vía aérea

84: Cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación

La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en el soporte vital avanzado y ACLS de pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente.

El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación.

Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan.

El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación.

Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento.

La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación… pero no es el único y no necesariamente es el mejor.

Aunque es tentador sugerir que la intubación es la “mejor” forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas:

Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación.

Paro cardiaco peri-intubación

Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son:

  1. Hipoxemia
  2. Hipotensión
  3. Acidosis

Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación.

Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones.

Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía.

Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos.

Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo.

Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como “delayed sequence intubation”, o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa.

Más allá del “100%”

El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente “llegar a 100%” sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía.

Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente

La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva.

Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe.

En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto.

Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso.

Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia.

En este artículo de la Revista EMSWorld se discute el concepto de resucitar y oxigenar antes de intubar.

Para todo debe haber tiempo

La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera).

Esto resume mi posición en el 2019.

Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico.

Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo… no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital.

Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto.

En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado.

¿No puede ventilarlo?

Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica.

Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación.

No se trata solamente de la experiencia del operador.

Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de “poder” sino de “deber”.

Cuando se discute la “experiencia” del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía.

De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor!

Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos.

Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática.

Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo.

Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias.

Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación.

Conclusión

Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación.

Referencias

https://www.emsworld.com/article/12205472/revista—oxigenar-y-reanimar-antes-de-intubar 

https://www.ics.ac.uk/AsiCommon/Controls/BSA/Downloader.aspx?iDocumentStorageKey=c5f9797f-64c9-4e6a-ae49-dfcd830c1a32&iFileTypeCode=PDF&iFileName=ITU-Intubation-LocSSIP-checklist

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917549

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194607

https://www.acepnow.com/article/intubation-checklist-emergency-department-physicians/3/?singlepage=1

76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3

Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores.

Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle:

Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital

Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso.

Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART)

Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital.

Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2)

Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días.

Control de Daño vs. Control Definitivo

En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida.

Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas.

Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos.

No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia.

La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo.

Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM)

En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use.

Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente.

Carga cognitiva durante el paro cardiaco

La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar.

Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible.

Dominio avanzado de destreza básica

La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla.

Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla.

Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART)

Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco.

Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal:

  • Tubo laríngeo: 90.3%
  • Tubo traqueal: 51.6%

En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal:

  • 3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%)
  • Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%)
  • Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer  (1.8% vs 0.7%)
  • Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%)
  • Pneumotórax (7.0% vs 3.5%)

No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea.

Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3%

En el pasado, otros estudios han demostrado un 90% de éxito en la intubación endotraqueal fuera del hospital. Sin embargo, en este estudio solo un 51.6% tuvo éxito.

Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades.

Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real.

Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el  estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones.

Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico.

Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario.

En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia.

Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2)

airways 2 ecctrainings

Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos.

¿Esto me aplica a mi?

Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: “esto no me aplica porque yo intubo mejor”.

Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal.

airways 2 2 ecctrainings

Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real!

No se está comparando los dispositivos sino las estrategias

Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo “nuevo”. Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios.

Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal.

I-GEL ecctrainings

Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%.

El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso.

Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar?

Ambas estrategias tienen el mismo resultado.

La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores.

“Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss

Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2).

En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente:

¿Estudios que buscan no-inferioridad?

Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad.

Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior.

Equivalencia: Los tratamientos son comparables.

No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control.

En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad.

Conclusiones

ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco.

La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal.

Referencias

Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597

Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779–787. doi:10.1001/jama.2018.0156

Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)”, First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/.

Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)”, First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/.

Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)”, First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/.

Lesaffre E. Superiority, Equivalence and Non-Inferiority Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):150-4.

Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044

https://first10em.com/benger2018/

75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2

La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.

Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:

  • Volumen
  • Presión
  • Frecuencia

La ventilación artificial es contra natura

Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.

Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.

Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).

Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.

Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.

Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.

Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.

Volumen

El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).

Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.

Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.

Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.

Presión

Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.

Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.

Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.

Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.

Frecuencia

Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.

Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.

Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.

Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.

Primum non nocere.

La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.

La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.

Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.

Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.

Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.

Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.

Todos creemos que sabemos hacerlo.

Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.

La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.

De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.

Lo que no se mide no se puede mejorar.

Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.

