Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente.
En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos.
Medicina bona locis malis
Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas puede incluir los extremos de no contar con todo el equipo normalmente empleado y/o deseado para llevar a cabo el mejor cuidado clínico. Por otro lado, el cuidado prolongado de heridos no necesariamente implica tener que improvisar, especialmente si se cuenta con acceso a recursos de cuidado médico avanzado.
Este CPG está basado en esas realidades, y teniendo en cuenta las capacidades y recursos accesibles a las unidades del DoD de Estados Unidos de América. Esto significa que, al igual que cualquier otro guía o protocolo médico, no puede adoptarse ciegamente a cualquier otro sistema sin analizarlo y contemplar su aplicabilidad primero.
Habiendo dicho esto, este CPG está basado en la mejor medicina posible bajo situaciones adversas.
Estas guías proveen información valiosa para los siguientes programas que ofrecemos en ECCtrainings en Puerto Rico y República Dominicana.
La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.
El poder de las historias
Las historias tienen el poder de crear un contexto y un “por qué”. Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.
Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.
La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie… esta es su historia.
La historia de Max McKenzie
Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia…
Historia previa de asma
Ninguna vez admitido a la UCI
Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina
Comió nueces por error…
Urticaria, vómito y dificultad para respirar
Se auto-administró epinefrina y albuterol
Cronología de eventos
Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto.
Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo.
Sensación de muerte inminente: “Creo que me voy a morir”.
Al principio Max lució como cualquier otro paciente… estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.
Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.
El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.
Definición de anafilaxis
No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.
Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión
Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.
Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI)
Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia)
Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia)
Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios.
¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis?
Hipoxia – no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea
Hipotensión – no hay perfusión a órganos importantes
La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.
El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.
Asma y anafilaxis extrema
En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente.
La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema.
Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora?
Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma.
En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible.
Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales:
Adrenalina
Relajante muscular
Intubación rápida y efectiva
Cuidado extremo
Tiempo a la primera epinefrina
Comentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente “decirlo”. Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso.
¿Qué tiempo nos toma obtener un acceso vascular de emergencia?
¿Dónde tenemos el equipo de accesos vasculares de emergencia?
¿Qué tiempo nos toma poder administrar la primera dosis IV (IO?) de epinefrina?
¿Cómo calculamos la dosis del medicamento?
¿Dónde tenemos la epinefrina guardada?
Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad.
Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage.
La epinefrina tiene varios efectos deseables:
Inhibe la liberación de histamina
Estimula receptores beta (corazón y pulmones)
Estimula receptores alfa (vasos sanguíneos)
No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita.
“La epinefrina es como un paracaídas.”
Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde.
Dosis de adrenalina
Aunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones.
Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas.
Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática.
Matemática básica
1 mg = 1,000 mcg
0.02 mcg/kg/min es lo mismo que decir 2 mcg/min en un paciente de 100 kg.
0.1 mcg/kg/min es lo mismo que 10 mcg/min en un paciente de 100 kg
Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades.
Fisiología de receptores
La adrenalina estimula los receptores:
Beta – en dosis baja (<0.1 mcg/kg/min, ejemplo 2-10 mcg/min en adultos)
Alfa – en dosis alta (> 0.1 mcg/kg/min, ejemplo 10 – ∞ mcg/min en adultos)
Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua).
También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad.
Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos.
IM versus IV
La vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica.
Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular.
La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto.
Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta.
0.01 mg/kg IM en infantes y niños
La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV. Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más.
0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV?
Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima… y situaciones extremas requieren medidas extremas.
0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción.
Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo.
0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IV
AMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis.
Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos).
El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta.
Por último
No hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis.
Referencias
Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10)
Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.
Existen muchos estudios sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Este documento refleja las mejores prácticas a esta fecha, basados en la totalidad de los estudios.
Destreza definitoria de la resucitación
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que definen nuestra práctica de resucitar un paciente que no protege su vía aérea o que no tiene una respiración adecuada, indistintamente de su causa (paro cardiaco, de trauma, de sepsis, de un accidente cerebrovascular, etc.)
A pesar de lo importante que es, las estadísticas presentan una imagen poco alentadora sobre la consistencia y eficacia de los sistemas de atención prehospitalaria.
En otro momento discutiremos los beneficios versus los riesgos del manejo básico versus el manejo avanzado.
Este artículo del compendio de manejo prehospitalario de la vía aérea se concentra en cómo enseñamos esta importante destreza.
¿Cargar y llevar o quedarse y jugar en el manejo prehospitalario de la vía aérea?
Fuera del hospital existen dos tipos de pacientes: los que necesitan atención inmediata y los que necesitan transporte inmediato. A veces es fácil reconocer cada uno, pero a veces la situación puede ser difícil. Hay pacientes que necesitan ser intubados inmediatamente. Por ejemplo, hay pacientes que tienen traumas maxilofaciales tan severos que ya no pueden ventilar. Posiblemente inclusive pueda ser que necesiten una vía aérea quirúrgica. Por otro lado, hay pacientes que todavía están respirando espontáneamente pero están en fallo respiratorio.
