La atención inicial del trauma es uno de los aspectos más críticos en la medicina de emergencias y cuidados críticos. La rapidez y precisión en la toma de decisiones durante los primeros minutos después de un trauma pueden ser determinantes para el pronóstico del paciente. Sin embargo, a pesar de la formación y protocolos existentes, los errores son comunes en este contexto, especialmente entre los profesionales de salud recién graduados. En este artículo, exploraremos algunos de los errores más frecuentes en la atención inicial del trauma y cómo evitarlos para mejorar los resultados clínicos.
Errores en la evaluación primaria
Omisión de lesiones ocultas
Subestimación del shock hipovolémico
Manejo inadecuado de la vía aérea y ventilación
Errores en el manejo de fluidos
Para minimizar estos errores, se recomiendan las siguientes estrategias:
Simulaciones
Uso de checklists
Promoción de una cultura de aprendizaje y retroalimentación constructiva
Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente.
En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos.
Medicina bona locis malis
Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas puede incluir los extremos de no contar con todo el equipo normalmente empleado y/o deseado para llevar a cabo el mejor cuidado clínico. Por otro lado, el cuidado prolongado de heridos no necesariamente implica tener que improvisar, especialmente si se cuenta con acceso a recursos de cuidado médico avanzado.
Este CPG está basado en esas realidades, y teniendo en cuenta las capacidades y recursos accesibles a las unidades del DoD de Estados Unidos de América. Esto significa que, al igual que cualquier otro guía o protocolo médico, no puede adoptarse ciegamente a cualquier otro sistema sin analizarlo y contemplar su aplicabilidad primero.
Habiendo dicho esto, este CPG está basado en la mejor medicina posible bajo situaciones adversas.
Estas guías proveen información valiosa para los siguientes programas que ofrecemos en ECCtrainings en Puerto Rico y República Dominicana.
Este artículo no se trata de cómo responder a un paro cardiaco durante un vuelo comercial, sino del manejo del paciente críticamente enfermo o lesionado en un transporte aeromédico, que sufre un paro cardiaco durante el vuelo.
En un registro de 184,272 pacientes entre 2014-2017, la tasa de ocurrencia de paro cardiaco fue un 0.42% en promedio (0.68% en adultos, 0.18% en pediátricos y 0.33% en neonatos).
El artículo divide el manejo en tres fases de cuidado: pre-arresto, intra-arresto y pos-arresto.
Air Medical Journal DOI: (10.1016/j.amj.2024.05.006)
Pre-arresto: Una buena evaluación evita sorpresas
La evaluación inicial es la clave del manejo de cualquier transporte aeromédico.
La evaluación inicial tiene que ser capaz de reconocer amenazas a la vida actuales y potenciales. Un laboratorio que esté registrando una hiperkalemia no puede pasar desapercibido aún cuando no hayan signos de compromiso actualmente. Es posible que la decisión sea no intervenir todavía, pero eso es diferente a no haberlo identificado por completo.
El manejo inicial del paciente debe poder lograr dos cosas importantes: prevenir y preparar la ocurrencia de un paro cardiaco.
Prevenir el paro cardiaco
Suena obvio que debemos evitar que el paciente se vaya en paro cardiaco.
La causa de la muerte debe ser obvia en el paciente en cuidado crítico.
Lo que la mente no conoce, los ojos no pueden ver. De nuevo, cuidado crítico no es solamente tener los equipos sino tener a los proveedores que tengan el nivel apropiado de conocimiento.
La evaluación inicial tiene que cubrir el reconocimiento de amenazas y tratamiento agresivo de las causas reversibles.
Si hay dudas sobre la capacidad del paciente de proteger su vía aérea, es mejor asegurar la vía aérea intubando al paciente previo al viaje. Es conveniente dejarle saber a la facilidad receptora para que pueda estar preparada para un paciente que ahora está intubado.
Compartir el conocimiento
Dos personas pueden estar viendo el mismo paciente pero llegar a diferentes conclusiones. Es obligatorio verbalizar las preocupaciones que usted tenga sobre la situación clínica del paciente. Es su responsabilidad, es su trabajo, y es necesario.
El manejo del paciente crítico es interdisciplinario. En el mejor de los casos, un equipo de transporte interhospitalario puede incluir al menos dos, tres o cuatro de los siguientes proveedores:
Paramédico
Enfermero
Terapista Respiratorio
Médico
Cada uno de estos proveedores puede aportar una preocupación desde su perspectiva del manejo del paciente. Por ejemplo, un paciente que no está tolerando la ventilación mecánica no debe salir del hospital todavía.
El pensar que el compañero está consciente del deterioro de la situación y no sentirse empoderado a hablar y/o actuar es lo que hizo que el vuelo 401 de Eastern Airlines tuviera un accidente fatal en el 1985.
Prepararse para el paro cardiaco
Si hubiera un paro cardiaco, ¿qué tareas le toca a cada integrante del equipo? No se trata de dudar del conocimiento, o de establecer quién sabe o no sabe cómo responder. Se trata de conversar cómo nos vamos a dividir las acciones iniciales de forma tal de que no se pierda tiempo valioso.
¿Dónde está el equipo necesario para atender un problema mayor con la vía aérea, la respiración o circulación del paciente? El lugar donde se guarda estos equipos dentro de un bulto tiene un efecto en su accesibilidad. El lugar de guardar el bulto en la aeronave puede ser crucial para la rápida implementación.
La seguridad del personal va primero. Por lo tanto, no necesariamente es una opción viable el desconectar el cinturón de seguridad, especialmente en un momento de turbulencia. Por lo tanto, el equipo tiene que estar inmediatamente disponible sin suponer un mayor riesgo para la tripulación.
Debido a las limitaciones del espacio y recursos, es importante que todos los integrantes se sientan cómodos realizando una diversa gama de procedimientos relacionados al manejo del paro cardiaco.
¿Qué tan estable debe estar el paciente antes de irnos?
Una causa común de transporte de un paciente crítico es que necesita cuidado médico que no está disponible en la facilidad actual. En estos casos existe una buena posibilidad de que el paciente fallezca si se queda en la facilidad actual. En los casos más complejos, pudiera ser que fallezca durante el vuelo… o quizás nos permite llegar a la facilidad receptora y recibir el cuidado que necesita. Lo que sí es seguro es que fallecerá si se queda en la facilidad actual.
“El paciente está estable para el transporte.”
Esta es una frase que me gusta poder documentar en cada transporte interhospitalario. Es un balance entre las condiciones que tiene y lo que podemos hacer por el paciente durante el vuelo. Esta no es una opción en un vuelo de escena de un helicóptero.
¿Cuándo abortar el transporte?
Existen dos razones importantes para abortar la misión desde el punto de vista clínico:
Necesidad equipo y/o tratamiento que no está disponible durante el transporte
Manejo de riesgo
Volvemos a dos puntos anteriores:
El paciente va a morir si se queda donde está, y nosotros somos la única esperanza que queda.
Tenemos el equipo y conocimiento para continuar y/o mejorar el nivel de cuidado.
No es un tema de bravado o sobreconfianza, sino de la conclusión luego de analizar todas las opciones, de que podemos continuar con el manejo. Esto puede y debe incluir la comunicación con el control médico del servicio de transporte e inclusive con el equipo médico que recibe el paciente. Ambas partes pueden aportar sugerencias de manejo del paciente y/o pueden ser parte de la toma de decisión de abortar la misión.
Un punto difícil de negociar es que el paciente necesita ahora mismo equipo y/o intervenciones continuas que no podemos hacer durante el transporte. Por otro lado, si podemos hacer las intervenciones que necesita durante el transporte, entonces podemos continuar con el mismo.
Hay pacientes que están tan inestables que los más mínimos cambios alrededor del paciente (cambio en el ventilador, vibración, cambios en temperatura, ruidos, y otros) lo lanzan en una nueva crisis. Si hay dudas de que el paciente pueda tolerar el transporte, es prudente consultar con el control médico del sistema de transporte aeromédico.
Directrices avanzadas y orden de no resucitar
Algunos pacientes requieren transporte aeromédico pero tienen una orden válida de no resucitar. Esta conversación debe quedar clara entre la tripulación y el acompañante desde la evaluación inicial.
Algunas consideraciones especiales
Complicaciones legales al momento de aterrizar, especialmente si se aterriza en otro país.
Manejo del acompañante del paciente.
Manejo de la fase intra-arresto
Es probable que las compresiones cardiacas sean difíciles o imposibles dentro de la aeronave, dependiendo si la nave tiene espacio para que la tripulación pueda ponerse de pie y caminar erguido. En casos donde las compresiones cardiacas no puedan ser efectivas, es poco probable que se logre perfusión cerebral a no ser que se use un dispositivo de compresiones mecánicas.
Si no hay perfusión cerebral por mucho tiempo, es poco probable que los intentos de reanimación tengan buenos resultados. Trate de contactar a su base de operaciones para informar lo que está ocurriendo. Las opciones pueden incluir aterrizar en otra facilidad médica o continuar hasta el destino final. Un avión pudiera requerir mucho tiempo para poder aterrizar, no necesariamente estaría aterrizando dentro de su propio país de origen, y es necesario coordinar el manejo de la situación una vez el avión se haya detenido. En algunos países, la tripulación tiene que permanecer en el avión y el avión tiene que permanecer en la pista mientras llegan las autoridades locales. Por otro lado, si el paciente está siendo reanimado, la base de operaciones puede coordinar que una ambulancia esté lista para recoger al paciente y la tripulación.
Desfibrilación durante el vuelo
Informe al piloto cuándo se va a dar una descarga. La descarga puede alterar la instrumentación fases críticas del vuelo (por ejemplo, despegue y aterrizaje). También crea un pulso electromagnético puede causar una alteración en el panel de instrumentos, obligando al piloto a tener que verificar los equipos.
Apague las fuentes de oxígeno durante la desfibrilación y evite la formación de chispas. El uso de oxígeno en un espacio cerrado supone un alto peligro de fuego si la descarga produce un arco de corriente. Trate de que los electrodos estén firmemente adheridos al pecho del paciente, y que no estén muy cerca de los electrodos. También evite que tengan contacto con otros conductores como vendajes húmedos.
Manejo de la vía aérea y ventilación durante el paro cardiaco
El artículo menciona dos aspectos muy importantes sobre el uso de los dispositivos supraglóticos y sobre la ventilación mecánica. El primero es que la intubación endotraqueal durante el vuelo pudiera ser difícil dependiendo del espacio y acceso a la cabecera del paciente. En este caso, es posible que sea más práctico usar un dispositivo supraglótico de inicio.
Un ventilador mecánico puede emplearse para dar ventilaciones de rescate. Los parámetros del ventilador pueden ser bastante simples AC, FR 10, PEEP 0, VT 6-8 mL/kg. Lo importante es que libera a una persona de tener que estar ventilando al paciente y puede concentrarse en otras tareas. En adición, asegura que las ventilaciones se están dando correctamente.
Vasopresores
Si un paciente está en vasopresores, es posible aumentar la dosis en vez de dar bolos. Por ejemplo, 250 mcg/min de epinefrina es lo mismo que 1 mg IVP cada 4 minutos.
Trate las causas reversibles
Como descrito anteriormente, las causas del paro deben ser obvias en este punto. Si se estaban tratando anteriormente, y ya estamos en la terapia más agresiva posible para estas causas, y no hay efecto, es posible que no tenga buenos resultados. Pero, siempre hay la posibilidad de que haya ocurrido algo nuevo (por ejemplo, un pneumotórax). Entonces, siempre mantenga abierta la posibilidad de que haya algo adicional y considere todas las causas tratables.
Cuidado posparo
La única diferencia en el manejo posparo puede ser la decisión de transportar al paciente a otro hospital en el caso de que el paciente tenga evidencia de un infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en el EKG posparo.
Bhalala, U. S., Srivastava, N., Gothard, M. D., & Bigham, M. T. (2020). Cardiopulmonary resuscitation in interfacility transport: an international report using the Ground Air Medical Quality in Transport (GAMUT) database. Critical Care Research and Practice, 2020(1), 4647958.
Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco… aunque pudieran coincidir.
¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia?
Respuesta corta: Sí.
Respuesta larga…
Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica.
Voy a regresar a esto al final.
Aclaraciones
Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente.
Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar.
Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada.
Ocupación versus profesión
Aunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957):
Cuerpo de conocimiento
Una profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente.
Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente.
Autoridad
Una profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios.
Sanción comunitaria
Una profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento.
Código de ética
Una profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional.
Cultura
La cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen.
La profesión del proveedor de atención prehospitalaria
La frase “proveedor de atención prehospitalaria” es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en……. etc.)
Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas:
Emergency Medical Responder (EMR)
Emergency Medical Technician (EMT)
Emergency Medical Technician – Advanced (EMT-A)
Paramedic
Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de “paramédicos” para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros.
Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico.
La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias.
¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias?
¡Sí! De hecho, en el pasado era relativamente común, y en el presente existen muchas jurisdicciones que tienen sistemas de emergencias médicas basados en hospitales, que emplean a paramédicos como técnicos de sala de emergencia porque el alcance de la práctica (conocimientos y destrezas que poseen) les resulta útil y/o conveniente.
Nuevamente, no voy a discutir si la ley lo permite o no ya que esto es algo muy local y, en ocasiones, las leyes son creadas para proteger intereses obrero-patronales y como protección de empleo. Aunque eso es importante, en este artículo solamente estoy discutiendo el alcance de la práctica.
Alcance de la práctica
Según la Asociación Médica Americana, el alcance de la práctica se refiere a las actividades que una persona licenciada a ejercer como profesional de la salud puede ejercer. Este alcance de la práctica está influenciado por estatus legales de la legislatura de cada jurisdicción, así como las reglas adoptadas por las agencias con jurisdicción.
Entonces, la decisión de qué capacidades debe tener el personal se debe basar en cuáles son las competencias que debe dominar para hacer sus funciones.
Niveles de educación y salario
El nivel de educación no debe ser el único determinante del salario sino el efecto que tiene el nivel de educación en el resultado clínico del paciente. Esta es la razón por la cual es posible tener profesionales con un nivel técnico en ciertas tareas. Aunque yo creo en que los paramédicos deben tener un grado asociado, hay mucha controversia si esto se traduce a un mejor cuidado clínico. La ausencia de data no significa data de ausencia, pero corresponde a los proponentes de la idea el demostrar que su modelo es efectivo desde el punto de vista de los resultados clínicos del paciente (no desde el punto de vista de si “puede aprende a hacerlo o no”).
Hoy día no existen muchos escenarios donde te “paguen por lo que sabes, no por lo que haces”. La mayoría de los sistemas requieren demostrar que benefician al paciente para poder luchar por los reembolsos cada vez más limitados.
El hecho de que alguien sea médico, o enfermero, no significa que le van a pagar igual como si trabajara dentro del hospital simplemente porque los modelos de reembolso actuales (especialmente en Puerto Rico) no proveen para un reembolso mayor.
Médicos en ambulancias y helicópteros
En muchas jurisdicciones europeas y australianas, los sistemas de emergencias médicas basados en helicópteros son operados por médicos especialistas que hacen un entrenamiento adicional en atención prehospitalaria.
El currículo de medicina general, incluyendo las rotaciones clínicas, no incluyen consideraciones ni temas sobre el manejo prehospitalario de los pacientes. Algunas escuelas de medicina tienen electivas médicas en sistemas de atención prehospitalaria para estudiantes de medicina interesados. Inclusive, aunque algunas especialidades clínicas, como medicina de emergencia, incluyen todo el currículo de condiciones clínicas, no necesariamente incluyen los aspectos operacionales de un servicio de cuidado prehospitalario. Subsanable? Definitivamente sí. Pero no es algo automático o de facto.
Subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias
Existe una subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias en los Estados Unidos. El hecho de que hay una subespecialidad demuestra que existe un cuerpo de conocimiento separado al de la medicina de emergencia y otras ramas. Inclusive existen equipos de respuesta a emergencias médicas que responden desde el hospital a la escena a atender situaciones particulares (amputaciones en la escena y ECMO son dos escenarios que me vienen a la mente).
El ser médico o enfermero no confiere ningún privilegio para trabajar fuera del hospital a no ser que se posea ese cuerpo de conocimiento adicional.
Enermeros en transporte crítico
En los mismos Estados Unidos y Puerto Rico, la mayoría de los sistemas de transporte aeromédico cuentan con enfermeros que tienen un entrenamiento adicional para entender las complejidades de un vuelo de escena, o de un transporte interhospitalario desde una facilidad de atención primaria que carece de equipo básico.
Los vuelos interhospitalarios se benefician de tener un enfermero debido a la complejidad de algunos pacientes de cuidado crítico. Prueba de esta complejidad es las certificaciones como paramédico de especialidad del International Board of Specialty Certification como Certified Flight Paramedic y Certified Critical Care Paramedic.
El punto medio
En un ambiente donde exista una abundancia de enfermeros y una carencia de paramédicos, y que hayan enfermeros que deseen trabajar por el salario que trabaja un paramédico y estén dispuestos a completar el/los adiestramiento(s) que los entes rectores establezcan, puedo ver como pueden haber diferentes niveles de proveedores de atención prehospitalaria.
Conclusión
Mi opinión es que las ambulancias, salas de emergencia y cualquier lugar que atienda pacientes con una emergencia médica debe tener a personas adecuadamente certificadas, licenciadas y credencializadas para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo.
Dependiendo de las funciones técnicas específicas, una persona puede estar sobrecualificada o subcualificada. Es posible diseñar un currículo que nivele los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo el trabajo, ya sea para los enfermeros, terapistas respiratorios, médicos generales, médicos emergenciólogos, médicos anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos cirujanos, etc.
Las métricas del resultado clínico del paciente es lo que define si un sistema es efectivo o si necesita mejoras. Es difícil defender el status quo donde no hay métricas asociadas a resultados.
Cohen, M., DeVivo, R., Gausche-Hill, M., & Schlesinger, S. A. (2024). Development and Deployment of a Pre-Planned Hospital Emergency Response Team (HERT) for EMS Augmentation: Case Report and Program Review. Prehospital Emergency Care, 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2365333
Greenwood, Ernest. “Attributes of a Profession.” Social Work, Vol. 2, July 1957, pp 45-55
La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.
El poder de las historias
Las historias tienen el poder de crear un contexto y un “por qué”. Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.
Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.
La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie… esta es su historia.
La historia de Max McKenzie
Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia…
Historia previa de asma
Ninguna vez admitido a la UCI
Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina
Comió nueces por error…
Urticaria, vómito y dificultad para respirar
Se auto-administró epinefrina y albuterol
Cronología de eventos
Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto.
Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo.
Sensación de muerte inminente: “Creo que me voy a morir”.
Al principio Max lució como cualquier otro paciente… estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.
Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.
El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.
Definición de anafilaxis
No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.
Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión
Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.
Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI)
Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia)
Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia)
Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios.
¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis?
Hipoxia – no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea
Hipotensión – no hay perfusión a órganos importantes
La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.
El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.
Asma y anafilaxis extrema
En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente.
La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema.
Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora?
Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma.
En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible.
Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales:
Adrenalina
Relajante muscular
Intubación rápida y efectiva
Cuidado extremo
Tiempo a la primera epinefrina
Comentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente “decirlo”. Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso.
¿Qué tiempo nos toma obtener un acceso vascular de emergencia?
¿Dónde tenemos el equipo de accesos vasculares de emergencia?
¿Qué tiempo nos toma poder administrar la primera dosis IV (IO?) de epinefrina?
¿Cómo calculamos la dosis del medicamento?
¿Dónde tenemos la epinefrina guardada?
Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad.
Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage.
La epinefrina tiene varios efectos deseables:
Inhibe la liberación de histamina
Estimula receptores beta (corazón y pulmones)
Estimula receptores alfa (vasos sanguíneos)
No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita.
“La epinefrina es como un paracaídas.”
Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde.
Dosis de adrenalina
Aunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones.
Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas.
Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática.
Matemática básica
1 mg = 1,000 mcg
0.02 mcg/kg/min es lo mismo que decir 2 mcg/min en un paciente de 100 kg.
0.1 mcg/kg/min es lo mismo que 10 mcg/min en un paciente de 100 kg
Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades.
Fisiología de receptores
La adrenalina estimula los receptores:
Beta – en dosis baja (<0.1 mcg/kg/min, ejemplo 2-10 mcg/min en adultos)
Alfa – en dosis alta (> 0.1 mcg/kg/min, ejemplo 10 – ∞ mcg/min en adultos)
Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua).
También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad.
Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos.
IM versus IV
La vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica.
Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular.
La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto.
Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta.
0.01 mg/kg IM en infantes y niños
La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV. Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más.
0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV?
Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima… y situaciones extremas requieren medidas extremas.
0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción.
Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo.
0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IV
AMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis.
Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos).
El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta.
Por último
No hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis.
Referencias
Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10)
Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.
Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo.
Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio.
Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a discutir por qué debemos entrenar como equipo, y finalmente cómo respondemos como equipo (y cómo el sistema está destinado al fracaso si solo envía una ambulancia).
Ejecutar como equipo
Para efectos de esta discusión, existen dos tipos de pacientes en paro cardiaco: los que tienen retorno de circulación espontánea rápida y los que no.
Un ejemplo de un paciente que tiene retorno de circulación espontánea es un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular, que recibe una desfibrilación, y tiene pulso de inmediato.
En este primer paciente hipotético, el éxito está en la descarga inmediata. Este paciente va a salir del paro… si le dan la descarga. No importa quién le de la descarga, o si el dispositivo es automático o manual. Lo importante es que reciba la desfibrilación lo antes posible. Entonces, en este ejemplo, cualquier persona que atienda al paciente puede lograr retorno de circulación espontánea, y verdaderamente solo hace falta una persona que haga lo correcto. En cierta manera, este paciente iba a sobrevivir con relativamente pocas intervenciones. Este paciente no requirió acceso IV, no requirió ventilaciones, no requirió más nada.
En el segundo paciente hipotético, el ritmo no es desfibrilable, y se comienza la resucitación, se logra un acceso vascular y se administra la primera epinefrina, pero no hay pulso todavía. Este segundo paciente requiere que el equipo identifique cuáles son las posibles causas, y haga intervenciones específicas para tratar esas causas.
Ya aquí hay varias intervenciones: compresiones, chequeo de ritmo, acceso vascular, medicamentos, entre otros. El éxito del paciente en paro cardiaco requiere de múltiples intervenciones.
El primer aspecto a considerar es el más simple pero NO puede pasar por alto. ¡Dar compresiones cardiacas cansa físicamente! La realidad del caso es que luego de 1-2 minutos, las compresiones no sirven.
Si alguien quiere entender esto en más detalle, puede venir a alguna de nuestras clases en ECCtrainings (anuncio público no pagado). Nosotros usamos maniquíes que miden objetivamente la calidad de las compresiones. En el curso de ACLS, usted va a ver las compresiones en un SimPad que le muestra si cada compresión está llegando a la profundidad correcta.
El efecto se puede ver tan rápido como 1 minuto. Las compresiones dejan de ser lo suficientemente profundas… y es porque te estás cansando. Pero, todavía tienes reservas de fuerza y puedes comprimir más fuerte para compensar el cansancio… y lo logras. Pero, luego de 2 minutos, tu “100% de esfuerzo” ya no produce compresiones que llegan a las 2″.
Entonces, luego de 2 minutos, es necesario que haya otra persona que reemplace al que está dando las compresiones.
Hay personas que pueden comprimir por más de dos minutos. Pero es importante que los rescatadores estén listos para poder reintegrarse al rol de las compresiones si la reanimación se prolonga demasiado. Un paro cardiaco que dure mucho tiempo (no sé qué es mucho tiempo hoy día… 30 minutos? 1 hora?) va a requerir que los rescatadores tengan que regresar a dar compresiones. Si el que está dando las compresiones no se fatiga demasiado, es posible que pueda descansar en los intervalos de tiempo mientras otros (énfasis en plural) están dando las compresiones, y poder estar listo para regresar.
Un ejemplo de cómo NO hacerlo es intercambiar solamente entre quien está dando las compresiones y quien está dando las ventilaciones. Llega el momento en que ambos están fatigados.
Yo sé que esto suena a algo trivial, pero resulta que la calidad de estas compresiones es mucho más importante que otras de las intervenciones “avanzadas”. Si el líder de una resucitación está pendiente a dar epinefrina cada 4 minutos pero no está pendiente a la calidad de las compresiones, ¡no está haciendo un buen trabajo!
En este otro episodio del ECCpodcast discuto cómo el énfasis en sostener compresiones de al menos 2″ a lo largo de la reanimación ha tenido un efecto dramático en viabilizar pacientes que antes pensábamos que no eran resucitables.
En el pasado solíamos evaluar individualmente a los participantes del curso de ACLS.
El curso de ACLS tuvo un cambio significativo hace unos años atrás. Antes, la evaluación final era individual. Ahora, aunque cada participante es evaluado individualmente, la evaluación ocurre dentro del contexto de un escenario donde tienen que trabajar como equipo. De nada sirve que el líder lo “sepa”. Si no se puede ejecutar, no sirve.
La realidad del caso es que existen muchos retos cuando se trabaja en equipo. Uno de ellos es la comunicación. Si el líder no puede identificar las prioridades adecuadas y enfocarse en aquellas intervenciones que son más importantes, se diluye en las generalidades de dar compresiones, descarga y epinefrina, o se enfoca en una sola tarea (por ejemplo, la intubación) a expensas de entender qué más está ocurriendo durante la clave.
Por esta razón, y muchos otros retos que ocurren cuando se trabaja en equipo, es necesario practicar y responder en equipo. Por eso el curso de ACLS evalúa a las personas individualmente, pero en el contexto de un equipo.
En este punto ya no estoy estableciendo si es necesario dos o más personas. Estoy estableciendo que es necesario entrenar como equipo.
Responder como equipo
Este es un ejemplo de “entrena como juegas”.
La mayoría de los paramédicos trabajan en ambulancias donde solo hay dos personas. Algunos inclusive trabajan solos (literal y figurado, chiste interno). Pero eso no significa que todos los casos se pueden atender solos. Hay pacientes que requieren equipos de trabajo.
Un sistema que envía solamente una ambulancia a un paro cardiaco no está diseñado para salvar vidas. Un sistema que envía una sola ambulancia a un paro cardiaco está diseñado para declarar al paciente muerto.
Esto es lo que ocurre muchas veces: la ambulancia llega, el paciente está muerto, se establece que lleva “mucho tiempo muerto” y se declara muerto al llegar. En otros casos, llegan a la escena, establecen que está en paro cardiaco, comienzan la RCP mientras lo montan en la ambulancia y lo transportan al hospital dándole RCP. El resultado es el mismo: el paciente acaba declarado muerto.
Hoy día sabemos que las compresiones durante el transporte son tan pésimas que el éxito del paciente está en la misma escena.
En este otro episodio del ECCpodcast discuto por qué debemos realizar RCP en la escena hasta lograr retorno de circulación espontánea, y cuándo es apropiado iniciar el transporte.
El paciente en paro cardiaco no solamente requiere que hayan múltiples personas, sino que todos lleguen rápido. Entonces, no es viable (para el paciente) que primero llegue una ambulancia, establezca que en efecto están en paro cardiaco, y luego despachen a las demás.
La respuesta debe ser simultánea… y esto ya tiene múltiples precedentes dentro de los sistemas de emergencias. Cuando hay un accidente de auto y se sospecha que hay personas atrapadas, es común que se despachen unidades de rescate. Cuando se sospecha que puedan haber múltiples pacientes, despachan múltiples unidades.
Siempre va a ocurrir un escenario donde usted es la primera persona en llegar, pero no significa que va a ser la única persona en llegar. Si usted llega a un accidente de auto y la persona está pillada dentro del carro, no es realista pensar que va a poder hacer todo: la extracción y el manejo médico, especialmente cuando el caso requiera de múltiples intervenciones simultáneas para atender tanto el rescate técnico como el cuidado médico. De igual manera, usted puede ser la primera persona en responder a un paro cardiaco, pero tiene que tener la fé que detrás de usted viene un equipo adicional de respondedores.
Fuera del hospital: Cómo conseguir 8 compresores con una sola ambulancia
No es necesario despachar 5 ambulancias para tener 10 compresores. Lo que hace falta es trabajar como un sistema.
Una ambulancia – dos paramédicos
Un camión de bomberos – 2-4 bomberos que sepan RCP básica
Un camión de rescate – 2 rescatistas que sepan RCP básica
Un supervisor
En muchas ciudades, los bomberos también son técnicos en emergencias médicas, o paramédicos. Pero, como mínimo, lo que necesitamos es que sepan dar RCP.
No es un uso oneroso de recursos. La realidad del caso es que no hay paros cardiacos todos los días. Cuando ocurren, se amerita una respuesta apropiada.
Dentro del hospital: cómo conseguir 8 compresores
En muchos hospitales, un paro cardiaco puede atraer a 10 personas, quizás inclusive más. Pero yo he visto hospitales, clínicas y unidades pequeñas donde solamente pudieran tener 3-4 personas.
Por ejemplo, el activar una clave verde o clave azul o como quiera que la quieran llamar, dentro de un hospital no es exclusivamente para que llegue el médico, sino para que llegue ayuda. Por lo tanto, en algunas unidades de cuidados intensivos es necesario activar una clave cuando hay un paciente en paro cardiaco no porque no haya un médico presente, sino porque hacen falta más person as para correr la clave.
En algunos lugares, hace sentido inclusive llamar al 9-1-1 en caso de una emergencia para que venga una ambulancia… no por que tenga la capacidad de transportar al paciente sino por la capacidad de traer más personas para el manejo del paciente.
Las 4 paredes que te rodean hace mucha diferencia
Suena trivial pero el lugar donde realizamos las intervenciones tiene un efecto en cómo percibimos la realidad de la situación. Para un paramédico, dar RCP dentro de un hospital se siente diferente. Para un enfermero o médico, dar RCP en la calle se siente diferente.
Esto se llama factores humanos y puede afectar inclusive al personal dentro del hospital. En ocasiones hay procedimientos que se prefieren hacer en ciertos lugares por ninguna otra razón que conveniencia, a pesar de que el paciente lo necesita aquí y ahora. No me refiero a procedimientos que requieran acceso a otros recursos, como por ejemplo la sala de operaciones, sino procedimientos como intubación, líneas centrales, o cualquier otro aspecto de la reanimación que deba realizarse en el lugar donde está el paciente, pero se retrasa hasta que el paciente llega físicamente a la unidad de cuidados intensivos, por ejemplo.
Convierte la escena a tu conveniencia.
Paro cardiaco fuera del hospital, tienes TODO el espacio, no quieras montarlo en la ambulancia donde tienes MENOS espacio.
Esta foto del paro cardiaco que sufrió Damar Hamlin es bien poderosa. La primera foto muestra la camilla al lado de la escena. Damar Hamlin recibió RCP por 9 minutos en la escena. Damar Hamlin está vivo porque lo atendieron en la escena en vez de montarlo en esa camilla. La segunda foto muestra a todo el estadio observando lo que estaba ocurriendo. Si alguien le dice que le da estrés realizar RCP en público y que esa es la razón por la cual quiere montar al paciente en paro cardiaco dentro de la ambulancia, muéstrele esa foto.
En el hospital, una forma de convertir la escena a tu conveniencia es cargar con el equipo que sabes que vas a necesitar. Esto es algo que el personal que trabaja dentro del hospital puede aprender de los paramédicos.
El equipo de los carros de paro debe ser estándar dentro de una misma facilidad, pero la realidad es que a veces hay algunos equipos, medicamentos o recursos que están disponibles en algunos lugares más que en otros. Si usted tiene este equipo en un bulto que pueda fácilmente llevar consigo cuando responde a un paro cardiaco fuera de la unidad de cuidados intensivos, va a poder convertir la escena donde está el paciente a su gusto y conveniencia.
Es imposible replicar todos los escenarios dentro de un curso. Pero sí es posible replicar diferentes escenarios dentro de un curso de ACLS. Algunos escenarios pueden ser en un hospital donde el paciente está en una camilla, y otros escenarios pudieran ser en el piso si el equipo trabaja en una ambulancia.
Expertos en resucitación
No debe haber diferencia en la calidad de la RCP ofrecida fuera del hospital con la que se provee dentro del hospital.
La idea de que el paciente sea transportado al hospital para recibir intervenciones que no hay disponibles en la escena no siempre es correcto y debe ser aplicado solamente cuando haga sentido. Con muy pocas excepciones, tenemos todo el equipo que el paciente necesita, y debemos tener el conocimiento de cuándo y cómo considerar usarlo.
Sí existen intervenciones que pudieran ser útiles y que no están disponibles fuera del hospital. Por ejemplo, podemos poner al paciente en ECMO y realizar una trombectomía coronaria o pulmonar durante la resucitación. Pero, si el hospital al que estás transportando NO tiene la capacidad de hacer esto, entonces, ¡qué hacemos considerándolo!
De hecho, tenemos equipo que a veces no hay en el hospital. Muchos sistemas de emergencias médicas cuentan con desfibriladores que pueden medir la calidad de las compresiones y, de esta manera, garantizar que podemos medir y corregir en tiempo real la ejecución. Nuevamente, esto es lo que importa.
De la misma forma que somos expertos en el rescate de un paciente que está dentro de un vehículo accidentado, tenemos que ser expertos en el manejo del paro cardiaco. Es decir, tenemos que adoptar el manejo del paro cardiaco como una de las destrezas que define la profesión.
Mi respuesta a José
Saludos José! ¡Gracias por el comentario! El manejo del paro cardíaco hoy día fuera del hospital es igual al del hospital. Los sistemas de cuidado que tienen buenas estadísticas de sobrevivencia a paro cardíaco emplean una respuesta de múltiples unidades, de la misma manera que los bomberos responden a fuegos grandes con múltiples unidades. Desafortunadamente muchos sistemas no proveen una respuesta diseñada para que haya sobrevivencia. El manejo de paro cardíaco requiere un equipo de trabajo. Nuevamente, gracias por el comentario y esperamos verlo en un curso. – Gustavo Flores MD y EMT-P.
Precisamente a eso es lo que me refiero. Algunas ciudades en EEUU que han logrado estadísticas consistentes de sobrevivencia, tienen una respuesta de un promedio de ocho a 10 personas para un paro cardiaco fuera del hospital. No son cuatro ambulancias, sino quizás una ambulancia, un supervisor, un camión de bomberos, y 1 unidad de rescate. el punto es que hoy día sabemos que por más conocimiento y buenas intenciones que pueda tener una sola persona, se requiere esa dinámica de equipo para lograr todas las tareas, en relativamente poco tiempo, y un alto grado de calidad consistente. Creo que este es un tema importante, me estoy animando a grabar un episodio del ECCpodcast!! Estoy pensando en el título! Por eso dije antes… Gracias por el comentario porque creo que es un tema bien importante.
Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza.
En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio.
En este estudio, los pacientes que tienen una oclusión de grandes vasos tuvo una tendencia a mejores resultados en la escala Rankin modificada para función neurológica pos-evento cerebrovascular isquémico si se acostaban en posición supina en vez de la cabeza elevada 30 grados en el periodo desde que se identificó el “stroke” y se llevaba a cabo la trombectomía.
Este resultado puede ser útil en pacientes que están en espera de ser transferidos a un centro que realice la trombectomía. No obstante, no debe realizarse en pacientes que se desconoce si tienen un evento hemorrágico, ya que la posición supina pudiera agravar la presión intracraneal.
En este estudio, el uso de trombolíticos antes de realizar la trombectomía tuvo beneficios en resultados funcionales a 90 días si se realiza en las primeras 2 horas y 20 minutos del inicio de los síntomas versus llevar a cabo solamente la trombectomía sin la administración primero de trombolíticos.
La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes “entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida”, según el artículo de Medscape.
Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte
El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de flujo extremadamente bajo pudiera tener algún estado alterado de consciencia debido a que todavía tiene algo de perfusión cerebral. Sin embargo, el paciente que está en paro cardiaco tiene ausencia de flujo cerebral.
Tipos de experiencias de la muerte
Recuerdo de la muerte – “recuerdo escuchar a mi abuela (que había fallecido recientemente) decir ‘tienes que regresar'”
Recuperación de consciencia durante RCP – “recuerdo que cuando desperté me estaban colocando los parches en el pecho y recuerdo la descarga”
Recuperación de consciencia en periodo pos-resucitación – “recuerdo a mi pareja diciendo mi nombre y mi hijo llamándome ‘mamá'”
Recuerdos parecidos a los sueños – “sentí que alguien me agarraba la mano; todo esta oscuro y no podía ver nada”.
¿Muerte cerebral en 4-6 minutos?
El cerebro puede dejar de funcionar en los primeros 5-10 minutos, pero no necesariamente muere por falta de oxígeno en 5-10 minutos, según el autor del artículo.
Importancia de este tiempo en el énfasis de comenzar temprano.
Las compresiones cardiacas de alta calidad pueden restablecer el flujo sanguíneo al cerebro y detener este reloj.
Las ondas del electroencefalograma pueden mostrar el cese de la actividad eléctrica inicialmente, pero pueden recuperarse inclusive 30-60 minutos de haber comenzar la resucitación.
Intentar buenas compresiones versus “garantizar” buenas compresiones
Las guías establecen cómo se deben realizar las compresiones de alta calidad. Sabemos que los elementos de RCP de alta calidad tienen un efecto directo en mejorar la perfusión cerebral. No obstante, la posibilidad de tener retroalimentación en tiempo real de que las intervenciones están (o no) siendo efectivas puede ser la diferencia entre “intentar” buenas compresiones y “garantizar” buenas compresiones.
Necesidad de retroalimentación en tiempo real
Flujo cerebral
Localización de las compresiones
La sonografía puede ayudar en tiempo real a contestar estas preguntas ya que el ultrasonido puede medir el flujo de sangre y puede ver la ubicación del corazón y el efecto de las compresiones cardiacas.
¿Qué le podemos ofrecer a los pacientes? Depende del problema. El tiempo no es un factor, sino la habilidad de corregir la causa del paro. El detener el esfuerzo demasiado temprano puede ser la causa de la muerte del paciente.
Proteger el cerebro y corregir la lesión cerebral por hipoxia o anoxia
¿Heads-Up CPR?
¿Hipotermia?
¿Magnesio?
Depresión en sobrevivientes de muerte súbita
Es perfectamente normal tener diferentes emociones luego de un evento extremo. Esto ocurre con el sobreviviente, su familia, los testigos, y los rescatistas.
