¿Qué efecto tiene realizar la RCP en los testigos presenciales de una víctima de muerte súbita? El efecto de la RCP en los testigos es un elemento importante a tener en cuenta cuando se atienden los factores que predisponen a que una persona que no es profesional de la salud esté inclinada a ayudar a otra persona en necesidad. Esto es importante a la hora de enseñar al público general a través de cursos tales como el Heartsaver First Aid CPR & AED.
En este episodio discutiremos el tema a propósito de este artículo publicado en la Revista EMSWorld (versión en español de la publicación en inglés con el mismo nombre).
Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores.
Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle:
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso.
Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital.
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días.
Control de Daño vs. Control Definitivo
En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida.
Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas.
Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos.
No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia.
La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo.
Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM)
En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use.
Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente.
Carga cognitiva durante el paro cardiaco
La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar.
Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible.
Dominio avanzado de destreza básica
La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla.
Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla.
Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco.
Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal:
Tubo laríngeo: 90.3%
Tubo traqueal: 51.6%
En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal:
3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%)
Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%)
Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer (1.8% vs 0.7%)
Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%)
Pneumotórax (7.0% vs 3.5%)
No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea.
Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3%
Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades.
Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real.
Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones.
Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico.
Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario.
En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia.
Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos.
¿Esto me aplica a mi?
Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: “esto no me aplica porque yo intubo mejor”.
Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal.
Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real!
No se está comparando los dispositivos sino las estrategias
Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo “nuevo”. Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios.
Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal.
Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%.
El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso.
Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar?
Ambas estrategias tienen el mismo resultado.
La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores.
“Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss
Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2).
En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente:
¿Estudios que buscan no-inferioridad?
Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad.
Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior.
Equivalencia: Los tratamientos son comparables.
No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control.
En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad.
Conclusiones
ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco.
La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)”, First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)”, First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)”, First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/.
La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.
Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:
Volumen
Presión
Frecuencia
La ventilación artificial es contra natura
Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.
Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.
Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).
Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.
Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.
Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.
Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.
Volumen
El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).
Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.
Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.
Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.
Presión
Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.
Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.
Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.
Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.
Frecuencia
Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.
Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.
Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.
Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.
Primum non nocere.
La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.
La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.
Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.
Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.
Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.
Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.
Todos creemos que sabemos hacerlo.
Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.
La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.
De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.
Lo que no se mide no se puede mejorar.
Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.
El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.
La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.
¿Nos quedamos igual que antes?
Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.
Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.
Más retorno de circulación espontánea
Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.
Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.
Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.
Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.
3.2% vs. 2.4% a los 30 días
Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.
Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.
No hubo diferencia entre los que salieron bien.
No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.
El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.
NNT = 112
Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal
De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.
¿Cuál es la dosis ideal?
Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.
¿Mucho nadar para morir en la orilla?
La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.
El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.
Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.
No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.
Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.
No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.
Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.
Lo que creo que se.
La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.
Lo que yo quisiera aprender.
¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital?
¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina?
¿Esto se puede medir por tiempo?
¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol?
¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina?
Las respiraciones agonales, o respiraciones agónicas, son un patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo, boqueo, y puede tener vocalizaciones extrañas durante las contracciones mioclónicas. Las contracciones musculares erráticas pueden parecer convulsiones.
El paciente con respiraciones agonales no está respirando porque no está intercambiando gases. De hecho, las respiraciones agonales pueden ser un intento desesperado y fallido del cuerpo de reducir la presión intratorácica para forzar mayor retorno venoso y precarga al corazón.
El paro cardiaco no es un diagnóstico…es una circunstancia dentro de la enfermedad que tiene el paciente. Hay enfermedades que pueden ser tratadas y corregidas, mientras que hay otras que en algún momento dejarán de ser metabólicamente corregibles. Entender las causas reversibles y decidir cómo tratarlas es parte de lo que discutimos en el curso ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado).