Referencias

 2004 Sep;32(9 Suppl):S345-51.

 

74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1

El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es un tema sumamente interesante debido a las siguientes aseveraciones:

  • El objetivo es la sobrevivencia del paciente.
  • Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.
  • Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.
  • Todos queremos intubar al paciente.
  • Todos creemos que sabemos hacerlo.
  • Primum non nocere.
  • Los estudios más recientes de cuál debe ser la estrategia

El objetivo es la sobrevivencia del paciente.

Lo que se está hablando aquí no es qué dispositivo maneja mejor la vía aérea, o qué dispositivo previene la aspiración mejor.

El tema bajo cuestión es discutir cuál debe ser la estrategia de manejo de vía aérea durante el paro cardiaco.

El equipo de resucitación debe mantener la perfusión cerebral mientras se corrige la causa del paro con el objetivo de restablecer la circulación espontánea lo antes posible.

Antes de hacer cualquier procedimiento, droga o intervención durante el manejo de un paro cardiaco, pregúntese si lo que usted está a punto de hacer va a lograr cualquiera de estas dos cosas:

  1. Mantener la perfusión
  2. Corregir la causa del paro cardiaco

Si la respuesta no es un rotundo SI, entonces no lo haga. Si hay duda que pueda ser beneficioso, no pierda su tiempo. Asegúrese que cada segundo cuente. No pierda tiempo haciendo cosas que tengan dudosa efectividad a menos que sea lo que usted entienda que sea lo que va a corregir la causa del paro cardiaco o que va a mantener o aumentar la perfusión.

Manejo de vía aérea vs manejo del paciente completo

El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es solamente una parte del manejo del paciente completo del ACLS.

En cambio, existen otras circunstancias donde el manejo de la vía aérea es el objetivo primario. Por ejemplo, un trauma masivo a la cara y vía aérea puede provocar que la vía aérea sea el verdadero problema que hay que resolver. Ese no es el caso en esta discusión.

¿Qué constituye el “mejor” manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco? Eso es lo que queremos averiguar, pero no podemos perder la vista global al problema: no es la vía aérea solamente sino el paciente completo.

Lo mejor es el enemigo de lo bueno. -Voltaire

La intubación endotraqueal puede ser la mejor manera de mantener la vía aérea “permanentemente”. Sin embargo, durante el paro cardiaco los problemas del paciente van más allá de la vía aérea. Entonces, no es solamente un reto de manejar la vía aérea durante el paro cardiaco sino de orquestrar la coreografía de acciones que van a 1) mantener la perfusión y 2) corregir la causa.

Si la intubación endotraqueal está asociada a unos retos que a su vez traen complicaciones en el manejo de los demás problemas del paciente, entonces, es importante entender que no podemos “desvestir un santo para vestir a otro”.

Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.

El objetivo del manejo tiene que ser la ventilación del paciente. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. Por lo tanto, usted TIENE que poder abrir la vía aérea de la forma que más rápida y simple  posible y lograr ventilar al paciente de la forma más rápida posible.

En un equipo de muchas personas, es posible que varios recursos humanos sean asignados al manejo de la vía aérea. Sin embargo, en la mayoría de los escenarios de un paro cardiaco, incluyendo el manejo intrahospitalario, los recursos son limitados. Inclusive, la persona que pudiera hacer la intubación endotraqueal resulta que es la misma persona que está sirviendo de líder. Esto puede provocar que durante la intubación endotraqueal se pierda la función del líder en la reanimación.

KISS – Keep It Simple S%$#@!

No sea usted el que cause problemas. Resuélvalos. Si usted no puede resolverlo, alguien más va a tener que ayudarlo y es una persona menos que podemos dedicar a mantener la perfusión cerebral y a corregir la causa del paro cardiaco.

Si usted logra ventilar al paciente, usted ha resuelto el problema que nos apremia resolver durante la fase del paro cardiaco.

Si su paciente necesita ventilación ahora. Existen MUCHAS formas para que usted pueda abrir la vía aérea y ventilar al paciente.

  • Cánula orofaringea
  • Cánula nasofaringea
  • Ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla
  • Succión
  • Supraglóticos (i-Gel, tubo laríngeo, máscara laríngea, y otros)
  • Tubo endotraqueal
  • Vía aérea quirúrgica
  • Otros…

Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.

Es una cuestión del momento. Tenemos que intubarlo al inicio de la reanimación? Podemos mantener las ventilaciones?