Existen sobrevivientes que están simplemente felices de haber sobrevivido. Sin embargo, existen muchos sobrevivientes que experimentan depresión clínica. Aunque no todos los pacientes van a necesitar (o querer) ayuda de salud mental posterior a sobrevivir la muerte súbita, es importante poder ofrecer la opción.
Muchas comunidades no tienen acceso a recursos de apoyo. Para llenar este vacío, existen asociaciones de sobrevivientes a paro cardiaco que pueden conectar a los sobrevivientes con otros recursos de ayuda. Los recursos de apoyo tienen que incluir personas que entienden lo que ocurre y están dispuestos en primera línea a escuchar activamente, entre otras intervenciones.
BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia.
Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le coloca oxígeno al paciente mediante mascarilla de no-reinhalación, obtiene dos accesos vasculares, administra 1 mg de atropina y se prepara para realizar intervenciones de segunda línea para aumentar la frecuencia cardiaca, entre ellas, la administración de una infusión de adrenalina y la colocación de un marcapasos externo.
Los algoritmos están hechos para evitar desastres. No necesariamente representan el mejor cuidado posible. En este caso, el algoritmo de bradicardia nos dice qué acciones debemos hacer de inicio para mantener al paciente vivo.
Sin embargo, no está funcionando. ¿Por qué? Debido a la hiperkalemia.
Los medicamentos que causan bloqueo de la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pueden provocar episodios de hipotensión severa y refractaria en el contexto de fallo renal agudo.
Bloqueo AV + fallo renal agudo
El fallo renal puede ocurrir por cualquier causa no relacionada. El fallo renal pre-renal puede ocurrir, por ejemplo, por deshidratación severa o cualquier otra causa de pobre perfusión sistémica.
El fallo renal produce hiperkalemia. La hiperkalemia y el bloqueo del nodo AV por los bloqueadores beta y/o por los bloqueadores de canales de calcio produce la hipotensión.
BRASH: un acrónimo a recordar cuando se trata bradicardias sintomáticas
Bradicardia
Fallo Renal
Bloqueo AV
Shock
Hiperkalemia
Cada una de estas condiciones presenta un problema por sí mismo. Cuando se combinan, tienen un efecto sinergístico. Es decir, tiene un efecto más potente que la suma de sus partes individuales.
BRASH no es un diagnóstico por separado, sino una descripción de los signos y síntomas asociados al ciclo vicioso de bradicardia, shock, fallo renal e hiperkalemia.
Ciclo vicioso de bradicadia, shock, fallo renal e hiperkalemia
La bradicardia puede venir por los medicamentos y/o por la hiperkalemia. En el paciente que ya toma estos medicamentos de forma continua, es posible que un deterioro súbito en la función renal de paso a la hiperkalemia.
La causa del deterioro súbito de la función renal puede ser por cualquier causa pre-renal, renal o pos-renal. Una causa común de fallo renal pre-renal es cualquier causa de shock que provoque un episodio sostenido de pobre perfusión renal. El resultado es un aumento en los niveles de potasio debido a la pobre eliminación renal.
La hiperkalemia produce bloqueo AV y bradicardia, lo que puede agravar aún más la bradicardia y agravar aún más la pobre perfusión renal, lo que provoca a su vez una peor hiperkalemia.
SAMPLE
El historial clínico del paciente es fundamental para entender el problema.
Signos y síntomas
Alergias
Medicamentos
Padecimientos
Última ingesta (“last meal”)
Evento que precedió la emergencia
Pistas importantes del historial
El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente esté tomando medicamentos que bloquean el nodo AV. Quizás un cambio reciente en la dosis, o la introducción de otro medicamento que tenga un efecto en los niveles de potasio puede ser el detonante reciente.
El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente ya padezca de una condición renal previa.
El historial puede dar a relucir algún evento reciente que haya provocado el deterioro agudo en la función renal.
Trate la bradicardia, la hiperkalemia y la causa de la pobre perfusión
El manejo de la bradicardia puede no ser suficiente para lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente con BRASH.
Es importante reconocer rápidamente y tratar de inmediato de la hiperkalemia. Aunque las ondas T picudas e hiperagudas son signos clásicos de la hiperkalemia, son signos demasiado tempranos. La evolución natural de la condición va a producir bloqueo AV y prolongamiento del complejo QRS. Es decir, es la propia bradicardia y bloqueo AV el mejor signo de que el paciente puede tener una hiperkalemia.
Simultáneo al manejo de la bradicardia y de la hiperkalemia, es esencial tratar la causa que está provocando la pobre perfusión renal (por ejemplo, fallo pre-renal por pobre perfusión). Si esto no se corrige, el escenario va a volver a repetirse.
Pequeños estímulos con grandes efectos
Como mencionado anteriormente, el efecto de esta combinación es sinergístico. Es decir, el efecto combinado es más grande que la suma de sus efectos individuales.
No tiene que haber ocurrido un cambio en la dosis que el paciente está tomando del medicamento que bloquea el nodo AV, ni tiene que ser una dosis especialmente alta. Puede ser la misma dosis que ha tomado por largo tiempo sin efectos adversos.
Un episodio reciente de deshidratación no tiene que llevar a fallo renal pre-renal. Sin embargo, en presencia del efecto del medicamento que bloquea el nodo AV, tiene un efecto dramático en el riñón.
La hiperkalemia no tiene que ser de inicio muy alta. Es decir, no hay una correlación entre niveles específicos de potasio en sangre y los efectos observados. Peor aún, los cambios en el EKG no necesariamente van a progresar de la misma manera que siempre se habla de la hiperkalemia (primero ondas T hiperagudas). Como mencioné anteriormente, la bradicardia quizás es el único indicio.
Entonces, cada uno de los estímulos no tiene que ser muy significativo: una dosis normal del medicamento que siempre ha tomado, un episodio relativamente benigno de deshidratación (por ejemplo), un nivel de potasio levemente elevado… pero la combinación produce una bradicardia severa, con fallo renal, bloqueo AV, shock e hiperkalemia… mejor conocido como BRASH.
La revisión del 2016 que dio paso a la 3era definición por consenso solo aplicó a pacientes adultos. En este otro episodio del ECCpodcast discuto la definición de sepsis en pacientes adultos.
Como especie, nuestra fisiología no ha evolucionado. Lo que ha evolucionado es nuestro entendimiento de la condición y por ende la forma en que definimos qué es sepsis.
Definición Sepsis 3.0 del 2016
Sepsis no es solamente una infección severa. Sepsis es fallo orgánico asociado a una infección, debido a una respuesta anormal del cuerpo a la infección.
Para definir el fallo orgánico, se utilizó la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (también llamado Sepsis-Related Organ Failure Assessment y Systemic Organ Failure Assessment). Shock séptico fue definido como un paciente con que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg y lactato mayor de 2 mmol/L.
Debido a que la definición incluye números que aplican solamente a adultos, es necesario definirlos en el contexto de pacientes pediátricos. Debido a que la definición de Sepsis 3.0 aplica solamente a los pacientes adultos, la definición operante de sepsis pedíátrica incluía (hasta ahora) los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés).
Ya sabemos, de la definición de Sepsis 3.0, que los criterios de SIRS tienen serias limitaciones a la hora de definir sepsis. No significa que no sea útiles como signos de alerta de que un paciente pudiera requerir atención médica de emergencia, pero no necesariamente están asociados a resultados adversos en pacientes pediátricos.
Por lo tanto, desde que se publicó la definición de Sepsis 3.0 en el 2016 estamos esperando la definición de sepsis pediátrica. Poder hacer esto requiere el mismo rigor científico que para la contraparte adulta, pero al fin se completó y aquí lo tenemos.
Conceptualmente hablando, sepsis en adultos y pediátricos es muy parecido. De hecho, desde el 2016, muchos estamos usando el fallo orgánico en el marco de referirnos a alguien con sepsis indistintamente de la edad. La razón es simple: el concepto de sepsis es que sepsis no es solamente la respuesta normal a una infección, sino una respuesta anormal que está causando una amenaza a la vida.
El hecho de que el paciente tenga un fallo orgánico distal al punto de la infección original refleja la naturaleza sistémica del proceso que lleva a la sepsis.
¿Los niños son adultos pequeños?
Obviamente hay diferencias entre los adultos y pediátricos:
Signos vitales normales varían según la edad.
Sistema inmune varía según la edad
Comorbilidades son diferentes
Así es que cuando se define la condición en pacientes pediátricos hay que utilizar números diferentes. Los números de la puntuación SOFA no aplican a los pediátricos.
By Dr. Julio Javier Gamazo del RioServicio de Urgencias. Hospital Universitario de GaldakaoDr. Jesús Álvarez ManzanaresServicio de Urgencias. Hospital Universitario Río HortegaDr. Juan González del CastilloServicio de Urgencias. Hospital Universitario Clínico San Carlos – http://semes.org/sites/default/files/archivos/Los-Nuevos-Criterios-De-Sepsis.pdf, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=54877568
Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix
En pacientes con infección, se define sepsis pediátrica cuando el paciente pediátrico tiene al menos 2 puntos en la Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix, que consiste en un agregado de fallo cardiovascular, respiratorio, neurológico y de coagulación.
Es importante señalar que esta escala sirve en pacientes con una infección sospechada o confirmada. No es una escala que se puede utilizar en otro contexto que no sea la evaluación de un paciente pediátrico con infección.
JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179
Aplica a pacientes de 18 años o menos, pero no aplica a recién nacidos, o neonatos que hayan nacido menores de 37 semanas de gestación.
Toda recomendación hecha en base a evidencia obtenida de pacientes adultos tiene que ser investigada en una población pediátrica antes de concluir que es aplicable.
La disfunción cardiovascular se puede medir funcionalmente como un paciente con al menos 1 punto en los criterios cardiovasculares.
Es decir, un paciente pediátrico que tenga criterios de sepsis (2 puntos o más en la Escala de Sepsis Pediátrica) de los cuales al menos 1 punto provenga de los criterios cardiovasculares:
Hipotensión severa para la edad
Lactato > 5 mmol/L
Uso de medicamentos vasoactivos
Poniéndolo todo junto
JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179
Generalizabilidad
El artículo de la nueva definición detalla la sensibilidad de la nueva definición en contextos de altos recursos versus bajos recursos. Es decir, la nueva definición de sepsis pediátrica es más fácil de medir en lugares de bajos recursos en comparación a la puntuación SOFA para adultos. La Puntuación de Sepsis de Phoenix incluye criterios como la disfunción de la coagulación que pudieran no estar disponibles fácilmente en escenarios de bajos recursos, pero los autores concluyen que existe suficiente redundancia con los demás criterios para mantener una sensibilidad adecuada.
La Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix utiliza evalúa solamente 4 órganos. Sin embargo, existe otra variante que es la Escala Phoenix-8 que evalúa otros órganos. Estas evaluaciones adicionales pudieran no estar disponibles en lugares de bajos recursos, pero no deja de ser criterios adicionales a considerar al evaluar pacientes que requieran algún apoyo multisistémico.
Para más información sobre la validación de los Criterios de Sepsis Pediátrica de Phoenix, vea este otro artículo publicado simultáneamente a la nueva definición.
Limitación
La Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix es una forma de definir que el paciente ya tiene sepsis. No es una herramienta para identificar el paciente en riesgo de desarrollar sepsis. Entonces, es importante recordar que solamente porque un paciente NO cumpla con los criterios de la Puntuación de Sepsis de Phoenix no significa que no requiere atención agresiva a la infección.
Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por digoxina.
Índice terapéutico de la digoxina
El índice terapéutico mide la seguridad de un medicamento.
Un medicamento con un índice terapéutico reducido significa que es necesario mantener una concentración muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve tóxica.
Según la farmacocinética y farmacodinamia, para que un medicamento sea efectivo, el cuerpo tiene primero que absorberlo a la circulación. Una vez en la circulación, el cuerpo va a metabolizarlo hasta eliminarlo completamente.
Luego de un tiempo determinado, la dosis que queda en el cuerpo ya deja de ser efectiva. Si es necesario mantener una concentración constante en la sangre, entonces es necesario seguir administrando otras dosis a intervalos definidos para asegurar que el cuerpo siga teniendo un suplido constante de la droga para reemplazar lo que se va eliminando.
La digoxina tiene un índice terapéutico muy reducido. Quiere decir que es necesario administrar una cantidad precisa del medicamento y medir cuánto es el nivel en la sangre para evitar correr el riesgo de haber administrado demasiado.
La digoxina se excreta a través de los riñones. Si un paciente desarrolla fallo renal agudo, pudiera tener un aumento clínicamente significativo de los niveles de digoxina.
Medicamentos que alteran la fracción libre de la digoxina
Disminución del efecto de la digoxina
Carbamazepine, fosfenitoína y fenobarbital
Rifampin
Aumento del efecto de la digoxina
Amiodarona, carvedilol, ranozaline, ticagrelol
Verapamil, tacrolimus, cyclosporine
Azitromicina, eritromicina y claritromicina
Fungicidas azoles
Signos y síntomas de la intoxicación por digoxina
La intoxicación con digoxina puede producir una amplia gama de signos y síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardiacos:
Signos cardiacos
Cambios en el segmento ST (La descripción clásica del EKG del paciente con intoxicación con digoxina es una depresión del segmento ST con una curva cóncava.)
Bradicardia y bloqueo AV (1er grado y 2ndo grado Tipo 1)
Bigeminismo ventricular
Fibrilación ventricular o asístole
Signos gastrointestinales (intoxicación aguda)
Anorexia
Náusea
Vómitos
Diarrea
Disturbios visuales (color amarillo o verde)
Signos neurológicos (intoxicación crónica)
Confusión
Debilidad
Síncope
Convulsiones
Hiperkalemia
Nota: La hipokalemia (causada, por ejemplo, por el uso de diuréticos) puede causar toxicidad por digoxina.
Si el paciente tiene hipokalemia, pudiera ser necesario suplementar con potasio si se va a usar anticuerpos antidigoxina porque estos van a bajar los niveles de potasio aún mas.
Si el paciente toma digoxina, es posible que los signos y síntomas que ve sea por la digoxina.
La hiperkalemia por digoxina
La intoxicación por digoxina puede causar hiperkalemia, pero el mecanismo de la hiperkalemia inducida por digoxina es diferente al mecanismo de la hiperkalemia por otras causas. Por lo tanto, el manejo es diferente.
Mecanismo de hiperkamia por digoxina
Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio en las células cardiacas.
El movimiento de calcio hacia afuera de la célula depende del movimiento de sodio. Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio, por lo tanto están inhibiendo el movimiento de sodio.
La inhibición de la bomba de sodio y potasio produce que el potasio deje de entrar a la célula, acumulándose afuera (hiperkalemia).
La bomba de sodio y potasio no produce un balance eléctrico perfecto, por lo que el cuerpo recurre al movimiento de sodio y calcio para completar la repolarización. Al dejar de funcionar la bomba de sodio y potasio, aumentan los niveles de calcio dentro de la célula. Normalmente, este aumento en la concentración de calcio produce un aumento en la fuerza de contractilidad del músculo cardiaco. En teoría, y una muy limitada evidencia, si se inyecta más calcio para tratar la hiperkalemia, se puede agravar los niveles ya elevados de calcio dentro de la célula y se puede producir una contracción continua (contracción tetánica) que lleva a paro cardiaco.
Aunque esto es un riesgo teórico, no hay mucha data que apoye la teoría y tampoco hay mucha data de que el calcio apoye este tipo de hiperkalemia porque el mecanismo es diferente.
Manejo de la hiperkalemia por digoxina
El manejo de la hiperkalemia por inducida por digoxina consiste primariamente en la administración de anticuerpos antidigoxina.
Consulte al Centro de Control de Envenenamientos
En los Estados Unidos y Puerto Rico, 1-800-222-1222.
Algunos pacientes con ingestas recientes (< 1 hr) pudieran beneficiarse del uso de carbón activado. Pero, en general, el manejo se centra alrededor del uso de los anticuerpos antidigoxina.
Recomendaciones de la American Heart Association para paro cardiaco por intoxicación con digoxina
Recomendamos la administración de anticuerpos antidigoxina para envenenamientos con digoxina o digitoxina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
Es razonable administrar anticuerpos antidigoxina para envenenamiento por sapo bufo o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Puede ser razonable administrar anticuerpos antidigoxina para tratar envenenamientos por glicósidos cardiacos que no sean digoxina, digitoxina, sapo bufo, o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
Puede ser razonable administrar atropina para bradidisritmias causadas por digoxina y otros envenenamientos por glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
Puede ser razonable administrar un marcapasos eléctrico para tratar bradidisritmias debido a envenenamiento por digoxina y otros glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
Puede ser razonable administrar lidocaína, fenitoína, o bretilio para tratar disritmias ventriculares causadas por digitálicos y otros glicósidos cardiacos hasta que se pueda obtener anticuerpos antidigitálicos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
No recomendamos el uso de hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, o plasmaféresis para tratar envenenamiento por digoxina. (Clase de recomendación: 3: no beneficio, Nivel de evidencia: B-NR)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161
Este es el cuarto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cianuro.
En adición a su uso en la limpieza de joyería, laboratorios y en procesos industriales, el cianuro se puede liberar en fuegos estructurales debido a la combustión incompleta de productos que contienen nitrógeno, tales como los plásticos, vinyl, lana y la seda.
Mecanismo de toxicidad del cianuro
El cianuro afecta la capacidad de la célula para utilizar el oxígeno. En específico, inhibe la respiración celular en la mitocondria. Esto puede llevar rápidamente a signos severos de hipoxia con colapso cardiovascular.
Debido a que no es práctico obtener niveles de cianuro en un tiempo razonable, se debe sospechar dentro del contexto de alguien que ha estado potencialmente expuesto y/o esté experimentando signos de hipoxia refractaria.
Antídotos: Hidroxocobalamina (Vitamina B-12), nitrito de sodio y tiosulfato de sodio
El antídoto preferido es la vitamina B-12 (hidroxocobalamina). En segundo plano, puede considerarse el nitrito de sodio, sin embargo, puede complicar la hipoxia en presencia de intoxicación con monóxido de carbono.
El tiosulfato de sodio se puede añadir a cualquiera de las dos intervenciones anteriores.
Oxígeno al 100%
La guía de la AHA menciona que algunos estudios en animales sugieren un mayor beneficio de los antídotos cuando se combinan con terapia de oxígeno al 100%, pero que no hay estudios hechos en humanos.
Aunque esta sección trata específicamente la intoxicación con cianuro, es importante enfatizar que la exposición más común al cianuro es en fuegos estructurales y, por lo tanto, es necesario considerar también el monóxido de carbono. El tratamiento de la intoxicación con monóxido de carbono es oxígeno al 100%.
Resumen de recomendaciones de la American Heart Association para intoxicación con cianuro
Recomendamos que se administre hidroxocobalamina para la intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia C-LD)
Recomendamos que el nitrito de sodio se administre para intoxicación con cianuro cuando no esté disponible la hidroxocobalamina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD)
En adición a administrar la hidroxocobalamina o el nitrito de sodio, es razonable administrar tiosulfato de sodio para la intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable administrar oxígeno al 100% para intoxicación con cianuro. (Clase de recomendación 2a, Nivel de evidencia: C-EO)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161
Este es el tercer episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por cocaína.
Toxíndrome clásico de intoxicación por cocaína
El toxíndome clásico de la intoxicación por cocaína está basado en la sobre-estimulación simpatomimética.
A pesar de que la cocaína hace daño aún en dosis bajas, muchas personas usan la cocaína ilegalmente con fines recreaciones debido a su efecto de estimulación alfa y beta. Por lo tanto, hay pacientes que tienen presencia de cocaína pero no necesariamente tienen una queja principal asociada al uso de la cocaína.
Para efectos de esta discusión, vamos a dividir los pacientes que usan cocaína en tres escenarios:
Los pacientes que tienen signos típicos asociados al consumo de cocaína, con o sin una queja principal que amenaze la vida.
Los pacientes con efectos adversos severos
Paro cardiaco
La cocaína produce signos y síntomas típicos de la estimulación alfa y beta:
Taquicardia
Hipertermia
Hipertensión
Diaforesis
Agitación
Dejando a un lado temporalmente la discusión de los efectos adversos a la salud, dos personas pudieran percibir estos signos de forma diferente: uno pudiera desearlo al punto de que la usa para obtener esta estimulación, y otra persona pudiera percibirlo como efectos no deseados. Es posible que las palpitaciones, sudoración y agitación sean percibidas como un signo desagradable. No obstante, es parte del efecto clásico de la cocaína y pudiera, o no, requerir atención médica de emergencia.
En otros pacientes, la estimulación excesiva de los receptores beta y alfa pudiera producir una emergencia hipertensiva, vasoespasmo coronario, disección aórtica, y/o arritmias cardiacas que requieran atención médica de emergencia.
Para efectos de esta discusión, voy a considerar el paciente en paro cardiaco como un escenario diferente porque el manejo es diferente.
Manejo de emergencias asociadas al uso de cocaína
Aunque los efectos anteriores, especialmente el potencial para producir infartos y arritmias, puede ser suficiente para llevar al paciente a un paro cardiaco, existe otro mecanismo por el cual el uso de cocaína está asociado a inestabilidad hemodinámica, arritmias y paro cardiaco: bloqueo de los canales de sodio y potasio.
En el episodio anterior del ECCpodcast les mencionaba que el propranolol, a pesar de que puede producir inestabilidad puramente por el bloqueo de los canales beta, también actúa como bloqueador de canal de sodio y es este último mecanismo el que lo hace más peligroso que los demás betabloqueadores.
De la misma manera, la cocaína puede producir efectos de bloqueo de canales de sodio y potasio que están asociados a emergencias médicas.
Efectos debido al bloqueo de canales de sodio
Prolongación del QRS
Taquicardia de complejo ancho
El manejo del bloqueo de canales de sodio puede incluir el uso de bicarbonato de sodio.
Efectos debido al bloqueo de canales de potasio
Prolongación del intervalo QTc
La prolongación del intervalo QTc puede dar paso a una taquicardia ventricular polimórfica. El manejo de esta puede incluir el uso de magnesio.
Otros efectos debido a sobre-estimulación alfa y beta
En términos generales, el manejo de la sobre-estimulación por la cocaína está basado en el uso de benzodiazepinas para manejar los síntomas y jarabe de tiempo. Pueden haber algunas recomendaciones adicionales según el contexto clínico.
Emergencias hipertensivas y síndrome coronario agudo
La cocaína puede producir espasmo de las arterias coronarias, especialmente en personas que usan cocaína por primera vez. Es un mecanismo clásico de dolor de pecho y de síndrome coronario agudo en pacientes jóvenes.
No obstante, el uso de cocaína, aún en dosis bajas, está asociado a eventos cardiovasculares mayores. La cocaína puede acelerar la producción de placas ateromatosas en las arterias coronarias, lo que puede inducir a enfermedad coronaria y síndrome coronario agudo.
Las guías de la American Heart Association recomiendan que se usen vasodilatadores como los nitratos, la fentolamina y los bloqueadores de canales de calcio para pacientes con vasoespasmo coronario y/o emergencias hipertensivas.
Arritmias ventriculares
Al igual que con las arritmias ventriculares por propranolol, se recomienda el uso de lidocaína en vez de amiodarona o procainamida en pacientes con arritmias ventriculares, por el hecho del bloqueo de los canales de potasio.
Taquicardias atriales
La estimulación beta puede producir taquicardias atriales tales como taquicardia sinusal, fibrilación atrial o taquicardias nodales.
Los betabloqueadores históricamente han estado prohibidos en los pacientes con taquicardias por cocaína. La estimulación simpática de la cocaína incluye efectos en los receptores alfa y beta (1 y 2). La estimulación alfa provoca vasoconstricción, pero la estimulación B2 provoca vasodilatación arterial. En otras palabras, la vasodilatación por B2 mantiene a raya la vasoconstricción por alfa. Si se elimina el efecto B2 (por el betabloqueador), ocurre una estimulación alfa sin oposición, lo que puede llevar a una crisis hipertensiva.
Podemos argumentar que esto no se ve frecuentemente, y que algunos pacientes que son admitidos con síndrome coronario agudo y que han sido administrados betabloqueadores luego dan positivo a cocaína y nunca experimentaron una crisis hipertensiva. Aunque esto no ocurre en todos los pacientes, es una complicación potencial que puede ser evitada usando otro medicamento que no sea un betabloqueador.
Paro cardiaco por intoxicación con cocaína
Posiblemente lo único antes mencionado que aplique durante el manejo del paro cardiaco es la consideración del uso de bicarbonato y lidocaína.
Resumen: Recomendaciones de la AHA para el manejo de pacientes con intoxicación por cocaína
Recomendamos el enfriamiento rápido externo para pacientes con hipertermia que amenaza la vida por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación 1, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable administrar bicarbonato de sodio para taquicardias de complejo ancho o paro cardiaco por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable administrar lidocaína para taquicardias de complejo ancho por envenenamiento por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable administrar vasodilatadores (ej. nitratos, fentolamina, bloqueador de canal de calcio) para pacientes con vasoespasmo coronario o emergencias hipertensivas inducidas por cocaína. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161
Este es el segundo episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos.
A pesar del efecto de bloqueo de los receptores beta 1 y beta 2, el propranlol y el sotalol pueden causar inestabilidad cardiaca por bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, respectivamente. Por lo tanto, el manejo de estos dos β-bloqueadores requiere una discusión adicional.
Bloqueadores de canales beta
La presentación del paciente con intoxicación con betabloqueadores incluye:
Hipotensión
Bradicardia
Hipoglicemia
Hiperkalemia
Coma, convulsiones
Manejo de sobredosis con betabloqueadores
Atropina
Glucagón
Calcio (debido a hiperkalemia por intoxicación)
Vasopresores
Insulina en altas dosis
Dextrosa (hipoglucemia debido a intoxicación, y debido a la insulina)
ILE Therapy
Resumen de las recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con betabloqueadores
Recomendamos la administración de insulina en altas dosis para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores refractario a, o en conjunto con, terapia con vasopresores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B, NR
Recomendamos que se administren vasopresores para la hipotensión debido a envenenamiento con betabloqueadores. Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable usar un bolo de glucagón, seguido de una infusión continua, para la bradicardia o hipotensión debido a envenenamiento por betabloqueadores. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD
Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo como VA-ECMO para amenaza a la vida por sobredosis de betabloqueadores con shock cardiogénico refractario a intervenciones farmacológicas. Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD
Puede ser razonable administrar atropina para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD
Puede ser razonable intentar el uso de marcapasos eléctrico para bradicardia inducida por betabloqueadores. Nivel de recomendación: 2b, Clase de evidencia: C-LD
Puede ser razonable usar hemodiálisis para amenazas a la vida por sobredosis con atenolol o sotalol. Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD
La terapia de emulsión de lípidos intravenosos no es de beneficio para envenenamientos que amenazan la vida con betabloqueadores. Clase de recomendación: 3 no hay beneficio. Nivel de evidencia: C-LD
Notas adicionales sobre el propranolol
La sobredosis con propranolol puede producir un bloqueo en los canales de sodio. Los bloqueos de canales de sodio se manifiestan prolongación del complejo QRS y un complejo QRS predominantemente positivo en aVR. El manejo de los pacientes con intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio requiere la administración de bicarbonato de sodio.
La amiodarona y la procainamida están contraindicadas en el manejo de los pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de sodio.
Esta Guía de la AHA discute el tema de las intoxicaciones con bloqueadores de canales de sodio en otra sección, por lo que este tema no se expandió en esta sección de intoxicaciones con betabloqueadores.
Notas adicionales sobre sotalol
La sobredosis con sotalol puede producir prolongación del completo QTc, y como resultado el paciente puede tener torsada de punto.
Bloqueadores de canales de calcio
Dos tipos de bloqueadores de canales de calcio:
Dihidropiridinos (frecuencia)
Nifedipina
Amlodipina
No-dihidropiridinos (vasodilatación)
Diltiazem
Verapamil
Resumen de recomendaciones de la AHA para intoxicaciones con bloqueadores de canales de calcio
Recomendamos la administración de vasopresores para la hipotensión por envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
Recomendamos la administración de insulina en dosis alta para hipotenso debido a envenenamiento con bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
Es razonable administrar calcio para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable administrar atropina para bradicardias hemodinámicamente significativas debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Es razonable utilizar técnicas de soporte vital extracorpóreo tales como VA-ECMO para shock cardiogénico debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio que sea refractario a intervenciones farmacológicas. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
Puede ser razonable tratar con marcapasos eléctrico para envenenamientos con bloqueadores de canales de calcio con bradicardia refractaria. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
La utilidad de los bolos e infusión de glucagón para envenenamientos por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
La utilidad de administrar azul de metileno para shock vasodilatorio refractario debido a envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio es incierta. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
El uso rutinario de terapia con emulsión de lípidos intravenosos para envenenamiento por bloqueadores de canales de calcio no está recomendado. (Clase de recomendación: 3, no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-LD)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161
En términos generales, el manejo consiste en una o más de las siguientes opciones:
Prevenir la absorción de la toxina
Remover la toxina
Proveer soporte de la vía aérea, respiración y circulación
Administrar medicamentos que reviertan o bloqueen el efecto de la toxina
Dos preguntas importantes que ayudan a guiar la decisión de manejo es:
¿La dosis es letal?
¿Ya ocurrió la absorción?
En el contexto de un paciente en paro cardiaco por envenenamiento, podemos asumir que la respuesta es “sí” a ambas preguntas. Por ende, el manejo, donde haya recomendaciones específicas, debe ser inmediato y agresivo.
Reconocimiento temprano e identificación del agente o toxíndrome
Aunque algunas intoxicaciones pueden provocar un inicio súbito de signos y síntomas asociados, muchas intoxicaciones pueden producir una aparición gradual del síndrome toxicológico (por ejemplo, una disminución gradual de la frecuencia cardiaca hasta eventualmente tener el paro cardiaco). Por lo tanto, si todavía no ha ocurrido la absorción completa y el punto de máximo efecto, es posible que el paciente todavía pueda deteriorarse.
Por lo tanto, es fundamental estar preparado para asumir control de las funciones básicas, entiéndase, la vía aérea, respiración y circulación (apoyo hemodinámico).
Si el paciente todavía no está en paro cardiaco, pudiera ser posible el identificar el agente causante. No obstante, el manejo del ABC debe ocurrir primero.
Activación temprana del Centro de Envenenamientos
Muchos países cuentan con centros de control de envenenamientos. Los centros de envenenamientos son unidades especializadas en el manejo de pacientes intoxicados que operan un centro de llamadas las 24/7 para atender tanto a profesionales de la salud como público general.
Los servicios de emergencias médicas deben tener políticas que permitan que los paramédicos puedan tener comunicación directa con el centro de envenenamientos y poder seguir la recomendaciones, dentro de lo que los recursos disponibles le permitan.
Aunque es posible automatizar el manejo de ciertas intoxicaciones mediante protocolos que incluyan el uso de ciertas terapias o antídotos, el centro de envenenamientos puede considerar diferentes dosis en función de la presentación clínica. Por ejemplo, algunos opioides sintéticos pueden requerir dosis sumamente elevadas de naloxona, o algunos pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de calcio pudieran requerir dosis de infusión de catecolaminas notablemente altas.
En los Estados Unidos, el número 1-800-222-1222 sirve para contactar al centro más cercano a usted.
La Red de Toxicología de América Latina y el Caribe (RETOXLAC) tiene un directorio de recursos en Latinoamérica. Es importante señalar que algunos de estos contactos no son centros que operan las 24/7 y pueden incluir a toxicólogos en su carácter individual.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas estimulan los receptores GABA-A. Dependiendo de la dosis, el efecto puede ser anxiolítico, anticonvulsivante, o sedación (por ejemplo, para procedimientos). Si se administra ua dosis mayor, la depresión neurológica y respiratoria puede provocar anestesia general.
Aunque existen muchas benzodiazepinas diferentes (midazolam, alprazolam, lorazepam, diazepam, etc.) la diferencia entre una benzodiazepina y otra es la duración de su efecto.
La depresión hemodinámica en el paciente con intoxicación con benzodiazepina ocurre por hipoxia. Por lo tanto, el manejo inicial de la intoxicación por benzodiazepinas es el apoyo a la vía aérea y respiración. El paro cardiaco por hipoxia no necesita flumazenil, lo que necesita es ventilaciones y compresiones.
Aunque el flumazenil es un antagonista competitivo de GABA-A, y por ende sirve como antídoto para las intoxicaciones por benzodiazepinas, históricamente ha existido un gran debate sobre la administración de este antídoto, y esta actualización de las guías continúa poniendo en duda si debemos usarlo o no.
Por qué NO usar flumazenil en envenenamientos por benzodiazepinas
Aunque las intoxicaciones por benzodiazepinas se pueden parecer a las de opioides, existe una diferencia importante entre las dos: el síndrome de retirada de benzodiazepinas puede producir convulsiones, mientras que el síndrome de retirada por opioides raramente produce convulsiones.
Los pacientes que tienen un uso crónico de benzodiazepinas tienen un mayor riesgo de sufrir un síndrome de retirada que los que nunca lo han usado.
Ejemplo 1: Un paciente con un historial de depresión clínica, que usa alprazolam (Xanax) desde hace varios años, intenta suicidarse ingiriendo grandes cantidades del alprazolam. El uso crónico de benzodiazepinas está asociado a un aumento en la tolerancia, la dependencia y el riesgo de provocar un síndrome de retirada con convulsiones. En este caso pudiera NO ser conveniente administrar el flumazenil.
Es posible y probable que un paciente que tome benzodiazepinas para un trastorno psiquiátrico también tome otros medicamentos. Las guías de la American Heart Association mencionan que, al momento de redactar esta guía, en los reportes de uso de flumazenil en sobredosis no-diferenciadas, las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos siguen siendo comunes. Esta combinación es peligrosa pero conveniente porque los antidepresivos tricíclicos provocan convulsiones mientras que las benzodiazepinas las evitan. Por lo tanto, si se administra flumazenil, el antidepresivo tricíclico deja de tener el contrapeso de la benzodiazepina. Las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos producen taquicardias de complejo moderadamente ancho (0.12 seg) con una onda R positiva en aVR. El manejo de las convulsiones por antidepresivo tricíclico sería comenzar con benzodiazepinas aún cuando el paciente las haya ingerido antes, ¡por lo que no sería conveniente bloquearlas de inicio!
Ejemplo 2: Un paciente recibe varias dosis de midazolam para sedación mientras se le realiza un procedimiento. Es la primera vez que este paciente recibe este medicamento. A los pocos minutos, el paciente deja de respirar espontáneamente. Es poco probable que este paciente tenga una dependencia porque es la primera vez que recibe una benzodiazepina, por lo que tiene muy bajo riesgo de tener un síndrome de retirada asociado al uso de benzodiazepinas. En este caso, pudiera ser conveniente administrar el flumazenil.
Estos dos ejemplos todavía no capturan otros escenarios que pudieran complicar la toma de decisión. Por ejemplo, las benzodiazepinas son un medicamento anticonvulsivante.
Cuando las convulsiones continuas con depresión concomitante de las respiraciones con desaturación clínicamente significativa, es necesario intervenir y detener la convulsión. Aunque los protocolos de manejo de convulsiones sugieren usar otros agentes (fenitoina, valproato, o levetiracetam, entre otros) y este episodio no pretende discutir cuál es el manejo del paciente con convulsiones, es importante recordar que las convulsiones pueden deberse a muchos problemas intrínsecos o extrínsecos al sistema nervioso central, y algunos pacientes pueden requerir dosis altas de benzodiazepinas y de otros medicamentos que pueden causar la apnea. En estos casos, la depresión respiratoria y la apnea NO deben ser vistos como un efecto adverso debido a un mal manejo sino lo que tenía que pasar para salvarle la vida al paciente. Por lo tanto, no sería recomendable administrar flumazenil debido a que se estaría provocando el retorno de las convulsiones para la cual las benzodiazepinas fueron administradas en un principio.
Las benzodiazepinas pueden amortiguar el tono simpático. La remoción súbita por el flumazenil puede provocar un aumento en el tono simpático que puede provocar arritmias atriales o ventriculares en pacientes susceptibles.
Si usted realiza sedación para procedimientos, hace perfecto sentido tener flumazenil disponible. Si usted no realiza este tipo de procedimientos, es muy probable que no deba tener flumazenil disponible a pesar de que atienda pacientes con sobredosis de benzodiazepinas, desde el punto de vista de lo que constituye el mejor manejo de sus pacientes y control de riesgo.
Las guías de la American Heart Association también hacen mención al fenómeno de convulsiones provocadas por flumazenil en pacientes con un historial previo de convulsiones.
Uno de las consecuencias letales de las convulsiones pos-flumazenil es la rabdomiólisis debido a no poder controlar las convulsiones luego de bloquear el receptor que usa las benzodiazepinas.
Recomendaciones específicas para intoxicaciones con benzodiazepinas
En envenenamientos combinados (concurrentes) de opioides y benzodiazepinas, es razonable administrar naloxona primero (antes de otros antídotos) para la depresión/arresto respiratorio. (Clase 2a, Nivel de evidencia: B-NR)
Flumazenil puede ser efectivo en un selecto grupo de pacientes con depresión o arresto respiratorio causado por envenenamiento puramente por benzodiazepina que no tenga contraindicaciones al flumazenil. (Clase 2a, Nivel de evidencia: B-NR)
Flumazenil no tiene ningún rol en el manejo del paro cardiaco relacionado a envenenamiento por benzodiazepina. (Clase 3 no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-EO)
La administración de flumazenil está asociada a daño en pacientes que están en riesgo elevado de convulsiones o disritmias. (Clase 3 daño, Nivel de evidencia: B-R)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161
Las dos respuestas comunes son: “lo más arriba posible” y “aproximadamente 5 centímetros proximal a la herida”… y, dependiendo del contexto, ¡ambas respuestas están correctas!
En teoría, no es necesario colocar un torniquete lo más arriba posible si podemos identificar el punto exacto del sangrado. Sin embargo, en muchas ocasiones pudiera ser difícil identificar el punto exacto del sangrado.
Posibles dificultades a la hora de identificar el lugar de sangrado
Por ejemplo, la ropa absorbe la sangre y es posible que se vea una gran mancha de sangre. Si la ropa es oscura, puede ser aún más difícil. Es posible que el paciente tenga múltiples sangrados en la misma extremidad. Si se coloca un torniquete entre medio de ambos sangrados, no va a ser efectivo para el sangrado más proximal.
