten criterios y recursos para el manejo en la periferia de pacientes potencialmente gravemente lesionados. Si no existe esa estrecha colaboración, cómo sabemos que en su determinado sistema, eso funciona bien. El hecho de que funcione en un sistema no significa que va a funcionar en todos. Por lo tanto, debemos aceptar que en los lugares donde se ha demostrado que se puede lograr dicha coordinación, es posible llevarlo a cabo de esta manera. Pero, no necesariamente esto aplica a todos los lugares.
El escenario más común donde se pierde la oportunidad de ayudar al paciente es cuando el sistema de emergencias médicas transporta el paciente a alguna (o cualquier) facilidad local, a veces por criterio de cercanía física y/o de ubicación geográfica y usan como excusa el hecho de que no pueden gastar recursos desviando una unidad largas distancias. O inclusive otros han sugerido que los hospitales son los que deben coordinar y costear la transferencia por lo tanto ellos solamente transportan al hospital local. Actitudes, mentalidades, opiniones y directrices operacionales como esas son las que hacen que los pacientes esperen horas antes de llegar a la facilidad adecuada.
Los servicios de emergencias médicas deben tener protocolos claramente establecidos de a dónde es permitido transportar este tipo de paciente.
Se debe intubar a los pacientes con trauma a la cabeza con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos que requieran transferencia interhospitalaria.
Igualmente, otros pacientes que pueden necesitar intubación endotraqueal previo al transporte pueden ser aquellos que tengan:
- Deterioro significativo de la consciencia (aunque no hayan llegado todavía a 8)
- Fractura inestable de huesos de la cara
- Sangrados excesivo en la boca
- Convulsiones
La estimulación sensorial puede aumentar la presión intracraneal. Por lo tanto, los pacientes que están intubados deben estar adecuadamente sedados y paralizados.
Diferencia en mortalidad
La mortalidad del paciente de trauma a la cabeza es 22% más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas debido a tiempos de transporte más prolongados y menos acceso a cuidado prehospitalario.
Referencias
108: Trauma de Pelvis y el Sistema Prehospitalario de Ecuador: Entrevista al Dr. Nelson Laica
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En este episodio entrevisto al Dr. Nelson Laica, médico especialista en medicina de emergencias y desastres del Hospital General de Anvato. El Dr. Laica estará presentando una ponencia sobre trauma a la pelvis en el congreso RED Américas a llevare a cabo en junio 22-26 en la ciudad de Cartagena, Colombia.
A propósito de esta discusión, también hablamos un poco acerca de la disponibilidad de cirugía ortopédica en diferentes niveles de atención médica en Ecuador y las necesidades que tienen de poder llevar a cabo este tipo de intervención en más lugares.
104: Actualización de la Guía de Triaje a Centro de Trauma
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Los pacientes de trauma de múltiples sistemas frecuentemente necesitan la intervención de múltiples especialistas. Los hospitales especializados en el manejo de pacientes de trauma no solamente tienen cirujanos de trauma disponibles las 24 horas. También son responsables de coordinar el cuidado crítico de los pacientes. Por ende, la regla de oro en los cursos tales como el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) es que todos los pacientes de trauma deben ir a un centro de trauma.
No obstante, no todos los pacientes de trauma necesitan un centro de trauma. De hecho, el término sobre-triaje implica clasificar un paciente más crítico de lo que realmente es. Probablemente siempre es mejor fallar a favor del paciente y que tenga acceso a todos los servicios disponibles. Sin embargo, desde el punto de vista de un sistema, el transportar a TODOS los pacientes de trauma a un centro de trauma puede ser oneroso en términos de los recursos necesarios para completar el transporte y la sobreutilización de recursos especializados para casos que no se amerita, sobrecargando los hospitales que, indistintamente que NO puedan rehusar atender a los pacientes de trauma, sí tienen una capacidad limitada. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un triaje a centro de trauma.
Algunos pacientes de trauma pueden ser evaluados en hospitales que no funcionan al nivel de un centro de trauma nivel 1 ó nivel 2.
El American College of Surgeons actualizó las recomendaciones de qué pacientes deben ser transportados a un centro de trauma.
No todos necesitan un centro de trauma, pero estos sí.
El objetivo de este artículo NO es desalentar el transporte de un paciente de trauma a un centro de trauma. Todo lo contrario… el objetivo es resaltar que los pacientes que cumplen estos criterios sí (o sí) necesitan ir a un centro de trauma.
No todos los hospitales son, ni serán, centros de trauma nivel 1 o nivel 2. Por lo tanto es posible que la facilidad de trauma más cercana esté a cierta distancia del lugar del incidente.
Es posible que un paciente con un trauma menor sea transportado a un hospital local. Es posible que un sistema de emergencias médicas esté transportando muchos casos de trauma menor a facilidades locales. Pero, de vez en cuando, hay un caso de trauma mayor.
Criterios Rojos – Riesgo de Lesión Seria
Patrones de lesión
- Lesiones penetrantes a la cabeza, cuello, torso y extremidades proximales
- Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo
- Sospecha de lesión espinal con pérdida de función motora o sensorial
- Inestabilidad de la pared torácica, deformidad, o tórax paradójico (“flail chest”)
- Sospecha de fractura de pelvis
- Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales
- Extremidad aplastada, destrozada o sin pulso
- Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
- Sangrado activo que requiera un torniquete, o empaque de herida con presión continua.
Estatus Mental y Signos Vitales
En cualquier edad
- No sigue comandos (ECG motora < 6)
- FR menor de 10 ó mayor de 29 por minuto
- Dificultad respiratoria o necesitad de apoyo respiratorio
- Saturación en aire ambiente menor de 90%
0-9 años
- Presión sistólica < 70 + (edad x 2) mmHg
10-64 años
- Presión sistólica < 90 mmHg ó
- FC > Presión sistólica
Edad > 65 años
- Presión sistólica < 110 mmHg
- FC > SBP
Criterios Amarillo: Riesgo Moderado de Lesión Seria
Mecanismo de la lesión
- Choque vehicular de alto riesgo
- Eyección parcial o completa
- Intrusión significativa (incluyendo la capota)
- > 12 pulgadas en la cabina del ocupante ó
- > 18 pulgadas en cualquier lugar ó
- Necesidad de extracción de paciente pillado
- Muerte en el compartimiento de pasajeros
- Niño (0-9 años) sin asiento protector o cinturón de seguridad
- Data de telemetría del vehículo consistente con lesión severa
- Conductor separado del vehículo de transporte con impacto significativo. (ej. motocicleta, vehículo todo-terreno, caballo, etc.)