Los primeros minutos son cruciales. Los primeros minutos pueden ser un poco caóticos mientras van llegando los diferentes miembros del equipo y van asumiendo sus funciones. En un paro cardiaco presenciado, lograr el retorno de la circulación espontánea en los primeros minutos confiere la mayor oportunidad de sobrevivencia neurológicamente intacta.

Entonces, en los primeros minutos, el equipo tiene que estar sumamente enfocado en lo que verdaderamente importa y dejar a un lado lo que puede esperar.

Si se decide que el paciente va a ser eventualmente intubado, luego de los primeros minutos, el líder puede recapitular el estado de las prioridades y decidir qué intervenciones adicionales, si alguna, merecen: perfusión, tratar las causas, ventilación y vía aérea.

Todos queremos intubar al paciente.

Nos gusta hacerlo. Creemos que es bueno para el paciente. Las películas y la televisión nos han hecho creer que es bueno.

Las tazas de éxito en el manejo de la vía aérea varían mucho. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de quién debe poder intubar al paciente.

Continúa en Parte 2…

17 – ¿Quién debe poder intubar?

El manejo avanzado de la vía aérea es una de las destrezas que definen a todo profesional que trabaje en un entorno de emergencias y cuidado crítico. Aunque existen diversas maneras de lograr una ventilación efectiva, la intubación endotraqueal está asociada a mayor mortalidad si se realiza por operadores sin el conocimiento y experiencia necesaria, indistintamente de dónde sea que trabajen. El manejo de la vía aérea conlleva riesgos. Vea este episodio anterior sobre cómo evaluar los peligros de la vía aérea. El debate eterno ha sido si los paramédicos deben poder intubar, o si es mejor retirar el tubo endotraqueal de las ambulancias. Mi respuesta es… depende.

Intubación asistida farmacológicamente

No es común que una persona alerta y consciente tolere una laringoscopía sin ningún tipo de asistencia farmacológica. El uso de medicamentos para sedar y paralizar a un paciente para lograr las mayores tazas de éxito es una de las herramientas más comúnmente utilizadas. Vea este episodio donde se discute cómo realizar la intubación en secuencia rápida.

Sin embargo, el uso de estos medicamentos trae los riesgos mencionados anteriormente en los otros episodios. Por esta razón, muchos sistemas de respuesta a emergencias no cuentan con estos medicamentos disponibles. Esto crea un círculo vicioso… se decide intubar al paciente, pero como no hay los medicamentos necesarios, la intubación se hace sin asistencia adecuada. Esto complica el proceso y aumenta la posibilidad de que el paciente no pueda ser intubado. Lógicamente, las estadísticas de fracaso en el manejo de la vía aérea son mayores en este entorno.

Todo o nada

Por esta razón, los sistemas que decidan realizar intubación endotraqueal en un paciente consciente deben poder realizar intubación en secuencia rápida con todos los medicamentos necesarios para realizarlo correctamente.

Hay riesgos inherentes al uso de estos medicamentos. Si el director médico del sistema entiende que el sistema no está preparado para mitigarlos, entonces el director médico no debe autorizar su uso, y por ende la intubación endotraqueal no debe formar parte de las alternativas por ese proveedor.

En otras palabras, los paramédicos sí deben poder intubar, pero para hacerlo, es necesario que tengan todos los medicamentos que permitan versatilidad ante diferentes entornos, y la capacidad demostrada para usarlos correctamente. De lo contrario, los tubos endotraqueales no deben estar en las ambulancias.

El detalle están en las letras pequeñas

El permitir que los paramédicos puedan utilizar medicamentos requiere un programa de formación, credencialización, mantenimiento de competencias, y control de calidad en

El permitir que los paramédicos puedan intubar no es solamente escribir un protocolo, comprar los equipos y medicamentos. Requiere educación y evaluación de lo que ocurre en incidentes reales. La mayoría de los programas de formación en manejo de vía aérea consisten en aprender a hacer la laringoscopía y colocar el tubo.

Equipos de monitoreo y obtención de datos

Los equipos de monitoreo multiparámetros permiten evaluar continuamente a los pacientes. Este es el estándar de cuidado porque permite conocer en todo momento cuál es la situación fisiológica del paciente para que el operador tome las decisiones correctas. Por otro lado, permite obtener data de lo que ocurre en la “vida real” para que los administradores del programa de control de calidad puedan utilizar esta data para realizar una retroalimentación más individualizada, medible y efectiva.