Por lo tanto, es necesario exponer el área para identificar los puntos exactos de sangrado.
“Alto y apretado”
Si hay duda de dónde colocarlo, colóquelo “alto y apretado”.
En un escenario donde hayan múltiples problemas que resolver en poco tiempo (por ejemplo, un escenario de combate, táctico, múltiples amenazas a la vida, y/o múltiples pacientes), lo más fácil, rápido y efectivo es colocar el torniquete en el lugar más cercano al torso.
Presión directa versus torniquete
Otro ejemplo de una pregunta que trae controversia en el entorno de primeros auxilios a heridas es si se debe aplicar presión directa a una herida que está sangrando.
No todas las heridas provocan un sangrado exanguinante. No todas las heridas provocan una lesión vascular que produzca un sangrado que amenace la vida. Partiendo de la premisa de que muchas de las heridas que no amenazan la vida pueden ser controladas con presión directa sobre la herida, es lógico asumir que la mayoría de los sangrados pueden ser controlados con presión directa.
Si se describe el sangrado como “masivo” o “exanguiante” (o cualquier sinónimo), entonces, la primera intervención debe ser colocar un torniquete en la extremidad afectada.
En su mayoría, la nueva guía del Brain Trauma Foundation consistió en una re-evaluación de la evidencia actual sobre el tema en cuestión. De igual forma, el sitio web de NICE tiene la sumatoria de todas las recomendaciones vigentes, incluyendo las más recientes.
Es importante señalar que este artículo no discute todos los componentes de las guías nuevas, sino los cambios más relevantes y/o significativos. Para más información, consulte ambos documentos de referencia.
Lesión cerebral traumática
Las guías NICE definen el traumatismo cerebral o lesión cerebral traumática se define como una alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza externa.
Cuando hablamos de trauma a la cabeza, nos estamos refiriendo comúnmente a lesiones que causan un aumento en la presión intracraneal. La causa más común del aumento en la presión intracraneal es el sangrado, pero puede ser también edema (especialmente en la lesión axonal difusa).
El aumento en la presión intracraneal causa una disminución en la perfusión cerebral. Entonces, cuando hablamos de trauma a la cabeza, lo que estamos hablando realmente es de un aumento en la presión intracraneal que disminuye la perfusión cerebral.
En este otro episodio del ECCpodcast explico el tema de manejo del paciente con trauma a la cabeza y la fórmula:
Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media – Presión intracraneal
Si no ha tenido la oportunidad de oír ese otro episodio, por favor escúchelo primero antes de estudiar este ya que en este simplemente voy a reiterar los puntos más importantes de las guías nuevas.
Resucitación inicial
Existen lesiones catastróficas al sistema nervioso central, que no son compatibles con la vida, que provocan herniación cerebral y/o muerte cerebral inmediatamente (antes de que lleguen los primeros respondieres), que exceden la posibilidad de alguna esperanza para el paciente… y por eso no hay nada que podamos discutir aquí que sea de utilidad en su manejo.
La clave del manejo del paciente que tiene una lesión cerebral aparenta estar en el reconocimiento temprano de que la lesión está ocurriendo, para tratar de detener el aumento, y reducir la presión intracraneal, antes de que ocurra el síndrome de herniación y la muerte cerebral.
Por lo tanto, el punto de “Discapacidad” en el XABCDE del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), o la H de Head Trauma en el acrónimo MARCH, lo que busca es reconocer signos de trauma a la cabeza para que se puedan instituir manejos que eviten el aumento en la presión intracraneal (lo que llamamos lesión secundaria).
Debido a la fisiopatología del trauma a la cabeza (descrita en el podcast anterior), el paciente que tiene un aumento en la presión intracraneal tratable, va a morir primero por problemas de su vía aérea, respiración y circulación posiblemente antes de que muera de la lesión a la cabeza. En adición, el mal manejo de la vía aérea, respiración y circulación redunda en un aumento en la presión intracraneal y/o menor presión de perfusión cerebral debido a la hiposa, hipercarbia e hipotensión.
Por estas razones, el mejor manejo del paciente con trauma a la cabeza consiste en el abordaje que presenta el PHTLS, con énfasis particular en los primeros cuatro componentes:
X – Corregir sangrados exanguinantes
A – Abrir la vía aérea
B – Ventilación adecuada
C – Mantener la circulación
D – Reconocer la discapacidad
E – Exposición para identificar otras lesiones y proteger del medioambiente (environment)
También puede considerarse el otro acrónimo MARCH:
M – Masiva hemorragia (massive bleeding)
A – Abrir la vía aérea
B – Ventilación adecuada
C – Mantener la circulación
H – Prevención de hipotermia y trauma a la cabeza (head)
Se enseña en secuencia pero se realiza simultáneo.
Si un estudiante me pregunta “qué hago primero”, probablemente le diría que siga la secuencia XABCDE (o MARCH).
Tiene mucho sentido el detener el sangrado masivo primero porque hay una gran oportunidad de hacer lo mejor por el paciente si detenemos un sangrado masivo de provocar un estado de shock hipovolémico. Es mejor detener el sangrado antes de que el paciente haya perdido suficiente cantidad de sangre para tener pobre perfusión cerebral por la hipovolemia.
Pero luego de esto existen otras circunstancias que pueden complicar el manejo si se sigue un único orden siempre. Por ejemplo, el manejo definitivo de la vía aérea puede provocar episodios de hipotensión debido al uso de medicamentos para la inducción, estimulación vagal por la laringoscopía, y reducción en el retorno venoso por el aumento en la presión intratoráxica al llevar a cabo ventilaciones con presión positiva con un dispositivo de ventilación manual.
No sería inapropiado brincar la vía aérea para manejar la pobre perfusión primero antes de intubar al paciente que lo necesita. Un equipo de trabajo que puede asignar a una o dos personas a atender la circulación mientras una o dos personas atienden la vía aérea y ventilación pudiera demostrar el mejor manejo posible de este tipo de paciente, aún teniendo en cuenta que el manejo apropiado de cada una de estas dos condiciones puede tomar algo de tiempo (corregir la pobre perfusión y/o mantener una ventilación efectiva). Cada uno de estos ejemplos, por separado, pudiera ser una buena razón para realizar las mínimas intervenciones necesarias en la escena y comenzar el transporte. Cuando se junta la necesidad de realizar todas, a la misma vez, en un paciente que lo necesita justo ahora (piense en una obstrucción a la vía aérea por sangrado y lesiones faciales y/o de cuello, en combinación con un sangrado sistémico y trauma a la cabeza), estamos discutiendo un tipo de paciente severamente lesionado.
Nota a los instructores: cuando están dando un caso a un alumno, y quieren forzar que se siga un orden específico, no quieran traer complicaciones que puedan abrir la posibilidad de tener que realizar múltiples tareas simultáneamente. Ahora bien, cuando quieran evaluar el paciente verdaderamente politraumatizado, estén preparados para ver diferentes abordajes (buenos y malos) y luego discutir por qué uno, o más de uno, pudiera ser efectivo o perjudicial.
Un abordaje por etapas
En un paciente que eventualmente necesita ser intubado, una primera etapa puede consistir en mantener la vía abierta manualmente mientras se realizan otras intervenciones de circulación. No significa que no se manejó apropiadamente la vía aérea. Significa que se realizaron las intervenciones (una o muchas) necesarias para poder continuar con el abordaje de las amenazas a la vida, para entonces volver a retomar el tema de la vía aérea y pre-oxigenar al paciente mientras se preparan otros aspectos del transporte, y finalmente llevar a cabo la intubación tan pronto el paciente está lo mejor preparado desde el punto de vista de preoxigenación y perfusión.
Cuando un grupo de proveedores se dividen la tareas, pueden ser más eficientes y adelantar estas etapas concomitantemente. El líder debe estar pendiente que un grupo no se adelante antes de tiempo (valga la redundancia y el ejemplo repetido: intubar al paciente antes de que el resto del equipo esté listo).
Esto es un verdadero trabajo en equipo. Aunque es posible que el personal del servicio de emergencias médicas tenga pocos recursos en la escena, no siempre es así. En muchas ocasiones es posible contar con más rescatistas y paramédicos en la escena. No estoy abogando por retrasar el transporte, sino en evitar causar daño cuando el paciente necesita acción inmediata o si no va a morir ahora, en la escena y antes del transporte.
CPP = MAP – ICP
El insulto primario es la lesión que inicialmente provocó el aumento en la presión intracraneal. Si bien no podemos hacer más nada por el insulto primario luego de que este ocurre, sí podemos prevenir lo que llamamos la lesión secundaria. La lesión secundaria es todo lo que agrava el insulto primario.
El aumento en la presión intracraneal tiene el efecto de reducir la perfusión cerebral. Todo lo que reduzca aún más la lesión intracraneal produce una lesión secundaria. La fórmula CPP = MAP – ICP provee el marco de referencia para entender el problema de la lesión primaria y de la lesión secundaria. Todo lo que reduzca el MAP o aumente el ICP va a producir menos presión de perfusión cerebral.
Presión arterial
Por lo antes expresado, sabemos que el paciente con trauma a la cabeza necesita mantener la presión arterial porque esto es lo que está protegiendo la perfusión cerebral.
Cuando hay una lesión al sistema central nervioso, un solo episodio de hipotensión puede ser detrimental. Es importante poder determinar de forma temprana el deterioro gradual de la presión arterial porque puede ser un indicador de otros sangrados concomitantes en el resto del cuerpo.
Cuando se puede llevar a cabo un monitoreo invasivo de la presión intracraneal, es posible determinar la presión arterial necesaria para mantener perfusión cerebral… y esta puede ser más alta que lo que las guías recomiendan como presión arterial mínima. Esto no quiere decir que todos los pacientes necesita valores más altos, y tampoco estos valores significan que esta es la presión ideal… sino la mínima.
Las guías del Brain Trauma Foundation hacen referencia a valores específicos de presión según la edad:
28 días o menos >70 mmHg
1–12 meses > 84 mmHg
1–5 años > 90 mmHg
6 años o más > 100 mmHg
Adultos 110 mmHg en adelante
Sin embargo, el documento hace referencia a que no existe data específica acerca de cuáles son los valores óptimos, por lo que el valor ideal pudiera ser superior. Lo que sí especifica es que valores inferiores están asociados a peores resultados.
En el contexto de trauma, hay dos escenarios que pueden resultar en hipotensión: sangrado concomitante en otras partes del cuerpo y procedimientos como la intubación endotraqueal.
Equipo pediátrico
Los equipos de respuesta a emergencia tienen que tener equipo de monitoreo de signos vitales pediátricos, incluyendo el mango para tomar la presión y sensores de oxímetría de pulso.
Sin embargo, las guías sugieren la alternativa, en escenarios de bajos recursos, de documentar el estado mental, la calidad de los pulsos periféricos y el llenado capilar como marcadores sustitutos a la presión arterial.
Resucitación con fluidos
Es importante tratar la hipotensión rápidamente, ya sea con sangre, solución salina e inclusive vasopresores en casos extremos.
La solución de salina hipertónica puede ser útil para reducir la presión intracraneal. Aunque su uso como expansor intravascular es controversial, la alta concentración de soluto produce un gradiente osmolar que ayuda a reducir el edema. Sin embargo, no está recomendado de forma profiláctica.
Ventilación
La alteración en el aumento en la presión intracraneal produce disminución en el nivel de consciencia y depresión respiratoria, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación.
La hipoventilación produce hipercarbia, o aumento en el nivel de CO2 en la sangre, y esto a su vez, produce vasodilatación cerebral… que a su vez puede aumentar el sangrado. Por lo tanto, los problemas con la ventilación agravan la lesión cerebral traumática.
Todo paciente que tenga alteración en el estado de consciencia necesita monitoreo de la ventilación. El método de monitorear la ventilación no es la oximetría de pulso sino el CO2 exhalado. El EtCO2 debe estar entre 35-40 mmHg.
Escala de Coma de Glasgow
No todos los traumas a la cabeza son clínicamente significativos. La frase “clínicamente significativo” quiere decir que tiene un efecto en el paciente. Por ejemplo, un jugador de baloncesto puede chocar con otro jugador y caer al piso, golpeando la cancha con la cabeza. El jugador rápidamente se pone de pie y continúa corriendo para recuperar el balón. Aunque tuvo una leve abrasión en el frente de la cabeza, nunca tuvo ningún otro signo o síntoma adicional asociado. Esta historia hipotética puede ser un ejemplo de una lesión que no es clínicamente significativa. No significa que no haya tenido un golpe, sino que no hay nada que preocuparse.
Todo trauma a la cabeza que sea clínicamente significativo produce una alteración en el estado de consciencia y/o un déficit neurológico focal. Por lo tanto, es sumamente importante evaluar correctamente el nivel de consciencia.
Evalúe y trate la circulación, vía aérea y ventilación antes de evaluar la Escala de Coma de Glasgow porque la pobre perfusión y la hipoxia pueden producir una alteración en el nivel de consciencia que podemos mejorar si mejoramos la perfusión y oxigenación y no necesariamente estar asociado a una lesión cerebral traumática.
La evaluación periódica de la Escala de Coma de Glasgow permite detectar tempranamente una lesión a la cabeza que sea clínicamente significativa y permite determinar signos de que continúa aumentando la presión intracraneal si el nivel de consciencia sigue progresivamente disminuyendo. Se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow cada 30 minutos, y cuando haya un cambio en el estado mental (ya sea mejoría o deterioro). También se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow en el camino al hospital, o transferencia interhospitalaria.
La Escala de Coma de Glasgow tiene tres componentes: respuesta visual, verbal y motora. De las tres, la más importante es la motora. Por lo tanto, es importante describir los tres componentes por separado. No es lo mismo que un paciente pierda 2 puntos en la respuesta visual a que pierda dos puntos en la respuesta motora.
Si es posible, es útil documentar la Escala de Coma de Glasgow antes de administrar un medicamento que afecte el nivel de consciencia (sedación o parálisis, por ejemplo). Documente la presencia de cualquier medicamento que pueda alterar el nivel de consciencia cuando esté documentando la Escala de Coma de Glasgow porque puede ayudar a entender por qué hubo una disminución en el nivel de consciencia.
Finalmente, la Escala de Coma de Glasgow es tan útil como se sepa medir correctamente. En ocasiones pudiera ser más útil medir solamente el componente motor como método alterno. También es importante medir a los pediátricos usando la versión pediátrica.
Imagen cortesía de Wikipedia Commons.
Déficit neurológico focal
Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe.“ – David Herbert Lawrence.
Cuando buscamos la presencia o ausencia de un déficit neurológico focal, buscamos lo siguiente:
Debilidad
Disminución en la sensación
Pérdida de balance
Problemas para caminar
Dificultad en entender, hablar, leer o escribir
Cambios visuales
Nistagmo
Reflejos anormales
Amnesia desde la lesión
Ácido tranexámico
La guía NICE recomienda la administración de 2 gramos de ácido tranexámico IV a pacientes de 16 años o más, con un trauma a la cabeza de menos de 2 horas, que tengan un GCS igual a, o menor de, 12. Para pacientes de menos de 16 años, la dosis es 15 mg/kg a 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g).
Sin embargo, la guía del Brain Trauma Foundation no recomienda el uso de forma rutinaria, sin embargo deja abierta la decisión al sistema de salud, citando que hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado en el paciente con trauma a la cabeza. El único estudio que demostró beneficio fue CRASH-3 pero fue solamente en pacientes con trauma craneocefálico leve a moderado. No hubo diferencia significativa en el paciente con trauma severo. En otros estudios, no hubo diferencia.
Pacientes intoxicados
Aunque NO es una recomendación nueva, es importante recordar que los pacientes que tienen intoxicaciones pueden tener lesiones concomitantes a la cabeza, y los pacientes con lesiones a la cabeza pueden tener lesiones que alteran su nivel de consciencia y parecen como si estuvieran intoxicados.
Nunca asumir que la alteración en el estado mental se debe al alcohol si hubo un mecanismo de trauma a la cabeza.
Tomografía computarizada (CT) de la cabeza
Las Guías NICE detallan los criterios para realizar una tomografía axial computadorizada.
Para pacientes de 16 años o más, se debe hacer un CT de la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de estos criterios:
Escala de Coma de Glasgow de 12 o menos en la evaluación inicial en el departamento de emergencias
Escala de Coma de Glasgow de menos de 15 luego de 2 horas de la lesión al ser evaluado en el departamento de emergencias
Sospecha de fractura abierta o deprimida
Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
Convulsión pos-traumática
Déficit neurológico focal
Más de 1 episodio de vómito
Las guías NICE establecen que para pacientes menores de 16 años, se debe hacer una tomografía computarizad para trauma a la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de los siguientes criterios:
Escala de Coma de Glasgow menor de 14 al llegar al departamento de emergencias, o menos de 15 en bebés de menos de 1 año.
Escala de Coma de Glasgow menor de 15 luego de 2 horas de la lesión
Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida, o tensión en las fontanelas
Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
Convulsión pos-traumática
Déficit neurológico focal
Sospecha de lesión no-accidental
En bebés de menos de 1 año, una abrasión, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza
Las guías NICE tienen unas recomendación especial para los pacientes que usan anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparina y heparina de bajo peso molecular), o terapia antiplaquetaria (excepto monoterapia con aspirina). En estos pacientes, se recomienda una tomografía de cráneo:
Dentro de las primeras 8 horas de la lesión ó
Dentro de la primera hora si llevan más de 8 horas luego de la lesión.
Desde el 2007, las guías NICE aclaran que no se debe usar la radiografía simple de cráneo para diagnosticar una lesión cerebral traumática importante. No obstante, hacen el señalamiento que los pacientes pediátricos pudieran necesitar radiografías simples en búsqueda de otras lesiones por abuso.
Transporte al hospital apropiado
La principal diferencia entre el manejo intrahospitalario y el manejo prehospitalario del manejo de trauma a la cabeza es que el paciente va a recibir el cuidado definitivo dentro del hospital. Pero, esto es cierto solamente si el paciente se encuentra en un hospital que tenga la capacidad de neurocirugía para llevar a cabo el manejo definitivo. Si el paciente no se encuentra en la facilidad apropiada, para todos los efectos, el manejo sigue siendo el mismo como si estuviera fuera del hospital.
Las guías recomiendan que los pacientes con trauma a la cabeza moderado a severo sean transportados directamente a un centro de trauma que tenga capacidad de neuroimágenes, cuidado de neurocirugía y la habilidad de monitorear y tratar la presión intracraneal.
Pero hace una sugerencia que debe tomarse con mucho cuidado:
“Aunque el transporte directo a un centro de trauma es preferible para la mayoría de los pacientes, en el evento de que este transporte no sea posible, se puede realizar la estabilización en un centro no-traumatológico dentro de un sistema de trauma establecido, con transferencia subsiguiente a un centro de trauma.”
Es muy fácil malinterpretar a conveniencia este tipo de recomendación si no se entiende claramente a qué se refiere.
“Estabilizar” – El primer y mejor ejemplo que me viene a la mente es la vía aérea. En el dado caso que el manejo del paciente requiera una vía aérea avanzada que no haya podido ser lograda en la escena, pudiera ser necesario detenerse en una facilidad con capacidad de cuidado inferior con el fin de patentizar la vía aérea, si esa facilidad tiene expertos en el manejo de vías aéreas avanzadas (y potencialmente difíciles). Esto tampoco quiere decir que los pacientes con trauma a la cabeza deben ser transportados primero a un hospital local para ser intubados.
“Sistema de trauma establecido” – Un sistema de cuidado implica que ambas facilidades están coordinadas y comparten criterios y recursos para el manejo en la periferia de pacientes potencialmente gravemente lesionados. Si no existe esa estrecha colaboración, cómo sabemos que en su determinado sistema, eso funciona bien. El hecho de que funcione en un sistema no significa que va a funcionar en todos. Por lo tanto, debemos aceptar que en los lugares donde se ha demostrado que se puede lograr dicha coordinación, es posible llevarlo a cabo de esta manera. Pero, no necesariamente esto aplica a todos los lugares.
El escenario más común donde se pierde la oportunidad de ayudar al paciente es cuando el sistema de emergencias médicas transporta el paciente a alguna (o cualquier) facilidad local, a veces por criterio de cercanía física y/o de ubicación geográfica y usan como excusa el hecho de que no pueden gastar recursos desviando una unidad largas distancias. O inclusive otros han sugerido que los hospitales son los que deben coordinar y costear la transferencia por lo tanto ellos solamente transportan al hospital local. Actitudes, mentalidades, opiniones y directrices operacionales como esas son las que hacen que los pacientes esperen horas antes de llegar a la facilidad adecuada.
Los servicios de emergencias médicas deben tener protocolos claramente establecidos de a dónde es permitido transportar este tipo de paciente.
Se debe intubar a los pacientes con trauma a la cabeza con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos que requieran transferencia interhospitalaria.
Igualmente, otros pacientes que pueden necesitar intubación endotraqueal previo al transporte pueden ser aquellos que tengan:
Deterioro significativo de la consciencia (aunque no hayan llegado todavía a 8)
Fractura inestable de huesos de la cara
Sangrados excesivo en la boca
Convulsiones
La estimulación sensorial puede aumentar la presión intracraneal. Por lo tanto, los pacientes que están intubados deben estar adecuadamente sedados y paralizados.
Diferencia en mortalidad
La mortalidad del paciente de trauma a la cabeza es 22% más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas debido a tiempos de transporte más prolongados y menos acceso a cuidado prehospitalario.
El cuidado prolongado de heridos (“prolonged casualty care”) es la nueva frontera en el desarrollo de guías de cuidado médico bajo situaciones de combate.
Según la definición de la OTAN del cuidado prolongado de heridos consiste en el cuidado médico de campo que se lleva a cabo más allá de la línea de tiempo doctrinal para disminuir la mortalidad y morbilidad del paciente. El cuidado prolongado de heridos utiliza recursos limitados y se sostiene hasta que el paciente llegue al próximo nivel de cuidado apropiado.
En otras palabras, el cuidado prolongado de heridos, antes conocido como “cuidado prolongado de campo” (prolonged field care) consiste en la atención médica necesaria más allá del periodo dorado.
Tres escenarios de una fractura expuesta
Version de combate
Durante una misión a una región a 10 horas de distancia por carretera, ocurre una emboscada. La explosión de un artefacto improvisado provoca una fractura cerrada de fémur, y una fractura expuesta de tibia derecha a un masculino de 30 años. No hay apoyo aéreo disponible en este momento y las rutas de salida están bloqueadas. El convoy se refugia en una casa segura en espera de más información sobre rutas de egreso o de apoyo aéreo. Se espera que la ayuda llegue no más temprano de 24 a 36 horas. El sangrado está controlado. El paciente no tiene signos de pobre perfusión.
Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.
Las fuentes de inteligencia dicen que las milicias insurgentes que provocaron la emboscada están llamando a sus militantes a protestar “pasivamente” ahora mismo.
Versión de desastre
Usted está proveyendo asistencia médica en el centro local de diagnóstico y tratamiento de una comunidad de la montaña luego del embate de un huracán categoría 4. El centro no tiene servicio de energía eléctrica ni generador. Usted está atendiendo en la clínica a un masculino de 30 años con una fractura cerrada de fémur que sufrió una caída mientras limpiaba los escombros en su comunidad. Mientras provee asistencia, se entera que un río se salió de su cauce, y ha provocado un derrumbe del único puente que provee acceso a la comunidad.
Las malas condiciones meteorológicas han forzado a cancelar cualquier intento de rescate por vía aérea en la región. En adición, hay diversas solicitudes de ayuda de diferentes lugares. No se espera que pueda haber una brigada de rescate que pueda llegar a donde usted dentro de las próximas 24 a 36 horas.
Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.
El pronóstico del tiempo espera de 3″ a 6″ de lluvia en las próximas 12 horas.
Versión de lugar remoto
Usted es parte de una expedición dentro de una cueva. Al segundo día de la expedición, un integrante de su equipo sufre una caída y se queja de fuerte dolor en el fémur izquierdo mientras buscaban refugio por una inundación repentina. Los crepitantes le hacen sospechar una fractura cerrada. Están en un lugar seguro pero no creen poder moverse del lugar a pedir ayuda durante las próximas horas debido al nivel del agua.
Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.
Algunos pasillos pudieran ser muy estrechos para una camilla Sked o una camilla de canasta, y la entrada tiene una caída inicial de 150′.
Uno no planifica el cuidado prolongado de heridos
En un mundo ideal, uno no quiere tener que proveer cuidado prolongado de heridos.
Uno NO quiere tener alguien más enfermo de lo que uno puede atender… por más tiempo de lo que unoquiere… con menos recursos de lo que necesita… y en un lugar donde no quieres estar.
En palabras sencillas, el cuidado prolongado de heridos es una circunstancia que desafortunadamente ocurre por mala suerte y/o mala planificación.
Combate, Desastre, Remoto… Medicina Operacional
Los tres ejemplos anteriores tienen el mismo escenario: una fractura de fémur. Pero cada uno tiene un elemento diferente. Si usted tiene experiencia trabajando en esos entornos, debe haber tenido rápidamente algunas preocupaciones propias del entorno que pueden afectar la forma en que se proveería el cuidado médico.
La medicina operacional consiste en medicina buena en lugares malos (medicina bona locis malis). Esto implica proveer la mejor medicina posible bajo las circunstancias. Esas “circunstancias” hacen que la capacidad de proveer la atención médica se vea afectada o limitada.
Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, el entorno y las circunstancias ambientales proveen limitaciones específicas. Por ejemplo, es probable no poder cargar todo el equipo que uno tenga disponible en una mochila si también tienes que cargar agua, comida, y otros equipos necesarios. Tener que envolver a un paciente en varias capas de protección, calefacción y aislamiento puede dificultar el monitoreo continuo del paciente críticamente enfermo. Tener que movilizar el paciente por periodos prolongados porque no hay forma de que los elementos de ayuda lleguen a donde la víctima se encuentra puede dificultar el cuidado prolongado de heridos, y detener la marcha para atender al herido significa retrasar la llegada al destino.
Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, la incidencia de algunos problemas médicos es mayor en escenarios determinados. Por ejemplo, pudiera ser necesario prestarle más atención a discutir el síndrome por aplastamiento, rabdomiólisis y fallo renal es mayor luego de un desastre ocasionado por un terremoto a diferencia de un combate. Similarmente, pudiera ser útil discutir la prevención y manejo de la hipotermia en el manejo de un paciente dentro de un río subterráneo.
En fin, pudiéramos estar el día entero citando ejemplos de cómo las circunstancias y el entorno pueden afectar. Entonces, la medicina operacional atiende ambos aspectos: el problema clínico y el problema operacional (táctico, o relacionado con las circunstancias), porque uno se ve afectado por el otro y vice versa.
Solape entre guías
A veces el manejo no es diferente… pero se “siente” diferente.
Cuando podemos replicar el nuevo entorno, entonces podemos ver esos factores humanos en vivo.
Para el que no conoce el entorno, es necesario replicarlo.
Por ejemplo, es fácil decir que uno pierde movimientos finos cuando tiene frío. Puede sonar trivial pero pudiera ser útil practicar realizar movimientos finos tales como obtener un acceso vascular. Igualmente, puede resultar más complicado el realizar movimientos dentro de un vehículo en movimiento.
Para el que conoce el entorno, puede resultar más fácil entender los detalles intrínsecos del entorno y del problema clínico.
Heridas… y enfermedades
Los proveedores de cuidado médico prehospitalario se adiestran en cómo responder a emergencias médicas con el objetivo de derivar el paciente a la facilidad adecuada en el menor tiempo posible para aumentar la posibilidad de que puedan recibir el tratamiento que necesitan.
Este modelo NO contempla el tener que quedarse con el paciente por largas horas (o días). Por lo tanto, ignora muchos conceptos y temas.
Según el “Prolonged Field Care Working Group” de la Special Operations Medical Association, el cuidado prolongado de heridos requiere diez (10) capacidades básicas:
1. Monitoreo de tendencias de signos vitales
El cuidado prolongado de heridos puede incluir acceso a equipo avanzado de monitoreo, especialmente si se planifica la necesidad de tenerlo y se incluye en la operación de forma estratégica. Por ejemplo, un equipo de respuesta a desastres puede tener mucho equipo de monitoreo.
2. Resuscitar al paciente más allá de cristaloides
El paciente coagulopático va a necesitar transfusión de productos sanguíneos, o sangre completa. En adición, algunos pacientes tienen necesidades especiales de infusión de cristaloides (trauma a la cabeza, quemaduras, etc.)
3. Manejo de la vía aérea
Aunque una vía supraglótica puede salvarle la vida a su paciente, el paciente que necesita una vía aérea definitiva requiere la conversión de ese dispositivo a una vía definitiva.
4. Ventilar y oxigenar al paciente
Si usted tuvo que intubar al paciente para poder mantener una vía aérea patente y asegurar un buen intercambio de gases, va a necesitar decidir cómo piensa mantener esa ventilación por las próximas horas o días. Idealmente, esto puede incluir el uso de un ventilador mecánico.
El manejo ventilatorio de un paciente también requiere medidas de protección para evitar barotrauma y volutrauma (ventilación protectora, etc.)
Al igual que en las discusiones anteriores de monitoreo y transfusión, la planificación de cómo proveer esta atención ante la posibilidad de que sea necesario proveer cuidado prolongado de heridos puede llevar a que usted tenga acceso a los equipos que necesite.
5. Sedación y manejo del dolor
Una vez atendidas las amenazas a la vida, el manejo del dolor y aliviar el sufrimiento puede ser una de las intervenciones más importantes desde la perspectiva del paciente.
6. Examen físico y diagnóstico
Con más tiempo potencialmente disponible, es posible llevar a cabo una mejor investigación de la condición del paciente incluyendo un mejor historial y examen físico con el objetivo de buscar más información sobre la condición actual, así como complicaciones en el futuro cercano.
Dependiendo de los recursos disponibles, esto puede incluir pruebas diagnósticas. Existen pruebas de laboratorio que pueden hacerse con muestra capilar, en la cabecera del paciente. Es posible que una facilidad con cierta capacidad de estudios diagnósticos (centros de atención primaria) puedan tener acceso a correr ciertas pruebas, sujeto a que estén operantes.
7. Cuidado prolongado del enfermo (enfermería)
Una vez que sobrepasamos la crisis inicial, tenemos otras necesidades básicas que atender, tales como cuidado de heridas, agua, comida, y otras necesidades biológicas.
8. Procedimientos avanzados
Algunos pacientes pudieran necesitar procedimientos avanzados. Esto pudiera ser una opción dependiendo de las capacidades y competencias del proveedor. Es posible que un proveedor competente entienda que no es el lugar apropiado para realizar el procedimiento bajo circunstancias normales, pero pudiera entender que es absolutamente necesario hacerlo ahora u hoy en este paciente.
9. Telemedicina
Ninguna planificación está completa sin tener un plan de comunicación. Sin embargo, no es raro que la comunicación sea el motivo por la cual buenos planes fallan. En adición al aspecto de la tecnología a emplearse, es importante entender con quién uno se está comunicando. No todos los proveedores médicos van a entender.
Un proveedor que conozca las realidades del entorno puede entender las limitaciones, opciones y realidades de lo que está ocurriendo.
El transporte del paciente provee esperanza de conseguir acceso a recursos necesarios que no están disponibles actualmente y que, sin ellos, la condición del paciente seguramente se deteriorará. No obstante, el transporte produce estresores adicionales en el paciente. Las condiciones fisiológicas del paciente pudieran no permitirle compensar esos estresores y, por ende, deteriorarse durante el transporte. A veces es posible mitigar ese deterioro con medicamentos y/o intervenciones oportunas.
En algunas ocasiones es posible consultar con el equipo que va a recibir el paciente para identificar qué acciones pudieran proveer mayor oportunidad de éxito.
Cuando el equipo de personas actual es quien está a cargo de llevar a cabo la evacuación, los equipos disponibles son los únicos que pueden contar. Sin embargo, cuando se espera por un equipo externo, es posible que vengan recursos que no están disponibles actualmente. Esos recursos puede que no siempre o necesariamente venga si no se solicitan. Por ejemplo, es posible que venga una aeronave pero no necesariamente traiga personal adicional. Es posible que no tenga un ventilador mecánico, una bomba de infusión y/o medicamentos específicos. Si se solicita, pudiera ser algo que puedan traer y mejorar la capacidad del equipo en la escena de proveer un mejor cuidado durante el transporte.
El transporte puede suponer elevación a una altura que puede provocar descompensación si no se realizan procedimientos específicos.
El personal también necesita planificar qué necesita. El personal necesita tener agua y comida si el viaje es prolongado. El personal debe estar descansado si el viaje requiere esfuerzo físico. El personal requiere saber qué se espera que ocurra durante el viaje y quiénes deben estar a cargo de ciertas tareas cuando el trabajo en equipo es necesario para el éxito.
Por más incómodo que sean las condiciones actuales, el refugio actual puede servir de cierto alivio dentro de las circunstancias. El transporte requiere una preparación adicional que debe planificarse siempre que sea posible.
Adiestramientos
Aunque existen guías de cuidado prolongado de heridos, no existe un curso específico de cuidado prolongado de heridos. Aunque un curso puede cubrir las generalidades (por ejemplo, los aspectos mencionados anteriormente), sería imposible cubrir todos los escenarios posibles con la profundidad necesaria en el tiempo disponible (y a un costo asequible). Por lo tanto, es importante que los adiestramientos de cuidado prolongado tengan cierto contexto. Las unidades deben entrenar según el tipo de operaciones que esperan llevar a cabo.
El tipo y cantidad de equipo disponible puede variar grandemente. El equipo disponible va a depender de las circunstancias de por qué estamos en el lugar de los hechos. No necesariamente depende de que el equipo exista o esté disponible. Puede estar disponible y uno querer llevárselo, pero simplemente no puede porque no sería práctico hacerlo. En esta tabla hay una comparación del equipo que debe tener y las capacidades para cargarlo.
Por ejemplo, un sonógrafo portátil como el Butterfly, que se conecta a un teléfono inteligente como el iPhone o tableta como el iPad puede ser una excelente herramienta si está disponible. Es posible que el personal, o la unidad, cuente con uno. No obstante, es posible que no sea práctico llevarlo, por ejemplo, por el tema del peso y/o por protección contra el agua.
El “cross training”, o entrenamiento en diferentes disciplinas de medicina operacional, es una de las mejores opciones porque expone al personal al reto de pensar con originalidad los problemas médicos bajo situaciones adversas.
De hecho, en la comunidad de medicina táctica ha habido desde hace mucho tiempo el interés de tomar adiestramientos en medicina en lugares remotos precisamente por esta misma razón.
Conclusión
El cuidado prolongado de heridos supone la próxima frontera en la evolución y desarrollo de las capacidades de la medicina operacional porque va más allá de las acciones iniciales que ya practicamos y conocemos para atender lo que el paciente necesitará en el futuro inmediato.
En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria.
Decimos que algo es “refractario” a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo.
¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria?
Estudio DOSE VF
Población de pacientes
Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados)
Un mínimo de 3 descargas eléctricas
Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso
Intervención
Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior)
Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior)
Comparación
Desfibrilación estándar (antero-lateral)
Resultados esperados
Resultado primario
Sobrevivencia al egreso del hospital
Resultados secundarios
Terminación de la fibrilación ventricular
Retorno de circulación espontánea
Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2
¿Qué encontraron?
El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria.
Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009).
Para los resultados secundarios, en el mismo orden:
Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0%
Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4%
Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4%
La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria.
El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin.
Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector
Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo.
Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía.
La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos.
Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada.
Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son:
Terminación de la fibrilación (total 87.1%)
83.3% – Estándar
80.0% – Cambio de vector
93.3% – Secuencia doble
Retorno de circulación espontánea (total 58%)
50.0% – Estándar
30.0% – Cambio de vector
80.0% – Secuencia doble
Sobrevivencia (total 50%)
50.0% – Estándar
22.2% – Cambio de vector
66.7% – Secuencia doble
Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%)
100.0% – Estándar
100.0% – Cambio de vector
88.9% – Secuencia doble
¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que?
Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección.
La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres.
Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos.
Tiempo medio de llamada a primera descarga
10.2 min – Estándar
10.4 min – Cambio de vector
10.2 min – Secuencia doble
Pausa pre-descarga
6.5 seg – Estándar
6.1 seg – Cambio de vector
6.4 seg – Secuencia doble
Pausa pos-descarga
4.8 seg – Estándar
5.2 seg – Cambio de vector
4.5 seg – Secuencia doble
Frecuencia de las compresiones
109.8 por minuto – Estándar
111.1 por minuto – Cambio de vector
111.7 por minuto – Secuencia doble
Profundidad de las compresiones
6.0 cm – Estándar
5.9 cm – Cambio de vector
5.7 cm – Secuencia doble
Fracción de compresión torácica
83.1% – Estándar
80.8% – Cambio de vector
79.1% – Secuencia doble
Tiempo medio desde llegada hasta RCE
14.8 min – Estándar
15.8 min – Cambio de vector
14.0 min – Secuencia doble
Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena
25.0 min – Estándar
27.5 min – Cambio de vector
26.5 min – Secuencia doble
Epinefrina administrada
94.9% – Estándar
92.4% – Cambio de vector
85.6% – Secuencia doble
Anti-arrítmico administrado
80.9% – Estándar
73.6% – Cambio de vector
73.6% – Secuencia doble
Intubación prehospitalaria
38.2% – Estándar
50.0% – Cambio de vector
42.4% – Secuencia doble
Del dicho al hecho hay un gran trecho.
No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo.
RCP de alta calidad a nivel individual
Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento
Colocación incorrecta de los electrodos
RCP simulada
Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.)
No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar.
Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo
Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado.
Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio.
No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono.
Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto.
El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía.
El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto.
¿Un problema auto-infligido?
Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas.
No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica.
El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior.
Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga.
Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada.
Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector
Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no.
¿Dos desfibriladores?
No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual.
En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector.
Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea
A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total.
Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía.
Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías.
Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir.
De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes.
Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales.
Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y:
Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA
Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos)
Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable
La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante.
¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria?
El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga.
Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos).
Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores).
Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva… si se hace correctamente.
Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco.
El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas.
En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis.
Referencias
Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771.
Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567.
Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926
A la fecha de esta grabación lo único que se ha publicado del incidente de Hamlin es que tuvo un paro cardiaco y que recibió 9 minutos de RCP en la escena.
Los niños no tienen fibrilación ventricular?