- Peatón o ciclista lanzado, atropellado o con impacto significativo
- Caída de altura mayor de 10 pies (todas las edades)
Juicio del proveedor del SEM
Considere factores de riesgo, incluyendo:
- Caídas de baja altura en niños menores (<5 años) o adultos mayores (> 65 años) con impacto significativo a la cabeza
- Uso de anticoagulantes
- Sospecha de abuso de menor
- Necesidad de recursos especiales o de tecnología
- Embarazo > 20 semanas
- Quemaduras en conjunto al trauma
- Los niños deben ser transportados preferiblemente a un centro de trauma pediátrico.
Si le preocupa, transporte a un centro de trauma.
Los pacientes que cumplen al menos un criterio amarillo, pero que NO cumplen ningún criterio rojo, pueden ser transportados a un centro de trauma, según estén disponibles en su región (no tiene que ser el centro de trauma de mayor categoría).
Más recursos o redistribuir recursos
Un análisis del costo (monetario y recursos) de transportar pacientes de trauma a la facilidad adecuada puede reflejar que hacen falta más ambulancias en una región.
Es importante robustecer la capacidad regional, y por ende, no depender de recursos distantes.
Referencias
- https://www.ems1.com/trauma/articles/acs-cot-publishes-revised-field-triage-guideline-M63ZN82jbGm5ZDfG/
- https://content.govdelivery.com/attachments/USDOTNHTSAEMS/2022/05/03/file_attachments/2148420/field-triage-guidelines-2021-pdf.pdf
Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP1; Fischer, Peter E. MD2; Gestring, Mark MD3; Michaels, Holly N. MPH4; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS5; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS6; Fallat, Mary E. MD7; Delbridge, Theodore R. MD, MPH8; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS9; Bulger, Eileen M. MD10; For the 2021 National Expert Panel on Field Triage National Guideline for the Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021, Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 27, 2022 – Volume – Issue – 10.1097/TA.0000000000003627
doi: 10.1097/TA.0000000000003627
87: Entrevista a Aaron Miranda: Respondiendo al incidente de tirador activo en Poway, California
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En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.
86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico
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El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.
En trauma hay 4 preguntas esenciales:
- ¿Cuál es el problema del paciente?
- ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
- ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
- ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?
De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:
- Detener el sangrado
El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.
- Restablecer el volumen circulante
La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.
- Mantener la composición normal de la sangre
El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.
La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.
El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!
A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:
- Resucitación controlada con cristaloides
- Resuscitación hemostática con productos sanguíneos
- Control inmediato del sangrado
JAMA 2015 (PROPPR) – Transfundir 1:1:1
El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.
Sangre… ¡ahora!
![]("https://media.giphy.com/media/3o7WTxQ7RFErPLfOqk/giphy.gif)
El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.
En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.
Sangre… ¿ahora?
El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.
Entonces, el balance quedó así:
NEJM 2018 (PAMPer) – Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.
Lancet 2018 (COMBAT) – Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.
La diferencia está en el tiempo de transporte
El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.
Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.
Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.
Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al “hospital” o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.
Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.
Cristaloides en trauma
Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.
Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.
Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.
¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?
Referencias
Salim Rezaie, “REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma”, REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.
85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?
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Tener un protocolo de transfusión masiva puede salvarle la vida al paciente. Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término “transfusión masiva” consiste en la transfusión de:
- 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
- 5 unidades de sangre en menos de 3 horas
Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.
El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.
Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:
- 3 unidades de sangre en 1 hora, o
- 4 componentes sanguíneos en 30 minutos
¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?
Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.
Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad.
La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:
- Presencia de trauma penetrante
- FAST positivo
- Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
- Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital
Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:
- Puntuación ABC de dos o más
- Inestabilidad hemodinámica persistente
- Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
- Transfusión en el cuarto de reanimación
Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.
¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?
La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:
-
Detener el sangrado
El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.
-
Restablecer el volumen circulante
La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.
-
Mantener la composición normal de la sangre
El término “sangre” es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.
La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.
El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!
¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?
- Sangre completa
- Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
- Cristaloides
El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.
El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.
La triada fatal del paciente que está sangrando es:
- Acidosis
- Hipotermia
- Coagulopatía
La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.
Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.
¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?
Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.
No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.
Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia.
¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?
Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:
- Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
- Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
- Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
- Metas de transfusión
- Uso de adyuvantes durante la transfusión
- Terminación de la transfusión
- Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva
Algunas recomendaciones específicas incluyen:
- Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
- Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
- Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
- Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.
Logística del protocolo
El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.
El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:
- 3U de sangre completa
- Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas
- Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
- Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado
- Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado
- Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
- Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4
- Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL)
Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí.
Adyuvantes durante la transfusión masiva
Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.
Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.
Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión
El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.
Monitoreo durante transfusión
Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:
- Temperatura > 35C
- pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
- Calcio > 1.1 mmol/L
- Hemoglobina
- Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
- PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
- Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
- INR ≤ 1.5
Monitoreo de complicaciones
Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:
- Coagulopatías
- Hipocalcemia
- Complicaciones trombóticas
- ARDS
- Sobrecarga de volumen
- Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
- Reacciones hemolíticas
- Muerte
Hipocalcemia
La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.
El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.
El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.
El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.
Protocolo de transfusión masiva en acción
El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:
Y ahora el protocolo en acción…
¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?
Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.
Existen dos razones principales para detener el protocolo:
- Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
- La resucitación del paciente es futil.
Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:
- Hgb ≥ 10 g/dL
- PT < 18 segundos
- Plaquetas > 150 x 10ˆ9
- Nivel de fibrinógeno > 180 g/L
Hay vida después del protocolo de transfusión masiva
Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.
Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.
Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.
Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:
- INR
- aPTT
- Niveles de fibrinógeno
- Hgb y Hct
- Conteo de plaquetas
- Calcio
- Gases arteriales
Monitoreo de calidad
Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:
- Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
- Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
- Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
- Taza de desperdicio de productos sanguíneos
Referencias
http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203
http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion
Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236
https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/
69: Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma
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El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo.
En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma.
¿Muertes evitable o inevitable?
Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible… pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo.
En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona.
Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz.
Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar.
Cómo resucitar al paciente de trauma
Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas:
- Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma
- Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma
Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente.
Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio.
Causas de muerte prevenible en el ABC
Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente.
- Sangrado(s) masivo(s)
- Obstrucción en la vía aérea
- Pneumotórax a tensión (¿bilateral?)
- Tamponada cardiaca
- Fractura de pelvis
Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente.
El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible.
ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo.
Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida.
Controle el (los) sangrado(s) severo(s)
La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares:
- El torso
- El abdomen
- La pelvis
- Huesos largos
- La calle
Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock.
Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola!