Sabemos que ciertos pacientes tienen una mejor posibilidad de sobrevivir que otros. Por ejemplo, los pacientes que tienen un paro cardiaco por una arritmia ventricular pueden ser resucitados relativamente fácil debido al hecho de que la arritmia ventricular puede ser inmediatamente solucionada con un desfibrilador externo automático (DEA, o AED por sus siglas en inglés).
El proceso de muerte de un paciente con una arritmia ventricular puede dividirse en tres fases: la fase eléctrica, la fase circulatoria y la fase metabólica. Si no desea leer la explicación de cuáles son las tres fases, brinque a la sección que dice “Es importante reconocer la fase eléctrica”.
Si podemos reconocer que el paciente tiene un paro cardiaco de origen cardiaco, debemos esforzarnos por reducir el tiempo para lograr una desfibrilación temprana de ser necesaria y mantener una perfusión cerebral a través de la resucitación cardiopulmonar (RCP / CPR).
Desfibrilación temprana durante fase eléctrica
La fase eléctrica durante la muerte del paciente en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es la primera fase que ocurre y es la más importante porque aquí es donde hay la mejor oportunidad de resucitar al paciente.
Debido a que la muerte, en este caso particular, se debe a una arritmia, los tejidos importantes tienen relativamente buena cantidad de oxígeno. Lo que no hay es circulación. Las ventilaciones probablemente pueden esperar en esta fase. La desfibrilación tiene excelentes oportunidades de éxito en esta fase.
Por lo tanto, el esfuerzo inicial de resucitación de este paciente se debe centrar en desfibrilar el paciente primero y en realizar las compresiones cardiacas.
Desde el punto de vista de un sistema de cuidado, esto explica por qué queremos que el público realice inicialmente RCP / CPR usando solo las manos, y use un AED.
La fase eléctrica probablemente ocurre en los primeros 5 minutos del paro cardiaco. No obstante, la resucitación cardiopulmonar puede extender estas ventanas de tiempo significativamente.
La perfusión durante fase circulatoria
La segunda fase es la fase circulatoria, y ocurre dentro de los primeros 5-10 minutos del paro cardiaco.
Durante la fase circulatoria el cuerpo ha perdido algo de perfusión. Las células del miocardio necesitan oxígeno para tener ATP. Sin energía, ninguna célula del nodo sinusal va a poder generar un impulso eléctrico luego de la desfibrilación.
La desfibrilación durante la fase circulatoria posiblemente lleve a asístole o actividad eléctrica sin pulso porque el tejido no está preparado para la desfibrilación.
La resucitación cardiopulmonar, con ventilaciones, puede ayudar a restaurar la perfusión al miocardio y ayudar a que alguna de la(s) subsiguiente(s) desfibrilación(es) sea exitosa.
La epinefrina puede tener algún rol durante la fase circulatoria en algunos casos.
La fase metabólica
La fase metabólica ocurre a partir de los primeros 10 minutos. Es la fase que menos entendemos y es la fase con peores resultados. La epinefrina posiblemente esté asociada a peores resultados durante la fase metabólica. Los metabolitos tóxicos del metabolismo anaeróbico hacen que la resucitación durante la fase metabólica sea más difícil.
Es importante reconocer la fase eléctrica
Puede ser difícil reconocer respiraciones agonales a través del teléfono
Pero a veces puede ser difícil para el testigo reconocer que la persona, de hecho, no está respirando cuando se puede observar algún movimiento del tórax y un esfuerzo intermitente por respirar.
En este estudio del 2018 se identificó 176 llamadas de paro cardiaco fuera del hospital y se dividieron entre 89 casos donde se reconoció el paro cardiaco a través del teléfono, y 87 casos donde no se reconoció el paro cardiaco a través de la llamada telefónica. Cuando el despachador preguntó “¿Está respirando?”, y el testigo indicó que sí, se dividieron las respuestas en dos categorías: los que dijeron categóricamente “sí”, y los que añadieron algún calificativo (por ejemplo, “sí, pero boquea”. El estudio demostró que las respuestas con algún calificativo eran más sugestivas de respiraciones agonales y que el paciente debería ser reconocido inmediatamente como una víctima de muerte súbita para así comenzar las instrucciones pre-arribo.