Los niños tienen menos incidencia de arritmias letales que los adultos. Pero, aunque la incidencia de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso es baja, no significa que no existe. Existen diferentes condiciones genéticas que ponen en peligro a jóvenes tales como el síndrome de QT prolongado y la cardiomiopatía hipertrófica. La cardiomiopatía hipertrófica tiene una historia clásica de un niño o adolescente que juega deportes y súbitamente colapsa en el campo de juego.
AED en la escena
Todos los eventos deportivos deben contar con personas preparadas en primeros auxilios y RCP. En adición, es fundamental que haya un AED (DEA) en cada evento deportivo.
90 segundos de respuesta
Se ha establecido que la sobrevivencia ante un paro cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre que no se administre una descarga. Aunque la RCP puede extender este tiempo, la realidad es que el paciente tiene mayor oportunidad de éxito si recibe la descarga en los primeros minutos, especialmente en la fase “eléctrica” del paro cardiaco.
La fase eléctrica del paro cardiaco es usualmente los primeros cinco minutos del evento, donde hay una muy buena posibilidad de sobrevivencia con solo administrar la descarga, aún cuando la RCP no sea de alta calidad.
Entonces, si estamos a 90 segundos de un AED, significa que estamos a un minuto y medio de irlo a buscar, y un minuto y medio de llegar al paciente. Eso nos pone junto al paciente en los primeros 3 minutos de esos 5 minutos importantes.
Las intervenciones iniciales del paro cardiaco pueden tomar unos minutos adicionales para que el desfibrilador haya analizado el ritmo, se haya cargado y el personal realice la descarga.
Tome esto en cuenta a la hora de decidir dónde va a estar el personal y este equipo.
Preparados para responder
Los eventos deportivos deben tener un personal dedicado a responder en caso de una emergencia. Dependiendo del evento, este personal puede ser los entrenadores, terapéutas, o un personal especialmente dedicado para esto.
Es importante que el personal tenga un protocolo de cómo se debe responder y se discuta entre todos los integrantes del equipo de respuesta a emergencias. El protocolo puede permitiera establecer dónde se va a tener el equipo de respuesta a emergencias (en un vehículo guardado versus en el lugar de juego).
Dificultades al momento de responder
Algunos lugares pueden tener particularidades a la hora de responder. Dependiendo la magnitud del evento, el personal dedicado a responder a las emergencias de los jugadores puede que sea diferente del personal que va a responder a los eventos que ocurran entre el público.
De más está decir que el personal de emergencia tiene que tener acceso directo al campo de juego. Dependiendo de su área de responsabilidad, el personal de respuesta a emergencia debe estar en el campo de juego, o quizás está bien que esté en un lugar aledaño con un tiempo de respuesta de menos de 90 segundos.
El responder a emergencias entre el público merece una mención especial. Algunos eventos multitudinarios presentan verdaderas amenazas a la vida. Las masas de personas se mueven como un fluido, y pueden empujar, tumbar y aplastar a quienes no puedan reaccionar a tiempo. Los conciertos pueden dificultar el poder comunicarse, visualizar el personal, etc.
El personal que responde a eventos como estos debe considerar la zona donde se encuentra el paciente como si fuera una zona caliente o zona de amenaza directa (usando la nomenclatura de TECC) donde las prioridades son proteger la vida del paciente, del personal, y efectuar un rescate a un lugar más seguro. En eventos como estos, el personal médico muy raramente (por no decir nunca) efectúa el cuidado médico en el mismo lugar del evento, sino que rescata al paciente del lugar de peligro hacia un lugar lo suficientemente seguro para realizar las intervenciones que necesite.
No todos los eventos especiales pueden tener este tipo de “complicación” pero un evento rutinario puede tornarse en una estampida luego de una amenaza de fuego, detonaciones de arma de fuego, una explosión, o un desastre natural.
Seguridad de la escena
Es vital establecer un perímetro de seguridad alrededor del área del paciente. Por razones obvias, necesitamos libre acceso para los recursos de emergencia que vayan a llegar a la escena.
Tenga un plan de cómo utilizar personas que se ofrezcan a ayudar, especialmente en eventos más pequeños.
No permita que el público dicte incorrectamente lo que usted tiene que hacer. Por ejemplo, es posible que elementos entre el público entiendan que usted debe simplemente cargar y llevar al paciente lo antes posible a un hospital, limitando lo que usted está intentando hacer en la escena.
Tenga un plan para asegurar que usted tiene el equipo que necesita, el personal suficiente, y asuma el comando de la situación.
Plan de transporte
Dependiendo del lugar y de los recursos disponibles, es posible que usted sea parte del elemento de transporte. En eventos realmente grandes y llenos de seguridad, es posible que usted no pueda abandonar el evento. O, si sale, sería difícil poder volver a entrar. Entonces, en algunos casos, es posible que tenga que hacer un relevo del paciente para regresar a ser la unidad principal de cobertura del evento.
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) es el organismo internacional que evalúa la ciencia disponible y emite recomendaciones sobre la resucitación de pacientes en paro cardiaco. Los integrantes de ILCOR representan los diferentes concilios de resucitación en el mundo. Los concilios emiten sus propias guías, basadas en las recomendaciones de ILCOR.
La revisión anual de la ciencia no es una revisión de todos los temas, sino solamente de aquellas preguntas clínicas que necesitan revisión y/o hay alguna evidencia nueva que justifique un cambio en la recomendación, o simplemente un cambio en el nivel de la recomendación.
A veces un tema se vuelve a verificar cuando es prudente incluir los resultados de algún estudio importante reciente. Los estudios no tienen que sugerir un cambio para ser importantes.
Usted puede (y debe) leer el documento completo aquí. El documento completo explica el análisis detrás de las recomendaciones y los estudios que fueron considerados en la discusión.
Dependiendo de los hallazgos, los diferentes concilios (ej. la American Heart Association) pueden entonces emitir actualizaciones a sus respectivas guías de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR.
Tratamiento en escena versus RCP durante transporte
Sugerimos que los proveedores realicen la resucitación en la escena en vez de realizar el transporte mientras se resucita, a menos que haya una indicación apropiada para justificar el transporte (ej. oxigenación a través de membrana extracorpórea). (Recomendación débil, evidencia de muy baja certeza).
Aumento en riesgo de lesiones para los rescatadores.
Ahogamiento
Las ventilaciones son importantes.
Público general: comiencen con compresiones.
Profesionales de la salud: comiencen con ventilaciones.
Comenzar con las compresiones primero NO supone un retraso significativo.
Temperatura pos-paro cardiaco
Sugerimos activamente prevenir la fiebre mediante establecer una meta de temperatura igual o menor a 37.5 grados centígrados para pacientes comatosos luego del retorno de circulación espontánea. (Recomendación débil, baja certeza de evidencia)
Se sugiere estandarizar la nomenclatura para evitar usar un término que esté vinculado directamente con un protocolo en específico (TTM/MET):
Control de temperatura con hipotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura por debajo del parámetro normal.
Control de temperatura con normotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura en el rango normal.
Control de temperatura con prevención de fiebre: monitoreo de la temperatura y activamente prevenir y tratar la temperatura que esté por encima del rango normal.
Ningún control de temperatura: ninguna estrategia de control activo de la temperatura.
Sonografía durante el paro cardiaco
Sugerimos en contra del uso rutinario de sonografía (POCUS) durante la RCP para diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).
Sugerimos que, si la sonografía puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, pueda ser considerada como una herramienta diagnóstica adicional cuando hay sospecha clínica presente para una causa reversible (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).
Cualquier uso de sonografía diagnóstica durante RCP debe ser cuidadosamente considerada y sopesada ante el riesgo de interrumpir las compresiones torácicas y malinterpretar los hallazgos sonográficos (declaración de mejores prácticas).
En un estudio del 2017, el uso de sonografía durante el paro cardiaco estaba asociado a interrupciones de 21 segundos en promedio.
DEA en los niños e infantes.
No significa que no se usen. Hay pocos estudios que documentan que un DEA se haya colocado y/o descargado en niños.
Los diferentes concilios pueden tomar decisiones sobre sus respectivas guías.
Posición de recuperación
Colocar al paciente en posición de recuperación.
La posición de recuperación no debe afectar la habilidad de verificar la vía aérea, respiración y circulación. Si se dificulta evaluar al paciente, es mejor colocarlo en posición supina.
Referencias
2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces
Myra H. Wyckoff, MD, Robert Greif, MD, MME, Peter T. Morley, MBBS, Kee-Chong Ng, MBBS, Mmed(Peds), Theresa M. Olasveengen, MD, PhD, Eunice M. Singletary, MD, Jasmeet Soar, MA, MB, BChir, Adam Cheng, MD, Ian R. Drennan, ACP, PhD, Helen G. Liley, MBChB, Barnaby R. Scholefield, MBBS, MRCPCH, PhD, Michael A. Smyth, BSc(Hons), MSc, PhD, Michelle Welsford, MD, BSc, David A. Zideman, LVO, QHP(C), MBBS, Jason Acworth, MBBS, FRACP(PEM), Richard Aickin, MBChB, Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD, DMSc, Diane Atkins, MD, David C. Berry, PhD, MHA, Farhan Bhanji, MD, MSc(Ed), Joost Bierens, MD, PhD, MCDM, MCPM, Vere Borra, PhD, Bernd W. Böttiger, MD, ML, DEAA, Richard N. Bradley, MD, Janet E. Bray, RN, PhD, Jan Breckwoldt, MD, MME, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Jestin N. Carlson, MD, MS, Pascal Cassan, MD, Maaret Castrén, MD, PhD, Wei-Tien Chang, MD, PhD, Nathan P. Charlton, MD, Sung Phil Chung, MD, PhD, Julie Considine, RN, PhD, Daniela T. Costa-Nobre, MD, MHS, PhD, Keith Couper, RN, PhD, Thomaz Bittencourt Couto, MD, PhD, Katie N. Dainty, MSc, PhD, Peter G. Davis, MBBS, MD, Maria Fernanda de Almeida, MD, PhD, Allan R. de Caen, MD, Charles D. Deakin, MA, MD, Therese Djärv, MD, PhD, Michael W. Donnino, MD, Matthew J. Douma, PhD(c), MN, RN, Jonathan P. Duff, MD, Cody L. Dunne, MD, Kathryn Eastwood, PhD, BParamedicStud, BNurse, Walid El-Naggar, MD, Jorge G. Fabres, MD, MSPH, Joe Fawke, MBChB, Judith Finn, PhD, RN, Elizabeth E. Foglia, MD, MA, MSCE, Fredrik Folke, MD, PhD, Elaine Gilfoyle, MD, MMEd, Craig A. Goolsby, MD, MEd, Asger Granfeldt, MD, PhD, DMSc, Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Ruth Guinsburg, MD, PhD, Karen G. Hirsch, MD, Mathias J. Holmberg, MD, MPH, PhD, Shigeharu Hosono, MD, PhD, Ming-Ju Hsieh, MD, MSc, PhD, Cindy H. Hsu, MD, PhD, Takanari Ikeyama, MD, Tetsuya Isayama, MD, MSc, PhD, Nicholas J. Johnson, MD, Vishal S. Kapadia, MD, MSCS, Mandira Daripa Kawakami, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD, Monica Kleinman, MD, David A. Kloeck, MBBCh, FCPaed, Crit Care (SA), Peter J. Kudenchuk, MD, Anthony T. Lagina, MD, Kasper G. Lauridsen, MD, PhD, Eric J. Lavonas, MD, MS, Henry C. Lee, MD, MS, Yiqun (Jeffrey) Lin, MD, MHSc, PhD, Andrew S. Lockey, MBChB, PhD, Ian K. Maconochie, MBBS, LMSSA, PhD, R. John Madar, MBBS, Carolina Malta Hansen, MD, PhD, Siobhan Masterson, PhD, Tasuku Matsuyama, MD, PhD, Christopher J.D. McKinlay, MBChB, PhD, DipProfEthics, Daniel Meyran, MD, Patrick Morgan, MBChB, DipIMC, RCSEd, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Vinay Nadkarni, MD, Firdose L. Nakwa, MBBCh, MMed (Paeds), Kevin J. Nation, NZRN, Ziad Nehme, , PhD, Michael Nemeth, MA, Robert W. Neumar, MD, PhD, Tonia Nicholson, MBBS, BScPsych, Nikolaos Nikolaou, MD, Chika Nishiyama, RN, DrPH, Tatsuya Norii, MD, Gabrielle A. Nuthall, MBChB, Brian J. O’Neill, MD, Yong-Kwang Gene Ong, MBBS, MRCPCH, Aaron M. Orkin, MD, MSc, PHH, PhD, Edison F. Paiva, MD, PhD, Michael J. Parr, MBBS, Catherine Patocka, MDCM, MHPE, Jeffrey L. Pellegrino, PhD, MPH, Gavin D. Perkins, MBChB, MMEd, MD, Jeffrey M. Perlman, MBChB, Yacov Rabi, MD, Amelia G. Reis, MD, PhD, Joshua C. Reynolds, MD, MS, Giuseppe Ristagno, MD, PhD, Antonio Rodriguez-Nunez, MD, PhD, Charles C. Roehr, MD, PhD, Mario Rüdiger, MD, PhD, Tetsuya Sakamoto, MD, PhD, Claudio Sandroni, MD, Taylor L. Sawyer, DO, Med, Steve M. Schexnayder, MD, Georg M. Schmölzer, MD, PhD, Sebastian Schnaubelt, MD, Federico Semeraro, MD, Markus B. Skrifvars, MD, PhD, Christopher M. Smith, MD, MSc, Takahiro Sugiura, MD, PhD, Janice A. Tijssen, MD, MSc, Daniele Trevisanuto, MD, Patrick Van de Voorde, MD, PhD, Tzong-Luen Wang, MD, PhD, JM, Gary M. Weiner, MD, Jonathan P. Wyllie, MBChB, Chih-Wei Yang, MD, PhD, Joyce Yeung, PhD, MBChB, Jerry P. Nolan, MBChB, Katherine M. Berg, MD
In’t Veld, M. A. H., Allison, M. G., Bostick, D. S., Fisher, K. R., Goloubeva, O. G., Witting, M. D., & Winters, M. E. (2017). Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation, 119, 95-98.
En este episodio del ECCpodcast entrevisto a la Dra. Patricia Caro quien estará ofreciendo una conferencia sobre armas químicas nerviosas durante el congreso RED Américas en la ciudad de Cartagena, Colombia del 22 al 26 de junio del 2022.
En este episodio entrevisto a Luciano Gandini a propósito de la conferencia que brindará durante el congreso RED Américas 2022 a llevarse a cabo en la ciudad de Cartagena, Colombia en junio 22-26 del 2022.
En este episodio nos acompaña Manuel Muñoz, de México, quien será ponente del Congreso Red Américas a celebrarse en la ciudad de Cartagena, Colombia en los días 22-26 de junio del 2022.
En este episodio, Manuel nos habla de qué es la ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria y cómo esto es importante para todos los integrantes del un servicio de emergencias médicas, y en última instancia, a la sociedad en la que vivimos.
Durante el episodio sobre ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria, Manuel Muñoz nos comparte los siguientes enlaces para más información:
Los pacientes de trauma de múltiples sistemas frecuentemente necesitan la intervención de múltiples especialistas. Los hospitales especializados en el manejo de pacientes de trauma no solamente tienen cirujanos de trauma disponibles las 24 horas. También son responsables de coordinar el cuidado crítico de los pacientes. Por ende, la regla de oro en los cursos tales como el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) es que todos los pacientes de trauma deben ir a un centro de trauma.
No obstante, no todos los pacientes de trauma necesitan un centro de trauma. De hecho, el término sobre-triaje implica clasificar un paciente más crítico de lo que realmente es. Probablemente siempre es mejor fallar a favor del paciente y que tenga acceso a todos los servicios disponibles. Sin embargo, desde el punto de vista de un sistema, el transportar a TODOS los pacientes de trauma a un centro de trauma puede ser oneroso en términos de los recursos necesarios para completar el transporte y la sobreutilización de recursos especializados para casos que no se amerita, sobrecargando los hospitales que, indistintamente que NO puedan rehusar atender a los pacientes de trauma, sí tienen una capacidad limitada. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un triaje a centro de trauma.
Algunos pacientes de trauma pueden ser evaluados en hospitales que no funcionan al nivel de un centro de trauma nivel 1 ó nivel 2.
No todos necesitan un centro de trauma, pero estos sí.
El objetivo de este artículo NO es desalentar el transporte de un paciente de trauma a un centro de trauma. Todo lo contrario… el objetivo es resaltar que los pacientes que cumplen estos criterios sí (o sí) necesitan ir a un centro de trauma.
No todos los hospitales son, ni serán, centros de trauma nivel 1 o nivel 2. Por lo tanto es posible que la facilidad de trauma más cercana esté a cierta distancia del lugar del incidente.
Es posible que un paciente con un trauma menor sea transportado a un hospital local. Es posible que un sistema de emergencias médicas esté transportando muchos casos de trauma menor a facilidades locales. Pero, de vez en cuando, hay un caso de trauma mayor.
Criterios Rojos – Riesgo de Lesión Seria
Patrones de lesión
Lesiones penetrantes a la cabeza, cuello, torso y extremidades proximales
Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo
Sospecha de lesión espinal con pérdida de función motora o sensorial
Inestabilidad de la pared torácica, deformidad, o tórax paradójico (“flail chest”)
Sospecha de fractura de pelvis
Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales
Extremidad aplastada, destrozada o sin pulso
Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
Sangrado activo que requiera un torniquete, o empaque de herida con presión continua.
Estatus Mental y Signos Vitales
En cualquier edad
No sigue comandos (ECG motora < 6)
FR menor de 10 ó mayor de 29 por minuto
Dificultad respiratoria o necesitad de apoyo respiratorio
Saturación en aire ambiente menor de 90%
0-9 años
Presión sistólica < 70 + (edad x 2) mmHg
10-64 años
Presión sistólica < 90 mmHg ó
FC > Presión sistólica
Edad > 65 años
Presión sistólica < 110 mmHg
FC > SBP
Criterios Amarillo: Riesgo Moderado de Lesión Seria
Mecanismo de la lesión
Choque vehicular de alto riesgo
Eyección parcial o completa
Intrusión significativa (incluyendo la capota)
> 12 pulgadas en la cabina del ocupante ó
> 18 pulgadas en cualquier lugar ó
Necesidad de extracción de paciente pillado
Muerte en el compartimiento de pasajeros
Niño (0-9 años) sin asiento protector o cinturón de seguridad
Data de telemetría del vehículo consistente con lesión severa
Conductor separado del vehículo de transporte con impacto significativo. (ej. motocicleta, vehículo todo-terreno, caballo, etc.)
Peatón o ciclista lanzado, atropellado o con impacto significativo
Caída de altura mayor de 10 pies (todas las edades)
Juicio del proveedor del SEM
Considere factores de riesgo, incluyendo:
Caídas de baja altura en niños menores (<5 años) o adultos mayores (> 65 años) con impacto significativo a la cabeza
Uso de anticoagulantes
Sospecha de abuso de menor
Necesidad de recursos especiales o de tecnología
Embarazo > 20 semanas
Quemaduras en conjunto al trauma
Los niños deben ser transportados preferiblemente a un centro de trauma pediátrico.
Si le preocupa, transporte a un centro de trauma.
Los pacientes que cumplen al menos un criterio amarillo, pero que NO cumplen ningún criterio rojo, pueden ser transportados a un centro de trauma, según estén disponibles en su región (no tiene que ser el centro de trauma de mayor categoría).
Más recursos o redistribuir recursos
Un análisis del costo (monetario y recursos) de transportar pacientes de trauma a la facilidad adecuada puede reflejar que hacen falta más ambulancias en una región.
Es importante robustecer la capacidad regional, y por ende, no depender de recursos distantes.
Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP1; Fischer, Peter E. MD2; Gestring, Mark MD3; Michaels, Holly N. MPH4; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS5; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS6; Fallat, Mary E. MD7; Delbridge, Theodore R. MD, MPH8; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS9; Bulger, Eileen M. MD10; For the 2021 National Expert Panel on Field Triage National Guideline for the Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021, Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 27, 2022 – Volume – Issue – 10.1097/TA.0000000000003627
doi: 10.1097/TA.0000000000003627
Existen muchos estudios sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Este documento refleja las mejores prácticas a esta fecha, basados en la totalidad de los estudios.
Destreza definitoria de la resucitación
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que definen nuestra práctica de resucitar un paciente que no protege su vía aérea o que no tiene una respiración adecuada, indistintamente de su causa (paro cardiaco, de trauma, de sepsis, de un accidente cerebrovascular, etc.)
A pesar de lo importante que es, las estadísticas presentan una imagen poco alentadora sobre la consistencia y eficacia de los sistemas de atención prehospitalaria.
En otro momento discutiremos los beneficios versus los riesgos del manejo básico versus el manejo avanzado.
Este artículo del compendio de manejo prehospitalario de la vía aérea se concentra en cómo enseñamos esta importante destreza.
¿Cargar y llevar o quedarse y jugar en el manejo prehospitalario de la vía aérea?
Fuera del hospital existen dos tipos de pacientes: los que necesitan atención inmediata y los que necesitan transporte inmediato. A veces es fácil reconocer cada uno, pero a veces la situación puede ser difícil. Hay pacientes que necesitan ser intubados inmediatamente. Por ejemplo, hay pacientes que tienen traumas maxilofaciales tan severos que ya no pueden ventilar. Posiblemente inclusive pueda ser que necesiten una vía aérea quirúrgica. Por otro lado, hay pacientes que todavía están respirando espontáneamente pero están en fallo respiratorio.
Está bien el pedir ayuda.
Con pocas variaciones en el mundo, usualmente una ambulancia es operada por dos proveedores. Eso no significa que todas las condiciones pueden ser atendidas por dos personas.
Inclusive en el hospital hay emergencias que requieren la presencia de al menos otro médico, y/o otros profesionales de la salud (enfermería, terapia respiratoria, etc.)
Hay veces que la ayuda tiene que llegar al paciente y hay veces que el paciente llega a la ayuda.
Hay limitaciones y hay circunstancias extremas… en ocasiones.
Practica el escenario ideal.
No es raro ver el instructor de manejo prehospitalario de la vía aérea simulando un escenario catastrófico donde un paciente está en un espacio confinado, con poca luz, poco espacio, difícil de remover del lugar, en una posición incómoda y bajo la lluvia.
Si aprendemos de inicio a improvisar, empezamos a degradar el estándar de calidad. Luego comenzamos a improvisar la improvisación, y se sigue degradando aún más el estándar hasta que todo se reduce a simplemente un laringoscopio, un tubo endotraqueal y fuerza bruta.
Debemos comenzar a pensar en el escenario ideal. El escenario ideal es la forma correcta de hacer el procedimiento bajo las circunstancias ideales.
Por ejemplo, una intubación endotraqueal normal, común y corriente puede tomar 15-20 minutos desde que comienza la intubación hasta que se asegura el tubo. Hay demasiadas cosas que hacer para evitar que el paciente se deteriore por culpa de la intubación.
Las recomendaciones buscan dos cosas: la seguridad del paciente y la mayor posibilidad de éxito.
Si usted empieza a desviarse del “escenario ideal”, comienza a aumentar la posibilidad de que algo malo le suceda al paciente.
Cuando el escenario ideal no es posible, debemos pensar que “debemos hacerlo lo más ideal posible”, y eso a veces puede tomar tiempo… y está bien que tome tiempo porque esa es la forma correcta de hacerlo cuando el paciente así lo necesita.
“Yo trabajo en el hospital, esto no me aplica a mi.”
El paciente intrahospitalario tiene el beneficio teórico de que puede ser atendido por múltiples expertos. Algunos pacientes son intubados en sala de operaciones, bajo condiciones ideales, e inclusive utilizando recursos que se encuentran comúnmente en la calle (por ejemplo, fibra óptica).
Aunque esto es cierto, ¡no siempre es así!
Todos sabemos que el manejo de un paciente a las 10:00 am no es el mismo que a las 10:00 pm en muchos sitios. En muchos hospitales, hay menos recursos disponibles fuera de horas laborables.
Esto tiene implicaciones serias ya que la definición de una “vía aérea fallida” es usualmente tres intentos por el operador más experimentado disponible. Lamentablemente a veces el operador disponible no necesariamente sería el mejor si hubiesen otros recursos disponibles.
Los hospitales pequeños, que tienen pocos recursos, En el extremo opuesto del nivel de preparación, existen muchos hospitales (usualmente centros académicos) que tienen la misma capacidad de respuesta a las 2:00 am que a las 2:00 pm. Debemos prepararnos siempre para lo que va a ocurrir cuando un paciente necesita una vía aérea un sábado a las 2:00 am. Si pensamos en el peor escenario, lo demás es más fácil.
Existen hospitales que, en determinado momento, tienen pocos recursos para atender lo que ciertamente es un paciente crítico.
Entonces, quizás muchos proveedores de atención intrahospitalaria también pueden beneficiarse de repasar este documento.
La prioridad es el paciente, no el procedimiento
El objetivo del manejo prehospitalario de la vía aérea no es realizar un procedimiento, sino el resultado final del manejo del paciente.
En la Sala de Operaciones comúnmente se intuba al paciente ante la necesidad de realizar un procedimiento. Fuera de la Sala de Operaciones se intuba el paciente comúnmente porque no puede proteger su vía aérea o no puede respirar adecuadamente.
La frase “la intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea” ha hecho que muchos educadores y proveedores se enfoquen en el procedimiento como el objetivo.
La intubación endotraqueal puede tener complicaciones adversas. Por ejemplo, el manejo de la inestabilidad hemodinámica y desaturación asociada a la intubación endotraqueal antes, durante y después del procedimiento es tan importante como la laringoscopía misma.
El artículo nos invita a pensar en las siguientes preguntas:
¿Cuál destreza de la vía aérea le daría a este paciente la mejor oportunidad de sobrevivencia?
Práctica deliberada en el manejo prehospitalario de la vía aérea
La NAEMSP recomienda que las prácticas de manejo de la vía aérea estén basadas en práctica deliberada.
¿Qué es práctica deliberada? El esfuerzo continuo por ser mejor que ayer.
¿Cuál es el nivel de competencia deseado?
Según el artículo, la toma de decisión de qué situaciones requieren manejo de la vía aérea es un diferenciador clave entre una competencia minima versus un dominio de la competencia.
Los autores detallan que, aunque no existe un camino específico definitivo para lograr el dominio, el desarrollo de niveles más avanzados de competencia en el manejo completo de la vía aérea “requiere un esfuerzo consciente no solamente de las destrezas, sino de los modelos mentales incrementalmente más sofisticados que incorporan las complejidades de la fisiopatología, dinámicas de equipos y la evidencia, para permitir tomas de decisiones de orden superior. Idealmente la educación inicial debe lograr más que el desarrollo de las competencias mínimas.”
Competencia mínima versus dominio de la competencia
Desde el punto de vista de educación, el problema no es identificar los criterios usar técnicas avanzadas. El verdadero reto es validar que la persona es competente.
Cuando hablamos del nivel de competencia, no nos referimos al nivel de la destreza en términos de soporte vital básico o avanzado. Se refiere al grado de proficiencia a la hora de ejecutar la destreza. Se trata de practicar no solamente hasta que se logra hacer bien, sino hasta que se es consistentemente efectivo en diversos tipos de escenarios de forma segura para el paciente.
Nuevamente, cuál es el nivel de destreza necesario? Que pueda hacerlo efectivamente y seguramente.
El artículo señala que el uso de simuladores de la vía aérea y maniquís de baja fidelidad solamente permiten lograr un dominio de las competencias de soporte vital básico solamente.
Las destrezas de soporte vital avanzado tienen otros elementos que requieren que el alumno reciba retroalimentación no solamente en un entorno de alta fidelidad, sino también de laboratorios con cadáveres y pacientes reales.
Según el artículo, la realidad es que la mayoría de los sistemas que proveen educación van a tener acceso a poder lograr un dominio de la competencia de destrezas básicas. Sin acceso consistente a esas otras oportunidades más complejas antes mencionadas, es muy difícil esperar que un sistema pueda probar que ha logrado la competencia necesaria (dominio de la competencia) para realizar intervenciones que sean potencialmente peligrosas para el paciente.
Destrezas básicas son destrezas fundamentales
El objetivo es que el paciente tenga una vía aérea patente y esté ventilando. Cómo usted lo logra dependerá de las circunstancias de los proveedores, el lugar, y el paciente.
Entonces, es importante enfocarse en aquellas destrezas que sí podemos lograr un nivel de dominio: las destrezas básicas.
Toma de decisiones en el manejo prehospitalario de la vía aérea
El pensar cómo es que tomamos las decisiones que tomamos. El artículo habla de la importancia de la “metacognición”, o el “pensar sobre lo que pensamos”.
El por qué se tomó la decisión que se tomó quizás es más importante que resumir si una decisión fue correcta o no. El analizar el por qué permite entender mejor cuándo tomar la misma decisión, o cuándo no.
Credencialización
La credencialización es el proceso del patrono de determinar que una persona está lista para realizar un procedimiento específico. La credencialización es un proceso independiente del licenciamiento. Una persona puede tener una licencia en su jurisdicción de trabajo, pero no estar credencializado en un lugar de empleo.
El director médico es la persona responsable dentro del servicio de emergencias médicas de credencializar al personal. La credencialización no es simplemente una charla, sino la validación (o revalidación de las destrezas).
El proceso de credencialización no es un solo evento al principio, sino un proceso continuo. En adición, debe incluir todos los aspectos psicomotores, cognitivos y afectivos que se han descrito anteriormente.
En otras palabras, la credencialización no puede ser solamente una charla y no puede ser solamente realizar una (o varias) intubaciones en un maniquí.
Es importante señalar que la credencialización no tiene que ser solamente para destrezas de soporte vital avanzado. Si la vida del paciente depende de que el proveedor pueda tener un dominio absoluto de las destrezas cognitivas, afectivas y psicomotoras del manejo básico de la vía aérea, es importante que la simulación y credencialización esté dirigida a ese nivel básico también.
Evolución de los adiestramientos
Los adiestramientos de manejo (¿avanzado?) de la vía aérea tienen que evolucionar también. El objetivo del adiestramiento inicial debe ser lograr una competencia mínima. Sin embargo, el objetivo final no puede ser quedarse ahí solamente. El objetivo tiene que ser lograr el dominio de la competencia (al nivel que se quiera llegar) para entonces lograr la credencialización.
Los adiestramientos tienen que evolucionar. Yo diría que muchos de los adiestramientos que tomamos están basados en la mejor evidencia disponible y así lo reflejan. Sin embargo, somos nosotros los instructores los que tenemos que actualizar los libretos que cada uno tenemos cuando hablamos de estos temas.
No es raro todavía ver clases de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) enfatizando la intubación endotraqueal cuando desde hace mucho estamos hablando de que esto no necesariamente debe ser el caso del manejo de la vía aérea en el paro cardiaco.
Conclusión
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales y definitorias de la resucitación de un paciente. Para lograr ser seguros y efectivos en estas destrezas, tenemos que incorporar muchos otros elementos en el proceso continuo del desarrollo de los conocimientos y destrezas.
Referencias
Maia Dorsett, Ashish R. Panchal, Christopher Stephens, Andra Farcas, William Leggio, Christopher Galton, Rickquel Tripp & Tom Grawey (2022) Prehospital Airway Management Training and Education: An NAEMSP Position Statement and Resource Document, Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 3-13, DOI: 10.1080/10903127.2021.1977877
¿Cuál es la mejor forma de manejar la vía aérea fuera del hospital?
El estudio “Prehospital Airway Management: A Systematic Review“, publicado en la revista Prehospital Emergency Care el 20 de julio del 2021 analiza la evidencia hasta el momento acerca del manejo de la vía aérea en la medicina prehospitalaria.
El estudio puede ser cualitativo (describir la situación) o cuantitativo (medir resultados y compararlos con un control).
Está claro que hay pacientes que necesitan manejo avanzado de la vía aérea fuera del hospital. Sabemos que el tubo endotraqueal y un dispositivo supraglótico pueden funcionar.
Resultados: éxito al primer intento y sobrevivencia al egreso.
La selección depende usualmente de la severidad y circunstancias de la situación
Lo que sí sabemos sobre sobrevivencia
No hay diferencia en sobrevivencia si se usa un tubo endotraqueal, un dispositivo supraglótico o un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla.
En términos de función neurológica luego de paro cardiaco pediátrico, no hay diferencia entre bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, y entre supraglótico entre tubo endotraqueal.
En adultos en paro cardiaco, no hay diferencia entre dispositivo bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, pero sí hubo diferencia entre bolsa-mascarilla o tubo endotraqueal sobre supraglótico.
No hubo diferencia en retorno de circulación espontánea en pacientes en paro cardiaco con uso de bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal o supraglóticos en adultos y pediátrico, o supraglótico versus tubo endotraqueal en pediátrico.
Hubo un más retorno de circulación espontánea en pacientes adultos con un supraglótico que con tubo endotraqueal.
Lo que sí sabemos sobre éxito en el primer intento
Hubo mejor éxito al primer intento con un supraglótico versus el tubo endotraqueal excepto en pacientes adultos con problemas médicos (no hubo diferencia).
No hubo diferencia en éxito general entre el uso de un tubo supraglótico versus tubo endotraqueal en adultos.
Lo que no sabemos
Alcance de la práctica incluye la intubación endotraqueal.
Cuál es el nivel de práctica de los participantes?
En participantes fuera de los EEUU, cuál es su nivel de acreditación? IPR
La disponibilidad de medicamentos
Equipo disponible
La disponibilidad de videolaringoscopía
La taza de éxito en el primer intento
El nivel de entrenamiento óptimo
Cómo llegar ahí.
Qué hacer para llegar ahí.
Cuánto tenemos que practicar.
Cómo tiene que ser esa práctica
Referencia
Carney N, Totten AM, Cheney T, Jungbauer R, Neth MR, Weeks C, Davis-O’Reilly C, Fu R, Yu Y, Chou R, Daya M. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul 20:1-12. doi: 10.1080/10903127.2021.1940400. Epub ahead of print. PMID: 34115570.
El algoritmo de taquicardias de la actualización 2020 de ACLS es, en esencia, el mismo algoritmo anterior. Aunque no hay cambios en las recomendaciones, el algoritmo aclara algunas situaciones, y complica otras.
Existen diferentes tipos de desfibriladores bifásicos que pueden administrar diferentes niveles de energía logrando el mismo resultado. Aunque 100 J sean un punto común de partida para la cardioversión sincronizada de la mayoría de las arritmias, algunas tecnologías específicas pueden lograr lo mismo con menos energía.
Un aspecto relevante a recordar es que:
El beneficio de cardiovertir una arritmia hemodinámicamente inestable es mayor que el potencial daño al músculo cardiaco, aún con niveles altos de energía.
Si no convierte, aumente la energía para la segunda dosis.
Algunas arritmias son notables porque NO convierten con dosis bajas de energía. Por ejemplo, es relativamente común tener que cardiovertir una fibrilación atrial con niveles altos. Si se comenzara inadvertidamente con una dosis baja, simplemente se aumenta la energía en una descarga subsiguiente. El algoritmo anterior reflejaba esto diciendo que la primera descarga debía ser entre 120 J y 200 J bifásicos (que equivalen a 360 J monofásicos).
Por otro lado, el otro cambio que el algoritmo tiene es precisamente diciendo lo mismo que acabo de mencionar. El algoritmo tiene un nuevo segmento que dice qué hacer cuando la cardioversión no funciona. Si la cardioversión no funciona, ¡aumenta la dosis de energía! En adición, sugiere identificar la causa de la taquicardia y/o añadir un antiarrítimico al manejo.
Es importante señalar que el rol de la sonografía en este momento no es el pronosticar el éxito del intento de reanimación y/o decidir que se debe detener la reanimación basado en ausencia de signos alentadores a través de la sonografía (ausencia de movimiento de la pared ventricular, etc.).
El rol de la sonografía en este momento debe ser en ayudarnos a entender la causa del paro cardiaco e identificar qué acciones pueden tener la mayor oportunidad de éxito.
Situaciones especiales: intoxicación con opioides
La intoxicación con opioides provoca depresión respiratoria. La depresión respiratoria puede ser desde leve hasta provocar apnea. Aunque la naloxona (IN, IM o IV) es el antídoto a la intoxicación con opioides, lo primero que debe ser obvio es la necesidad de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada.
No ignore la posibilidad de que el paciente esté en paro cardiaco por otra razón.
Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priorizar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, no se debe llevar a cabo el monitoreo fetal durante el paro cardíaco en embarazadas. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Recomendamos un manejo específico de la temperatura para embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Durante el manejo específico de la temperatura de la paciente embarazada, se recomienda supervisar continuamente al feto para detectar bradicardia como una posible complicación, y se debe realizar una consulta obstétrica y neonatal. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
El algoritmo muestra dos pasos iniciales muy importantes: mantener una ventilación y circulación adecuada. Estos dos pasos se enseñan secuencialmente pero se hacen simultáneamente.
La frecuencia respiratoria debe ser lo suficiente para mantener un PaCO2 entre 35 mmHg y 45 mmHg y una oxigenación entre 92% a 98%.
Anteriormente la recomendación era simplemente mantener la saturación sobre 94%.
El monitorear los niveles de CO2 puede ser importante en pacientes que tengan presión intracraneal elevada ya que la circulación cerebral responde a los niveles de CO2. Si el PaCO2 disminuye de 35 mmHg, ocurre vasoconstricción en la circulación cerebral. Vice versa, cuando los niveles de CO2 aumentan sobre 45 mmHg, ocurre vasodilatación en la circulación cerebral. Bajo condiciones normales, el cuerpo humano puede autorregular el flujo sanguíneo para mantener una presión intracraneal aceptable. En pacientes cuyo problema incluya un problema de aumento en la presión intracraneal, previo al cuidado definitivo, es importante proteger al cerebro de una lesión secundaria si los niveles de CO2 cambian y la circulación cerebral se disminuye o aumenta inapropiadamente.
Colocación temprana del tubo endotraqueal
Primum non nocere. Primero, no cause más daño.
La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en pacientes posparo es común. A no ser que el paciente recupere consciencia inmediatamente ocurra el retorno de circulación espontánea, el paciente posparo está inconsciente y por lo tanto no puede confiársele proteger su propia vía aérea. También pudiera ser que recupere pulso, pero no recupere respiración inmediatamente y requiera ser ventilado. La causa del paro cardiaco pudiera incluir alguna etiología que trastoque el equilibrio ácido-base y la ventilación del CO2 excesivo pudiera ser esencial para corregir la acidosis.