 

Todo el que deba poder realizar una intubación endotraqueal tiene que tener a su disposición todos los equipos y medicamentos necesarios para poderlo realizar. El sistema que permita esto tiene que hacerlo luego de haber validado y credencializado al personal en los conocimientos y destrezas asociados a la intubación endotraqueal asistida con medicamentos.

De lo contrario, no se debería permitir que se realice la intubación endotraqueal…todo o nada.

Intubación en Secuencia Rápida

¿Qué es RSI?

La intubación en secuencia rápida (RSI, por sus siglas en inglés), consiste en la administración casi simultánea de un agente de inducción y un bloqueador neuromuscular con la intención de producir una inconsciencia rápida y flácida para facilitar la intubación endotraqueal de emergencia.

Criterios de manejo de la vía aérea

En términos generales, existen tres criterios generales para decidir manejar la vía aérea de emergencia:

  1. Fallo en mantener o proteger la vía aérea
  2. Fallo en la respiración y oxigenación
  3. Futuro clínico anticipado

¡Cuidado con la presión positiva!

El aire se mueve dentro y fuera del cuerpo realmente por motivos muy simples. El diafragma desciende, y los músculos intercostales elevan las costillas, creando una presión negativa dentro del tórax. El vacío que se crea atrae aire tan pronto la glotis se abre. Entonces el diafragma se relaja y sube, e igual manera se relajan los músculos intercostales, provocando presión positiva dentro del tórax que expulsa el aire dentro de los pulmones hacia afuera.

El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones ocurre por principios básicos de física. El aire se mueve de donde hay alta presión a baja presión. El aire entra a los pulmones por presión negativa. La presión negativa ocurre principalmente dentro del pulmón por lo que el aire no tiene que irse rutinariamente hacia el estómago.

Sin embargo, cuando ventilamos a alguien con un dispositivo bolsa-mascarilla, lo hacemos con presión positiva. Ese aire a presión buscará irse por todas las opciones posibles: tráquea y esófago. El aire que se va a esófago provoca distención gástrica. La distención gástrica provoca que el paciente vomite, lo que aumenta las posibilidades de que el paciente broncoaspire. Es irrelevante el contenido gástrico si el paciente no ha comido nada (NPO) por las últimas 6 horas. Este es el caso de una intubación que se realiza en el quirófano con el objetivo de poder hacer un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la razón invariable por la cual se intuba a alguien fuera del quirófano es porque el paciente no puede respirar, y esto significa que el paciente podría tener un estómago lleno.

Por lo tanto, es sumamente importante ventilar con un volumen y una frecuencia adecuada para evitar la distención gástrica cuando el aire se irá tanto por la tráquea como por el esófago.

El principio de la intubación en secuencia rápida es NO tener que realizar ventilación con presión positiva luego de que el paciente quede inconsciente por el agente de inducción. Si se evita tener que realizar ventilación con presión positiva, disminuye el riesgo de aspiración. Para poder dormir al paciente y realizar la intubación sin necesidad de ventilar al paciente entre medio es necesario crear unas reservas de oxígeno mediante la preoxigenación.

La preoxigenación es necesaria

El cuerpo humano está diseñado para respirar oxígeno al 21% y nitrógeno en un 79% (y cierta fracción de otros gases inertes). Pero cuando comenzamos a respirar concentraciones de oxígeno por encima del 21%, el cuerpo comienza a saturar los tejidos del cuerpo con ese oxígeno. Esto provoca una reserva que será poco a poco liberada cuando el paciente deje de respirar.

Esto quiere decir que aún cuando el paciente no esté respirando, los tejidos del cuerpo irán liberando poco a poco esas reservas de oxígeno. La saturación periférica de oxígeno (SpO2) se mantendrá lo suficientemente alta (por encima de un 90%) en la mayoría de los pacientes por un tiempo significativamente prolongado si el paciente ha recibido al menos 2-5 minutos mínimos de pre-oxigenación. Esto es una pieza clave en el proceso de inducción e intubación ya que reduce la ansiedad de tener que colocar el tubo rápido. En realidad la preoxigenación nos compra tiempo que puede ser medido inclusive en minutos.