Probablemente sea mejor preguntar “¿está respirando bien?”.
En el siguiente video Chris Solomon tiene una arritmia ventricular durante la filmación del video. Noten en el minuto 2:24, cuando ocurre el paro cardiaco, lo que ocurre durante los primeros segundos de la arritmia. ¡Inclusive se puede ver movimiento! Sin embargo, el ritmo eléctrico está mostrando la arritmia sin pulso palpable.
Respiraciones agonales sugieren muerte por etiología cardiaca
Este estudio y este otro estudio concluyen que los pacientes que tienen respiraciones agonales probablemente hayan sufrido una muerte por etiología cardiaca. Aunque no todos los pacientes que tienen paro cardiaco por etiología cardiaca tiene respiraciones agonales, la presencia de respiraciones agonales debe ser asociada a pacientes que tienen mejor posibilidad de sobrevivencia si los testigos presenciales colocan un DEA / AED y comienzan la resucitación cardiopulmonar antes de que lleguen los paramédicos.
Es importante aprender RCP
ECCtrainings LLC ofrece adiestramientos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, certificados por la American Heart Association en Puerto Rico. Nuestros cursos para el público en general incluyen el Heartsaver First Aid CPR AED. Para los profesionales de la salud, ofrecemos el Basic Life Support y el Advanced Cardiovascular Life Support.
Las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association recomiendan el diseño de “sistemas de cuidado” para mejorar la sobrevivencia del paciente con paro cardiaco fuera del hospital (OHCA, por sus siglas en inglés). La American Heart Association publicó en el 2018 una declaración científica para actualizar la visión actual de los componentes esenciales de los sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital.
Cómo se mide el éxito del paro cardiaco fuera del hospital
En el paro cardiaco fuera del hospital, el éxito se mide en términos del porciento de pacientes que sobreviven al egreso del hospital con un buen estado neurológico.
El paciente de paro cardiaco fuera del hospital necesita de la intervención de muchas personas en secuencia. Es sorprendente la cantidad de personas, entidades, y acciones que tienen que salir bien para que el paciente tenga una probabilidad real de éxito. Aún así, en muchas comunidades se ha demostrado consistentemente que es posible.
Una de las piezas clave para lograr que esto ocurra es poder analizar el problema desde “30,000 pies de altura”.
La vista desde 30,000′
El análisis “macro” del problema permite ver que el éxito depende de:
Reconocimiento temprano del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias
Inicio de resucitación cardiopulmonar (CPR) por parte de las personas que estén en la escena (testigos)
Uso de un desfibrilador externo automático (DEA/AED) por parte de los testigos, o los primeros respondedores
Soporte vital avanzado en la escena por parte de paramédicos
Reperfusión inmediata de pacientes pos-paro con evidencia o sospecha de un infarto al miocardio
Cuidado pos-paro en centros de resucitación, incluyendo el manejo específico de la temperatura
Si eliminamos o retrasamos cualquiera de estos componentes, el porcentaje de pacientes que sobreviven cae significativamente.
Parte del problema es que muchas comunidades no llevan esta estadística, por lo tanto se desconoce cuál es la cantidad de personas que verdaderamente sobrevive. Desafortunadamente muchas veces es menor que lo que uno estima. Pero es necesario poderlo evaluar porque el hacerlo obliga a analizar cómo la presencia o ausencia de estos componentes afecta la estadística.
¿Qué es un sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital?
Una vez se analizan estas variables, el siguiente paso lógico es buscar la forma de optimizar el resultado final mediante el análisis de la ejecución de estas tareas. Pero a veces el problema no está exclusivamente en la ejecución de las tareas, sino de cómo estas tareas están conectadas unas con otras.
El sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital consiste en la implementación y coordinación de una lista de intervenciones en serie, ejecutadas por los miembros de diferentes instituciones, y evaluadas desde la perspectiva común de la sobrevivencia del paciente.