El paciente en paro cardiaco puede estar hipoxémico, hipotenso y acidótico. Cada uno de estos tres factores pueden provocar hipotensión y/o un colapso circulatorio inmediatamente antes, durante o después de la intubación endotraqueal. Entonces, primero resucite y oxigene el paciente… luego lo intuba.
Eso nos lleva al siguiente punto, corregir la hipotensión, lo cual pudiera ser necesario realizar concurrentemente mientras se prepara al paciente y al personal para la intubación.
La presión arterial sistólica mínima debe ser 90 mmHg (presión arterial media de 65 mmHg).
Es importante considerar mejorar la precarga para subir la presión, pero debemos dejar de pensar solamente en los fluidos como herramienta para mejorar la presión. Es necesario tener una cantidad adecuada de fluidos. Si la causa de la hipotensión es hipovolemia, el administrar fluidos puede ser útil. Sin embargo, si la causa no es hipovolemia, darle más fluido no debe ser la única estrategia. En este caso, el uso temprano de vasopresores puede ser útil.
En este otro episodio del ECCpodcast se discute el uso de vasopresores en bolo para el manejo de hipotensión temporal, por ejemplo, secundaria al manejo de la vía aérea en un paciente susceptible.
Cuidado médico pos-paro: Neuropronóstico
Se teoriza que una de las posibles causas de malos resultados por paro cardiaco pudiera ser el retirar el cuidado médico demasiado temprano. A veces puede ser que algunos cerebros simplemente necesiten más tiempo.
La actualización 2020 de ACLS provee una referencia más tangible de qué herramientas pueden servir para evaluar el paciente que tuvo un insulto cerebral anóxico y está comatoso posterior al retorno de circulación espontánea.
Como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos. es importante medir inmediatamente el nivel de glucosa, electrolitos, y considerar los medicamentos de sedación, anestesia o bloqueo neuromuscular que pueden alterar el nivel de consciencia posterior al retorno de circulación espontánea, pero esto ya es valorado en el cuidado posparo en toda unidad de cuidados intensivos.
La actualización 2020 de ACLS hacen referencia al uso de pruebas multimodales solamente luego de las primeras 72 horas posterior al retorno de circulación espontánea.
Rehabilitación y recuperación
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco tengan una evaluación y un tratamiento de rehabilitación multimodales para trastornos físicos, neurológicos, cardiopulmonares y cognitivos antes del alta hospitalaria. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores reciban una planificación del alta integral y multidisciplinaria que incluya recomendaciones de tratamiento médico y de rehabilitación y las expectativas de regreso a la actividad / trabajo. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos realizar una evaluación estructurada de la ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y la fatiga de los sobrevivientes de paro cardíaco y sus cuidadores. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: B-NR)
Los pacientes necesitan apoyo para entender la causa por la cual tuvieron el evento, y cómo prevenir una nueva ocurrencia. Esto puede inclusive incluir apoyo para el regreso a actividad niveles normales pre-evento.
Pueden ser beneficiosos los debriefings y las derivaciones para dar apoyo emocional a reanimadores legos, proveedores de SEM y trabajadores de la salud hospitalarios después de un paro cardíaco. (Clase de Recomendación: IIb, Nivel de Evidencia: C-LD)
Conclusión de la actualización 2020 de ACLS
La siguiente infográfica ayuda a resumir algunos de los aspectos claves de la actualización.
La actualización 2020 de ACLS provee cambios importantes en el manejo del paciente. El adiestramiento completo, prácticas frecuentes y retroalimentación efectiva salva vidas.
Referencias
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al: on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757
La Actualización 2020 de ACLS la American Heart Association son la entrega más reciente de la evaluación de la ciencia y recomendación de tratamientos en atención cardiovascular de emergencia. La actualización 2020 de ACLS de Advanced Cardiovascular Life Support, o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, provee las recomendaciones de atención médica de emergencia para víctimas que sufren un paro cardiorrespiratorio.
A continuación haremos un resumen de los aspectos más destacados de esta entrega de recomendaciones nuevas. Note que esto no es el contenido completo del curso de ACLS, o de las otras recomendaciones importantes hechas en años recientes. Si usted no ha tomado un adiestramiento de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), puede ver nuestro calendario e inscribirse aquí.
Algunas de las recomendaciones en la actualización 2020 de ACLS no necesariamente son recomendaciones nuevas, sino una revalorización de la evidencia o de las recomendaciones basadas en nuevos artículos. Por lo tanto, es posible que algunos textos sean similares a los anteriores.
Hay que mejorar la implementación
La fórmula Utstein de sobrevivencia dice que:
Guías basadas en evidencia + educación + implementación = sobrevivencia
De nada vale tener la mejor evidencia y buenas recomendaciones si el personal no las conoce. Pero, de nada vale conocerlas, si no se implementan.
Tenemos evidencia de intervenciones que funcionan, y tenemos sospechas de que algunas terapias pueden funcionar, pero no pueden descartarse hasta que se implementan. No podemos decir que una intervención fracasa hasta que se implementa correctamente.
Aquí es donde estamos viendo oportunidades de mejora.
Por ejemplo, sabemos que el tiempo es cerebro. Cuando una persona sufre muerte súbita, los testigos deben iniciar la RCP de inmediato. Sin embargo, no lo hacen.
RCP temprana por testigos
Según las estadísticas provistas por la AHA, en los EEUU, solamente un 39.2% de los pacientes en paro cardiaco reciben RCP por parte de un testigo, y solamente un 11.9% usa un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés).
Los testigos tienen que comenzar a realizar RCP antes de que llegue el personal del servicio de emergencias médicas y otros rescatistas.
“Recomendamos que los reanimadores legos inicien RCP para tratar un presunto paro cardíaco porque el riesgo de daño al paciente es bajo si este no sufre un paro cardiaco.” (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Retroalimentación en tiempo real
No es suficiente hacer lo correcto… hay que hacerlo correctamente. Es un juego de palabras pero tiene un significado. Todos sabemos que hay que realizar buena RCP. Si nos preguntan, ¡todos afirmamos que hacemos buena RCP! Sin embargo, la realidad es otra.
Si usted es un instructor de RCP, y usted usa un dispositivo que mida la calidad de la RCP, usted sabe a lo que me refiero. La mayoría de las personas no dan buenas compresiones cardiacas. Sin embargo, con algunas correcciones leves, son capaces de hacerlo correctamente… y mantenerlo correctamente.
Pero, luego ocurre otro fenómeno… el cansancio físico, y la calidad de las compresiones vuelve a sufrir. Aunque el compresor está dando un buen esfuerzo, ese buen esfuerzo cada vez logra menos calidad. Aquí es donde el dispositivo de retroalimentación provee una última oportunidad de motivar al compresor a mejorar el esfuerzo.
Los reanimadores deben intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga.
Puede resultar razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento de la RCP. (Clase de Recomendación 2b, Nivel de Evidencia: B-R)
Puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos como la presión arterial o el ETCO2, cuando sea posible, para controlar y optimizar la calidad de la RCP. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Acceso IV versus IO
En este momento, IV es preferible a IO.
Central sería ideal, pero toma tiempo y las interrupciones son significativas. Sabemos que IV es igualmente efectivo. Sabemos que IO funciona, pero la revisión de literatura no permite hacer un análisis definitivo porque la data es inconclusa o los estudios han tenido limitaciones.
En este momento, IV es preferible a IO. Más adelante esto pudiera cambiar según se estudien los diferentes sitios de administración (tibia versus húmero, por ejemplo)
Es razonable que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos en los casos de paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Se puede considerar el acceso IO si los intentos de acceso IV no se realizan correctamente o no son factibles. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Adrenalina (epinefrina) en paro cardiaco
No hay cambios en el algoritmo de paro cardiaco. El uso de adrenalina en paro cardiaco ha sido un tema de debate por diversos estudios que han demostrado que los pacientes que reciben adrenalina cuando están en paro cardiaco tienen mayor retorno de circulación espontánea, especialmente si se usa en la etapa temprana del paro cardiaco.
El algoritmo tiene dos nuevos iconos para recordar que la intervención inicial más importante en el paro cardiaco con ritmo desfibrilable es realizar la desfibrilación mientras que en el ritmo no-desfibrilable puede ser administrar adrenalina.
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. (Clase de Recomendación: 2a, Nivel de Evidencia: C-LD)
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, pudiera ser razonable administrar la adrenalina después de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
La traducción de la recomendación al español menciona incorrectamente ambos con la frase “es razonable”. Sin embargo, en la versión en inglés hace la distinción que la primera “es razonable” (it is reasonable) pero la segunda “pudiera ser razonable” (it may be reasonable). Esto es importante en vista de la diferencia en la clase de recomendación.
Ahora que estamos dando mejores compresiones, y estamos manteniendo la perfusión al miocardio por más tiempo, los pacientes duran en fibrilación ventricular más tiempo. Aunque muchos pacientes convierten en la primera o la segunda desfibrilación, otros pudieran no convertir a pesar de que se les está dando la máxima energía disponible y se está manteniendo una excelente perfusión coronaria.
Ante esta situación, se han planteado varias posible soluciones. Una es la de desfibrilar con más energía. Lamentablemente esto no se puede hacer con los equipos que tenemos hoy día porque lo más alto que llega es a 360 J. Pero, alternativamente, se ha estudiado la posibilidad de usar 2 equipos a la misma vez, resultando en dos descargas simultáneas, o dos descargas realizadas casi simultáneas (con una fracción de segundo de diferencia entre una y otra… de ahí el nombre en secuencia doble en vez de simultánea).
El objetivo es lograr terminar la tormenta eléctrica que está ocurriendo durante la arritmia. La terapia con desfibrilación en secuencia doble puede lograr esto en teoría de dos formas diferentes:
Puede ser que la dosis de energía más alta sea lo que el paciente necesita
Puede ser que la colocación del segundo set de electrodos (usualmente antero-posterior, es decir, en el centro del pecho y en la espalda) sea lo que el paciente necesita.
Los estudios en este momento no han dado una respuesta conclusa a esta intervención, y existe la posibilidad de que simplemente sea una variación en la colocación de los parches lo que hace la diferencia.
No se ha establecido la utilidad de la desfibrilación secuencial doble para tratar un ritmo desfibrilable refractario. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Bradicardias: ajustes de dosis en atropina y en dopamina
La AHA tiene diversos concilios, que a su vez publican diferentes recomendaciones. Por ejemplo, hay recomendaciones específicas sobre el manejo de síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular isquémico, taquicardias supraventriculares, fibrilación atrial, taquicardias ventriculares, bradicardia, y otros temas en específico. En lo que respecta a atención cardiovascular de emergencia, la AHA busca mantener la consistencia y no redundar esfuerzo o publicar recomendaciones diferentes.
Las guías de bradicardia del 2018 hacen referencia a 0.5 mg a 1 mg de atropina en bradicardias sintomáticas.
El manejo del paciente con bradicardia sintomática consiste en determinar qué está causando la bradicardia y tratar la causa (por ejemplo, hipoxia). Mientras se identifica la causa, en pacientes con signos de compromiso hemodinámico, es razonable usar atropina.
Aunque la atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, no siempre va a ser efectiva, especialmente cuando no atiende la causa de la bradicardia o en algunos tipos de problemas específicos de conducción del corazón. Por lo tanto, no debemos basar el manejo del paciente exclusivamente en el uso de atropina.
La actualización 2020 de ACLS realiza dos ajustes en el algoritmo de bradicardia con pulso pero no ofrece un trasfondo de por qué. Sin embargo, cuando vemos el cambio, realmente no es muy diferente.
Atropina 1 mg en vez de 0.5 mg. La atropina se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.
La infusión de dopamina es de 5-20 mcg/kg/min en vez de 2-20 mcg/kg/min.
La dosis de dopamina se titula usualmente cada 5 minutos hasta lograr la respuesta deseada. El efecto deseado en este contexto es la estimulación de los receptores beta y alfa.
La dopamina puede estimular tres receptores dependiendo de la dosis:
1-5 mcg/kg/min – receptores dopaminérgicos
5-10 mcg/kg/min – receptores beta
10-20 mcg/kg/min – receptores alfa
El punto de inflexión donde cambia el efecto no es exacto o preciso. En algunos pacientes ocurre en dosis más bajas, y en otros ocurre en dosis más altas. Es importante ajustarlo.
Como ustedes ya saben, la American Heart Association publicó la actualización 2020 de las guías de la AHA el 21 de octubre del 2020 las nuevas recomendaciones para atención cardiovascular de emergencia (“las guías nuevas”, o las “guías 2020″).
La totalidad de las guías (incluyendo las recomendaciones 2020, y las que sigan vigentes del 2019, 2018, 2017, 2015 y 2010) están disponibles en eccguidelines.heart.org
Resumen de las Guías
El documento Aspectos Destacados de las Guías 2020 (“Highlights”) provee un resumen en español de las guías. Este documento NO contiene las guías completas. Es un buen resumen utilizado para promover las guías y comunicar los cambios importantes.
Como instructor, no se limite a leer solamente este documento. Vaya al sitio web eccguidelines.heart.org y léalo junto a las demás que siguen vigente para que tenga la perspectiva completa. Recuerde que las recomendaciones 2020 solamente contiene algunos cambios. Otras recomendaciones anteriores siguen vigentes.
Nota al calce, ¡yo soy uno de los autores de este documento!
Si usted es instructor de BLS, por favor asegúrese de leerlas, así como lo demás en la actualización 2020 de las guías de la AHA.
Instructor Update
Por favor complete el Instructor Update de cada curso, que ya está disponible gratuitamente en elearning.heart.org. Para su conveniencia, estos son los enlaces directos:
El AHA Instructor Network (ahainstructornetwork.org) tiene todos los documentos nuevos (en inglés).
Implementación de Cambios
Vamos a estar incluyendo el resumen de las guías nuevas en los emails de confirmación que reciben los participantes para que todos tengan este material de inmediato.
En adición a las guías, por primera vez, se publicaron simultáneamente los libros y videos en inglés. Los materiales en español serán publicados en los próximos meses.
Seguiremos usando los videos en español que tenemos hasta que salgan los nuevos.
Sin embargo, cada instructor es responsable de incorporar los cambios nuevos durante el curso y durante las evaluaciones. Queremos que los participantes se lleven siempre la última información.
Manuales de Proveedor e Instructor
Todos los instructores deberán tener su propio manual de instructor y proveedor. Si usted lo prefiere en inglés, ¡ya están disponibles! Si lo prefiere en español, le avisaré cuando esté disponible.
Personalmente prefiero que se familiaricen con la plataforma de ebooks.heart.org ya que es la que usamos en el centro. Mientras más la conozcan, más fácil les será ayudar a los participantes cuando estén creando sus cuentas y redimiendo el código de acceso.
Si usted compra el libro por su cuenta (en eBook o físico), por favor envíeme el recibo de compra para mantenerlo en su expediente. AHA requiere que podamos demostrar que cada uno lo tiene.
En resumen…
Para cumplir con los requisitos, necesitamos que todos los instructores hayan completado el Instructor Update de su(s) disciplinas, y que tengan sus respectivos manuales.
La resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) es un procedimiento que genera aerosoles, lo que aumenta el riesgo para las personas alrededor. En este artículo discutimos el uso de RCP mecánica en pacientes con COVID19 para reducir el riesgo a los rescatistas.
En este episodio presentamos la entrevista a Adiel García, de ADIEL acerca de su experiencia en la implementación de los dispositivos de RCP mecánica y cómo esto puede ser útil en el contexto del paciente con COVID19.
Muerte Súbita + COVID19
Los pacientes que tienen muerte súbita de etiología cardiaca pueden tener buenas posibilidades de sobrevivencia si se intenta resucitar de la mejor forma que sabemos hacer hoy día.
Aunque la etiología del paro cardiaco sea presumiblemente por isquemia coronaria o arritmia, durante la crisis del COVID19 todos los pacientes se tratan bajo la premisa de que están contagiados con COVID19 y son potencialmente infecciosos a pesar de que no hayan tenido signos o síntomas previo al paro cardiaco.
Entonces, tenemos que buscar formas creativas de minimizar el riesgo al personal que realiza las compresiones cardiacas y el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco.
Objetivos durante el paro cardiaco
La protección del personal se suma ahora a los objetivos del manejo.
Si miramos el problema desde una perspectiva macro, el intento de reanimar al paciente en paro cardiaco busca proteger el cerebro (manteniendo una perfusión adecuada al cerebro a través de las compresiones y ventilaciones), mientras se corrige la causa del paro (arritmia, u otras causas tratables). A esto le tenemos que sumar el hacerlo sin aumentar el riesgo a los rescatistas.
Cómo minimizar el riesgo
Algunas de las intervenciones que pueden ayudar a reducir el riesgo a las personas alrededor del paciente es:
Todo rescatista debe tener su equipo de protección personal. En este momento se está recomendando que las personas tengan su propia mascarilla cuando están en público. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes en el lugar de trabajo deben colocarse su equipo de protección personal antes de entrar al lugar donde se encuentra el paciente.
Limitar el número de personas que están presentes en la escena o el cuarto del paciente
Colocar alguna barrera sobre la boca del paciente (una mascarilla de no-reinhalación si no se va a ventilar de inicio, realizar una intubación endotraqueal que aisle la vía aérea, y/o alguna tela o mascarilla que minimice la aerosolización de las gotas exhaladas.
Colocar un dispositivo de compresiones mecánicas
Nuevos algoritmos para pacientes con paro cardiaco
Dispositivos de compresiones mecánicas versus compresiones manuales
Usualmente toma varios minutos el poder colocar un dispositivo de compresiones mecánicas a un paciente en paro cardiaco.
Con mucho entrenamiento y práctica, algunos sistemas han logrado colocarlo consistentemente en un promedio poco menor a 1 minuto.
Los retrasos en la colocación del dispositivo pueden traer efectos adversos y reducir la tasa de sobrevivencia del paciente.
Los servicios de emergencias médicas que deseen implementar el uso de dispositivos de RCP mecánica para pacientes en paro cardiaco con covid19 deben reconocer que no es solamente comprar el dispositivo y colocarlo en un vehículo de respuesta rápida. La implementación requiere un abordaje efectivo a varios temas tales como el entrenamiento, el seguimiento de la data, y la integración de los demás elementos que hacen que el paciente en paro cardiaco tenga una mejor oportunidad de sobrevivir (instrucciones de RCP provista por el despachador, DEAs en la comunidad, respuesta inicial de primeros respondedores, unidad de cateterismo 24/7, etc.).
Debido a estos retos, el uso de un dispositivo de compresiones cardiacas no ha resultado en mejores tasas de sobrevivencia en estudios que lo comparan con la RCP convencional de alta calidad ofrecida por equipos que optimizan su ejecutoria para tener un alto rendimiento y alta perfusión.
COVID19 es el nuevo status quo
En esta entrevista discutimos con Adiel García qué hacer si su sistema ya cuenta con un equipo de RCP mecánica para pacientes con covid19, o si desea implementarlo.
Referencias
Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD007260. Published 2018 Aug 20. doi:10.1002/14651858.CD007260.pub4
Cómo hacer una inspección de salud para evitar lesiones en un adulto mayor
Por Jonathan Izquierdo
JUSTIFICACIÓN
Si bien es cierto que según la OMS (organización mundial de la salud) declara que el 80% de los lesionados por trauma se encuentra en el rango de edad de 1 a 44 años de edad(1), las personas mayores de 60 años que según el ministerio de salud(2) se consideran adultos mayores también son importante tenerlas en cuenta a la hora de abordar estos temas y más cuando la OMS informa que la mayor mortalidad por caídas se presentan en las personas mayores de 65 años (3), y eso sin hablar del sobre costo que generaría las lesiones que podría acarrear estos accidentes ,costos los cuales desangran hoy por hoy al sistema de salud, cabe resaltar que estos accidentes en su mayoría son prevenibles, por lo que se podría decir que estos casos no deberían presentarse tan frecuentemente.
Es menester saber que las caídas son un importante problema de salud pública a nivel mundial a tal punto que cada año se producen 37,3 millones de caídas que, aunque no sean mortales, requieren atención médica y suponen la pérdida de más de 17 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) 2.(3)
De igual modo es de importancia tener presente que existe un grupo de riesgo lo cual está clasificado en la edad y el sexo, referente a la edad se deduce que los adultos mayores son quienes corren mayor riesgo de muerte o lesión grave a consecuencia de las caídas, y el riesgo aumenta de forma paralela con la edad.(3)
CONTENIDO
El objetivo principal de este documento es que por medio de ciertos tips en tema de prevención se pueda disminuir el número de pacientes víctimas de las caídas accidentales y de igual forma reducir la gravedad de las lesiones.
La prevención juega un papel importante en el tipo de lesiones que pueden ser evitables, las cuales proviene de las caídas en los adultos mayores que como bien se sabe podrían llegar a ser lesiones mortales o en algunos casos dejar con cierta limitación funcional al paciente los cuales pierden su calidad de vida que bien se sabe es trascendental en el estado anímico del ser humano , por lo tanto el quehacer diario del profesional de salud debe apuntar a brindar información valiosa a los familiares y/o pacientes que presentan mayor riesgo de caídas los cuales son:
Personas de sexo femenino
Mayores de 75 años
Personas con una clase funcional alterada
Personas que toman medicamentos hipotensores hipoglucemiantes y psicofármacos
Personas con alteraciones visuales y auditivas
Personas con patologías crónicas asociadas a problemas neurológicos, osteoarticulares y musculares.
Aquellos con antecedentes previos de caídas (el 75% podría sufrir una nueva caída en los siguientes seis meses).
Por lo tanto es imprescindible brindar una orientación con un enfoque hacia la prevención, en la que se den recomendaciones que puedan ser aplicadas en la vida diaria de la población adulta, contribuyendo de esta manera a bajar el alto índice de caídas.
PREVENCIÓN
Las causas de las caídas se puden dividir en factores, extrínsecos e intrínsecos. En los factores extrínsecos encontramos iluminación, escaleras sin barandas de sujeción, calzado inapropiado, obstáculos por donde deambulan los adultos mayores, piso húmedo, ramplas sin barandas ni antideslizantes, baño sin antideslizante, camas sin barandas y escaleras cuando su altura supera el nivel de la cadera de la persona, aceras muy altas y con desniveles , pavimento defectuoso, entre otras
Por otro lado tenemos los factores intrínsecos en los cuales se encuentran los medicamentos (diuréticos y/o antihipertensivos, betabloqueadores, benzodiacepinas, opioides, antihistamínicos) patologías de base como lesiones osteomusculares importantes en algunas de las extremidades, nicturia, problemas gastrointestinales de forma crónica, artritis y/o artrosis, vértigo, algunas patologías neuronales, diabetes, pie equino-varo entre otras.(4)
Ante tales situaciones se ha implementado 3 tipos de prevención que van enfocadas a la detección temprana, correcciones y tratamiento las cuales son:
Prevención primaria:
Educación para la salud y promoción de hábitos saludables
Disminución del riesgo ambiental
Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos.
Prevención secundaria:
Evaluación diagnostica ante la caída
Corrección de los peligros ambientales
Corrección de los factores de riesgo intrínsecos
Evaluación de caídas a repetición
Prevención terciaria:
Tratamiento y rehabilitación de las complicaciones (fractura de cadera)
Kinesiterapia y rehabilitación de la marcha y del equilibrio
Tratamiento de síndrome Post caída
Sujeciones físicas
Con el fin de cumplir con el objetivo de este documento se va hacer más hincapié en la prevención primaria y secundaria.
Prevención primaria:
Educación para la salud y promoción de hábitos saludables.
Es importante educar a los pacientes sobre promoción y prevención de las patologías crónicas que quizá sean un factor de riesgo que predispone a caídas, patologías tales como diabetes, hipertensión/hipotensión, vértigo, artrosis, artritis, amputaciones, entre otros, y esto es porque estas enfermedades alteran de alguna u otra forma el equilibrio, la base de sustentación o los sentidos del ser humano por lo menos en los casos donde los pacientes toman medicamentos antihipertensivos en algunas ocasiones deben tomar diuréticos haciéndolos orinar en la noche donde sus reflejos no serán los mismo y la iluminación no les favorece, en estos casos serian recomendable consultar al médico tratante para considerar la posibilidad de tomar estos medicamentos en las horas de la mañana mejor. En caso que los pacientes tengan nicturia o algún problema renal se debe aconsejar usar pañal o pato para así evitar que se levanten a orinar en las horas de la noche que es donde mayor prevalencia tienen las caídas en estos pacientes.
Por otro lado algunos de estos pacientes presentan hipotensión ortastatica causando así sincopes. En los casos de los pacientes diabéticos debido a su medicación podrían presentar hipoglicemias en las horas de la noche cuando se toman los hipoglucemiantes antes de dormir predisponiendo así a perder el equilibrio por lo consiguiente se debiera considerar cambio de horario de su medicación previo consentimiento del médico de familia.
Cabe resaltar que en los pacientes que presentan limitación para la marcha o por su condición se han clasificado en clase funcional 2-3, se debe aconsejar que tengan algún sistema de alarma o llamado para pedir ayuda cuando requieran levantarse de la cama o si es en la noche sería importante que el familiar o cuidador duerman en la misma habitación del paciente. De igual forma se debe recomendar no ingerir mucho líquido antes de dormir debido a que por encima de los 300-400 ml, la acumulación de orina en la vejiga provoca un aumento rápido de la presión intravesical (5), y eso ya se ha venido acumulando en el transcurso del día por ende cualquier centímetro de más de líquido aumenta los valores máximos de dicha presión predisponiendo a la micción.
Disminución del riesgo ambiental
Bien se sabe que hay condiciones externas que predisponen a las caídas en los adultos mayores. Con el fin de detectar estás condiciones predisponentes se debe realizar una inspección minuciosa del entorno del paciente en la cual se detecten situación de riesgo como son los factores extrínsecos, Ante tales situaciones se debe recomendar acompañamiento permanente del paciente en los casos donde su clase funcional sea > 2, colocar sensores de luz en los corredores y baños con el fin que la luz se prenda automáticamente una vez el paciente transite, colocar barandas de sujeción al lado de la cama y del sanitario, en la medida de lo posible
bañarse sentado(a) en una silla de plástico y así evitar resbalarse mientas se ducha, si la persona tiene limitación para la marcha se debe aconsejar el buen uso del bastón o caminador, cabe resaltar que estos dispositivos vienen por medidas y se deben tener presente eso por qué el uso inadecuado de los bastones, caminadores y muletas también se podría convertir en un riesgo, se recomienda que en el caso de los bastones, caminadores y muletas es necesario que la empuñadura o agarradera de estos dispositivos quede al mismo nivel que el trocánter mayor del fémur (ver imagen 1), es relevante tener presente que la empuñadura de los bastones deben ser ancha y gruesa y taco de goma, en el caso de las muletas la parte que cubre el antebrazo debe estar situada dos o tres dedos por debajo del codo. (Ver imagen 2).(6). Para el caso de los pacientes con nicturia y/o incontinencia vesical el uso de pañal en la noche o dejar el pato o orinal portátil cerca a la cama sería un buen actuar, usar calzado de la talla adecuada , un calzado grande podría predisponer a enredarse y caerse, evitar tener objetos en los sitios donde deambula los adultos mayores y así evitar que se tropiecen con ellos, salir siempre acompañado así se sientan con la vitalidad de hacer las diligencias solos y hacer uso de las zonas preferenciales para este tipo de personas.
Detección precoz de los factores de riesgos intrínsecos.
Cómo se mencionó anteriormente los riesgos intrínsecos apuntan a factores internos de la persona y en este caso sus enfermedades y/o medicación se podrían convertir en un factor de riesgo si no se hace una intervención oportuna de forma interdisciplinaria, por lo consiguiente es de suma importancia realizar una detección temprana de dichos factores con el fin de evitar este riesgo. Es menester del profesional en salud y/o cuidadores reforzar sobre la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” a los familiares y pacientes porque no se trata de suprimir los medicamentos que el paciente toma, si no más bien brindar cuidados de enfermería en temas de farmacología.
Prevención secundaria:
En la prevención secundaria se debe realizar una detenida evaluación diagnóstica de la caída con el fin de detectar las posibles causas las cuales podrían ser ambientales y en ese caso se podría aplicar las recomendaciones que apuntan hacia la disminución del riesgo ambiental y así evitar futuras caídas, de igual forma se debe hacer hincapié en la “educación en salud y promoción de hábitos saludables” con el fin de realizar las debidas correcciones de los factores de riesgos intrínsecos y por último es importante centrar la atención en los pacientes que han tenido antecedentes de caídas previas por que estos tipos de pacientes quedan con el síndrome post-caída lo cual es el primer factor para que esta clase de pacientes dejen de caminar y terminan postrados en cama afectando de forma negativa su clase funcional.
CONCLUSIÓN
En síntesis es necesario generar un espacio donde se pueda inculcar el trabajo preventivo y no curativo, espacio en el cual se haga concientizar a los familiares, cuidadores y pacientes sobre los efectos negativos que acarrea un entorno no propicio para este tipo de pacientes por ende realizar una buena inspección, detección y corrección del lugar de residencia de los adultos mayores y a la vez enseñarle del autocuidado que también juega un papel importante en la prevención de caídas en los adultos mayores, darles a entender que ellos son los más perjudicados si llegase a presentar esa situación. Por otro lado se debe concientizar al personal sanitario que labora en los centros de adulto mayor a trabajar en pro de la prevención de las lesiones a causa de las caídas en estos pacientes para así mitigar las consecuencias.
La actualización 2019 de las guías de primeros auxilios ocurre como resultado de la revisión de la literatura reciente e inclusión de estudios relacionados al uso de contramedidas físicas para un presíncope.
¿Qué es un síncope y un presíncope?
Un síncope es la pérdida transitoria de la consciencia debido a una reducción transitoria del flujo sanguíneo al cerebro. La mayoría de los síncopes ocurren debido a cambios ortostáticos o vasovagales.
El síncope vasovagal ocurre cuando un cambio ortostático súbito, es decir un cambio en postura como lo es el ponerse de pie súbitamente luego de estar acostado. El cambio súbito provoca una demanda súbita de sangre con oxígeno. Si los vasos sanguíneos no pueden contraerse lo suficientemente rápido para mantener el flujo a niveles adecuados, el cerebro sufre un breve periodo de baja perfusión lo que puede provocar mareos o pérdidas súbitas de conocimiento.
Signos y síntomas de un presíncope
Aunque el síncope se caracteriza por una pérdida súbita de conocimiento, muchas veces el paciente experimenta algunos síntomas breves segundos antes de perder el conocimiento. Estos signos, tales como mareos, sudoración, cambios en la visión o debilidad general.
¿Cómo prevenir lesiones asociadas a la caída por síncope?
Este problema vasovagal es muy breve y suele ser benigno. El cuerpo se recupera en segundos, sin embargo el hecho de que la perdida de conocimiento ocurre cuando la persona está de pie aumenta la posibilidad de que sufra alguna lesión debido a la caída.
Las lesiones debido a una caída, aún desde los propios pies del paciente, puedes ser significativas, incluyendo fracturas y golpe a la cabeza (el cual puede provocar un sangrado intracraneal). El riesgo aumenta si la caída ocurre mientras la persona se encuentra en una plataforma elevada o cerca de objetos que puedan provocar daño corporal adicional.
Si una persona experimenta signos y síntomas de un presíncope (incluyendo palidez, sudoración, mareo, cambios visuales, o debilidad) de origen vasovagal y ortostático, la prioridad para la persona es mantener o asumir una posición segura, tal como sentarse o acostarse. Una vez la persona esté en una posición segura, puede ser beneficioso que la persona use contramedidas físicas para un presíncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
¿Qué es son las contramedidas físicas para un presíncope?
Las contramedidas físicas son acciones que evitan que un presíncope evolucione a un síncope. Las contramedidas físicas son simples y pueden aliviar y/o terminar por completo los síntomas asociados al presíncope.
Las contramedidas físicas para un presíncope son acciones que provocan la contracción de grandes músculos. Esto, a su vez, tiene el efecto de elevar la presión sanguínea, lo que tiene como resultado final aliviar los síntomas asociados a la baja presión.
Contramedidas físicas para un presíncope: músculos superiores
Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades superiores.
Tensión en brazos: Agarrarse los dedos de las manos y halar en dirección opuesta con fuerza
Empuñadura isométrica: Hacer un puño con las manos y mantener la presión, con o sin un objeto en las manos.
Flexión de cuello: tocar el torso con el mentón y hacer fuerza con los músculos del cuello
Contramedidas físicas para un presíncope: músculos inferiores
Existen varias técnicas que aumentan la presión al contraer los músculos de las extremidades inferiores.
Cruzar las piernas y contraer los músculos de las piernas y abdominales
Sentadillas con contracción de los músculos abdominales
Recomendaciones 2019
Si una persona experimenta signos o síntomas de presíncope, incluyendo palidez, sudoración, mareos, cambios visuales, y debilidad) de origen vasovagal u ortostático, la prioridad para esa persona es mantenerse o asumir una posición de seguridad, como lo es sentarse o acostarse. Una vez la persona está en una posición segura, puede ser beneficioso usar las contramedidas físicas para evitar un síncope. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
Si un primer auxiliador reconoce a otro individuo con un presíncope de origen sospechado vasovagal u ortostático, puede ser razonable que el primer auxiliador le recomiende a la otra persona que realice contramedidas físicas para un presíncope hasta que los signos se resuelvan u ocurra un síncope. Si no hay mejoría en 1-2 minutos, o si los síntomas recurren o empeoran, el proveedor debe pedir ayuda. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
Si no hay circunstancias extenuantes, las contramedidas físicas para un presíncope con la mitad inferior del cuerpo son preferibles a las del cuerpo superior o abdominal. (Clase 2b, Nivel de evidencia C-LD)
El uso de contramedidas físicas para un presíncope no está recomendado cuando los signos y síntomas de un ataque cardiaco o cerebral acompañan el presíncope. (Clase 3: Daño; Nivel de evidencia C-EO).
Referencias
Charlton NP, Pellegrino JL, Kule A, Slater TM, Epstein JL, Flores GE, Goolsby CA, Orkin AM, Singletary EM, Swain JM. 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update for first aid: presyncope: an update to the American Heart Association and American Red Cross guidelines for first aid. Circulation. 2019;140:e931–e938. doi: 10.1161/CIR.0000000000000730
La actualización 2019 de las guías de ACLS de la American Heart Association fue publicada en la revista Circulation el 14 de noviembre del 2019. La actualización 2019 incluye varios otros documentos en adición al ACLS, tales como sistemas de cuidado, RCP asistida por despachadores, primeros auxilios, RCP pediátrica y soporte vital avanzado pediátrico. Todos estos documentos están disponibles en https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/
En este artículo vamos a discutir únicamente lo concerniente a la actualización 2019 de las guías de ACLS. Puede descargar el documento original aquí, libre de costo.
El curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) enseña a los profesionales de la salud la resucitación cardiopulmonar avanzada en adultos.
Proceso de Actualización 2019 de las Guías de ACLS
Para beneficio de las personas que no están familiarizadas con la metodología de actualización de las Guías de la American Heart Association para Atencion Cardiovascular de Emergencia, permítanos primero repasar el proceso de actualización en pie desde el 2015.
Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia
Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.
Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.
Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.
Portal central de Guías American Heart Association
La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.
El hecho de que las guías son actualizadas por segmentos quiere decir que la versión completa contiene referencias a recomendaciones anteriores que aún siguen vigentes. Es decir, el documento completo hace referencia a recomendaciones vigentes con fecha del 2010, 2015, 2017, 2o18, y ahora 2019.
2019: Vía aérea, vasopresores y ECMO
La Actualización 2019 de las Guías de ACLS se centra en los temas que ya han sido publicados anteriormente, y que hemos discutido en otros episodios del ECCpodcast.
Las recomendaciones descritas en la Actualización 2019 de las Guías de ACLS conciernen exclusivamente al manej0 del paciente que sufre paro cardiaco y no necesariamente aplican a otras circunstancias.
¿Por qué se repite si ya se discutió?
Las guías representan el consenso sobre la ciencia actual y las recomendaciones expertas sobre el tratamiento a seguir. Como hemos discutido anteriormente, algunos de los estudios publicados en el pasado año han provocado debate debido a algunas controversias asociadas. Por ejemplo, el aspecto bioético de los pobres resultados neurológicos al administrar epinefrina, o las consecuencias de optar por una vía aérea avanzada supraglótica o la intubación endotraqueal.
La Actualización 2019 de las Guías de ACLS representa la opinión experta que sirve como referencia y guía ya que surge a base del consenso.
Manejo de la vía aérea
La estrategia de usar un dispositivo bolsa mascarilla o una vía aérea avanzada puede ser considerada durante la RCP de adultos en paro cardiaco en cualquier lugar. (Clase 2b; Nivel de evidencia: B-R)
El objetivo del manejo de la vía aérea del paciente en paro cardiaco es la ventilación efectiva y no causar daño por ventilación excesiva. El objetivo es uno fisiológico, no el de realizar un procedimiento particular.
La razón para necesitar una vía aérea avanzada no debe ser la incompetencia de realizar una intervención fundamental como ventilar al paciente con un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla (BVM).
Habiendo dicho esto, algunos pacientes van a necesitar una vía aérea avanzada porque el proveedor n0 ha sido efectivo en la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla y los esfuerzos de ventilación no han funcionado.
Si se usa una vía aérea avanzada, una vía aérea supraglótica puede ser usada en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con baja tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades mínimas de adiestramiento en cómo col0carlos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)
Si se usa una vía aérea avanzada, tanto una vía aérea supraglótica como la intubación endotraqueal pueden ser usadas en adultos con paro cardiaco fuera del hospital en lugares con alta tasa de éxito en intubación endotraqueal u oportunidades óptimas de adiestramiento en la colocación de estos dispositivos. (Clase 2a; Nivel de evidencia B-R)
Si se usa una vía aérea avanzada en el escenario hospitalario por proveedores expertos entrenados en estos procedimientos, tanto un dispositivo supraglótico como el tubo endotraqueal puede ser usado. (Clase 2b; Nivel de evidencia B-R).