Por lo tanto la preoxinenación disminuye el riesgo de aspiración ya que permite poder dormir al paciente y posicionar el tubo sin necesidad de tener que ventilarlo con presión positiva entre medio… teóricamente.

La preoxigenación funciona en la mayoría de los pacientes. Sin embargo siempre hay circunstancias donde el uso de una mascarilla simple no es suficiente. Algunas técnicas recientes contemplan el uso de CPAP para optimizar la capacidad de oxigenación en pacientes que tienen un fallo respiratorio marcado. En este caso el uso del CPAP está diseñado para mejorar la habilidad de llegar hasta el alveolo para poder oxigenar adecuadamente la sangre.

Esto requiere que haya un flujo sanguíneo adecuado. La preoxigenación no va a funcionar si no hay un flujo adecuado. Si hay un desvío de la sangre, o una obstrucción en la perfusión hacia el pulmón, entonces la preoxigenación no va a ser efectiva. Igualmente, tiene que haber una capacidad adecuada de transporte de oxígeno en la hemoglobina.

Es entendible que muchos de los pacientes que necesitan ser intubados de emergencia no tienen una fisiología normal. Es por esto que la intubación nunca es la primera alternativa. Es necesario optimizar primero la perfusión del paciente y la capacidad de respirar lo más que se pueda antes de optar por realizar una intubación.

Adaptación mutua

La intubación endotraqueal no es un proceso benigno y sin complicaciones. Si el paciente está hipóxico, el realizar la intubación endotraqueal puede retrasar el momento en que comienza a ser ventilado y a recibir el oxígeno que necesita. Simultáneamente, otras complicaciones comienzan a ocurrir tales como desaturación, bradicardia y paro cardiorespiratorio.

Para evitar esto hay que llegar al punto medio ideal en donde se encuentra el resultado del esfuerzo por optimizar la respiración del paciente y donde se encuentra el esfuerzo por mitigar los efectos adversos de la intubación.

Nadie fallece porque no lo intuban. Fallece porque no lo ventilan. Por ende, es importante que se comience con optimizar la respiración del paciente según mencionado anteriormente. Si la perfusión y la preoxigenación están bien, el paciente podría aguantar mejor el procedimiento. Si hipotéticamente hablando el dedo gordo del pie es el lugar más remoto y difícil de perfundir, un dedo gordo del pie que se encuentre rosadito y calientito sugiere un mejor estado hemodinámico que un paciente frío y cianótico. Hay que optimizar la hemodinámica del paciente lo más que sea posible antes de intentar someter al paciente a la estimulación vasovagal de la laringoscopía y la falta de ventilación por un determinado tiempo.

Por otro lado, el paciente tendrá alguna situación particular dentro de su condición que podría hacer la intubación más compleja. Por ejemplo, los pacientes con aumento en la presión intracraneal no deberían tener aumentos súbitos en dicha presión durante la laringoscopía. Similarmente, los pacientes hipovolémicos no deben recibir medicamentos que puedan disminuir aún más su presión.

Nos queremos adaptar a las necesidades del paciente y queremos que el paciente esté en las mejores condiciones para ser intubado.

Ventajas de la Inducción Rápida

El RSI permite un control rápido de la vía aérea. Como discutiremos en breve, la administración virtualmente simultánea de los medicamtos de inducción tienen como propósito reducir lo más posible el tiempo que el paciente permanece en apnea antes de poder ser ventilado mediante el tubo endotraqueal.

El RSI minimiza el riesgo de aspiración.

En este episodio discutimos una forma de realizar la intubación en secuencia rápida. Existen otros abordajes como el DSI (delayed sequence intubation, usando CPAP, y otras estrategias, pero en este episodio comenzamos con RSI).

Listas de Cotejo

Podcast 92 – EMCrit Intubation Checklist

Referencias y otros recursos

http://lifeinthefastlane.com/own-the-airway/

http://crashingpatient.com/resuscitation/airway/emcrit-airway-curriculum.htm/

Podcast 92 – EMCrit Intubation Checklist

http://vortexapproach.com/Vortex_Approach/Vortex.html

http://lifeinthefastlane.com/ccc/difficult-airway-algorithms/

Shock Trauma Center (STC) Failed Airway Algorithm

Podcast 70 – Airway Management with Rich Levitan

http://www.acep.org/content.aspx?id=33992