El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA.
¿Trauma penetrante?
Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo.
Intervenciones significativas
El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante:
- abrir la vía aérea
- intubar al paciente
- toracotomía bilateral con el dedo
- faja pélvica
- bolo de fluido
Re-evalúe y decida
Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión.
Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación.
Tiempo: la pregunta eterna
¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar.
Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma.
Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable.
Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo.
La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación.
Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente… realice las intervenciones significativas.
Referencias
http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/
https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/
68: ¿Qué es un pseudo-PEA?
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No todos los traumas producen una muerte instantánea. A veces la muerte puede ocurrir en cuestión de segundos, minutos u horas.
Supongamos que una persona recibe una herida de bala en una arteria grande dentro del abdomen y comienza a desangrarse. Supongamos también que tenemos una forma de medir la presión de forma exacta y continua. La presión arterial originalmente estaba en 120/80. Luego de un tiempo, la presión arterial está ahora en 80/40… 60/30… 40/10, finalmente 20/0.
En todo momento el corazón estuvo bombeando, pero cada vez tenía menos retorno venoso, o pre-carga. Por ende, el gasto cardiaco llegó a un punto en que no cumplía las necesidades básicas de llegar a los órganos importantes.
¿Paro cardiaco? El corazón no se detuvo.
El término paro cardiaco sugiere que el corazón se detuvo. Sin embargo, es probable que el corazón no se detenga durante la fase inicial del evento. Hay contracción de la pared ventricular. Pero, si no hay volumen, no va a producirse ninguna eyección sistólica.
Si pudiéramos “ver” el corazón durante el paro cardiaco, notaríamos que el ventrículo sí se está contrayendo. Lo que pasa es que está vacío.
La realidad es que podemos “ver” el corazón a través del ultrasonido:
PEA vs. Pseudo-PEA
La frase “actividad eléctrica sin pulso” intenta unificar una gran lista de condiciones y estados que pueden llevar al paciente a no tener pulso palpable…es decir, a no tener gasto cardiaco:
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hidrógenos (acidosis)
- Hipotermia
- Hipo/hiperpotasemia
- Tensión, pneumotórax a
- Taponamiento cardiaco
- Toxinas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
En el curso ACLS enseñamos cómo manejar el paciente en paro cardiaco con actividad eléctrica sin pulso y practicamos las intervenciones necesarias para corregir estas causas.
El término disociación electromecánica era usado anteriormente para distinguir las condiciones donde eléctricamente el corazón NO se está moviendo, a pesar de que hay actividad eléctrica.
Este video muestra una verdadera ausencia de movimiento de la pared ventricular:
Sin embargo, el caso descrito anteriormente del sangrado severo plantea el término “pseudo-PEA”. Un pseudo-PEA es un estado extremo de shock donde no hay perfusión, a pesar de que sí hay movimiento de la pared ventricular.
En este video se muestra un paciente que tiene actividad eléctrica en el monitor cardiaco, pero que no tiene pulso palpable. Sin embargo, tiene movimiento de la pared ventricular según evidenciado por la sonografía (un verdadero pseudo-PEA):
Puede ver más información sobre este caso aquí.
Otro video de pseudo-PEA:
¿Compresiones cardiacas?
En el siguiente video puede apreciarse las compresiones cardiacas durante la RCP. Las compresiones comienzan en el noveno segundo:
Otro video que muestra compresiones cardiacas (nuevamente, inician luego de una pausa):
Y un video más de ultrasonido durante resucitación cardiopulmonar:
Si usted compara el efecto de las compresiones cardiacas externas con el movimiento espontáneo de un paciente en pseudo-PEA, notará que es posible que las propias contracciones del ventrículo durante un pseudo-PEA sean más efectivas que sus compresiones cardiacas externas.
Se ha establecido en modelos animales que las compresiones cardiacas durante el pseudo-PEA pueden ser perjudiciales para la resucitación si no se hacen sincronizadamente con la sístole del propio corazón.
En este estudio, el uso de la sonografía para demostrar pseudo-PEA, detener las compresiones cardiacas y titular la infusión de vasopresores hasta lograr la perfusión deseada está asociado a mejores resultados de retorno de circulación espontánea y sobrevivencia al egreso con buenos resultados neurológicos en los pacientes con pseudo-PEA.
¿Epinefrina?
No todas las causas de un pseudo-PEA van a tener la misma respuesta a la epinefrina. Piense qué sucedería si usted le da 1,000 mcg (1 mg) de epinefrina a una persona que está en shock hipovolémico.
Algoritmo de ACLS
El algoritmo de ACLS provee una forma estandarizada de manejar el paciente en paro cardiaco. ¡Es una forma genérica de abordar pacientes con diferentes diagnósticos! Por lo tanto, tiene unas limitaciones inherentes.
Es importante recordar que el paro cardiaco no es un diagnóstico, sino una circunstancia dentro del diagnóstico de la persona.
¿Cree usted que saber el diagnóstico del paciente cambiaría el manejo? Por supuesto que sí!
¿Cómo averiguar el diagnóstico?
¡La respuesta a esta pregunta vale la vida del paciente!
Existen tres formas básicas que todos debemos conocer:
- Historia y examen físico del paciente (o el relato de los familiares o testigos)
- Morfología del QRS
- Sonografía
El historial y el examen físico son las formas más fundamentales que hay de conocer lo que sucede. Por ejemplo, usted puede sospechar una embolia pulmonar por el historial del paciente, o puede auscultar el pulmón y detectar que un hemitórax no tiene murmullo vesicular debido a un pneumotórax a tensión.
Pero muchas veces esto no es suficiente. Muchas veces aún se desconoce la causa exacta. Se tratan las “Hs y Ts” empíricamente según las causas más probables, pero a veces esto no es suficiente. Necesitamos más información.
QRS ancho vs estrecho
El tamaño del QRS puede ayudar a identificar la causa. No es una forma absoluta y perfecta, pero es un indicio.
El QRS estrecho en un paciente con un PEA sugiere una causa obstructiva o de ventrículo derecho:
- Pneumotórax a tensión
- Embolia pulmonar (posteriormente el QRS se agranda)
- Tamponada cardiaca
- Auto-PEEP
- Hipovolemia
- Ruptura del miocardio (IAM)
El QRS ancho sugiere una causa metabólica o de ventrículo izquierdo:
- Hiperpotasemia
- Toxicidad por bloqueo de canales de sodio
- Fallo de bomba (IAM)
Sonografía durante el paro cardiaco
El ultrasonido es el estetoscopio del siglo 21. La sonografía del corazón, o ecocardiografía, puede ser sumamente valioso.