Los dispositivos supraglóticos son efectivos y fáciles de usar. El tubo endotraqueal es efectivo pero es difícil de colocar. A la hora de decidir cuál estrategia usar: tubo supraglótico o tubo endotraqueal, es importante recordar que ambas van a ser efectivas, y que ambas pueden fracasar. Es decir, si usted decide usar un dispositivo supraglótico, sepa que algunos pacientes van a requerir una eventual intubación. Vice versa, si usted decide usar un tubo endotraqueal, sepa que algunos pacientes van a requerir que usted deje de intentar seguir intubando al paciente y simplemente inserte un tubo supraglótico.
Esto implica que el proveedor que quiera realizar una intubación endotraqueal debe tener un plan de acción que contemple estas dos variantes. Tener, ensayar e un plan de acción para cualquiera de estos dos escenarios donde se intercambia el equipo a usar es uno de los signos de un proveedor bien adiestrado.
Experiencia frecuente o readiestramiento frecuente es recomendado para proveedores que realizan la intubación endotraqueal. (Clase 1; Nivel de evidencia B-NR)
La intubación endotraqueal tiene muchos pasos críticos que deben ser ensayados individualmente y de forma integrada. Por ejemplo, es importante practicar la laringoscopía como destreza individual inicialmente, pero en la misma sesión de práctica el proveedor debe ser capaz de insertar el tubo con la mínima interrupción posible en las compresiones.
Si el operador va a tener que realizar el procedimiento en un escenario donde hay múltiples partes en movimiento, la sesión de adiestramiento tiene que evolucionar hasta el punto en que todos esos factores estén siendo recreados a la mayor fidelidad posible. No es suficiente decir “imagínate que están dando las compresiones de alta calidad”.
El adiestramiento es importante para ensayar la toma de decisiones. Por ejemplo: optar por una vía supraglótica versus la intubación endotraqueal, y optar por abandonar una estrategia e intercambiarla por otra cuando sea necesario.
Los servicios de emergencias médicas que realizan la intubación endotraqueal deben proveer un programa de mejoría continua de calidad para minimizar las complicaciones y medir las tasas generales de éxito en la colocación de los dispositivos supraglóticos y los tubos endotraqueales. (Clase 1; Nivel de evidencia C-EO).
Si usted es el director médico de un sistema de emergencias médicas, usted debe poder obtener razonablemente la siguiente información del sistema que usted tiene la obligación contractual de supervisar:
¿Cuántas inserciones de un dispositivo avanzado (supraglótico versus tubo endotraqueal)?
¿Cuál fue el número de intentos?
Nombres de quién realizó cada intento (para tabulación)
Número de veces que cada proveedor ha intentado y porciento de éxito
¿Cuál fue el nivel de dificultad de cada intento?
Resultado del paciente luego de cada intento y luego de la disposición final
Número de pacientes que requirieron una vía aérea quirúrgica
Es posible que, al implementar un monitoreo de los indicadores de calidad en el manejo de la vía aérea, se identifiquen oportunidades adicionales de mejoras. Los adiestramientos subsiguientes deben incorporar esta retroalimentación para atender las necesidades individuales del proveedor y del sistema en cuestión. Cada sistema tiene particularidades que lo hacen diferente a otros, aún en su misma categoría.
Esto, dicho de otra manera, también sugiere que tener un mecanismo efectivo de monitoreo de los parámetros de calidad puede reflejar que el plan de trabajo para adiestramiento y readiestramiento es, o no es, efectivo.
Para más información, puede oir los siguientes tres episodios del ECCpodcast:
Recomendamos que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardiaco. (Clase 1; Nivel B-R)
A base del protocolo usado en los estudios de investigación, es razonable administrar 1 mg cada 3-5 minutos. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD).
El estudio PARAMEDIC 2, discutido en este episodio del ECCpodcast, tuvo resultados sorprendentemente malos. El porciento de pacientes que obtuvo retorno de circulación espontánea y un resultado neurológicamente favorable fue muy bajo. El porcentaje de pacientes que fue egresado del hospital con un mal resultado neurológico fue considerablemente más alto.
Sin embargo, la razón por la cual sigue siendo recomendada es porque la epinefrina sí provoca un aumento a corto tiempo en el porciento de pacientes que obtiene retorno de circulación espontánea.
Una de las críticas del estudio PARAMEDIC 2 fue el largo tiempo transcurrido antes de la primera administración del medicamento (o placebo). Se desconoce cuál sería el efecto si el estudio se replicara en un entorno donde el tiempo a la administración del medicamento sea mucho menor, por ejemplo: dentro del hospital.
Otro elemento a considerar que tiene un impacto en el resultado neurológico a largo plazo es la calidad del cuidado posparo. Aunque el estudio PARAMEDIC 2 fue pragmático y evaluó el cuidado ofrecido actualmente incluyendo tanto los lugares que tienen un buen cuidado como un menor cuidado posparo, se desconoce el efecto de la epinefrina si se controlan estas variables.
Debido al potencial de un mejor efecto si el medicamento se administra más rápido, y del efecto combinado de la rápida administración y un cuidado posparo dirigido a proteger el cerebro mientras se tratan las causas, la epinefrina sigue en el algoritmo de paro cardiaco.
Epinefrina versus vasopresina
Aunque en esta sección no hay cambios significativos, la Actualización 2019 de las Guías de ACLS provee claridad en función de los nuevos estudios publicados posterior a la última revisión del tema.
Vasopresina puede ser considerada en el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como un substituto de la epinefrina en el paro cardiaco. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
Vasopresina en combinación con epinefrina puede ser considerada durante el paro cardiaco pero no ofrece ventaja como substituto de la epinefrina solamente. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
No es un error usar vasopresina. Simplemente no es superior a la epinefrina en el contexto del manejo del paro cardiaco en adultos.
Cuándo administrar la epinefrina
El administrar la epinefrina no debe retrasar el manejo de la causa del paro cardiaco.
Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable, es razonable administrar la epinefrina tan pronto sea posible. (Clase 2a; Nivel de evidencia C-LD)
En dos episodios del ECCpodcast discutimos anteriormente las diferentes causas del paro cardiaco con un ritmo no-desfibrilable. En este discutimos la identificación del pseudo-PEA y cómo entender lo que está ocurriendo nos permite tomar mejores decisiones sobre el manejo. En este otro discutimos también el manejo del paro cardiaco por trauma.
Si se desconoce la causa del paro con ritmo no-desfibrilable, quizás la epinefrina pueda ser la primera intervención. Pero si se conoce la causa del paro cardiaco, la(s) intervención(es) dirigida(s) a directamente corregir la causa debería(n) ocurrir antes que administrar epinefrina (adrenalina).
Lo mismo ocurre en el paro cardiaco con un ritmo desfibrilable. La intervención para corregir el paro cardiaco es la desfibrilación, no la epinefrina.
Con relación al tiempo, para el paro cardiaco con ritmo desfibrilable, puede ser razonable administrar epinefrina luego de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
En algunos estudios referenciados en esta Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la administración de la epinefrina fue hecha luego de la tercera descarga.
RCP Extracorpóreo
Según el documento de Actualización 2019 de las Guías de ACLS, la resucitación extracorpórea consiste en la canalización de dos grandes vasos: uno venoso y uno arterial y el inicio de oxigenación y circulación venoarterial para mantener la perfusión a los órganos vitales mientras se resuelven las causas tratables que puedan requerir un personal especializado.
A esto se le conoce también como ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), o RCP-E.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de RCP-E para pacientes en paro cardiaco.
RCP-E puede ser considerado para pacientes selectos como terapia de rescate cuando los esfuerzos de RCP convencional han fracasado en escenarios donde puede ser implementado rápidamente y apoyado por proveedores con experiencia. (Clase 2b; Nivel de evidencia C-LD)
La heterogeneidad de los estudios hace que no se puedan combinar para un análisis colectivo, y la variabilidad en la medición de los resultados hace que no se puedan llegar a mayores conclusiones.
Referencias
Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Cabañas JG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer- gency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000732.
La metodología de la aula invertida no es nueva. Sin embargo, ahora es que está ganando más popularidad entre los educadores progresistas con conocimiento en pedagogía. Este artículo de la revista EMSWorld nos muestra los principios del aula invertida.
¿Qué es el aula invertida?
El aula invertida significa intercambiar las actividades que se hacen en el salón de clase por las que se hacen en la casa, y vice versa. En el modelo tradicional, el estudiante recibe una charla o conferencia en el salón de clase y luego completa una asignación en la casa que busca que ponga en práctica lo aprendido en el salón de clase.
Una de las desventajas del modelo tradicional es que no se puede adaptar a las necesidades de cada estudiante. El modelo tradicional trata a todos los estudiantes como si fueran iguales y busca que todos se beneficien igualmente de una sola forma de enseñanza que, aunque a muchos va a ayudar, pudiera no ser suficiente o adecuada para una cantidad (quizás significativa) de personas.
Este breve video muestra qué es el aula invertida:
El aula invertida se adapta a las necesidades del estudiante y del maestro
No hay nada malo con el modelo tradicional de educación siempre y cuando usted acepte que no va a poder atender las necesidades particulares de todos sus estudiantes ni tampoco va a retar suficientemente a todos los que el nivel actual no es suficientemente estimulante.
Algunos estudiantes comprometidos y motivados necesitan más atención directa. Si tiene a 10 ó 30 estudiantes en un salón, es muy difícil (o imposible) hacerlo porque tiene que prestarle atención a todos.
Por otro lado, algunos estudiantes comprometidos y motivados son sobresalientes sin mucho esfuerzo. Tienen un buen potencial para ser excelentes si se les canaliza ese potencial para que lleguen más lejos.
Algunos necesitan más motivación o más estímulo. Algunos están aburridos, o peor aún, están en el programa por las razones equivocadas.
Un estudiante me dijo una vez una frase que nunca se me olvida: “‘Profe’, la salvación es individual”. Solo que en ese momento estaba tratando a todos por igual sin tener mejores herramientas para individualizar la atención dentro de un grupo, a pesar de que siempre nos han hablado de las bondades de esto.
Más oportunidad para innovar.
No es solamente más tiempo para hacer lo mismo. El problema de algunos maestros es que ahora no saben qué hacer con el tiempo presencial y revierten a lo que saben: dar más conferencias. Aunque esto es importante a veces, especialmente cuando en realidad no hay tiempo suficiente, el objetivo es lograr poder realizar otro tipo de actividades que no envuelvan tener a los estudiantes sentados en un pupitre observando y escuchando, sino todo lo contrario.
Más tiempo
El aula invertida provee más oportunidades que el modelo actual porque maximiza el rendimiento en el salón de clase. El tiempo es el factor limitante en la educación. La mayoría de los maestros dirán que no tienen suficiente tiempo para explicar los temas. El maestro, profesor, y/o instructor ahora tiene más tiempo porque cuenta con una cierta cantidad de tiempo extra fuera del salón de clase.
¿Y quién tiene mucho tiempo “libre”?
Tenemos que tener en cuenta que solamente porque el estudiante no está en el salón de clase no significa que está en su casa sin hacer nada. Muchos estudiantes, especialmente los adultos, trabajan mientras estudian. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las actividades a hacer en el “hogar” tienen que tener en cuenta que el tiempo “libre” es limitado.
Algunos estudiantes tienen empleos que les proveen cierta oportunidad. Por ejemplo, un respondedor a emergencias pudiera tener algo de tiempo “libre” entre un caso y el otro.
Por lo tanto, es importante tener en mente, a la hora de diseñar el contenido, dónde es que el estudiante estaría consumiéndolo. Cada vez es más común que el acceso a internet ocurre solamente, o en su mayoría, a través de dispositivos móviles tales como teléfonos y tabletas. Esto tiene implicaciones a la hora de crear el contenido.
Por ejemplo, una presentación que tenga muchas letras pequeñas quizás pudiera verse bien en la pantalla grande de una computadora portátil, pero no en una pantalla pequeña de un teléfono. Construir contenido que se ajuste a un formato móvil va más allá de un formato que se ajuste al tamaño de la pantalla, sino también considerar qué el estudiante va a estar haciendo mientras lo oye. Hay podcasts que incluyen notas del episodio, como el ECCpodcast, sabiendo de que muchas personas no van a tomar notas mientras lo oyen porque están haciendo otras cosas (gimnasio, conduciendo, etc.) mientras lo escuchan en sus dispositivos móviles.
Otro ejemplo y consejo es crear contenido en bloques o módulos de corta duración. Aunque uno siempre puede detener o pausar el contenido mientras lo oye y reanudarlo más tarde todas las veces que sea necesario hasta completarlo, a veces es conveniente poder presentar una idea completa en un mismo bloque de tiempo. Yo le llamo a esto un bloque funcional, o el tiempo que la persona razonablemente puede dedicarle a atender su contenido en línea. Por lo general, en mi experiencia personal (anécdota, n=1), una pieza de contenido de más de 1 hora siempre acaba siendo dividida en uno o más días. Un audio de 15-30 minutos puede ser escuchado de camino al trabajo o a la casa.
¿Cuánto tiempo es razonable exigir?
Los estudiantes tienen que entender que hay cierta expectativa de que haya un estudio en la casa. Entender es fácil, pero aprender toma horas de estudio. Una gran medida del éxito anticipado depende de cuántas horas tenga el estudiante disponible para dedicarle al programa. Desafortunadamente el programa académico no se puede dar el lujo de ajustarse al denominador común de tiempo más bajo porque de lo contrario no va a cumplir con el currículo.
Más supervisión del profesor a la hora de ponerlo en práctica.
A veces no es hasta que se intenta poner en práctica donde las dudas salen. No hay que esperar al día siguiente. El profesor puede ayudarle en ese preciso momento. O mejor aún, un compañero(a) puede ayudarle en ese mismo momento. El trabajo en colaboración es una excelente oportunidad para aprender. Se dice que cuando uno enseña, dos aprenden (tanto el estudiante como el maestro).
El modelo del aula invertida permite al profesor esa colaboración entre estudiantes bajo supervisión directa, de forma tal que se estén cumpliendo los objetivos, se esté aprovechando el tiempo y se estén aclarando las dudas realmente. A veces el maestro va a tener que intervenir para aclarar una duda.
Ya hay tecnología en todos lados.
Una de las peores frases o excusas que usted puede escuchar a alguien decir es: “es que yo no soy muy tecnológico(a)”. La mayoría de las cosas hoy día revuelven alrededor de la tecnología. Dependemos de computadoras, tabletas y teléfonos móviles para comunicarnos, entrar datos, obtener datos, ejecutar acciones que antes hubieran dependido de la memoria, e inclusive utilizamos la tecnología en la educación. La persona que no tenga la destrezas de ser funcional alrededor de cierta tecnología módica entonces no va a tener una destreza fundamental para el mercado laboral de hoy día y del futuro. Entonces, esa frase debe desaparecer, y quien la profese debe reconsiderar qué está haciendo para sentirse cada vez más cómodo(a) con la realidad actual.
Con mucha probabilidad, sus estudiantes hoy día usan redes sociales y plataformas como YouTube. Entonces, no hay excusa de que no hay acceso a tecnología. El reto es aprender a usarlas para la educación. En otras palabras, los maestros tenemos que aprender a enseñar.
La pedagogía en carreras técnicas
Uno de los problemas de las carreras técnicas es que solamente un experto en la materia puede enseñarlo, indistintamente que sea un estudioso de la pedagogía. Entonces, cometemos errores de pedagogía por ignorancia. Aunque cada vez hay más profesionales de la salud que deciden cursar estudios paralelos en carreras en educación, las necesidades del servicio y de la educación hacen que todavía la mayoría de los maestros seamos simplemente expertos en alguna u otra materia, con buenas intenciones y muchos deseos de enseñar.
Pero esto debe cambiar. Las instituciones deben comenzar a exigir cierta preparación formal en educación, especialmente en las metodologías de aula invertida, y/o proveer los mecanismos para que su facultad se desarrolle en las áreas de interés para la institución. De lo contrario, las instituciones que compran simuladores de alta fidelidad y gastan altas sumas de dinero en invertir en un laboratorio de simulación solo ven a su facultado utilizándolos simplemente como maniquíes de tareas individuales en vez de maximizar su potencial.
Conclusión
El aula invertida permite a los profesores enseñar el contenido de formas innovadoras, promueve la interacción en el salón de clase y motiva al estudiante al darle acceso a un mundo de información.
En este episidodio del ECCpodcast presentamos la Parte 2 de la entrevista al Capt. Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.
En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.
El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.
En trauma hay 4 preguntas esenciales:
¿Cuál es el problema del paciente?
¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?
De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:
Detener el sangrado
El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.
Restablecer el volumen circulante
La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.
Mantener la composición normal de la sangre
El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.
La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.
El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!
A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:
El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.
Sangre… ¡ahora!
El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.
En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.
Sangre… ¿ahora?
El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.
Entonces, el balance quedó así:
NEJM 2018 (PAMPer) – Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.
Lancet 2018 (COMBAT) – Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.
La diferencia está en el tiempo de transporte
El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.
Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.
Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.
Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al “hospital” o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.
Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.
Cristaloides en trauma
Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.
Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.
Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.
¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?
Tener un protocolo de transfusión masiva puede salvarle la vida al paciente. Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término “transfusión masiva” consiste en la transfusión de:
10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
5 unidades de sangre en menos de 3 horas
Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.
El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.
Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:
3 unidades de sangre en 1 hora, o
4 componentes sanguíneos en 30 minutos
¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?
Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.
La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:
Presencia de trauma penetrante
FAST positivo
Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital
Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:
Puntuación ABC de dos o más
Inestabilidad hemodinámica persistente
Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
Transfusión en el cuarto de reanimación
Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.
¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?
La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:
Detener el sangrado
El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.
Restablecer el volumen circulante
La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.
Mantener la composición normal de la sangre
El término “sangre” es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.
La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.
El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!
¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?
Sangre completa
Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
Cristaloides
El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.
El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.
La triada fatal del paciente que está sangrando es:
Acidosis
Hipotermia
Coagulopatía
La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.
Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.
¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?
Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.
No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.
¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?
Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:
Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
Metas de transfusión
Uso de adyuvantes durante la transfusión
Terminación de la transfusión
Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva
Algunas recomendaciones específicas incluyen:
Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.
Logística del protocolo
El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.
El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:
Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.
Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.
Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión
El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.
Monitoreo durante transfusión
Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:
Temperatura > 35C
pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
Calcio > 1.1 mmol/L
Hemoglobina
Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
INR ≤ 1.5
Monitoreo de complicaciones
Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:
Coagulopatías
Hipocalcemia
Complicaciones trombóticas
ARDS
Sobrecarga de volumen
Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
Reacciones hemolíticas
Muerte
Hipocalcemia
La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.
El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.
El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.
El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.
Protocolo de transfusión masiva en acción
El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:
Y ahora el protocolo en acción…
¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?
Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.
Existen dos razones principales para detener el protocolo:
Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
La resucitación del paciente es futil.
Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:
Hgb ≥ 10 g/dL
PT < 18 segundos
Plaquetas > 150 x 10ˆ9
Nivel de fibrinógeno > 180 g/L
Hay vida después del protocolo de transfusión masiva
Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.
Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.
Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.
Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:
INR
aPTT
Niveles de fibrinógeno
Hgb y Hct
Conteo de plaquetas
Calcio
Gases arteriales
Monitoreo de calidad
Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:
Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].
La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en el soporte vital avanzado y ACLS de pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente.
El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación.
Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan.
El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación.
Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento.
La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación… pero no es el único y no necesariamente es el mejor.
Aunque es tentador sugerir que la intubación es la “mejor” forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas:
Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación.
Paro cardiaco peri-intubación
Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son:
Hipoxemia
Hipotensión
Acidosis
Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación.
Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones.
Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía.
Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos.
Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo.
Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como “delayed sequence intubation”, o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa.
Más allá del “100%”
El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente “llegar a 100%” sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía.
Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente
La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva.
Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe.
En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto.
Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso.
Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia.
La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera).
Esto resume mi posición en el 2019.
Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico.
Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo… no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital.
Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto.
En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado.
¿No puede ventilarlo?
Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica.
Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación.
No se trata solamente de la experiencia del operador.
Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de “poder” sino de “deber”.
Cuando se discute la “experiencia” del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía.
De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor!
Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos.
Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática.
Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo.
Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias.
Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación.
Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación.
Un estudio publicado el 9 de mayo del 2019 en el NEJM por el equipo de investigadores EXTEND sugiere que la ventana de pacientes con eventos o accidentes cerebrovasculares puede ser extendida hasta 9 horas desde el inicio de los síntomas.
WAKE-UP + EXTEND
Estos hallazgos son consistents con las conclusiones de los investigadores del estudio WAKE-UP Stroke, publicado eL 16 de agosto del 2018 en el NEJM, que determinaron que, en pacientes con un accidente cerebrovascular de tiempo indefinido y con un déficit neurológico desproporcional a las manifestaciones clínicas, versus un grupo control que recibió un placebo, sí hay un resultado funcional significativamente mejor en pacientes que reciben alteplase que los que no recibieron alteplase.
ACV de tiempo indefinido
El escenario ideal para un paciente con un accidente cerebrovascular es la paciente que tiene un evento cerebrovascular isquémico presenciado por testigos que inmediatamente llaman al servicio de emergencias para que la paciente sea transportada a un hospital que de inmediato realice una tomografía computarizada y logre reperfundir el cerebro en el menor tiempo posible.
El problema con muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares es que no llegan a tiempo al hospital apropiado. Peor aún, llegan a un hospital que no tiene la capacidad de trombolizar un paciente. La coordinación del referido puede tomar horas. Aunque el hospital que refiere puede, en muchas ocasiones, comenzar el tPA y luego referir al paciente, si esto no ocurre, el paciente está en peligro de llegar al límite establecido de 4.5 horas.
Peor aún, hay pacientes que se despiertan con un ACV (wake-up stroke). Automáticamente no hay forma de definir a qué hora comenzó ya que el paciente pudo haber iniciado los síntomas hace 5 minutos ó 5 horas. Los estudios DAWN, Wake-Up y EXTEND usaron diferentes puntos de referencia para establecer el inicio de los signos y síntomas del ACV. Sin embargo, en los tres estudios queda claro que los pacientes recibieron las intervenciones mucho más tarde del tiempo máximo actualmente recomendado de 4.5 horas.
Isquemia versus necrosis
Una disminución en el flujo de sangre con oxígeno (isquemia) que sea limitada o transitoria posible y probablemente no tenga consecuencias duraderas. Pero, cuando la isquemia persiste, el tejido sufre e inclusive se lesiona. La lesión significa que el tejido está dañado, pero no está muerto. Si se trata, puede recuperarse. Si no se trata, la lesión evoluciona a muerte del tejido (necrosis).
El objetivo de la reperfusión, ya sea con trombolíticos o mediante trombectomía mecánica, es restablecer el flujo para que el tejido pueda regresar a su estado normal y evitar la necrosis. Si ya hay necrosis de tejido cerebral, no tiene sentido reperfundir porque no hay tejido que salvar. Ya no está evolucionando… ya se murió el tejido.
Puede tomar hasta 12 horas que comience a ocurrir necrosis. Puede ocurrir antes, o puede ocurrir después.
El objetivo es poder reperfundir a todo aquel que todavía tenga cerebro salvable. La pregunta es: ¿es seguro y efectivo? El uso de tPA está asociado a un aumento en la incidencia de sangrados, incluso hemorragia intracranial, que puede ser letal. Por lo tanto, hay unos criterios de inclusión y exclusión establecidos para definir qué pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico es elegible para recibir un trombolítico.
Guías más recientes versus estudios más recientes
La American Heart Association publica guías para el manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular. Estas guías son creadas luego del análisis de la evidencia publicada hasta la fecha y consisten en el consenso de lo que la evidencia recomienda. Las guías están basadas en los estudios, como este, que son publicados a veces inclusive años antes.
Las guías más recientes también discuten la posibilidad de realizar una trombectomía hasta 24 horas luego del inicio del stroke siempre y cuando el déficit neurológico sea desproporcional al volumen del infarto en imagen. En otras palabras, la imagen del accidente cerebrovascular clínicamente infartadas pero que no muestran hipodensidad. Esta recomendación de las guías 2018 sobre el uso de trombectomía 24 horas luego del inicio del accidente cerebrovascular está basada en la evidencia del estudio DAWN publicado en enero del 2018.
El estudio EXTEND es importante porque sienta las bases para nuevas recomendaciones futuras sobre el uso de tPA en accidente cerebrovascular.
Volvamos a nuestra discusión de isquemia versus necrosis.
La tomografía axial computarizada (TAC) de un accidente cerebrovascular isquémico cuando acaba de iniciar es normal ya que todavía no ha ocurrido necrosis. Cuando hay necrosis en un accidente cerebrovascular isquémico, la TAC muestra áreas de hipodensidad (manchas negras). Esas áreas de hipodensidad sugieren que el tejido ya no es salvable.
Las guías actuales están basadas en el uso de tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, el uso de resonancia magnética (MRI) puede ayudar a definir qué pacientes tienen tejido salvable.
Este tutorial muestra cómo evaluar radiológicamente un accidente cerebrovascular isquémico.
Debido a que un infarto en cada área del cerebro produce manifestaciones clínicas atribuíbles a dicha área, el hecho de que un paciente tenga manifestaciones clínicas es el primer indicador de un evento en evolución.
En otras palabras, si el paciente tiene signos y síntomas clínicos de un accidente cerebrovascular pero la imagen demuestra que la área clínicamente afectada todavía no está en necrosis, es posible que el accidente cerebrovascular está todavía en evolución.
Entonces, según los estudios WAKE-UP y EXTEND, la imagen puede servir para definir la elegibilidad para recibir trombolíticos en pacientes a los cuales se desconozca el tiempo que llevan teniendo signos de un accidente cerebrovascular isquémico.
Esto es lo que significa la “desproporción entre la clínica y la imagen”. El examen físiso clínico sugiere que hay un accidente cerebrovascular pero la imagen sigue siendo normal todavía.
En conclusión…los resultados de EXTEND
La puntuación promedio del NIHSS en el grupo que no recibió tPA fue de 10 mentras que en el grupo que recibió tPA fue de 12. En WAKE-UP fue de 6.
Hubo un 6.2% de pacientes con sangrados intracraniales versus 0.9% en el placebo. Esto es consistente con otros estudios previos.
Escala modificada de Rankin de 0 ó 1 en 35.4% de los pacientes en el grupo de tPA versus 29.5% en el grupo del placebo.
En este episodio del ECCpodcast entrevistamos a Jorge Gonzalez, enfermero y paramédico, acerca de su trayectoria, experiencia y lecciones aprendidas en diferentes roles tanto como proveedor, como educador.
Jorge es uno de nuestros instructores en ECCtrainings, y también es un amigo de hace muchos años.
Ha tenido la oportunidad de desarrollarse en diferentes áreas dentro del campo de cuidado crítico como parte de su interés y capacidad auto-didacta.
En este episodio conversamos acerca de varias de sus experiencias y cómo su perspectiva como proveedor le ha ayudado en el desarrollo de los equipos de trabajo donde ha tenido la oportunidad de trabajar, tanto en Puerto Rico como en Florida.
Todos los servicios de emergencias médicas deben contar con un Director Médico. La figura del Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas es fundamental, según Juan Cardona, quien nos concedió una muy interesante entrevista para este episodio.
Juan Carlos Cardona es el Jefe de División de Servicios de Emergencias Médicas del Coral Springs – Parkland Fire Department, en Florida, Estados Unidos de América.
Dónde buscar al Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas
En este episodio, el Jefe Cardona nos relata cómo su departamento realizó la búsqueda de candidatos a Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas, y por qué deseaban buscar a un médico de alto calibre para que los ayudara a mejorar su sistema hasta convertirse en un sistema de alto rendimiento.
La búsqueda resultó en la contratación del Dr. Peter Antevy, quien los ha ayudado no solamente en las actualizaciones de sus protocolos para incluir procesos novedosos como al intubación en secuencia retrasada, sino que también ha logrado mejorar las estadísticas de sobrevivencia al paro cardiaco de un 8% inicial a un 38%.
Preparación del Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas
El Curso de Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas de la National Association of EMS Physicians va a ser ofrecido durante la siguiente edición del Congreso EMS World Americas.
¿Qué efecto tiene realizar la RCP en los testigos presenciales de una víctima de muerte súbita? El efecto de la RCP en los testigos es un elemento importante a tener en cuenta cuando se atienden los factores que predisponen a que una persona que no es profesional de la salud esté inclinada a ayudar a otra persona en necesidad. Esto es importante a la hora de enseñar al público general a través de cursos tales como el Heartsaver First Aid CPR & AED.
En este episodio discutiremos el tema a propósito de este artículo publicado en la Revista EMSWorld (versión en español de la publicación en inglés con el mismo nombre).
Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores.
Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle:
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso.
Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital.
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días.
Control de Daño vs. Control Definitivo
En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida.
Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas.
Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos.
No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia.
La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo.
Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM)
En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use.
Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente.
Carga cognitiva durante el paro cardiaco
La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar.
Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible.
Dominio avanzado de destreza básica
La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla.
Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla.
Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco.
Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal:
Tubo laríngeo: 90.3%
Tubo traqueal: 51.6%
En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal:
3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%)
Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%)
Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer (1.8% vs 0.7%)
Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%)
Pneumotórax (7.0% vs 3.5%)
No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea.
Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3%
Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades.
Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real.
Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones.
Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico.
Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario.
En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia.
Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos.
¿Esto me aplica a mi?
Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: “esto no me aplica porque yo intubo mejor”.
Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal.
Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real!
No se está comparando los dispositivos sino las estrategias
Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo “nuevo”. Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios.
Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal.
Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%.
El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso.
Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar?
Ambas estrategias tienen el mismo resultado.
La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores.
“Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss
Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2).
En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente:
¿Estudios que buscan no-inferioridad?
Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad.
Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior.
Equivalencia: Los tratamientos son comparables.
No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control.
En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad.
Conclusiones
ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco.
La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)”, First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)”, First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)”, First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/.
La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.
Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:
Volumen
Presión
Frecuencia
La ventilación artificial es contra natura
Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.
Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.
Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).
Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.
Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.
Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.
Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.
Volumen
El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).
Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.
Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.
Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.
Presión
Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.
Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.
Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.
Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.
Frecuencia
Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.
Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.
Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.
Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.
Primum non nocere.
La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.
La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.
Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.
Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.
Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.
Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.
Todos creemos que sabemos hacerlo.
Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.
La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.
De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.
Lo que no se mide no se puede mejorar.
Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.
El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es un tema sumamente interesante debido a las siguientes aseveraciones:
El objetivo es la sobrevivencia del paciente.
Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.
Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.
Todos queremos intubar al paciente.
Todos creemos que sabemos hacerlo.
Primum non nocere.
Los estudios más recientes de cuál debe ser la estrategia
El objetivo es la sobrevivencia del paciente.
Lo que se está hablando aquí no es qué dispositivo maneja mejor la vía aérea, o qué dispositivo previene la aspiración mejor.
El tema bajo cuestión es discutir cuál debe ser la estrategia de manejo de vía aérea durante el paro cardiaco.
El equipo de resucitación debe mantener la perfusión cerebral mientras se corrige la causa del paro con el objetivo de restablecer la circulación espontánea lo antes posible.
Antes de hacer cualquier procedimiento, droga o intervención durante el manejo de un paro cardiaco, pregúntese si lo que usted está a punto de hacer va a lograr cualquiera de estas dos cosas:
Mantener la perfusión
Corregir la causa del paro cardiaco
Si la respuesta no es un rotundo SI, entonces no lo haga. Si hay duda que pueda ser beneficioso, no pierda su tiempo. Asegúrese que cada segundo cuente. No pierda tiempo haciendo cosas que tengan dudosa efectividad a menos que sea lo que usted entienda que sea lo que va a corregir la causa del paro cardiaco o que va a mantener o aumentar la perfusión.
Manejo de vía aérea vs manejo del paciente completo
El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es solamente una parte del manejo del paciente completo del ACLS.
En cambio, existen otras circunstancias donde el manejo de la vía aérea es el objetivo primario. Por ejemplo, un trauma masivo a la cara y vía aérea puede provocar que la vía aérea sea el verdadero problema que hay que resolver. Ese no es el caso en esta discusión.
¿Qué constituye el “mejor” manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco? Eso es lo que queremos averiguar, pero no podemos perder la vista global al problema: no es la vía aérea solamente sino el paciente completo.
Lo mejor es el enemigo de lo bueno. -Voltaire
La intubación endotraqueal puede ser la mejor manera de mantener la vía aérea “permanentemente”. Sin embargo, durante el paro cardiaco los problemas del paciente van más allá de la vía aérea. Entonces, no es solamente un reto de manejar la vía aérea durante el paro cardiaco sino de orquestrar la coreografía de acciones que van a 1) mantener la perfusión y 2) corregir la causa.
Si la intubación endotraqueal está asociada a unos retos que a su vez traen complicaciones en el manejo de los demás problemas del paciente, entonces, es importante entender que no podemos “desvestir un santo para vestir a otro”.
Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.
El objetivo del manejo tiene que ser la ventilación del paciente. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. Por lo tanto, usted TIENE que poder abrir la vía aérea de la forma que más rápida y simple posible y lograr ventilar al paciente de la forma más rápida posible.
En un equipo de muchas personas, es posible que varios recursos humanos sean asignados al manejo de la vía aérea. Sin embargo, en la mayoría de los escenarios de un paro cardiaco, incluyendo el manejo intrahospitalario, los recursos son limitados. Inclusive, la persona que pudiera hacer la intubación endotraqueal resulta que es la misma persona que está sirviendo de líder. Esto puede provocar que durante la intubación endotraqueal se pierda la función del líder en la reanimación.
KISS – Keep It Simple S%$#@!
No sea usted el que cause problemas. Resuélvalos. Si usted no puede resolverlo, alguien más va a tener que ayudarlo y es una persona menos que podemos dedicar a mantener la perfusión cerebral y a corregir la causa del paro cardiaco.
Si usted logra ventilar al paciente, usted ha resuelto el problema que nos apremia resolver durante la fase del paro cardiaco.
Si su paciente necesita ventilación ahora. Existen MUCHAS formas para que usted pueda abrir la vía aérea y ventilar al paciente.
Cánula orofaringea
Cánula nasofaringea
Ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla
Succión
Supraglóticos (i-Gel, tubo laríngeo, máscara laríngea, y otros)
Tubo endotraqueal
Vía aérea quirúrgica
Otros…
Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.
Es una cuestión del momento. Tenemos que intubarlo al inicio de la reanimación? Podemos mantener las ventilaciones?
Los primeros minutos son cruciales. Los primeros minutos pueden ser un poco caóticos mientras van llegando los diferentes miembros del equipo y van asumiendo sus funciones. En un paro cardiaco presenciado, lograr el retorno de la circulación espontánea en los primeros minutos confiere la mayor oportunidad de sobrevivencia neurológicamente intacta.
Entonces, en los primeros minutos, el equipo tiene que estar sumamente enfocado en lo que verdaderamente importa y dejar a un lado lo que puede esperar.
Si se decide que el paciente va a ser eventualmente intubado, luego de los primeros minutos, el líder puede recapitular el estado de las prioridades y decidir qué intervenciones adicionales, si alguna, merecen: perfusión, tratar las causas, ventilación y vía aérea.
Todos queremos intubar al paciente.
Nos gusta hacerlo. Creemos que es bueno para el paciente. Las películas y la televisión nos han hecho creer que es bueno.
Las tazas de éxito en el manejo de la vía aérea varían mucho. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de quién debe poder intubar al paciente.
La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS.
Resumen de los cambios
Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso.
No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco.
No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE).
No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE).
Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia
Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.
Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.
Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.
Portal central de Guías American Heart Association
La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.
Amiodarona versus Lidocaína
El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital.
De este estudio se desprende lo siguiente:
No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital.
Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea.
Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo.
Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso.
Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo.
Nuevos algoritmos
En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes:
Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son:
Efecto en los libros y material de la clase
Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia.
El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.
La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.
¿Nos quedamos igual que antes?
Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.
Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.
Más retorno de circulación espontánea
Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.
Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.
Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.
Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.
3.2% vs. 2.4% a los 30 días
Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.
Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.
No hubo diferencia entre los que salieron bien.
No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.
El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.
NNT = 112
Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal
De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.
¿Cuál es la dosis ideal?
Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.
¿Mucho nadar para morir en la orilla?
La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.
El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.
Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.
No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.
Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.
No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.
Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.
Lo que creo que se.
La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.
Lo que yo quisiera aprender.
¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital?
¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina?
¿Esto se puede medir por tiempo?
¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol?
¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina?
Las respiraciones agonales, o respiraciones agónicas, son un patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo, boqueo, y puede tener vocalizaciones extrañas durante las contracciones mioclónicas. Las contracciones musculares erráticas pueden parecer convulsiones.
El paciente con respiraciones agonales no está respirando porque no está intercambiando gases. De hecho, las respiraciones agonales pueden ser un intento desesperado y fallido del cuerpo de reducir la presión intratorácica para forzar mayor retorno venoso y precarga al corazón.
El paro cardiaco no es un diagnóstico…es una circunstancia dentro de la enfermedad que tiene el paciente. Hay enfermedades que pueden ser tratadas y corregidas, mientras que hay otras que en algún momento dejarán de ser metabólicamente corregibles. Entender las causas reversibles y decidir cómo tratarlas es parte de lo que discutimos en el curso ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado).
Sabemos que ciertos pacientes tienen una mejor posibilidad de sobrevivir que otros. Por ejemplo, los pacientes que tienen un paro cardiaco por una arritmia ventricular pueden ser resucitados relativamente fácil debido al hecho de que la arritmia ventricular puede ser inmediatamente solucionada con un desfibrilador externo automático (DEA, o AED por sus siglas en inglés).
El proceso de muerte de un paciente con una arritmia ventricular puede dividirse en tres fases: la fase eléctrica, la fase circulatoria y la fase metabólica. Si no desea leer la explicación de cuáles son las tres fases, brinque a la sección que dice “Es importante reconocer la fase eléctrica”.
Si podemos reconocer que el paciente tiene un paro cardiaco de origen cardiaco, debemos esforzarnos por reducir el tiempo para lograr una desfibrilación temprana de ser necesaria y mantener una perfusión cerebral a través de la resucitación cardiopulmonar (RCP / CPR).
Desfibrilación temprana durante fase eléctrica
La fase eléctrica durante la muerte del paciente en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es la primera fase que ocurre y es la más importante porque aquí es donde hay la mejor oportunidad de resucitar al paciente.
Debido a que la muerte, en este caso particular, se debe a una arritmia, los tejidos importantes tienen relativamente buena cantidad de oxígeno. Lo que no hay es circulación. Las ventilaciones probablemente pueden esperar en esta fase. La desfibrilación tiene excelentes oportunidades de éxito en esta fase.