Está bien el pedir ayuda.
Con pocas variaciones en el mundo, usualmente una ambulancia es operada por dos proveedores. Eso no significa que todas las condiciones pueden ser atendidas por dos personas.
Inclusive en el hospital hay emergencias que requieren la presencia de al menos otro médico, y/o otros profesionales de la salud (enfermería, terapia respiratoria, etc.)
Hay veces que la ayuda tiene que llegar al paciente y hay veces que el paciente llega a la ayuda.
Hay limitaciones y hay circunstancias extremas… en ocasiones.
Practica el escenario ideal.
No es raro ver el instructor de manejo prehospitalario de la vía aérea simulando un escenario catastrófico donde un paciente está en un espacio confinado, con poca luz, poco espacio, difícil de remover del lugar, en una posición incómoda y bajo la lluvia.
Si aprendemos de inicio a improvisar, empezamos a degradar el estándar de calidad. Luego comenzamos a improvisar la improvisación, y se sigue degradando aún más el estándar hasta que todo se reduce a simplemente un laringoscopio, un tubo endotraqueal y fuerza bruta.
Debemos comenzar a pensar en el escenario ideal. El escenario ideal es la forma correcta de hacer el procedimiento bajo las circunstancias ideales.
Por ejemplo, una intubación endotraqueal normal, común y corriente puede tomar 15-20 minutos desde que comienza la intubación hasta que se asegura el tubo. Hay demasiadas cosas que hacer para evitar que el paciente se deteriore por culpa de la intubación.
Las recomendaciones buscan dos cosas: la seguridad del paciente y la mayor posibilidad de éxito.
Si usted empieza a desviarse del “escenario ideal”, comienza a aumentar la posibilidad de que algo malo le suceda al paciente.
Cuando el escenario ideal no es posible, debemos pensar que “debemos hacerlo lo más ideal posible”, y eso a veces puede tomar tiempo… y está bien que tome tiempo porque esa es la forma correcta de hacerlo cuando el paciente así lo necesita.
“Yo trabajo en el hospital, esto no me aplica a mi.”
El paciente intrahospitalario tiene el beneficio teórico de que puede ser atendido por múltiples expertos. Algunos pacientes son intubados en sala de operaciones, bajo condiciones ideales, e inclusive utilizando recursos que se encuentran comúnmente en la calle (por ejemplo, fibra óptica).
Aunque esto es cierto, ¡no siempre es así!
Todos sabemos que el manejo de un paciente a las 10:00 am no es el mismo que a las 10:00 pm en muchos sitios. En muchos hospitales, hay menos recursos disponibles fuera de horas laborables.
Esto tiene implicaciones serias ya que la definición de una “vía aérea fallida” es usualmente tres intentos por el operador más experimentado disponible. Lamentablemente a veces el operador disponible no necesariamente sería el mejor si hubiesen otros recursos disponibles.
Los hospitales pequeños, que tienen pocos recursos, En el extremo opuesto del nivel de preparación, existen muchos hospitales (usualmente centros académicos) que tienen la misma capacidad de respuesta a las 2:00 am que a las 2:00 pm. Debemos prepararnos siempre para lo que va a ocurrir cuando un paciente necesita una vía aérea un sábado a las 2:00 am. Si pensamos en el peor escenario, lo demás es más fácil.
Existen hospitales que, en determinado momento, tienen pocos recursos para atender lo que ciertamente es un paciente crítico.
Entonces, quizás muchos proveedores de atención intrahospitalaria también pueden beneficiarse de repasar este documento.
La prioridad es el paciente, no el procedimiento
El objetivo del manejo prehospitalario de la vía aérea no es realizar un procedimiento, sino el resultado final del manejo del paciente.
En la Sala de Operaciones comúnmente se intuba al paciente ante la necesidad de realizar un procedimiento. Fuera de la Sala de Operaciones se intuba el paciente comúnmente porque no puede proteger su vía aérea o no puede respirar adecuadamente.
La frase “la intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea” ha hecho que muchos educadores y proveedores se enfoquen en el procedimiento como el objetivo.
La intubación endotraqueal puede tener complicaciones adversas. Por ejemplo, el manejo de la inestabilidad hemodinámica y desaturación asociada a la intubación endotraqueal antes, durante y después del procedimiento es tan importante como la laringoscopía misma.
El artículo nos invita a pensar en las siguientes preguntas:
¿Cuál destreza de la vía aérea le daría a este paciente la mejor oportunidad de sobrevivencia?
Práctica deliberada en el manejo prehospitalario de la vía aérea
La NAEMSP recomienda que las prácticas de manejo de la vía aérea estén basadas en práctica deliberada.
¿Qué es práctica deliberada? El esfuerzo continuo por ser mejor que ayer.
¿Cuál es el nivel de competencia deseado?
Según el artículo, la toma de decisión de qué situaciones requieren manejo de la vía aérea es un diferenciador clave entre una competencia minima versus un dominio de la competencia.
Los autores detallan que, aunque no existe un camino específico definitivo para lograr el dominio, el desarrollo de niveles más avanzados de competencia en