El siguiente video muestra un tutorial más extenso sobre cómo usar el ultrasonido en paro cardiaco:
Referencias
https://lifeinthefastlane.com/ccc/pulseless-electrical-activity-pea/
http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/147323001003800428
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22366351
66: Trauma penetrante: ¿transporte en vehículo privado o ambulancia?
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Un estudio publicado el 20 de septiembre 2017 en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) sugiere que el transporte en ambulancia terrestre no está asociado a un aumento en sobrevivencia, y que el transporte en vehículo privado puede inclusive disminuir la mortalidad de pacientes de trauma penetrante.
El dogma de mover a la víctima.
Los cursos de primeros auxilios recomiendan a la ciudadanía a no mover a las víctimas hasta que no llegue la ayuda con el objetivo de que no se empeore su situación actual.
Es importante recordar que la incidencia de fracturas inestables de la columna cervical luego de trauma penetrante es sumamente baja. En este estudio se demostró que solamente 0.4% de los pacientes con herida por arma de fuego al cuello tenían una lesión inestable de columna. Todos los pacientes que tenían lesión inestable tenían signos neurológicos. Esto es parte de la razón por la cual no se inmovilizan los pacientes con trauma penetrante que no tengan signos neurológicos.
En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de cuándo NO es necesario inmovilizar al paciente de trauma.
Objetivo: Controlar el sangrado
El objetivo del manejo del paciente con una lesión penetrante es controlar el sangrado en primera instancia. En segunda instancia, sería no permitir que se forme un shock obstructivo o un compartimiento por el aumento en la presión (pleura, pericardio, o intracranial).
El sangrado en una extremidad puede ser fácilmente tratado en la escena con un torniquete. Sin embargo, el sangrado interno posiblemente requiera una cirugía para poderlo controlar. El determinante de cuánta sangre se pierde en el paciente con trauma penetrante es qué tan rápido puede aplicarse el torniquete, o realizar la cirugía.
Para realizar la cirugía hacen falta varias cosas:
- El paciente fue transportado lo antes posible desde la escena al hospital.
- El hospital seleccionado fue el apropiado.
- El equipo de cirugía estaba preparado para intervenir.
El estudio demostró que transportar el paciente de trauma penetrante en un vehículo privado no aumenta la mortalidad pues se está contribuyendo al objetivo. Pero esto es cierto solo si el paciente es transportado al hospital apropiado.
Hospital apropiado
Una de las características de los centros de trauma es que tienen un equipo disponible 24/7 para recibir, e intervenir, al paciente de trauma. Si usted transporta a un paciente de trauma a un centro de trauma, es probable que el sistema esté listo para recibirlo y atenderlo apropiadamente.
No obstante, un aviso previo no está mal. Alertar al equipo de trauma de que un paciente críticamente lesionado va de camino es una forma de mejorar el tiempo y la calidad de la respuesta si el equipo se prepara.
Esto plantea un problema en el estudio. En un escenario urbano es posible que algunas ciudades cuenten con múltiples centros de trauma, pero muchas no. Si el paciente es transportado simplemente al hospital “más cercano”, es posible que se esté retrasando el cuidado definitivo y esto es detrimental para el paciente de trauma.
En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre cómo seleccionar el hospital apropiado.
Por lo tanto, las conclusiones de este estudio, si es que pudieran ser generalizables, solamente aplican en el contexto de un sistema urbano donde es más probable que el paciente sea transportado a un centro de trauma capaz.
En teoría el sistema de emergencias médicas debe tener controles para evitar que este tipo de paciente vaya al “hospital más cercano”, y vaya de inicio al lugar correcto: el centro de trauma nivel 1 (o nivel 2).
Otra limitación del estudio
El otro aspecto a considerar de este estudio es que solo se evaluaron los pacientes que fueron transportados inicialmente a un centro de trauma nivel 1 ó 2. En la escala del Colegio Americano de Cirujanos, el nivel 1 es el nivel más alto (con más capacidad de atención médica inmediata).
Por lo tanto, si se incluyen también los pacientes que fueron transportados a otros hospitales (que no son centros de trauma), es posible que haya una diferencia.
No cambie la práctica pero considere oportunidades
Por el momento todo sigue igual. Las ambulancias van a ser despachadas para los pacientes con trauma penetrante, los paramédicos deben controlar los sangreados externos y transportar a los pacientes con sangrado interno al hospital mas cercano que pueda corregir el problema. Esto es lo que enseña el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).
Pero considere cómo podemos proveer más oportunidades al educar a otros primeros respondedores, como los policías, quienes en muchas ocasiones recurren a transportar al paciente en su vehículo o patrulla debido a que la ambulancia no puede llegar de inmediato.
Referencias
Wandling MW et al. Association of prehospital mode of transport with mortality in penetrating trauma: A trauma system–level assessment of private vehicle transportation vs ground emergency medical services. JAMA Surg 2017 Sep 20; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1001/
29: Selección del Hospital Más Apropiado
Ep. 7: Cuándo NO inmovilizar a un paciente de trauma
61: Trauma a la cabeza, presión de perfusión cerebral y la lesión cerebral traumática
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El trauma a la cabeza, o lesión cerebral traumática, ocurre cuando el sistema nervioso central se afecta debido a un trauma cerrado o abierto.
Las lesiones a la piel, aunque sean en la cabeza, no implican lesión al sistema nervioso central. Muchas veces decimos “trauma a la cabeza” cuando en realidad deberíamos ser más específicos… lesión cerebral traumática, o trauma craneoencefálico.
Para entender la solución, hay que entender el problema primero. El problema del trauma craneoencefálico es que la presión intracraneal aumenta y el cerebro deja de recibir flujo de sangre (disminuye la perfusión cerebral).
El curso de Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña el manejo y resucitación de este paciente.
Presión intracraneal
El cráneo es una bóveda cerrada. No se expande cuando la presión interna aumenta. Cualquier lesión que provoque un efecto de masa dentro del cráneo va a provocar comenzar a hacer presión a las estructuras internas, que incluyen el cerebro, el líquido cerebroespinal y los vasos sanguíneos.
El aumento en la presión intracraneal va a provocar una disminución en el espacio que tienen los vasos sanguíneos para fluir sangre… es decir, disminuye la perfusión cerebral. A esto se le conoce como la doctrina Monroe-Kellie.
Presión de perfusión cerebral = (presión arterial) – (presión intracraneal)
Si usted entiende esta fórmula, entiende el concepto básico del trauma a la cabeza.