Por lo tanto, el esfuerzo inicial de resucitación de este paciente se debe centrar en desfibrilar el paciente primero y en realizar las compresiones cardiacas.
Desde el punto de vista de un sistema de cuidado, esto explica por qué queremos que el público realice inicialmente RCP / CPR usando solo las manos, y use un AED.
La fase eléctrica probablemente ocurre en los primeros 5 minutos del paro cardiaco. No obstante, la resucitación cardiopulmonar puede extender estas ventanas de tiempo significativamente.
La perfusión durante fase circulatoria
La segunda fase es la fase circulatoria, y ocurre dentro de los primeros 5-10 minutos del paro cardiaco.
Durante la fase circulatoria el cuerpo ha perdido algo de perfusión. Las células del miocardio necesitan oxígeno para tener ATP. Sin energía, ninguna célula del nodo sinusal va a poder generar un impulso eléctrico luego de la desfibrilación.
La desfibrilación durante la fase circulatoria posiblemente lleve a asístole o actividad eléctrica sin pulso porque el tejido no está preparado para la desfibrilación.
La resucitación cardiopulmonar, con ventilaciones, puede ayudar a restaurar la perfusión al miocardio y ayudar a que alguna de la(s) subsiguiente(s) desfibrilación(es) sea exitosa.
La epinefrina puede tener algún rol durante la fase circulatoria en algunos casos.
La fase metabólica
La fase metabólica ocurre a partir de los primeros 10 minutos. Es la fase que menos entendemos y es la fase con peores resultados. La epinefrina posiblemente esté asociada a peores resultados durante la fase metabólica. Los metabolitos tóxicos del metabolismo anaeróbico hacen que la resucitación durante la fase metabólica sea más difícil.
Es importante reconocer la fase eléctrica
Puede ser difícil reconocer respiraciones agonales a través del teléfono
Pero a veces puede ser difícil para el testigo reconocer que la persona, de hecho, no está respirando cuando se puede observar algún movimiento del tórax y un esfuerzo intermitente por respirar.
En este estudio del 2018 se identificó 176 llamadas de paro cardiaco fuera del hospital y se dividieron entre 89 casos donde se reconoció el paro cardiaco a través del teléfono, y 87 casos donde no se reconoció el paro cardiaco a través de la llamada telefónica. Cuando el despachador preguntó “¿Está respirando?”, y el testigo indicó que sí, se dividieron las respuestas en dos categorías: los que dijeron categóricamente “sí”, y los que añadieron algún calificativo (por ejemplo, “sí, pero boquea”. El estudio demostró que las respuestas con algún calificativo eran más sugestivas de respiraciones agonales y que el paciente debería ser reconocido inmediatamente como una víctima de muerte súbita para así comenzar las instrucciones pre-arribo.
Probablemente sea mejor preguntar “¿está respirando bien?”.
En el siguiente video Chris Solomon tiene una arritmia ventricular durante la filmación del video. Noten en el minuto 2:24, cuando ocurre el paro cardiaco, lo que ocurre durante los primeros segundos de la arritmia. ¡Inclusive se puede ver movimiento! Sin embargo, el ritmo eléctrico está mostrando la arritmia sin pulso palpable.
Respiraciones agonales sugieren muerte por etiología cardiaca
Este estudio y este otro estudio concluyen que los pacientes que tienen respiraciones agonales probablemente hayan sufrido una muerte por etiología cardiaca. Aunque no todos los pacientes que tienen paro cardiaco por etiología cardiaca tiene respiraciones agonales, la presencia de respiraciones agonales debe ser asociada a pacientes que tienen mejor posibilidad de sobrevivencia si los testigos presenciales colocan un DEA / AED y comienzan la resucitación cardiopulmonar antes de que lleguen los paramédicos.
Es importante aprender RCP
ECCtrainings LLC ofrece adiestramientos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, certificados por la American Heart Association en Puerto Rico. Nuestros cursos para el público en general incluyen el Heartsaver First Aid CPR AED. Para los profesionales de la salud, ofrecemos el Basic Life Support y el Advanced Cardiovascular Life Support.
Las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association recomiendan el diseño de “sistemas de cuidado” para mejorar la sobrevivencia del paciente con paro cardiaco fuera del hospital (OHCA, por sus siglas en inglés). La American Heart Association publicó en el 2018 una declaración científica para actualizar la visión actual de los componentes esenciales de los sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital.
Cómo se mide el éxito del paro cardiaco fuera del hospital
En el paro cardiaco fuera del hospital, el éxito se mide en términos del porciento de pacientes que sobreviven al egreso del hospital con un buen estado neurológico.
El paciente de paro cardiaco fuera del hospital necesita de la intervención de muchas personas en secuencia. Es sorprendente la cantidad de personas, entidades, y acciones que tienen que salir bien para que el paciente tenga una probabilidad real de éxito. Aún así, en muchas comunidades se ha demostrado consistentemente que es posible.
Una de las piezas clave para lograr que esto ocurra es poder analizar el problema desde “30,000 pies de altura”.
La vista desde 30,000′
El análisis “macro” del problema permite ver que el éxito depende de:
Reconocimiento temprano del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias
Inicio de resucitación cardiopulmonar (CPR) por parte de las personas que estén en la escena (testigos)
Uso de un desfibrilador externo automático (DEA/AED) por parte de los testigos, o los primeros respondedores
Soporte vital avanzado en la escena por parte de paramédicos
Reperfusión inmediata de pacientes pos-paro con evidencia o sospecha de un infarto al miocardio
Cuidado pos-paro en centros de resucitación, incluyendo el manejo específico de la temperatura
Si eliminamos o retrasamos cualquiera de estos componentes, el porcentaje de pacientes que sobreviven cae significativamente.
Parte del problema es que muchas comunidades no llevan esta estadística, por lo tanto se desconoce cuál es la cantidad de personas que verdaderamente sobrevive. Desafortunadamente muchas veces es menor que lo que uno estima. Pero es necesario poderlo evaluar porque el hacerlo obliga a analizar cómo la presencia o ausencia de estos componentes afecta la estadística.
¿Qué es un sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital?
Una vez se analizan estas variables, el siguiente paso lógico es buscar la forma de optimizar el resultado final mediante el análisis de la ejecución de estas tareas. Pero a veces el problema no está exclusivamente en la ejecución de las tareas, sino de cómo estas tareas están conectadas unas con otras.
El sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital consiste en la implementación y coordinación de una lista de intervenciones en serie, ejecutadas por los miembros de diferentes instituciones, y evaluadas desde la perspectiva común de la sobrevivencia del paciente.
Vea aquí un ejemplo de un sistema de cuidado de una comunidad.
¿Qué es lo nuevo?
La declaración científica publicada recientemente menciona algunos cambios. Aquí solo vamos a mencionar los más relevantes.
Integración de STEMI y OHCA en Mission: Lifeline
Los logros alcanzados en el cuidado de pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST / STEMI, por sus siglas en inglés) dista mucho del éxito obtenido hasta la fecha en pacientes con muerte súbita y paro cardiaco fuera del hospital.
La intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) es esencial en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital porque la etiología de la muerte súbita es coronaria en muchos pacientes.
Hace falta más data
No se puede extrapolar la data de los centros de ICP / PCI a los Centros de Resucitación porque el síndrome coronario es una afección de un solo órgano comúnmente. En cambio, el síndrome pos-paro cardiaco es multi-orgánico. El paciente que tiene un paro cardiaco y sobrevive experimenta lo que se denomina como un “síndrome pos-paro”. El síndrome pos-paro es una manifestación multisistémica porque la isquemia global producida por la falta de perfusión afecta a todos los órganos. El paciente pos-paro cardiaco necesita un abordaje y manejo multi-disciplinario que considere todas las variables… desde atención neurológica y apoyo cardiovascular hasta el apoyo multi-orgánico.
Centros de Referido de Resucitación Nivel 2, Centros de Resucitación Nivel 1 vs Centros de Regionales de Resucitación
Los Centros de Resucitación Nivel 2 son hospitales que reciben pacientes en paro cardiaco de más de 1 sistema de SEM / EMS. Los Centros de Resucitación Nivel 2 resucitan al paciente hasta el punto de iniciar el manejo pos-paro (incluyendo iniciar el manejo específico de la temperatura) y luego refieren el paciente a un centro con capacidad de mayor y mejor manejo del paciente pos-paro.
Por ejemplo, no todos los hospitales tienen la capacidad de realizar la intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) las 24 horas. En el contexto del manejo del paciente en paro cardiaco, el paciente debe ser referido a un Centro de Resucitación Nivel 1.
Los Centros Regionales de Resucitación están integrados al sistema local y regional.
Muchos hospitales se auto-designan centros de resucitación sin estar integrados a una red local. El mero hecho de “existir” no implica que automáticamente las cosas van a ocurrir de la forma ideal. La integración toma un esfuerzo coordinado, y esto debe reflejarse mediante una nomenclatura que permita distinguirlo fácilmente. Esto tiene implicaciones administrativas y operacionales.
El hecho de que un hospital no sea parte del sistema regional (nivel 1) no significa que no tenga una acreditación como un Centro de Resucitación Nivel 2.
La data del sistema de trauma y de los centros de reperfusión coronaria para IMEST / STEMI sugieren que los centros que tienen más experiencia tienen mejores resultados.
Por lo tanto, un área para más investigación en el tema de los Centros de Resucitación es cuál es la relación entre el volumen de pacientes que se ven al año y la sobrevivencia de estos.
La declaración de ciencia provee un ejemplo interesante. Si una comunidad hipotética tiene 100-150 pacientes al año que tiene retorno de circulación espontánea luego de muerte súbita fuera del hospital, y tiene 10 hospitales que pueden recibir a estos pacientes, teóricamente cada hospital estaría recibiendo aproximadamente 10-15 pacientes al año (1-1.5 pacientes al mes).
El problema es que 1 – 1.5 pacientes al mes no es suficiente oportunidad para afinar el sistema y tener suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes con síndrome pos-paro.
Inclusive es difícil justificar, desde el punto de vista administrativo, financiero y operacional, el desarrollo de departamentos, equipos especializados e infraestructura para el manejo de estos pacientes si no hay un volumen que permita un retorno de inversión en un tiempo razonable para todas las partes.
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben tomar la distribución de los pacientes a través de la red. Este es un ejemplo de cómo un sistema de cuidado analiza el problema desde una perspectiva global, y no desde una perspectiva de cada individuo o componente aislado del sistema.
No pronosticar en primeras 72 horas
El pronóstico neurológico es prácticamente inútil en pacientes pos-paro hasta 72 horas luego de alcanzar la temperatura normal en pacientes que han sido manejados por algún tiempo con manejo específico de la temperatura (32-36 C por al menos 24 horas). El pronóstico neurológico también debe reservarse dentro de las primeras 72 horas luego del paro cardiaco en pacientes cuya temperatura corporal no haya sido manejada pos-paro.
El pronóstico “reservado” no significa que tiene mal pronóstico. Significa que no se puede decir una cosa o la otra. El intento de personas sin experiencia de pronosticar incorrectamente a los pacientes provoca profecías auto-realizables. Es decir, el pensar prematuramente que “esto no va para ningún lado”, o “este paciente no va a sobrevivir” provoca que el paciente no reciba las terapias que pueden precisamente aumentar su sobrevivencia (por ejemplo, la intervención coronaria percutánea).
El no realizar la ICP / PCI en el paciente pos-paro puede provocar que, de hecho, el paciente no sobreviva al egreso del hospital.
Acceso a la ICP / PCI
Como se ha mencionado anteriormente, la etiología de muchos de los casos de paro cardiaco fuera del hospital es el infarto agudo al miocardio. ¡La estadística citada en la declaración es de un 70%!. Es decir, el paciente pos-paro necesita ir al laboratorio de cateterismo.
Obviamente la mortalidad de los pacientes que tienen muerte súbita ocasionada por un IMEST / STEMI es mayor a los pacientes que simplemente tienen un IMEST / STEMI sin muerte súbita. Esto no debe ser una sorpresa para nadie.
El problema es que existen muchas bases de datos que miden la mortalidad de los pacientes que reciben la ICP / PCI y los incentivos están atados a mantener esa mortalidad la más baja posible. Esto es un disuasivo y desalienta la práctica recomendada de realizar la ICP / PCI en pacientes que hayan sufrido un paro cardiaco fuera del hospital.
La American Heart Association recomienda en esta declaración científica que la mortalidad de los pacientes que sean llevados a ICP / PCI pos-paro no sea tabulada junto con la de los pacientes con IMEST / STEMI sin muerte súbita.
ECMO
La oxigenación a través de una membrana extracorporea es una opción prometedora. La posibilidad de mantener una buena perfusión corporal de forma indefinida mientras se corrige la causa del paciente es el epítome del esfuerzo por resucitar al paciente con muerte súbita… siempre y cuando la causa del paro pueda ser revertida.
Hace falta más data no solamente que demuestre que el ECMO es viable, sino que permita identificar objetivamente qué pacientes deben ser transportados con RCP mecánica hasta el hospital sin obtener retorno de circulación espontánea en la escena versus qué pacientes se debe obtener RCE primero en la escena. Los estudios de RCP mecánica no han sido conclusos en demostrar que la RCP mecánica es superior a la RCP realizada por equipos altamente entrenados.
Por lo tanto,la respuesta erudita ante esta pregunta es: “hace falta más data”. Pero, la declaración científica lo menciona ante la posibilidad de influenciar la forma en que los componentes del sistema interactúan para el manejo del paciente, según descrito en el párrafo anterior.
Resistencia al cambio
La resistencia al cambio es el principal problema en la implementación de un sistema de cuidado funcional.
Es necesario demostrar que hace falta un cambio. La mayoría de los sistemas no reconocen que necesitan cambiar. Muchos sistemas NO conocen la sobrevivencia de sus pacientes con muerte súbita. En el mejor de los casos, inconscientemente e incorrectamente combinan las estadísticas. La estadística que tienen mide la mortalidad desde el neonato que no sobrevivió al parto hasta el paciente con XX o XXX años que tiene múltiples enfermedades que ya no son metabólicamente viables.
Es necesario saber la magnitud real del problema a nivel de cada unidad funcional. Hay tanta variabilidad entre un hospital y otro, o entre un sistema de SEM/EMS entre otro que no es posible pensar que la estadística nacional inclusive sea relevante en el microcosmo donde se esté operando.
Donde vives no debe determinar si vives.
La disparidad en las estadísticas es tan sorprendente que parece que la posibilidad real de sobrevivencia se puede medir actualmente por el código postal donde el paciente vive.
Muchas personas desconocen esto. La mayoría de las personas entienden que cuando una víctima muere fuera del hospital, los testigos alrededor realizan RCP, una ambulancia llega y por arte de magia se lleva al paciente y el paciente sobrevive.
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben ver estas disparidades y buscar las oportunidades locales para mejorar el resultado final que importa: la sobrevivencia del paciente con un egreso del hospital con un estado neurológico funcional.
Aumento justificable en mortalidad intrahospitalaria
Aún cuando las estadísticas de sobrevivencia sean bajas, medir los resultados es bueno. Lo que uno haga con esta data es lo que está por verse.
Por ejemplo, en los párrafos anteriores citamos la recomendación de excluir de los registros de mortalidad luego de angioplastía a los pacientes con angioplastía luego de IMEST/STEMI + muerte súbita fuera del hospital.
De la misma manera, una opción puede ser excluir totalmente del registro de muerte del hospital, o incluir en un registro aparte, la mortalidad hospitalaria de pacientes que sufren paro cardiaco fuera del hospital.
Los hospitales que sean centros de resucitación van a tener un aumento en el número de pacientes que les llega con retorno de circulación espontánea luego de paro cardiaco fuera del hospital. A pesar de los mejores cuidados, muchos de estos pacientes no van a sobrevivir al egreso del hospital, por lo tanto la mortalidad va a aumentar. Esto no debe ser un disuasivo para que el hospital desee convertirse en un centro de resucitación.
Conclusión
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital necesitan que haya una dirección médica unificada del esfuerzo completo. Las recomendaciones de la declaración científica de la American Heart Association ayudan a guiar el esfuerzo basado en las mejores prácticas y la evidencia científica.
El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo.
En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma.
¿Muertes evitable o inevitable?
Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible… pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo.
En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona.
Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz.
Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar.
Cómo resucitar al paciente de trauma
Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas:
Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma
Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma
Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente.
Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio.
Causas de muerte prevenible en el ABC
Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente.
Sangrado(s) masivo(s)
Obstrucción en la vía aérea
Pneumotórax a tensión (¿bilateral?)
Tamponada cardiaca
Fractura de pelvis
Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente.
El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible.
ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo.
Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida.
Controle el (los) sangrado(s) severo(s)
La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares:
El torso
El abdomen
La pelvis
Huesos largos
La calle
Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock.
Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola!
El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA.
¿Trauma penetrante?
Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo.
Intervenciones significativas
El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante:
Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión.
Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación.
Tiempo: la pregunta eterna
¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar.
Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma.
Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable.
Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo.
La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación.
Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente… realice las intervenciones significativas.
No todos los traumas producen una muerte instantánea. A veces la muerte puede ocurrir en cuestión de segundos, minutos u horas.
Supongamos que una persona recibe una herida de bala en una arteria grande dentro del abdomen y comienza a desangrarse. Supongamos también que tenemos una forma de medir la presión de forma exacta y continua. La presión arterial originalmente estaba en 120/80. Luego de un tiempo, la presión arterial está ahora en 80/40… 60/30… 40/10, finalmente 20/0.
En todo momento el corazón estuvo bombeando, pero cada vez tenía menos retorno venoso, o pre-carga. Por ende, el gasto cardiaco llegó a un punto en que no cumplía las necesidades básicas de llegar a los órganos importantes.
¿Paro cardiaco? El corazón no se detuvo.
El término paro cardiaco sugiere que el corazón se detuvo. Sin embargo, es probable que el corazón no se detenga durante la fase inicial del evento. Hay contracción de la pared ventricular. Pero, si no hay volumen, no va a producirse ninguna eyección sistólica.
Si pudiéramos “ver” el corazón durante el paro cardiaco, notaríamos que el ventrículo sí se está contrayendo. Lo que pasa es que está vacío.
La realidad es que podemos “ver” el corazón a través del ultrasonido:
PEA vs. Pseudo-PEA
La frase “actividad eléctrica sin pulso” intenta unificar una gran lista de condiciones y estados que pueden llevar al paciente a no tener pulso palpable…es decir, a no tener gasto cardiaco:
Hipoxia
Hipovolemia
Hidrógenos (acidosis)
Hipotermia
Hipo/hiperpotasemia
Tensión, pneumotórax a
Taponamiento cardiaco
Toxinas
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
En el curso ACLS enseñamos cómo manejar el paciente en paro cardiaco con actividad eléctrica sin pulso y practicamos las intervenciones necesarias para corregir estas causas.
El término disociación electromecánica era usado anteriormente para distinguir las condiciones donde eléctricamente el corazón NO se está moviendo, a pesar de que hay actividad eléctrica.
Este video muestra una verdadera ausencia de movimiento de la pared ventricular:
Sin embargo, el caso descrito anteriormente del sangrado severo plantea el término “pseudo-PEA”. Un pseudo-PEA es un estado extremo de shock donde no hay perfusión, a pesar de que sí hay movimiento de la pared ventricular.
En este video se muestra un paciente que tiene actividad eléctrica en el monitor cardiaco, pero que no tiene pulso palpable. Sin embargo, tiene movimiento de la pared ventricular según evidenciado por la sonografía (un verdadero pseudo-PEA):
En el siguiente video puede apreciarse las compresiones cardiacas durante la RCP. Las compresiones comienzan en el noveno segundo:
Otro video que muestra compresiones cardiacas (nuevamente, inician luego de una pausa):
Y un video más de ultrasonido durante resucitación cardiopulmonar:
Si usted compara el efecto de las compresiones cardiacas externas con el movimiento espontáneo de un paciente en pseudo-PEA, notará que es posible que las propias contracciones del ventrículo durante un pseudo-PEA sean más efectivas que sus compresiones cardiacas externas.
Se ha establecido en modelos animales que las compresiones cardiacas durante el pseudo-PEA pueden ser perjudiciales para la resucitación si no se hacen sincronizadamente con la sístole del propio corazón.
En este estudio, el uso de la sonografía para demostrar pseudo-PEA, detener las compresiones cardiacas y titular la infusión de vasopresores hasta lograr la perfusión deseada está asociado a mejores resultados de retorno de circulación espontánea y sobrevivencia al egreso con buenos resultados neurológicos en los pacientes con pseudo-PEA.
¿Epinefrina?
No todas las causas de un pseudo-PEA van a tener la misma respuesta a la epinefrina. Piense qué sucedería si usted le da 1,000 mcg (1 mg) de epinefrina a una persona que está en shock hipovolémico.
Algoritmo de ACLS
El algoritmo de ACLS provee una forma estandarizada de manejar el paciente en paro cardiaco. ¡Es una forma genérica de abordar pacientes con diferentes diagnósticos! Por lo tanto, tiene unas limitaciones inherentes.
Es importante recordar que el paro cardiaco no es un diagnóstico, sino una circunstancia dentro del diagnóstico de la persona.
¿Cree usted que saber el diagnóstico del paciente cambiaría el manejo? Por supuesto que sí!
¿Cómo averiguar el diagnóstico?
¡La respuesta a esta pregunta vale la vida del paciente!
Existen tres formas básicas que todos debemos conocer:
Historia y examen físico del paciente (o el relato de los familiares o testigos)
Morfología del QRS
Sonografía
El historial y el examen físico son las formas más fundamentales que hay de conocer lo que sucede. Por ejemplo, usted puede sospechar una embolia pulmonar por el historial del paciente, o puede auscultar el pulmón y detectar que un hemitórax no tiene murmullo vesicular debido a un pneumotórax a tensión.
Pero muchas veces esto no es suficiente. Muchas veces aún se desconoce la causa exacta. Se tratan las “Hs y Ts” empíricamente según las causas más probables, pero a veces esto no es suficiente. Necesitamos más información.
El dolor de pecho es un síntoma importante en el diagnóstico del paciente con un infarto agudo al miocardio. Pero, ¿sabía usted que los equivalentes de dolor de pecho son igual de importantes? Cuando usted piensa en un paciente con un infarto agudo al miocardio, típicamente usted piensa en un paciente con signos y síntomas clásicos:
Dolor de pecho opresivo y en el centro del pecho
Dolor de pecho que se irradia hacia el brazo izquierdo
Dolor de pecho de inicio súbito
Dificultad para respirar
Náusea
Piel fría, sudorosa y pálida
Debilidad general
Si usted viera a un paciente con esa presentación típica, indudablemente usted debe estar pensando en un infarto al miocardio.
La manifestación clásica presenta el estigma de un contexto que sugiere isquemia.
El infarto agudo al miocardio es uno de los 4 tipos de síndrome coronarios:
Infarto al miocardio con elevación del segmento ST
Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST
Angina estable
Angina inestable
El término síndrome significa un grupo de síntomas que ocurren consistentemente en combinación, o una condición caracterizada por una serie de síntomas asociados.
Es decir, cuando hablamos de un síndrome coronario, típicamente nos referimos al paciente con la constelación completa de signos y síntomas… y ahí es que comenzamos a tener problemas, especialmente cuando la única manifestación del paciente consiste en equivalentes de dolor de pecho.
El paciente no se lee el libro.
El paciente expresa lo que siente, no necesariamente lo que usted quiere oir. El hecho de que el paciente no describa todos los signos y síntomas que usted está acostumbrado a asociar a un síndrome coronario, incluyendo el dolor de pecho, no significa que usted puede descartar que pueda estar ocurriendo.
Cuando un paciente con dolor de pecho tiene una manifestación poco común, decimos que tiene un cuadro atípico.
Infarto silencioso
Mujer, diabética y edad avanzada. Esta es la fórmula perfecta para un infarto silencioso. Los pacientes con un infarto silencioso no se quejan de dolor de pecho. Pueden quejarse de cualquiera de los otros signos y/o síntomas, pero no verbalizan dolor de pecho.
En el caso de los pacientes diabéticos, las neuropatías que desarrollan hacen que no manifiesten el dolor como síntoma.
Los infartos atípicos son más típicos de lo que pensamos.
La data sugiere que los infartos que no manifestan signos típicos, es decir, manifestaciones atípicas, son más comunes de lo que antes pensábamos. Por lo tanto, tenemos que aprender a reconocer que otros signos pueden ser igual de importantes que el tradicional dolor de pecho.
Equivalentes de angina pectoris
Los equivalentes de dolor de pecho son signos y síntomas que nos hacen pensar en un síndrome coronario aún cuando el paciente NO tiene dolor de pecho.
Los equivalentes de dolor de pecho pueden ser cada uno de los demás signos típicos de un infarto al miocardio.
Es importante pensar en los equivalentes de dolor de pecho cuando se está interrogando al paciente acerca de la posibilidad que su condición actual sea un síndrome coronario.
Por ejemplo, usted está evaluando a una paciente de edad avanzada, diabética, con dificultad para respirar, debilidad general y náusea, con 184 mg/dL de glucemia, y con signos vitales dentro de valores normales. A pesar de que no se queja de dolor de pecho, usted debe pensar que esto puede ser un síndrome coronario agudo, e inmediatamente debe realizar un ECG de 12 derivaciones para estratificar el riesgo.
En otro ejemplo, usted está evaluando a un paciente de 52 años que sufrió un síncope. El paciente está alerta, consciente y orientado. Usted está preocupado que pueda ser un paciente coronario y decide realizar un ECG de 12 derivaciones. El ECG no muestra cambios de isquemia, pero usted sabe que el ECG puede estar normal y aún así tener un síndrome coronario. Usted le pregunta al paciente si ha tenido dolor de pecho, y este dice que no. Pero, sí dice que ha tenido dolor en el brazo derecho y algo de dificultad para respirar desde el evento. Ambos podrían considerarse como equivalentes de dolor de pecho en el contexto apropiado.
En estos dos ejemplos, el paciente tiene el estigma de un paciente coronario, a pesar de no presentar la queja principal de dolor de pecho.
Dolor en cualquier otra parte
Las fibras nerviosas que reciben información de vuelta al sistema nervioso central se dividen en somáticas o viscerales. Las fibras somáticas inervan la piel y huesos, por ejemplo. Las fibras somáticas conectan en el sistema nervioso central en puntos específicos. Esto le permite al cerebro concluir de forma clara dónde es el lugar donde proviene la señal de dolor. Es fácil para el paciente con una fractura de una costilla especificar cuál punto en el pecho es que le duele.
En cambio, las fibras viscerales conectan en el sistema nervioso central en múltiples puntos. Esto hace que a veces el paciente no pueda especificar dónde es el origen del dolor, o viceversa, manifestar el dolor en otro lugar en vez de donde verdaderamente se originó. Por ejemplo, el dolor por isquemia coronaria puede manifestarse como dolor de abdomen, de espalda, de cuello, o de mandíbula. Todos estos son equivalentes de dolor de pecho.
Signos no específicos
Como si fuera poco, signos tales como debilidad general y dificultad para respirar pueden ser también signos equivalentes de dolor de pecho en pacientes con enfermedad coronaria.
Historial médico no es determinante
El historial médico es importante, pero no descarta la posibilidad de que sea un evento coronario. El hecho de que un paciente haya sido evaluado previamente por enfermedad coronaria no descarta que pueda tenerlo.
Evaluación y manejo del paciente
El EKG de 12 derivaciones es la piedra angular en el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Es importante recordar que usted no está haciendo el EKG exclusivamente porque usted crea que el paciente está infartando. Usted lo está haciendo también cuando no puede descartar que la manifestación pueda ser coronaria. Por lo tanto, los EKGs de los pacientes con equivalentes de dolor de pecho pueden revelar tremendas sorpresas cuando se descubre que en efecto tiene cambios de isquemia y/o de infarto.
Aprenda más sobre cómo evaluar y tratar este paciente en nuestro curso ACLS, el cual ofrecemos en ECCtrainings todos los fines de semana en Puerto Rico. Este curso es certificado por la American Heart Association.
Un estudio publicado el 20 de septiembre 2017 en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) sugiere que el transporte en ambulancia terrestre no está asociado a un aumento en sobrevivencia, y que el transporte en vehículo privado puede inclusive disminuir la mortalidad de pacientes de trauma penetrante.
El dogma de mover a la víctima.
Los cursos de primeros auxilios recomiendan a la ciudadanía a no mover a las víctimas hasta que no llegue la ayuda con el objetivo de que no se empeore su situación actual.
Es importante recordar que la incidencia de fracturas inestables de la columna cervical luego de trauma penetrante es sumamente baja. En este estudio se demostró que solamente 0.4% de los pacientes con herida por arma de fuego al cuello tenían una lesión inestable de columna. Todos los pacientes que tenían lesión inestable tenían signos neurológicos. Esto es parte de la razón por la cual no se inmovilizan los pacientes con trauma penetrante que notengan signos neurológicos.
El objetivo del manejo del paciente con una lesión penetrante es controlar el sangrado en primera instancia. En segunda instancia, sería no permitir que se forme un shock obstructivo o un compartimiento por el aumento en la presión (pleura, pericardio, o intracranial).
El sangrado en una extremidad puede ser fácilmente tratado en la escena con un torniquete. Sin embargo, el sangrado interno posiblemente requiera una cirugía para poderlo controlar. El determinante de cuánta sangre se pierde en el paciente con trauma penetrante es qué tan rápido puede aplicarse el torniquete, o realizar la cirugía.
Para realizar la cirugía hacen falta varias cosas:
El paciente fue transportado lo antes posible desde la escena al hospital.
El hospital seleccionado fue el apropiado.
El equipo de cirugía estaba preparado para intervenir.
El estudio demostró que transportar el paciente de trauma penetrante en un vehículo privado no aumenta la mortalidad pues se está contribuyendo al objetivo. Pero esto es cierto solo si el paciente es transportado al hospital apropiado.
Hospital apropiado
Una de las características de los centros de trauma es que tienen un equipo disponible 24/7 para recibir, e intervenir, al paciente de trauma. Si usted transporta a un paciente de trauma a un centro de trauma, es probable que el sistema esté listo para recibirlo y atenderlo apropiadamente.
No obstante, un aviso previo no está mal. Alertar al equipo de trauma de que un paciente críticamente lesionado va de camino es una forma de mejorar el tiempo y la calidad de la respuesta si el equipo se prepara.
Esto plantea un problema en el estudio. En un escenario urbano es posible que algunas ciudades cuenten con múltiples centros de trauma, pero muchas no. Si el paciente es transportado simplemente al hospital “más cercano”, es posible que se esté retrasando el cuidado definitivo y esto es detrimental para el paciente de trauma.
En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre cómo seleccionar el hospital apropiado.
Por lo tanto, las conclusiones de este estudio, si es que pudieran ser generalizables, solamente aplican en el contexto de un sistema urbano donde es más probable que el paciente sea transportado a un centro de trauma capaz.
En teoría el sistema de emergencias médicas debe tener controles para evitar que este tipo de paciente vaya al “hospital más cercano”, y vaya de inicio al lugar correcto: el centro de trauma nivel 1 (o nivel 2).
Otra limitación del estudio
El otro aspecto a considerar de este estudio es que solo se evaluaron los pacientes que fueron transportados inicialmente a un centro de trauma nivel 1 ó 2. En la escala del Colegio Americano de Cirujanos, el nivel 1 es el nivel más alto (con más capacidad de atención médica inmediata).
Por lo tanto, si se incluyen también los pacientes que fueron transportados a otros hospitales (que no son centros de trauma), es posible que haya una diferencia.
No cambie la práctica pero considere oportunidades
Por el momento todo sigue igual. Las ambulancias van a ser despachadas para los pacientes con trauma penetrante, los paramédicos deben controlar los sangreados externos y transportar a los pacientes con sangrado interno al hospital mas cercano que pueda corregir el problema. Esto es lo que enseña el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).
Pero considere cómo podemos proveer más oportunidades al educar a otros primeros respondedores, como los policías, quienes en muchas ocasiones recurren a transportar al paciente en su vehículo o patrulla debido a que la ambulancia no puede llegar de inmediato.
Referencias
Wandling MW et al. Association of prehospital mode of transport with mortality in penetratingtrauma: A trauma system–level assessment of private vehicle transportation vs ground emergency medical services. JAMA Surg 2017 Sep 20; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2017.3601)
Estas guías están basadas en la mejor evidencia actualmente disponible, y aquí le proveemos un resumen de lo que usted debe saber.
Para aquellos que seguimos el proceso de evaluación continua de la evidencia sobre atención cardiovascular de emergencia a través de eccguidelines.heart.org, sepa que las guías de manejo de accidente cerebrovascular no están en esa página. El documento de 344 páginas que discutimos en este artículo es una revisión completa de la literatura de stroke. Sin embargo, las guías de la AHA para el manejo de trombosis coronaria y cerebral son parte integral del contenido presentado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés).
En este artículo revisaremos solamente los cambios nuevos relacionados al diagnóstico y terapia de reperfusión, pero el documento tiene todas las recomendaciones, incluyendo aquellas que no han cambiado desde la publicación de las recomendaciones del 2013 y la actualización enfocada del 2015.
Es importante señalar que el documento antes mencionado es la verdadera referencia importante. La descripción aquí incluida no incluye las demás recomendaciones que no sufrieron cambios en esta edición. Para ver las recomendaciones completas, vea el documento original y completo. En el documento de la guía también aparecen descrito el significado de cada una de los niveles de recomendación y evaluación de la evidencia descritos luego de cada una de las recomendaciones (por ejemplo, “IIa C-EO”).
En la carrera contra el tiempo, cada minuto perdido es cerebro perdido. El objetivo del manejo del accidente cerebrovascular es la reperfusión. Las dos alternativas de reperfusión primaria es la trombectomía y la fibrinolisis con alteplase (o tenecteplase).
Telemedicina para consultar con expertos
Es relativamente fácil tener alteplase en todos los hospitales. Pero es relativamente difícil poder tener neurólogos, neuroradiólogos y neurocirujanos disponibles en todas las facilidades. Pero en una era de telecomunicaciones y tecnología, esto no debe ser un problema.
Debido a la distribución limitada y disponibilidad de expertos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuroradiológicos, el uso de telemedicina/telestroke y sistemas puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de servicios de salud, gobiernos, pagadores y vendedores como un método de asegurar cobertura y cuidado adecuado 24/7 de pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de escenarios. IIa C-EO
La guía hace una recomendación adicional sumamente importante:
La administración de alteplase IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de stroke. IIb B-NR
Para los centros que no tienen telemedicina disponible, la guía del 2018 promueve la consulta por teléfono como una alternativa.
Proveer apoyo en la toma de decisión sobre alteplase via consulta telefónica a médicos comunitarios es viable y segura, y puede ser considerarada cuando el hospital no tiene acceso a un equipo de accidente cerebrovascular presencial ni a un sistema de telestroke. IIb C-LD
Esta declaración es importante porque promueve que las facilidades que no cuenten con los subespecialistas antes mencionados puedan comenzar con el tratamiento de alteplase previo a transferir el paciente al centro de stroke. Lo importante es comenzar la reperfusión dentro de la ventana de tiempo. Es más importante reperfundir primero que transferir primero.
Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada
El sistema debe ser establecido para que los estudios de imágenes cerebrales puedan ser realizados dentro de 20 minutos de la llegada al Departamento de Emergencias en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplase IV y/o trombectomía mecánica. I B-NR
Según la guía, los estudios han demostrado que esto puede ser logrado en diferentes tipos de entornos hospitalarios.
El signo de la arteria cerebral media (MCA) hiperdensa no debe ser usado para aguantar el alteplase IV a pacientes que, de otra manera, sí cualificarían. III B-R
No se recomienda el uso de resonancia magnética para excluir microsangrados cerebrales antes de la administración de alteplase. III B-R
Tomografía multimodal y resonancia magnética, incluyendo imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplase IV. III B-R
La tecnología es útil en la medida que sea efectiva y segura. La efectividad se mide aquí en la medida en que nos permite rápidamente tomar decisiones complejas. La seguridad consiste en el análisis riesgo vs beneficio.
Imágenes para tratamiento endovascular
Las Guías 2018 recomiendan el uso de angiografía por tomografía sin la valoración previa de la creatinina en pacientes sin historial previo de fallo renal. Nuevamente, la preferencia aquí es la velocidad en una población que tiene un riesgo muy bajo.
Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía. Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo).
Tenecteplase vs alteplase
En la segunda parte de este artículo hablamos sobre la administración de alteplase. El alteplase se administra en una infusión que dura 1 hora.
El tenecteplase, en cambio, se administra en bolo IV. En un estudio publicado en agosto del 2017 se demostró el tenecteplase no es superior al alteplase, y que tiene un perfil de seguridad similar al de alteplase en pacientes con un accidente cerebrovascular leve.
El paciente con accidente cerebrovascular isquémico debe recibir alteplase IV, si es elegible, aún cuando se esté considerando la terapia endovascular y no se debe retrasar la terapia endovascular en espera de ver si hubo mejoría al administrar el alteplase.
Trombectomía entre 6-24 horas
El estudio DAWN mencionado anteriormente demostró que los pacientes que se levantan con signos de accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (LVO), y que no son elegibles para trombolíticos IV porque ya han pasado más de 4.5 horas, pueden ser elegibles a trombectomía. La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro viable y salvable.
La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es IIa B-R.
Terapia antiplaquetaria
Si el accidente cerebrovascular es menor, y el paciente no va a recibir reperfusión primaria, la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. También recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo accidente cerebrovascular en los siguientes 90 días.
En este artículo se proveen cuatro consejos fundamentales para lograr una reducción sistemática en la incidencia de paros cardiacos intrahospitalarios y un aumento en la sobrevivencia.
Establezca un equipo de respuesta rápida.
Si usted supiera que su paciente se va a descompensar abruptamente dentro de 18 horas, ¿qué haría usted en este momento? Probablemente usted sería agresivo en tratar la causa del problema actual y proveería todo el apoyo necesario y posible a la vía aérea, respiración y circulación para resucitar efectivamente el paciente y evitar que esa predicción se cumpla.
Afortunadamente muchas veces los pacientes sí nos proveen las alertas de que esto puede ocurrir. No sabemos cuánto tiempo vamos a tener para actuar, pero los pacientes proveen signos y síntomas que alertan de que algo no está bien.