Vea aquí un ejemplo de un sistema de cuidado de una comunidad.
¿Qué es lo nuevo?
La declaración científica publicada recientemente menciona algunos cambios. Aquí solo vamos a mencionar los más relevantes.
Integración de STEMI y OHCA en Mission: Lifeline
Los logros alcanzados en el cuidado de pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST / STEMI, por sus siglas en inglés) dista mucho del éxito obtenido hasta la fecha en pacientes con muerte súbita y paro cardiaco fuera del hospital.
La intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) es esencial en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital porque la etiología de la muerte súbita es coronaria en muchos pacientes.
Hace falta más data
No se puede extrapolar la data de los centros de ICP / PCI a los Centros de Resucitación porque el síndrome coronario es una afección de un solo órgano comúnmente. En cambio, el síndrome pos-paro cardiaco es multi-orgánico. El paciente que tiene un paro cardiaco y sobrevive experimenta lo que se denomina como un “síndrome pos-paro”. El síndrome pos-paro es una manifestación multisistémica porque la isquemia global producida por la falta de perfusión afecta a todos los órganos. El paciente pos-paro cardiaco necesita un abordaje y manejo multi-disciplinario que considere todas las variables… desde atención neurológica y apoyo cardiovascular hasta el apoyo multi-orgánico.
Centros de Referido de Resucitación Nivel 2, Centros de Resucitación Nivel 1 vs Centros de Regionales de Resucitación
Los Centros de Resucitación Nivel 2 son hospitales que reciben pacientes en paro cardiaco de más de 1 sistema de SEM / EMS. Los Centros de Resucitación Nivel 2 resucitan al paciente hasta el punto de iniciar el manejo pos-paro (incluyendo iniciar el manejo específico de la temperatura) y luego refieren el paciente a un centro con capacidad de mayor y mejor manejo del paciente pos-paro.
Por ejemplo, no todos los hospitales tienen la capacidad de realizar la intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) las 24 horas. En el contexto del manejo del paciente en paro cardiaco, el paciente debe ser referido a un Centro de Resucitación Nivel 1.
Los Centros Regionales de Resucitación están integrados al sistema local y regional.
Muchos hospitales se auto-designan centros de resucitación sin estar integrados a una red local. El mero hecho de “existir” no implica que automáticamente las cosas van a ocurrir de la forma ideal. La integración toma un esfuerzo coordinado, y esto debe reflejarse mediante una nomenclatura que permita distinguirlo fácilmente. Esto tiene implicaciones administrativas y operacionales.
El hecho de que un hospital no sea parte del sistema regional (nivel 1) no significa que no tenga una acreditación como un Centro de Resucitación Nivel 2.
La data del sistema de trauma y de los centros de reperfusión coronaria para IMEST / STEMI sugieren que los centros que tienen más experiencia tienen mejores resultados.
Por lo tanto, un área para más investigación en el tema de los Centros de Resucitación es cuál es la relación entre el volumen de pacientes que se ven al año y la sobrevivencia de estos.
La declaración de ciencia provee un ejemplo interesante. Si una comunidad hipotética tiene 100-150 pacientes al año que tiene retorno de circulación espontánea luego de muerte súbita fuera del hospital, y tiene 10 hospitales que pueden recibir a estos pacientes, teóricamente cada hospital estaría recibiendo aproximadamente 10-15 pacientes al año (1-1.5 pacientes al mes).
El problema es que 1 – 1.5 pacientes al mes no es suficiente oportunidad para afinar el sistema y tener suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes con síndrome pos-paro.
Inclusive es difícil justificar, desde el punto de vista administrativo, financiero y operacional, el desarrollo de departamentos, equipos especializados e infraestructura para el manejo de estos pacientes si no hay un volumen que permita un retorno de inversión en un tiempo razonable para todas las partes.
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben tomar la distribución de los pacientes a través de la red. Este es un ejemplo de cómo un sistema de cuidado analiza el problema desde una perspectiva global, y no desde una perspectiva de cada individuo o componente aislado del sistema.