En palabras simples, la presión de perfusión cerebral es la presión que tiene que tener la tubería para que haya flujo de sangre al cerebro. Este número siempre tiene que ser positivo. Si la presión de perfusión cerebral baja a cero, perdimos al paciente porque no hay perfusión cerebral.
La presión de perfusión cerebral se basa solamente en dos factores: presión arterial y la presión intracraneal.
La presión arterial es la fuerza del flujo hacia el cerebro. La presión intracraneal se opone al flujo. Para que el resultado sea un valor positivo, la presión arterial tiene que ser un valor mayor, y la presión intracraneal tiene que ser un valor pequeño.
Si la presión intracraneal aumenta, matemáticamente hablando, la presión de perfusión cerebral va a disminuir. El único mecanismo que tiene el cuerpo para evitar que esto ocurra es el aumentar la presión arterial.
Cuando esto ocurra, el flujo hacia el cerebro debe mejorar. El problema es que si hay una lesión cerebral con un sangrado activo, entonces el restablecimiento del flujo cerebral implica que el sangrado va a continuar. Si el sangrado continua, sigue aumentando la presión intracraneal.
El aumento en la presión intracraneal va a provocar mayor aumento en la presión sanguínea, tal y como está descrito arriba. Esto va a ocurrir hasta que el cuerpo no pueda compensar más.
Herniación cerebral
El único escape, como parte de la progresión natural de la enfermedad, a una presión intracraneal insostenible, es la herniación cerebral.
La herniación cerebral ocurre cuando el tallo cerebral intenta salir por el foramen magno hacia el cordón espinal.
Este proceso provoca daño en las estructuras cerebrales. El tallo cerebral y el cerebelo son las dos partes más cercanas al foramen magno y tendrán serios daños si el cerebro se hernia.
Dos de las funciones más importantes que se afectan son el sistema de activación reticular y el centro de control de la respiración. Esto significa que el paciente gradualmente pierde la consciencia y deja de respirar en la medida en que el cerebro se va presionando hacia el punto de herniación.
Hipoventilación provoca vasodilatación
Los niveles de CO2 alteran la circulación cerebral. Si el CO2 aumenta, la vasculatura cerebral se dilata. Viceversa, si el CO2 disminuye, la circulación cerebral se contrae.
Si el paciente deja de respirar efectivamente (no se deshace del CO2 que tiene acumulado), el nivel de CO2 aumenta dentro del cuerpo. El aumento en CO2 provoca vasodilatación, y esto a su vez provoca un mayor aumento en la presión intracraneal.
Mayor aumento en la presión intracraneal provoca mayor herniación, que a su vez provoca más presión sobre el centro de control de la respiración, que a su vez provoca menor capacidad de ventilar, que a su vez provoca mayor vasodilatación, que a su vez provoca mayor sangrado, que a su vez provoca mayor presión intracraneal, que a su vez… provoca un ciclo sin fin que termina en la muerte cerebral.
¿Cómo se vería el paciente?
En base a esto, podemos predecir la presentación del paciente que se está herniando.
- Alteración en nivel de consciencia (inconsciente probablemente)
- Hipertensión
- Patrón respiratorio alterado
- Bradicardia
Ya hemos explicado por qué se afecta la consciencia (debido al efecto de la presión sobre el sistema de activación reticular). También hemos explicado por qué ocurre la hipertensión, como mecanismo de defensa para mantener la presión de perfusión cerebral.
La bradicardida ocurre porque los baroreceptores en la aorta y la carótida sienten el aumento en la presión sanguínea y estimulan el corazón a latir más lento como medida compensatoria.
Patrón respiratorio alterado de Cheyne-Stokes
El fallo del centro de control de la respiración se manifiesta en la forma de patrones de respiración alterados. Uno de los patrones posibles en este caso se llama Cheyne-Stokes.
El patrón de Cheyne-Stokes es un patrón de dificultad respiratoria que va progresivamente aumentando hasta que se va en apnea, y se repite de forma indefinida.
Triada de Cushing
El neurocirujano Harvey Cushing describió en el 1901 su famosa triada de signos que sugieren una herniación inminente. Su descripción fue:
- Hipertensión
- Bradicardia
- Respiraciones irregulares
¿Lesiones visibles?
La lesión cerebral traumática puede no necesariamente ser aparente a simple vista. Los traumas abiertos a la cabeza producen sangre visible y esta puede ser la alerta al personal para que evalúe la probabilidad de que haya lesión al cerebro.
Algunos traumas cerrados pueden producir signos visibles. Por ejemplo, las fracturas de la base de cráneo pueden producir hematomas alrededor de la base del cráneo que pueden ser observables desde afuera en el área retroauricular (signo de Battle) y como periocular (signo de mapache).
No todas las lesiones cerebrales traumáticas producen fractura en la base del cráneo. Por lo tanto, estos signos solo ocurren en la población que sí haya tenido este tipo de trauma.
El paciente con aumento en la presión intracraneal va a tener múltiples amenazas a la vida identificables en el tradicional A-B-C de trauma, por lo tanto, la evaluación del paciente no varía.
La alteración en el estado de consciencia va a provocar que no pueda proteger su propia vía aérea. Si el paciente tiene un estado mental severamente deteriorado, es probable que se decida proteger la vía aérea.
Fundamentos del tratamiento
CPP = MAP – ICP
Esa es la fórmula mágica para entender el problema y entender el tratamiento. Veamos cada componente por separado.
ICP – Presión intracraneal elevada
El tratamiento definitivo es reducir el aumento en la presión intracraneal. Una de las formas para hacer esto es drenar el sangrado dentro del quirófano. Si el paciente no está en un hospital con capacidad de neurocirugía, ¿qué pasa que no está en movimiento hacia allá? Si el paciente está aún fuera del hospital, es importante que se inicie el transporte de inmediato.
Probablemente está solamente en las manos del neurocirujano el control definitivo del sangrado y de la presión intracraneal. Pero lo que sí está en el control del proveedor a nivel PHTLS y ATLS el evitar que aumente más.
El mannitol o la salina hipertónica (NaCl 3%) puede ser una opción para ayudar a drenar el edema asociado al trauma que contribuye al aumento en la presión intracraneal.
De más está decir que no se debe permitir nada que aumente la presión intracraneal. Por ejemplo, un aumento en el hematoma intracraneal seguramente aumentará la presión intracraneal. Por ende, es sumamente importante que llegue a la facilidad adecuada para que puedan identificar la fuente del sangrado y controlarlo.
Otra causa común de aumento en presión intracraneal es las convulsiones asociadas al mismo aumento en la presión intracraneal. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aumentar el umbral de inicio de las convulsiones y disminuir la probabilidad de que ocurran.
Durante la intubación endotraqueal, las fasciculaciones por usar succinilcolina, o la laringoscopía en un paciente que no está completamente inconsciente y relajado, puede aumentar la presión intracraneal.
Este paciente no debe ir a cualquier hospital. Debe ir a un centro de trauma con capacidad de intervención neuroquirúrgica. Desafortunadamente a veces estas facilidades pueden quedar algo distantes por lo que se hace ideal el transporte aeromédico. Los pacientes con trauma a la cabeza deben ser aerotransportados lo más cerca posible a la altura del nivel del mar. La altura puede aumentar la presión intracraneal.
Presión sanguínea
La presión sanguínea está protegiendo el paciente. Si perdemos la presión sanguínea, perdemos el cerebro. Por lo tanto, es importante evitar cualquier evento que disminuya la presión sanguínea.
Tenga mucho cuidado a la hora de seleccionar agentes de inducción para manejar la vía aérea que puedan causar hipotensión.
Controle cualquier sangrado activo.
Lesión primaria y ¿secundaria?
La lesión primaria es el trauma ocurrido al momento. Por ejemplo, es el sangrado epidural que está creando efecto de masa y aumento en la presión intracraneal.
La lesión secundaria es todo aquello que agrave la lesión primaria. Es decir, todo lo que disminuya la presión sanguínea o aumente la presión intracraneal.
Evaluación primaria: ¿Qué puede complicar el paciente?
La evaluación del paciente comienza con el ABC (vía aérea, respiración y circulación). El manejo inicial del paciente con trauma a la cabeza requiere que se controle cualquier amenaza al ABC ya que estas son causas proximales de muerte.
Vía aérea
La profunda alteración en el estado de consciencia de este paciente progresivamente provocará una pérdida del control autónomo de la vía aérea. Como dijimos anteriormente, el aumento en el CO2 va a provocar vasodilatación.
El no manejar la vía aérea a tiempo va a ser causa del deterioro agudo de este paciente. Ahora bien, los detalles son importantes. Aunque el manejo de este paciente pueda requerir la eventual intubación endotraqueal, es importante evitar que el intento por intubar el paciente no provoque complicaciones. Algunas de las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal son:
- Hipoxia
- Hipercarbia
- Hipotensión
La intubación en secuencia rápida (la administración simultánea de un agente de inducción + un bloqueador neuromuscular despolarizante o no-despolarizante para inducir inconsciencia flácida) es probablemente tanto la forma correcta como la forma en que se puede causar los efectos antes mencionados si no se realiza correctamente.
Ventilaciones
La pérdida del control de la respiración provocará un pobre intercambio de gases. La pérdida de la respiración provocará más disminución en el O2 y un aumento en el CO2.
La falla en corregir esto va a provocar mayor aumento en la presión intracraneal y por ende la muerte del paciente.
La ventilación, ya sea manual o mecánica, debe mantener el CO2 entre 35-40 mmHg. La disminución por debajo de 35 mmHg indica hiperventilación. La hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral.
La vasoconstricción que se provoca al hiperventilar al paciente es bueno por un lado pero muy malo por otro. En teoría, la vasoconstricción puede ayudar a disminuir el sangrado, y por ende, disminuir el aumento en la presión intracraneal.
El problema es que la vasoconstricción provoca isquemia especialmente en áreas que no están directamente afectadas. La vasoconstricción puede provocar un aumento en el daño en las partes no directamente afectadas. Por lo tanto, inicialmente no se recomienda la hiperventilación controlada. Sin embargo, si el paciente muestra signos de herniación, la hiperventilación puede ser una medida transitoria para arrestar la progresión del aumento en la presión intracraneal.
Usted sabe que está llevando a cabo una hiperventilación controlada si obtiene niveles de EtCO2 entre 30 y 35 mmHg.
Circulación
Es importante recordar que la perfusión cerebral se está manteniendo gracias al aumento en la presión sanguínea. Si se pierde la presión sanguínea, automáticamente se pierde la perfusión cerebral en la simple ecuación descrita arriba.
Las guías más recientes de la Brain Trauma Foundation recomiendan un mínimo de presión sistólica de 110 mmHg en pacientes entre 15 y 49 años de edad (o más de 70), al menos 100 mmHg para pacientes entre 50 y 69 años de edad. Esta es una nueva recomendación diferente a lo que antes se recomendaba de mínimo 90 mmHg.
Por lo tanto es importante controlar todo sangrado de forma rápida. Un paciente con trauma a la cabeza y signos de shock está sangrando por otro lugar que no es la cabeza (hasta que se demuestre lo contrario). Aunque un sangrado del cuero cabelludo puede ser, en algunos casos, significativo, los sangrados intracraneales no producen shock hipovolémico. Por ende es importante buscar otros posibles sangrados activos tales como el torso, pélvis, y/o múltiples huesos largos.
Métodos de monitoreo
El monitoreo invasivo de la presión intracraneal probablemente es una de las formas más fáciles de monitoreo continuo, para el proveedor que puede hacerlo.
La alteración en el estado de consciencia es el signo más temprano de aumento en la presión intracraneal. Es por esta razón que el PHTLS recomienda el monitoreo continuo del nivel de consciencia (inicialmente con la escala AVDI y/o con la Escala de Coma de Glasgow) para detectar los signos iniciales de deterioro.
Una disminución de menos de 2 puntos o más en la Escala de Coma de Glasgow sugiere un aumento significativo en la presión intracraneal. Una disminución de 2 puntos o más, partiendo de una puntuación inicial de 8 o menos, sugiere inicios de herniación.
Conclusión
La fórmula de CPP = MAP – ICP y la Doctrina Monroe-Kellie explican la fisiopatología del trauma craneoencefálico. La evaluación inicial y resucitación que enseña el PHTLS presenta el mejor abordaje inicial para este tipo de paciente críticamente lesionado.
Referencias
46: Quemaduras: Consideraciones para el transporte interhospitalario
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El manejo de pacientes quemados puede ser un reto mayor. Las quemaduras pueden afectar casi todos los sistemas del cuerpo a la misma vez, especialmente en casos de quemaduras extremas.
El equipo que está a cargo del transporte interhospitalario del paciente con quemaduras tiene que tener ciertas consideraciones de evaluación, resucitación, y mantenimiento de este paciente críticamente lesionado.
El tema de manejo del paciente quemado en el entorno prehospitalario no se limita al cuidado que el paciente recibe antes de llegar al hospital. Los equipos de transporte crítico pueden tener que transportar un paciente de una facilidad primaria a un centro de quemados via terrestre o aérea.
El curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) enseña, entre otras cosas, muchas de las consideraciones aquí descritas para el manejo de pacientes quemados.
34: Mitos en Atención a Traumas
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En este episodio discutimos el artículo publicado en la Revista EMS World titulado: Derribando los Máximos Mitos del Trauma.
Mi versión del título es “dogmalisis de trauma” porque el dogma es algo que uno cree por fe, y el término lisis significa disolver.
Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no sepan aprender, desaprender y reaprender. Herbert Gerjuoy (citado por Alvin Toffler)
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32: Medicina Táctica: ¿Cuál es la diferencia?
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A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.
Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.
El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).
Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas… me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.
Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del “ejército” y “no me aplican a mi”. Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.
El problema
En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.
Aunque fuera “sentido común” desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:
- Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido.
- No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación.
- No usaban vendajes hemostáticos.
- Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse.
- Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación.
- Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción.
- Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables.
- Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga.
- Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito.
En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar…aún hoy día.
Evolución urbana –> evolución táctica
Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.
Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.
El término táctico no significa combate
La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.
Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.
Lo que todo proveedor urbano debe aprender
La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.
- ESCENARIOS – Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias.
- Torniquetes – Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata.
- Antibióticos – Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente.
- Resucitación con fluídos – La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado.
- Manejo de vía aérea efectivo – El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione
- Combinar buenas tácticas con buena medicina.
Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:
- Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión – TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios.
- Analgesia apropiada – El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato.
Medicina Operacional
Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.
Medicina de combate – todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.
Medicina de desastres – tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo
Medicina en lugares remotos – operaciones de búsqueda y rescate
Conclusión
El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.
26: Torniquetes en Incidentes con Múltiples Víctimas
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En este episodio hablamos sobre el artículo que aparece en la Revista EMS World acerca del uso de torniquetes en incidentes con múltiples víctimas.
Puede ver el artículo completo aquí: http://www.emsworld.com/article/12128614/uso-del-torniquete-en-imvs
Considere añadir un torniquete y un vendaje hemostático, como estos, a su lista de equipos:
Ep. 7: Cuándo NO inmovilizar a un paciente de trauma
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¿Es necesario inmovilizar a todos los pacientes de trauma? No. Por décadas se había estado enseñando que todo paciente de trauma con un mecanismo de lesión significativo debía ser inmovilizado ante la sospecha de que pueda tener un traumatismo severo a la columna. Hoy día (realmente, desde el 1998), sabemos que eso no es necesario.
Escenario
Un masculino de 59 años choca su vehículo contra un objeto fijo a las 7:50 pm. A la llegada, los paramédicos descubren al paciente sentado en su vehículo, alerta, consciente y orientado. Afortunadamente no sufrió ninguna lesión. No obstante, los paramédicos deciden tan pronto llegan, a las 7:58 pm, inmovilizar al paciente y transportarlo a un hospital adecuado ante la posibilidad de que haya sufrido una lesión cervicoespinal. Debido a la sospecha, toman la decisión de inmovilizar al paciente con un collar cervical y colocar al paciente en una tabla larga. El paciente es transportado a las 8:29 pm inmovilizado hasta el hospital, a donde llegan a las 8:43 pm.
En el hospital, el médico ordena una radiografía de cuello para descartar que exista una lesión cervicoespinal. La radiografía muestra que no hay ninguna lesión visible, y el paciente no tiene ninguna queja, por lo que el paciente es removido de la tabla cervicoespinal a las 9:37 pm, más de una hora y media luego de haber sido inmovilizado.
La inmovilización no es benigna
Si usted cree que la inmovilización cervicoespinal es benigna, haga la siguiente prueba: acuéstese usted en una tabla larga y permita que sus compañeros los inmovilizen por 1 hora y media. Al final dígame usted si es una experiecia que usted le desea a su paciente.
La inmovilización cervicoespinal no es completamente benigna. La tabla larga es rígida y es plana. La columna vertebral NO es completamente plana. Esto hace que la columna vertebral tenga que adaptarse a la tabla larga. Algunos pacientes no toleran periodos prolongados en posición supina debido a condiciones pre-existentes. En adición, las restricciones al movimiento por la inmovilización total pueden restringir parcialmente la expansión toráxica, limitando la capacidad de respirar.
Criterios de NEXUS
Usted puede descartar una lesión de cuello y no tener que inmovilizar a un paciente si este:
- No tiene dolor en la línea media
- No tiene alteración en el nivel de consciencia
- No está intoxicado
- No tiene una lesión distrayente
- No tiene signos neurológicos
Endosos pertinentes
Desde hace ya varios años el American College of Surgeons y el National Association of EMS Physicians están endosando estas guías. En una declaración de posición del 2012, el ACS y el NAEMSP publicaron esta nueva política, con la intención de facilitar la actualización.
Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9774931
Ep. 6: ¿La presión arterial es útil en trauma?
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Consideremos los siguientes 3 escenarios y veamos una breve discusión de los tres casos al final:
Escenario 1 – Pobre perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
- Presión arterial 80/40
- Taquicardia
- Taquipnea
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Estatus mental alterado
- Pulsos periféricos ausentes
Escenario 2 – Pobre perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
- Presión arterial 100/50
- Taquicardia
- Taquipnea
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Estatus mental alterado
- Pulsos periféricos ausentes
Escenario 3 – Adecuada perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
- Presión arterial 80/40
- Taquicardia
- Taquipnea
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Estatus mental adecuado
- Pulsos periféricos presentes
Discusión
Los tres casos muestran a pacientes que evidentemente tienen una lesión mortal, pero todavía no han muerto. Los tres casos muestran un paciente con pobre perfusión que evidentemente necesita control del sangrado y posiblemente una transfusión de sangre. Mientras se lleva al paciente hacia el quirófano (desde la escena del crimen hasta el hospital, y desde la Sala de Emergencias hasta la Sala de Operaciones), la administración de líquidos intravenosos forma parte de una de las terapias iniciales de resucitación.
El efecto de la administración de fluídos intravenosos a un paciente moribundo puede producir una de dos cosas:
- La perfusión no mejora luego de la administración de fluídos
- La perfusión mejora luego de la administración de fluídos
Si la perfusión NO mejora, y el paciente está moribundo, el control inmediato del sangrado probablemente será la única estrategia que puede salvar al paciente. Mientras esto ocurre, la administración continua de bolos de fluidos cristaloides isotónicos (0.9% Normal Salina o Lactato de Ringer) sería aceptable.
Por otro lado, si la perfusión mejora luego de la administración de fluídos, la pregunta entonces debe ser:
- ¿Está controlado el sangrado?