No pronosticar en primeras 72 horas
El pronóstico neurológico es prácticamente inútil en pacientes pos-paro hasta 72 horas luego de alcanzar la temperatura normal en pacientes que han sido manejados por algún tiempo con manejo específico de la temperatura (32-36 C por al menos 24 horas). El pronóstico neurológico también debe reservarse dentro de las primeras 72 horas luego del paro cardiaco en pacientes cuya temperatura corporal no haya sido manejada pos-paro.
El pronóstico “reservado” no significa que tiene mal pronóstico. Significa que no se puede decir una cosa o la otra. El intento de personas sin experiencia de pronosticar incorrectamente a los pacientes provoca profecías auto-realizables. Es decir, el pensar prematuramente que “esto no va para ningún lado”, o “este paciente no va a sobrevivir” provoca que el paciente no reciba las terapias que pueden precisamente aumentar su sobrevivencia (por ejemplo, la intervención coronaria percutánea).
El no realizar la ICP / PCI en el paciente pos-paro puede provocar que, de hecho, el paciente no sobreviva al egreso del hospital.
Acceso a la ICP / PCI
Como se ha mencionado anteriormente, la etiología de muchos de los casos de paro cardiaco fuera del hospital es el infarto agudo al miocardio. ¡La estadística citada en la declaración es de un 70%!. Es decir, el paciente pos-paro necesita ir al laboratorio de cateterismo.
Obviamente la mortalidad de los pacientes que tienen muerte súbita ocasionada por un IMEST / STEMI es mayor a los pacientes que simplemente tienen un IMEST / STEMI sin muerte súbita. Esto no debe ser una sorpresa para nadie.
El problema es que existen muchas bases de datos que miden la mortalidad de los pacientes que reciben la ICP / PCI y los incentivos están atados a mantener esa mortalidad la más baja posible. Esto es un disuasivo y desalienta la práctica recomendada de realizar la ICP / PCI en pacientes que hayan sufrido un paro cardiaco fuera del hospital.
La American Heart Association recomienda en esta declaración científica que la mortalidad de los pacientes que sean llevados a ICP / PCI pos-paro no sea tabulada junto con la de los pacientes con IMEST / STEMI sin muerte súbita.
ECMO
La oxigenación a través de una membrana extracorporea es una opción prometedora. La posibilidad de mantener una buena perfusión corporal de forma indefinida mientras se corrige la causa del paciente es el epítome del esfuerzo por resucitar al paciente con muerte súbita… siempre y cuando la causa del paro pueda ser revertida.
Hace falta más data no solamente que demuestre que el ECMO es viable, sino que permita identificar objetivamente qué pacientes deben ser transportados con RCP mecánica hasta el hospital sin obtener retorno de circulación espontánea en la escena versus qué pacientes se debe obtener RCE primero en la escena. Los estudios de RCP mecánica no han sido conclusos en demostrar que la RCP mecánica es superior a la RCP realizada por equipos altamente entrenados.
Por lo tanto,la respuesta erudita ante esta pregunta es: “hace falta más data”. Pero, la declaración científica lo menciona ante la posibilidad de influenciar la forma en que los componentes del sistema interactúan para el manejo del paciente, según descrito en el párrafo anterior.
Resistencia al cambio
La resistencia al cambio es el principal problema en la implementación de un sistema de cuidado funcional.
Es necesario demostrar que hace falta un cambio. La mayoría de los sistemas no reconocen que necesitan cambiar. Muchos sistemas NO conocen la sobrevivencia de sus pacientes con muerte súbita. En el mejor de los casos, inconscientemente e incorrectamente combinan las estadísticas. La estadística que tienen mide la mortalidad desde el neonato que no sobrevivió al parto hasta el paciente con XX o XXX años que tiene múltiples enfermedades que ya no son metabólicamente viables.