Si el sangrado no está controlado, la presión sanguínea no debe aumentarse súbitamente pues el aumento súbito de la presión puede provocar la ruptura de los coágulos que están intentando producirse. Si el sangrado está controlado, la presión sanguínea puede aumentar sin riesgo de más sangrado.
Compensar para proteger los órganos importantes
Cuando el cerebro, y órganos importantes, no reciben la cantidad de sangre necesaria, activan los mecanismos de compensación que vimos en los escenarios anteriores. La liberación de adrenalina provoca vasoconstricción periférica para mantener la perfusión a las áreas centrales.
Veamos nuevamente los tres escenarios:
Escenario 1
- Hipotenso
- Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
- No hay buena perfusión
Escenario 2
- Presión arterial normal
- Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
- No hay buena perfusión
Escenario 3
- Hipotenso
- Intentando compensar, suficientemente efectivo
- Perfusión relativamente adecuada
¿Qué nos dice la presión sanguínea? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma actualmente recomiendan que la presión se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados.
Por otro lado, una presión arterial relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso.
Entonces, ¿debemos continuar usando la presión arterial como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.
Referencias
http://lifeinthefastlane.com/ccc/permissive-hypotension/
http://ccn.aacnjournals.org/content/33/6/18.full
http://www.emdocs.net/foamed-roadmap-permissive-hypotension/
Pneumotórax abierto: ¿Sellar 3 vs. 4 lados?
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Para entender el pneumotórax, es necesario repasar algunos aspectos de anatomía. La pleura es la membrana que recubre el pulmón. Un lado de la pleura conecta con el tejido (parénquima) pulmonar, mientras que otro lado conecta con los demás órganos. Entre estos dos lados hay un espacio “virtual” donde no debe haber nada. Cuando la pleura se rompe, comienza acumularse aire (y/o sangre) en este espacio “virtual”. La acumulación de aire produce un pneumotórax mientras que la acumulación de sangre produce un hemotórax. Algunos pacientes pueden tener ambos a la misma vez.
Tipos de pneumotórax
El pneumotórax simple no siempre resulta en una amenaza inminente a la vida. Algunos pneumotórax pequeños no requieren ningún tipo de intervención. El cuerpo se encarga de reabsorber el aire. Cuando el pneumotórax expande, puede colapsar el pulmón afectado. Sin embargo, el colapso del pulmón no necesariamente resulta en la muerte del paciente. El verdadero problema ocurre cuando la presión continua expandiendo, y comienza a empujar al mediastino (que está justo al lado de cada pulmón). El mediastino es la cavidad donde está el corazón. El corazón necesita su espacio para poderse contraer. Cuando el pneumotórax sigue expandiéndose, aumenta la tensión dentro del mediastino, provocando un pneumotórax a tensión. El manejo de un pneumotórax a tensión comienza sacando el aire de la pleura mediante una descompresión con aguja. La descompresión con aguja convierte el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto. El pneumotórax abierto ocurre cuando una lesión de la pared toráxica conecta con el exterior. Aunque el pneumotórax abierto requiere atención médica, es fácilmente tolerable por el paciente, en comparación con el pneumotórax a tensión, porque ya no existe la tensión dentro del mediastino.
Lesión aspirante de tórax
Cuando una lesión abierta en el tórax es más de 2/3 partes el diámetro de la tráquea, el aire tiene más fácilidad de entrar por la herida que por la tráquea misma, resultando esto en un problema para la ventilación y respiración adecuada. Cuando el aire prefiere entrar por la herida en el pecho, la herida aparenta “respirar”, “aspirar” o “succionar” el aire. En inglés, el término es “sucking chest wound”.
Manejo del pneumotórax abierto
El manejo de la lesión aspirante de tórax consiste en ocluir el tórax con un vendaje que no permita que entre el aire. El vendaje en el pecho solo ocluye la lesión externamente. No hace nada para resolver la lesión en la pleura, por lo que el pneumotórax va a continuar. Una vez se cierra la lesión en el tórax, el pneumotórax abierto se convierte en un pneumotórax simple. Pero más importante, el esfuerzo de respiración debe mejorar pues ahora el aire estará entrando por la tráquea como debe ser.
Sellar un pneumotórax abierto ha sido materia de controversia. Las dos opciones son:
- Sellar completamente (los 4 lados, si fuese un cuadrado).
- Sellar solamente 3 lados (dejando un espacio abierto) para que el aire pueda salir.
Históricamente ha habido debate sobre cuál de las dos alternativas es mejor. Aunque ambas alternativas son correctas, la oclusión completa del vendaje (sellar los 4 lados), puede provocar que la acumulación de aire en la pleura comience a provovar la fisiología de tensión. Si esto ocurriese, es necesario inmediatamente abrir un poco el vendaje para permitir que el aire salga, convirtiendo así el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto, para luego volverlo a cerrar.
La otra alternativa es dejar un lado abierto para que el aire tenga alguna vía de escapatoria. La oclusión de todos los demás lados dificulta que el aire pueda entrar, pero sí permite que pueda salir.
Aunque las dos alternativas están recomendadas, un estudio reciente comparó las dos alternativas. El estudio concluyó que, aunque ambas alternativas son aceptables, la oclusión de 3 lados solamente, dejando uno abierto, es mejor ya que permite que no se acumule aire en la pleura. En pacientes con acumulación continua de aire intrapleural, ocluir los 4 lados podría resultar en un pneumotórax a tensión, hipoxemia, y posiblemente el arresto respiratorio. Ocluir solamente 3 lados potencialmente evitaría esto.
Existen vendajes oclusivos comercialmente disponibles que permiten lograr que el aire salga sin permitir que el aire entre.
¿Es necesario hacer una válvula cuando se descomprime un pneumotórax a tensión?
Generalmente no. La aguja no es lo suficientemente grande (más de 2/3 partes del diámetro de la tráquea) por lo que el aire no va a preferir entrar por el pequeño diámetro de la aguja en vez del gran diámetro de la tráquea. Hacer la válvula no va a afectar el manejo del paciente. Lo importante es NO retrasar la descompresión del pneumotórax a tensión por culpa de no poder realizar la válvula. La válvula es innecesaria.
Conclusión
El pneumotórax abierto puede resultar en un compromiso severo a la respiración. El manejo inmediato consiste en ocluir la lesión toráxica con un material impermeable, o comercialmente diseñado para esto. La oclusión de solamente 3 lados, dejando un lado abierto para liberación del aire acumulado, parece ser la mejor alternativa de manejo inmediato de estos pacientes.
Referencias
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940861/?ncbi_mmode=std
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940861/?ncbi_mmode=std