Es necesario saber la magnitud real del problema a nivel de cada unidad funcional. Hay tanta variabilidad entre un hospital y otro, o entre un sistema de SEM/EMS entre otro que no es posible pensar que la estadística nacional inclusive sea relevante en el microcosmo donde se esté operando.
Donde vives no debe determinar si vives.
La disparidad en las estadísticas es tan sorprendente que parece que la posibilidad real de sobrevivencia se puede medir actualmente por el código postal donde el paciente vive.
Muchas personas desconocen esto. La mayoría de las personas entienden que cuando una víctima muere fuera del hospital, los testigos alrededor realizan RCP, una ambulancia llega y por arte de magia se lleva al paciente y el paciente sobrevive.
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben ver estas disparidades y buscar las oportunidades locales para mejorar el resultado final que importa: la sobrevivencia del paciente con un egreso del hospital con un estado neurológico funcional.
Aumento justificable en mortalidad intrahospitalaria
Aún cuando las estadísticas de sobrevivencia sean bajas, medir los resultados es bueno. Lo que uno haga con esta data es lo que está por verse.
Por ejemplo, en los párrafos anteriores citamos la recomendación de excluir de los registros de mortalidad luego de angioplastía a los pacientes con angioplastía luego de IMEST/STEMI + muerte súbita fuera del hospital.
De la misma manera, una opción puede ser excluir totalmente del registro de muerte del hospital, o incluir en un registro aparte, la mortalidad hospitalaria de pacientes que sufren paro cardiaco fuera del hospital.
Los hospitales que sean centros de resucitación van a tener un aumento en el número de pacientes que les llega con retorno de circulación espontánea luego de paro cardiaco fuera del hospital. A pesar de los mejores cuidados, muchos de estos pacientes no van a sobrevivir al egreso del hospital, por lo tanto la mortalidad va a aumentar. Esto no debe ser un disuasivo para que el hospital desee convertirse en un centro de resucitación.
Conclusión
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital necesitan que haya una dirección médica unificada del esfuerzo completo. Las recomendaciones de la declaración científica de la American Heart Association ayudan a guiar el esfuerzo basado en las mejores prácticas y la evidencia científica.
La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.
Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)
Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.
Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.
Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador
Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.
Compresiones continuas
En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).
Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).
La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado
El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).
El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.
Resucitación cardiopulmonar por testigos
Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.
Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I
En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa
RCP por servicio de emergencias médicas
Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.
Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa
Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb
Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb
Referencias
2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.
En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.
El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.
Este artículo es parte de una trilogía.
Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.
Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente
Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.
La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.
Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.
Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.
Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.
La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.
Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.
Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario
La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.
Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.
Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.
Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.
Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.
Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.
Mito: El hospital cuenta con más recursos.
Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos
DEPENDE.
Contéstese estas preguntas:
¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
¿Dónde se consigue este tratamiento?
¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?
¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?
Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.
El problema a veces es entender cuál es el problema.
El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.
Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:
Hipovolemia
Pnemumotórax a tensión
Tamponada pericárdica
Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.
DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.
El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.
Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.
Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?
Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.
Hipoxia
Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.
Hipovolemia
Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.
Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.
Hidrógeno (Acidosis)
Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.
Hipotermia
El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.
Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.
Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.
Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.
Hiperkalemia
El manejo del nivel alto de potasio se basa en:
Estabilizar la membrana con calcio
Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
Eliminar el potasio (idealmente diálisis)
Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.
Toxinas
El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.
Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.
Pneumotórax a tensión
Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.
Tamponada pericárdica
Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.
Trombosis pulmonar y coronaria
Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.
Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.
Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.
Conclusión
Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.
Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.
Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.
¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina) en pacientes en paro cardiaco fuera del hospital.
Manejo del paro cardiaco
En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco:
RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos)
Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos)
Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario)
Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico)
Tratar la causa
Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema.
Si uno conoce el problema, la solución es obvia.
Por razones obvias, los pacientes que tienen un paro cardiaco dentro del hospital están más enfermos que los que tienen un paro cardiaco en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).
Sobrevivencia = egreso del hospital
La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso.
Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea… lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente
¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro cardiaco?
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