El problema es que a veces esos signos y síntomas no son específicos. Muchas veces es difícil atribuir algunos de los signos y síntomas a alguna causa en particular, o por el contrario, son parte del cuadro clínico actual y pasan desapercibidos.
Los siguientes signos y síntomas NO SON NORMALES y usted no debe ignorarlos:
Taquicardia o bradicardia sin explicación
Taquipnea sin explicación o bradipnea
Hipotensión (aunque sea transitoria)
Saturación < 90% (especialmente, pero no exclusivamente, a pesar de suplementación con oxígeno)
Cambio en estado mental
Oliguria
El equipo de respuesta rápida es un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud que está disponible las 24 horas del día, y los 7 días de la semana, para evaluar y atender a pacientes que muestran signos no-específicos los pacientes que están admitidos al hospital.
El objetivo del equipo de respuesta rápida es prevenir el paro cardiaco. Por lo tanto, el equipo de respuesta rápida debe ser activado mucho antes.
Para hacer esto, los integrantes deben tener el poder de activar el equipo de respuesta rápida.
Apodere a todos los integrantes del equipo de salud.
En algunos lugares inclusive el familiar o acompañante del paciente puede activar el equipo de respuesta rápida ante lo que pueda parecer como un deterioro del paciente.
Habiendo dicho esto, demás está decir que todos los integrantes del equipo de salud deben tener la potestad de activar el equipo de respuesta rápida cuando tengan duda sobre lo que está ocurriendo.
Es fácil pensar que hay que activar el equipo de respuesta rápida cuando se esta frente a un paciente con una pulmonía, con respiraciones en 32 por minuto, un pulso en 123 y una presión arterial de 82/32. Es probable que este paciente este en shock séptico y la intervención rápida es necesaria y obvia.
Sin embargo, a veces no parece tan obvio cuando se está frente a un cuadro clínico menos desastroso. Hay que recordar que el paciente descrito antes no llegó a eso en un minuto. Aunque parezca que todo ocurrió rápido, la descompensación ocurrió gradualmente. ¿Por qué no llamaron antes? Quizás fue porque no pensaron que era tan serio, o porque no querían molestar al resto del equipo. El miedo a que piensen mal de la capacidad de uno a ejecutar las funciones puede ser un factor en aguardar antes de pedir ayuda… y no debe ser así.
Por ende, es importante que se promueva una cultura de pedir ayuda cuando se entiende que el paciente pueda estar teniendo una descompensación. Usted ni siquiera tiene que estar seguro(a) de que en efecto hay algo serio ocurriendo… usted solo tiene que tener la sospecha. Esa es causa suficiente para activar el equipo.
Los signos y síntomas mencionados antes son todos causas justas para activar el equipo de respuesta rápida y la institución debe promoverlo como parte de una cultura de acceso.
Evite el error humano. Use listas de cotejo.
Las instituciones altamente confiables son aquellas que han logrado evitar las catástrofes en ambientes donde el error humano es posible debido a los factores de riesgo y la complejidad. La complejidad de una intervención incluye la dificultad y/o la cantidad de pasos críticos que tiene la tarea.
Un paso crítico es una acción que, si se realiza de forma incorrecta, puede causar daño irreparable o puede afectar toda la intervención.
La intubación endotraqueal es una tarea que tiene muchos pasos críticos en secuencia. Mientras más pasos críticos tenga, mayor será la posibilidad que el operador falle en uno de ellos. Si pensamos en la cantidad de personas que diariamente se intuban por diferentes razones, la cantidad de errores potencialmente evitables es sorprendente.
Aunque parezca una sobresimplificación, las listas de cotejo son una herramienta poderosa para evitar que el equipo de respuesta rápida cometa errores. Las listas de cotejo pueden evitar que se cometan errores al realizar procedimientos al paciente. También pueden ayudar a reducir errores en la preparación que debe tener el equipo. ¿Tenemos todos los equipos e instrumentos que necesitamos?
En esta página puede encontrar una lista de cotejo dirigida a mejorar la seguridad alrededor de la intubación endotraqueal.
Idealmente usted quiere data que le permita concluir:
Qué está ocurriendo
Cómo está ocurriendo
Por qué está ocurriendo
Cómo podemos mejorarlo
Si usted no está midiendo lo que está ocurriendo, ¿cómo puede concluir que provee un buen cuidado? Si usted no tiene data objetiva, podemos decir que tiene un 0% de éxito en lo que sea que quiere concluir.
Cuando usted analiza las métricas adecuadas, puede entender el problema al que se está enfrentando. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia.
A veces en el análisis de la data se descubre que falta alguna métrica clave adicional.
Un fenómeno interesante que ocurre a veces es que una vez que el equipo se enfoca en una métrica, esta comienza a mejorar. La razón es simple: creamos consciencia que esa métrica importa. Entonces, al ejecutar las mismas acciones que luego vamos a medir, estamos más conscientes de hacerlas cada vez mejor.
Por ejemplo, ¿cuántas activaciones del equipo de respuesta rápida se convirtieron en un paro cardiaco? Es decir, ¿cuántas veces ocurrió un fallo en rescatar al paciente? Otro marcador puede ser ¿cuántos activaciones del equipo de respuesta rápida previnieron la admisión a la unidad de cuidados intensivos?
Promueva la firma de órdenes DNR cuando sea prudente.
A excepción de la muerte súbita (usualmente debido a una arritmia), el paro cardiaco comúnmente no es un diagnóstico que ocurre de la nada. Usualmente es una circunstancia dentro de la condición del paciente. La muerte es parte de la condición humana y no significa, representa o implica un fracaso en el manejo clínico por parte del equipo de trabajo siempre y cuando la muerte sea la progresión natural de una condición clínica que ya no es metabólicamente viable y no hay expectativa de lograr mejoría.
En estos casos, el cuidado paliativo es la solución hasta que el desenlace inevitable ocurra.
Por otro lado, la resucitación cardiopulmonar es una terapia que tiene como objetivo proteger al cerebro en lo que se resuelve la causa que llevó al paciente al paro cardiaco. Si acabamos de establecer que, en determinado paciente, ya no es posible corregir la causa, entonces la resucitación cardiopulmonar se vuelve un evento futil.
La comunicación entre el médico de cabecera y el paciente (o su familia) es vital para establecer cuándo se debe firmar una orden de no resucitar (DNR).
Esto quiere decir que los pacientes que no tienen un pronóstico real de sobrevivencia no van a estar recibiendo una terapia que no tiene probabilidad real de éxito bajo esas circunstancias.
En cambio, debemos asumir que los pacientes que no tienen órdenes de DNR firmadas tienen una alta posibilidad de sobrevivencia. La resucitación cardiopulmonar puede revertir la causa del paro cardiaco. Esto implica que las estadísticas de sobrevivencia automáticamente deben mejorar pues se está aplicando la terapia correcta al paciente correcto.
Existe una gran diferencia entre un “servicio” versus un “sistema” de emergencias médicas. Los sistemas de emergencias médicas cuentan con muchos componentes que se complementan para lograr el resultado final: salvar vidas.
Una dependencia del gobierno, o una compañía privada, que cuente con un despacho, unos vehículos y el personal para estos, muy bien puede ser un “servicio” de emergencias médicas y de atención prehospitalaria. Pero si usted tiene la visión de que su operación evolucione hacia convertirse en todo un “sistema”, preste atención a los siguientes elementos.
Punto de acceso (9-1-1)
En los Estados Unidos, Puerto Rico, y muchos otros países, el número de emergencias es el 9-1-1. En otros es el 1-1-2, o el 9-9-9. Indistintamente de cuál sea el número, debe haber un método mutuamente acordado para solicitar ayuda.
El público general debe tener que recordar solamente un solo número para pedir ayuda.
La primera parte es tener el número. La segunda parte es qué pasa con la información cuando entra la llamada. Si la persona que recibe la llamada en el Centro de Emergencias 9-1-1 no es la misma persona que despacha la unidad de emergencias, debe existir un mecanismo para acortar el tiempo en que se traspasa la información.
El punto de acceso al servicio de emergencias médicas no es solo para recibir información. También puede brindar información al testigo que llama. Por ejemplo, la American Heart Association recomienda que los despachadores del número local de emergencias provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP (T-CPR) usando solo las manos cuando el testigo reporta lo que aparenta ser un caso de muerte súbita.
Sistema de comunicaciones
Un sistema robusto de comunicaciones incluye radios base, radios portátiles y móviles con capacidad de interoperabilidad, comunicación celular, e inclusive comunicación via satélite.
Las comunicaciones colapsaron inmediatamente después del Huracán María. Durante los primeros días, los canales de comunicación VHF y UHF dejaron de funcionar. Las torres de comunicación colapsaron y los servicios de comunicación celular dejaron de funcionar. La falta de energía eléctrica hizo que tampoco hubieran torres de comunicación funcionando. No fue hasta que se instalaron generadores en las torres de comunicación que las comunicaciones comenzaron a mejorar.
Las comunicaciones deben ser redundantes, interoperables, y los planes alternos deben ser capaz de sostener la operación completa de forma indefinida.
Cuidado clínico
Existen dos tipos de pacientes:
Los que necesitan atención inmediata en la escena
Los que necesitan transporte inmediato al hospital
Por ejemplo, un paciente con hipoglucemia necesita es azúcar, dextrosa y/o glucagón…¡tratamiento en escena! En cambio, la víctima de un infarto agudo al miocardio lo que necesita es una angioplastía. Debido a que esto no se puede realizar en una ambulancia, lo más importante para este paciente es el transporte rápido.
Una de las características de los sistemas maduros es la capacidad de distinguir constantemente entre estas dos y proveer el cuidado clínico apropiado.
Dirección médica
La dirección médica es mucho más que el control médico. La dirección médica establece el alcance de la práctica. Por ejemplo, la dirección médica puede establecer que el sistema de emergencias médicas será de soporte vital básico (SVB) solamente, o puede establecer los mecanismos necesarios para que sea un sistema de soporte vital avanzado (SVA).
Indistintamente del nivel del alcance de la práctica, deben existir protocolos o guías clínicas que establezcan las mejores prácticas ante las condiciones más comunes, así como ante las condiciones de más riesgo.
Los protocolos o guías clínicas pueden requerir que el personal llame (por teléfono o radio) para pedir autorización previa. De igual manera, los protocolos pueden autorizar al personal a realizar algunas intervenciones si se dan ciertas características.
Los sistemas de emergencias médicas maduros de emergencias tienen mecanismos para validar que los pacientes estén recibiendo el mejor cuidado en cada situación clínica. En estos sistemas de emergencias médicas maduros, el control médico va a querer que el paramédico llame ante cualquiera de estas cuatro situaciones:
Llame al control médico si tiene una duda.
Llame al control médico si quiere hacer algo que va contra el protocolo.
Llame al control médico si ocurrió un evento adverso.
Llame al control médico o supervisor si un paciente alto riesgo (por ejemplo, un infarto con elevación de segmento ST en el ECG de 12 derivaciones en la escena) no quiere ir al hospital.
Evaluación y control de calidad
El sistema de emergencias médicas debe poder evaluar lo que está haciendo, cómo lo está haciendo, y qué debería estar haciendo mejor. Para esto hacen falta indicadores de calidad (key performance indicators, o KPIs). Estos indicadores deben estar basados en el paciente, no en el proveedor. Pero existen algunos marcadores intermediarios importantes.
Cuando un sistema de emergencias médicas tiene los mecanismos para establecer lo que está ocurriendo, puede identificar y entender los problemas que ciertamente va a tener en algún momento. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia.
Si el sistema de emergencias médicas NO tiene los mecanismos de control de calidad, no debe estar realizando intervenciones que pongan en peligro al paciente si se ejecutan de forma incorrecta, en el momento incorrecto, bajo las circunstancias incorrectas, o en el lugar incorrecto.
Un ejemplo de esto es el tema de la intubación endotraqueal prehospitalaria. En este episodio del ECCpodcast hablamos sobre quién debe poder intubar. En la explicación de los elementos necesarios se discute también los elementos de control de calidad.
Integración de servicios de salud
Aludiendo al ejemplo anterior del infarto al miocardio, el paciente con un infarto al miocardio con elevación del segmento ST necesita reperfusión coronaria. Este es un ejemplo de 4 condiciones donde el servicio de emergencias médicas tiene la oportunidad estelar de influenciar el resultado final… para bien o para mal:
Síndrome coronario agudo
Muerte súbita
Trauma
Accidente cerebrovascular isquémico
Sepsis
El mejor servicio de atención prehospitalaria no significa nada si el paciente no recibe lo que necesita. Es posible que el servicio de emergencias médicas no tenga la oportunidad de proveer el cuidado definitivo en muchos pacientes con verdaderas emergencias médicas. Pero el servicio de emergencias médicas influencia el resultado final en *cada una* de las llamadas a las que responde al decidir la facilidad a la que responde.
Los sistemas de información proveen data que permite entender el problema. Como mencionado anteriormente, una vez que se entiende el problema, la solución se vuelve obvia.
De hecho, hay problemas que no se identifican, o no se vuelven obvios, hasta que no se analiza la data.
Hay problemas que son secretos a voces. Por ejemplo, en algunos lugares, los tiempos de respuesta son muy prolongados. Quizás la causa es que no se cuentan con suficientes ambulancias para responder al volumen de emergencias. Para poder influenciar una solicitud a su favor, usted necesita probar sus reclamos con hechos. Un sistema de información con data reciente le permite hacer esto.
La data también le permite demostrar lo que usted sí ha hecho. No importa la magnitud del valor, sino lo que representó para cada una de esas personas a las que usted ayudó. Recuerde que la data más importante es la que se mide desde el punto de vista del paciente, ¡no del proveedor!
Los sistemas de información permiten tabular la data que se obtiene en cada encuentro clínico. Algunos sistemas de información integran también la data de los resultados clínicos del paciente hasta su egreso del hospital, permitiendo al sistema de emergencias médicas el poder ver el efecto final de su intervención en los casos donde el SEM tiene el rol de influenciar el resultado final (ver punto anterior).
Mide y mejora. Lo que no mides, no puedes mejorar. Si no mides, el norte se convierte en un blanco en movimiento. Si no sabes hacia dónde vas, todos los caminos conducen hacia “allá”.
Investigación en atención prehospitalaria
Existen registros nacionales e internacionales. Por ejemplo, en el tema de trauma, existe el Trauma Registry. En el tema de muerte súbita, existen CARES, Get With the Guidelines: Resuscitation y ROC. Estos son ejemplos que permiten a los servicios y sistemas el agregar sus datos a los de cientos, miles, o cientos de miles de otros proveedores, servicios y sistemas en los Estados Unidos y/o el resto del mundo.
A través de estos bancos de data, su sistema de emergencias médicas puede realizar comparaciones e investigación.
La investigación no es solamente para demostrar que un medicamento o una intervención es mejor que otra. La investigación puede simplemente ser para comparar cómo usted ejecuta en comparación al estándar nacional, o a otra jurisdicción comparable.
Este tipo de investigación interna le permite demostrarse a si mismo que usted está realizando un buen trabajo.
No es suficiente decir que usted es el mejor, o que usted provee buen cuidado, o que usted salva vidas… ¡demuéstrelo objetivamente!
Lo mejor del caso es que en el momento que usted empieza a medir, el siguiente paso va a ser tratar de optimizarlo o mejorarlo. Usted va a intentar hacer pequeños cambios que a la larga resultan ser cambios muy significativos. En esencia, ¡usted está haciendo investigación!
En el libro The Compound Effect, el autor Darren Hardy explica cómo a veces un pequeño cambio provoca cambios a largo plazo. Por ejemplo, si un barco hace un giro de 1 grado hacia un lado u otro, luego de un día navegando va a estar en un lugar muy diferente. Quizás no cuesta mucho esfuerzo hacer ese pequeño cambio, pero, si se sostiene, puede tener grandes efectos a largo plazo.
Demás está decir que los sistemas de información juegan un papel protagónico para otras tareas tales como protección legal y facturación de servicios prestados.
Sistemas de educación
El resultado de hacer todo lo antes mencionado va a requerir educar al personal. No se puede exigir al personal que haga algo que no ha sido enseñado primero. No es suficiente enseñarlo. Es necesario también validar que la persona lo ha comprendido y aprendido.
El contenido a enseñar puede ser la combinación de muchas cosas. Por ejemplo, puede incluir cursos que son requeridos por el gobierno local, por ejemplo, cursos tales como BLS, ACLS, PALS, PHTLS, etc.
Pero también puede incluir cursos, charlas, conferencias o prácticas que resultan de las deficiencias que se hayan identificado anteriormente gracias a los mecanismos internos de control de calidad. Estos pueden ser tan o más importantes que los mismos cursos mandatorios.
En base al alcance de práctica que haya establecido el sistema de emergencias médicas (soporte vital básico o soporte vital avanzado), es posible enumerar un número de intervenciones fundamentales (tanto a nivel de SVB como de SVA) que el personal debe ser capaz de realizar de forma consistente. Algunas de estas son rutinarias, pero otras ocurren esporádicamente. Cuando una intervención tiene el riesgo de causar daño, es necesaria hacerla, pero se realiza infrecuentemente, es necesario mantener un portfolio del número de veces que se realiza. Si el proveedor no realiza cierta cantidad de esas intervenciones en un tiempo razonable, es necesario entonces llevar al proveedor a un ambiente clínico donde tenga la oportunidad de hacerlo, o realizar una simulación que pueda medir de forma adecuadamente los pasos críticos necesarios para su ejecución.
Un ejemplo de esto es la intubación endotraqueal. Si el proveedor no realiza cierta cantidad al mes, al semestre, o al año, es posible llevar al paciente a un quirófano para que la realice en un ambiente controlado. Sin embargo, las oportunidades para realizar prácticas de intubación endotraqueal en un ambiente controlado como este son cada vez más escasas. Por esta razón, los sistemas de emergencias médicas están recurriendo a la simulación de alta fidelidad.
Cuando un proveedor no cumple con estos requisitos, es posible que la dirección médica limite las intervenciones que puede o no hacer. A esto se le conoce como credencialización, y es un proceso independiente al licenciamiento por el estado. El proveedor puede estar licenciado por el gobierno para trabajar, pero el Director Médico con jurisdicción es el que determina su empleabilidad.
Finanzas
El sistema de emergencias médicas debe ser auto-sostenible. Este ha sido el reto durante los pasados 50 años de historia del concepto de atención prehospitalaria como lo conocemos hoy día.
En un extremo tenemos los sistemas que existen en jurisdicciones con una alta capacidad de reembolso, y que son parte de redes más grandes con acceso a inventarios de equipos y recursos que pueden ser redistribuidos según necesarios
Aún nos queda mucho camino por recorrer pues muchos sistemas de salud no proveen reembolso por servicios médicos, sino más bien por el “transporte”. Apenas en el 2017 la primera aseguradora en los Estados Unidos aceptó el reembolso de servicios médicos sin transporte.
El progreso en este aspecto está íntimamente ligado a la legislación y regulación que aplique en la jurisdicción.
Legislación y regulación
En inglés, el término “advocacy” significa abogar por el apoyo público, y proveer recomendaciones acerca de alguna causa o política.
Como parte del rol de promover el progreso de la profesión, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) tiene un “Advocacy Committee“, o comité de promoción que dedica a coordinar los esfuerzos a nivel federal de las causas nacionales que impactan la profesión.
Aunque pueden existir organizaciones y asociaciones locales que ayuden a enviar un mensaje uniforme, estas organizaciones y asociaciones están compuestas en primera instancia de individuos que firmemente creen en la causa. En segundo plano, pero no menos importante, están las entidades de gobierno y las compañías privadas que están comprometidas en llevar un mismo mensaje ante el público general y ante todas las otras dependencias y entidades concernidas.
Ninguna industria quiere más regulación de la que necesita. Aunque la regulación y el marco legal son necesarios, la misma industria debe presentar sus propios estándares de calidad y regirse por el mejor nivel de cuidado posible a los pacientes mientras a la misma vez se es financieramente responsable. Lo opuesto sería proveer el mínimo cuidado necesario que una ley o reglamento establece. El llamado a la acción es a que los mismos sistemas de emergencias médicas sean los que marquen la pauta que los otros deben seguir, y que las aseguradoras tomen nota, en vez de al revés.
Recursos humanos
El recurso más importante que tiene una organización es su gente. Esa es la razón por la cual el tema de los recursos humanos está casi a lo último. Un sistema de emergencias médicas que tenga los componentes antes mencionados bien instalados y funcionales podrá proveer un mejor ambiente de trabajo a sus recursos humanos.
En adición a un seguro médico, el sistema de emergencias médicas debe contar con los siguientes elementos de apoyo a sus personales:
Equipo de protección personal
Acceso a vacunas requeridas
Cultura justa
Cultura de seguridad y práctica de prevención de lesiones
Debriefing luego de incidentes críticos
Prevención y educación al público
Ahora si… ¡el último punto! No es el menos importante… es el más importante. Es la razón por la cual estamos aquí. El sistema de emergencias médicas no existe para darle trabajo a los paramédicos. Existe para darle mejor calidad de vida a los ciudadanos.
El trauma es prevenible. El sistema de emergencias médicas debe ser una de las voces más prominentes en las campañas de prevención. Algunas de las campañas más notorias son:
Uso de cinturón de seguridad
Uso de casco al correr bicicleta o motocicleta
No disparar balas al aire
Respetar límites de velocidad,
No textear y conducir
No conducir bajo efectos de alcohol y drogas
No usar velas en la casa
No fumar en la cama
Instalar detectores de humo
Corra, escóndase, pelee
Control de sangrados
RCP usando solo las manos
Otras
Las campañas de educación también pueden servir para orientar al público de otros servicios que están disponibles en vez de llamar al 9-1-1. Por ejemplo, servicios de adicción a drogas y alcohol, líneas de servicios para víctimas de depresión, y otros.
Conclusión
El sistema de emergencias médicas no es estático. Es dinámico, es decir, cambia con el tiempo según las necesidades. Es posible y probable que en el futuro cercano los sistemas necesiten adaptarse inclusive para expandir sus operaciones o cubrir otras necesidades de forma más efectiva. ¿Falta algún otro componente en esta lista? ¡Comparta sus sugerencias con nosotros y con sus compañeros!
El trauma a la cabeza, o lesión cerebral traumática, ocurre cuando el sistema nervioso central se afecta debido a un trauma cerrado o abierto.
Las lesiones a la piel, aunque sean en la cabeza, no implican lesión al sistema nervioso central. Muchas veces decimos “trauma a la cabeza” cuando en realidad deberíamos ser más específicos… lesión cerebral traumática, o trauma craneoencefálico.
Para entender la solución, hay que entender el problema primero. El problema del trauma craneoencefálico es que la presión intracraneal aumenta y el cerebro deja de recibir flujo de sangre (disminuye la perfusión cerebral).
El cráneo es una bóveda cerrada. No se expande cuando la presión interna aumenta. Cualquier lesión que provoque un efecto de masa dentro del cráneo va a provocar comenzar a hacer presión a las estructuras internas, que incluyen el cerebro, el líquido cerebroespinal y los vasos sanguíneos.
El aumento en la presión intracraneal va a provocar una disminución en el espacio que tienen los vasos sanguíneos para fluir sangre… es decir, disminuye la perfusión cerebral. A esto se le conoce como la doctrina Monroe-Kellie.
Presión de perfusión cerebral = (presión arterial) – (presión intracraneal)
Si usted entiende esta fórmula, entiende el concepto básico del trauma a la cabeza.
En palabras simples, la presión de perfusión cerebral es la presión que tiene que tener la tubería para que haya flujo de sangre al cerebro. Este número siempre tiene que ser positivo. Si la presión de perfusión cerebral baja a cero, perdimos al paciente porque no hay perfusión cerebral.
La presión de perfusión cerebral se basa solamente en dos factores: presión arterial y la presión intracraneal.
La presión arterial es la fuerza del flujo hacia el cerebro. La presión intracraneal se opone al flujo. Para que el resultado sea un valor positivo, la presión arterial tiene que ser un valor mayor, y la presión intracraneal tiene que ser un valor pequeño.
Si la presión intracraneal aumenta, matemáticamente hablando, la presión de perfusión cerebral va a disminuir. El único mecanismo que tiene el cuerpo para evitar que esto ocurra es el aumentar la presión arterial.
Cuando esto ocurra, el flujo hacia el cerebro debe mejorar. El problema es que si hay una lesión cerebral con un sangrado activo, entonces el restablecimiento del flujo cerebral implica que el sangrado va a continuar. Si el sangrado continua, sigue aumentando la presión intracraneal.
El aumento en la presión intracraneal va a provocar mayor aumento en la presión sanguínea, tal y como está descrito arriba. Esto va a ocurrir hasta que el cuerpo no pueda compensar más.
Herniación cerebral
El único escape, como parte de la progresión natural de la enfermedad, a una presión intracraneal insostenible, es la herniación cerebral.
La herniación cerebral ocurre cuando el tallo cerebral intenta salir por el foramen magno hacia el cordón espinal.
Este proceso provoca daño en las estructuras cerebrales. El tallo cerebral y el cerebelo son las dos partes más cercanas al foramen magno y tendrán serios daños si el cerebro se hernia.
Dos de las funciones más importantes que se afectan son el sistema de activación reticular y el centro de control de la respiración. Esto significa que el paciente gradualmente pierde la consciencia y deja de respirar en la medida en que el cerebro se va presionando hacia el punto de herniación.
Hipoventilación provoca vasodilatación
Los niveles de CO2 alteran la circulación cerebral. Si el CO2 aumenta, la vasculatura cerebral se dilata. Viceversa, si el CO2 disminuye, la circulación cerebral se contrae.
Si el paciente deja de respirar efectivamente (no se deshace del CO2 que tiene acumulado), el nivel de CO2 aumenta dentro del cuerpo. El aumento en CO2 provoca vasodilatación, y esto a su vez provoca un mayor aumento en la presión intracraneal.
Mayor aumento en la presión intracraneal provoca mayor herniación, que a su vez provoca más presión sobre el centro de control de la respiración, que a su vez provoca menor capacidad de ventilar, que a su vez provoca mayor vasodilatación, que a su vez provoca mayor sangrado, que a su vez provoca mayor presión intracraneal, que a su vez… provoca un ciclo sin fin que termina en la muerte cerebral.
¿Cómo se vería el paciente?
En base a esto, podemos predecir la presentación del paciente que se está herniando.
Alteración en nivel de consciencia (inconsciente probablemente)
Hipertensión
Patrón respiratorio alterado
Bradicardia
Ya hemos explicado por qué se afecta la consciencia (debido al efecto de la presión sobre el sistema de activación reticular). También hemos explicado por qué ocurre la hipertensión, como mecanismo de defensa para mantener la presión de perfusión cerebral.
La bradicardida ocurre porque los baroreceptores en la aorta y la carótida sienten el aumento en la presión sanguínea y estimulan el corazón a latir más lento como medida compensatoria.
Patrón respiratorio alterado de Cheyne-Stokes
El fallo del centro de control de la respiración se manifiesta en la forma de patrones de respiración alterados. Uno de los patrones posibles en este caso se llama Cheyne-Stokes.
El patrón de Cheyne-Stokes es un patrón de dificultad respiratoria que va progresivamente aumentando hasta que se va en apnea, y se repite de forma indefinida.
Triada de Cushing
El neurocirujano Harvey Cushing describió en el 1901 su famosa triada de signos que sugieren una herniación inminente. Su descripción fue:
Hipertensión
Bradicardia
Respiraciones irregulares
¿Lesiones visibles?
La lesión cerebral traumática puede no necesariamente ser aparente a simple vista. Los traumas abiertos a la cabeza producen sangre visible y esta puede ser la alerta al personal para que evalúe la probabilidad de que haya lesión al cerebro.
Algunos traumas cerrados pueden producir signos visibles. Por ejemplo, las fracturas de la base de cráneo pueden producir hematomas alrededor de la base del cráneo que pueden ser observables desde afuera en el área retroauricular (signo de Battle) y como periocular (signo de mapache).
No todas las lesiones cerebrales traumáticas producen fractura en la base del cráneo. Por lo tanto, estos signos solo ocurren en la población que sí haya tenido este tipo de trauma.
El paciente con aumento en la presión intracraneal va a tener múltiples amenazas a la vida identificables en el tradicional A-B-C de trauma, por lo tanto, la evaluación del paciente no varía.
La alteración en el estado de consciencia va a provocar que no pueda proteger su propia vía aérea. Si el paciente tiene un estado mental severamente deteriorado, es probable que se decida proteger la vía aérea.
Fundamentos del tratamiento
CPP = MAP – ICP
Esa es la fórmula mágica para entender el problema y entender el tratamiento. Veamos cada componente por separado.
ICP – Presión intracraneal elevada
El tratamiento definitivo es reducir el aumento en la presión intracraneal. Una de las formas para hacer esto es drenar el sangrado dentro del quirófano. Si el paciente no está en un hospital con capacidad de neurocirugía, ¿qué pasa que no está en movimiento hacia allá? Si el paciente está aún fuera del hospital, es importante que se inicie el transporte de inmediato.
Probablemente está solamente en las manos del neurocirujano el control definitivo del sangrado y de la presión intracraneal. Pero lo que sí está en el control del proveedor a nivel PHTLS y ATLS el evitar que aumente más.
El mannitol o la salina hipertónica (NaCl 3%) puede ser una opción para ayudar a drenar el edema asociado al trauma que contribuye al aumento en la presión intracraneal.
De más está decir que no se debe permitir nada que aumente la presión intracraneal. Por ejemplo, un aumento en el hematoma intracraneal seguramente aumentará la presión intracraneal. Por ende, es sumamente importante que llegue a la facilidad adecuada para que puedan identificar la fuente del sangrado y controlarlo.
Otra causa común de aumento en presión intracraneal es las convulsiones asociadas al mismo aumento en la presión intracraneal. Las benzodiazepinas pueden ayudar a aumentar el umbral de inicio de las convulsiones y disminuir la probabilidad de que ocurran.
Durante la intubación endotraqueal, las fasciculaciones por usar succinilcolina, o la laringoscopía en un paciente que no está completamente inconsciente y relajado, puede aumentar la presión intracraneal.
Este paciente no debe ir a cualquier hospital. Debe ir a un centro de trauma con capacidad de intervención neuroquirúrgica. Desafortunadamente a veces estas facilidades pueden quedar algo distantes por lo que se hace ideal el transporte aeromédico. Los pacientes con trauma a la cabeza deben ser aerotransportados lo más cerca posible a la altura del nivel del mar. La altura puede aumentar la presión intracraneal.
Presión sanguínea
La presión sanguínea está protegiendo el paciente. Si perdemos la presión sanguínea, perdemos el cerebro. Por lo tanto, es importante evitar cualquier evento que disminuya la presión sanguínea.
Tenga mucho cuidado a la hora de seleccionar agentes de inducción para manejar la vía aérea que puedan causar hipotensión.
Controle cualquier sangrado activo.
Lesión primaria y ¿secundaria?
La lesión primaria es el trauma ocurrido al momento. Por ejemplo, es el sangrado epidural que está creando efecto de masa y aumento en la presión intracraneal.
La lesión secundaria es todo aquello que agrave la lesión primaria. Es decir, todo lo que disminuya la presión sanguínea o aumente la presión intracraneal.
Evaluación primaria: ¿Qué puede complicar el paciente?
La evaluación del paciente comienza con el ABC (vía aérea, respiración y circulación). El manejo inicial del paciente con trauma a la cabeza requiere que se controle cualquier amenaza al ABC ya que estas son causas proximales de muerte.
Vía aérea
La profunda alteración en el estado de consciencia de este paciente progresivamente provocará una pérdida del control autónomo de la vía aérea. Como dijimos anteriormente, el aumento en el CO2 va a provocar vasodilatación.
El no manejar la vía aérea a tiempo va a ser causa del deterioro agudo de este paciente. Ahora bien, los detalles son importantes. Aunque el manejo de este paciente pueda requerir la eventual intubación endotraqueal, es importante evitar que el intento por intubar el paciente no provoque complicaciones. Algunas de las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal son:
Hipoxia
Hipercarbia
Hipotensión
La intubación en secuencia rápida (la administración simultánea de un agente de inducción + un bloqueador neuromuscular despolarizante o no-despolarizante para inducir inconsciencia flácida) es probablemente tanto la forma correcta como la forma en que se puede causar los efectos antes mencionados si no se realiza correctamente.
Ventilaciones
La pérdida del control de la respiración provocará un pobre intercambio de gases. La pérdida de la respiración provocará más disminución en el O2 y un aumento en el CO2.
La falla en corregir esto va a provocar mayor aumento en la presión intracraneal y por ende la muerte del paciente.
La ventilación, ya sea manual o mecánica, debe mantener el CO2 entre 35-40 mmHg. La disminución por debajo de 35 mmHg indica hiperventilación. La hiperventilación provoca vasoconstricción cerebral.
La vasoconstricción que se provoca al hiperventilar al paciente es bueno por un lado pero muy malo por otro. En teoría, la vasoconstricción puede ayudar a disminuir el sangrado, y por ende, disminuir el aumento en la presión intracraneal.
El problema es que la vasoconstricción provoca isquemia especialmente en áreas que no están directamente afectadas. La vasoconstricción puede provocar un aumento en el daño en las partes no directamente afectadas. Por lo tanto, inicialmente no se recomienda la hiperventilación controlada. Sin embargo, si el paciente muestra signos de herniación, la hiperventilación puede ser una medida transitoria para arrestar la progresión del aumento en la presión intracraneal.
Usted sabe que está llevando a cabo una hiperventilación controlada si obtiene niveles de EtCO2 entre 30 y 35 mmHg.
Circulación
Es importante recordar que la perfusión cerebral se está manteniendo gracias al aumento en la presión sanguínea. Si se pierde la presión sanguínea, automáticamente se pierde la perfusión cerebral en la simple ecuación descrita arriba.
Las guías más recientes de la Brain Trauma Foundation recomiendan un mínimo de presión sistólica de 110 mmHg en pacientes entre 15 y 49 años de edad (o más de 70), al menos 100 mmHg para pacientes entre 50 y 69 años de edad. Esta es una nueva recomendación diferente a lo que antes se recomendaba de mínimo 90 mmHg.
Por lo tanto es importante controlar todo sangrado de forma rápida. Un paciente con trauma a la cabeza y signos de shock está sangrando por otro lugar que no es la cabeza (hasta que se demuestre lo contrario). Aunque un sangrado del cuero cabelludo puede ser, en algunos casos, significativo, los sangrados intracraneales no producen shock hipovolémico. Por ende es importante buscar otros posibles sangrados activos tales como el torso, pélvis, y/o múltiples huesos largos.
Métodos de monitoreo
El monitoreo invasivo de la presión intracraneal probablemente es una de las formas más fáciles de monitoreo continuo, para el proveedor que puede hacerlo.
La alteración en el estado de consciencia es el signo más temprano de aumento en la presión intracraneal. Es por esta razón que el PHTLS recomienda el monitoreo continuo del nivel de consciencia (inicialmente con la escala AVDI y/o con la Escala de Coma de Glasgow) para detectar los signos iniciales de deterioro.
Una disminución de menos de 2 puntos o más en la Escala de Coma de Glasgow sugiere un aumento significativo en la presión intracraneal. Una disminución de 2 puntos o más, partiendo de una puntuación inicial de 8 o menos, sugiere inicios de herniación.
Conclusión
La fórmula de CPP = MAP – ICP y la Doctrina Monroe-Kellie explican la fisiopatología del trauma craneoencefálico. La evaluación inicial y resucitación que enseña el PHTLS presenta el mejor abordaje inicial para este tipo de paciente críticamente lesionado.
La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.
Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)
Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.
Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.
Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador
Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.
Compresiones continuas
En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).
Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).
La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado
El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).
El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.
Resucitación cardiopulmonar por testigos
Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.
Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I
En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa
RCP por servicio de emergencias médicas
Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.
Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa
Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb
Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb
Referencias
2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
Tradicionalmente la American Heart Association ha actualizado sus guías de atención cardiovascular de emergencia cada 5 años. Pero esto está cambiando como resultado que ILCOR cambió su proceso de evaluación de la evidencia y publicación de sus recomendaciones de tratamiento.
¿Qué es ILCOR?
ILCOR son las siglas del International Liaison Committee on Resuscitation. ILCOR agrupa a las principales asociaciones que a su vez publican guías y recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con emergencias cardiovasculares, incluyendo a la American Heart Association.
La American Heart Association adopta el consenso que ILCOR publica y lo adapta a sus guías de tratamiento, que a su vez son la base para los diferentes cursos de atención cardiovascular de emergencia tales como el Soporte Vital Básico (SVB o BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA o ACLS), y el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP o PALS).
El proceso fue diferente en el 2015.
Las guías del 2010 fueron la última revisión completa de la literatura científica. La revisión del 2015 fue enfocada solamente en aquellos temas que requerían ser revisados.
Debido a que las Guías 2015no revisaronabsolutamente todos los temas, hay ciertos temas cuya última actualización sigue siendo la del 2010.
En adición al documento formal publicado en Circulation, la American Heart Association creó un portal en https://eccguidelines.heart.org que tiene la información actualizada por temas. Este portal es útil porque sobrepone las Guías 2010 y las Guías 2015 para cada tema en cuestión de forma tal que se pueda apreciar cuál es la última evidencia indistintamente de cuál de los dos documentos sea el que impere. Donde las Guías 2015 provoquen un cambio, el portal aclara que hubo una nueva recomendación. Donde la recomendación siga siendo la del 2010, el portal menciona la misma declaración de antes y cita su procedencia.
Ahora es revisión continua
Luego de las Guías 2015, ILCOR adoptó la propuesta de no esperar 5 años para realizar la revisión de la literatura.
El proceso ahora es continuo. ILCOR continuamente está revisando diferentes temas según la literatura científica va evolucionando. Hay temas que no han tenido cambios recientes, por lo que no serán revisados hasta que surja literatura. Sin embargo, cuando exista literatura, ILCOR hará un resumen del consenso de la ciencia y recomendaciones de tratamiento en base a esto.
Actualizaciones más recientes
En la medida que ILCOR publique nuevas actualizaciones, los diferentes concilios (entre ellos la American Heart Association), publicará breves actualizaciones a sus guías.
Estas actualizaciones serán solamente para el tema en cuestión. Lo demás sigue intacto. Cabe recordar que el portal eccguidelines.heart.org es una buena fuente de información ya que aquí está la información actualizada según el tema en cuestión, con aclaraciones de dónde proviene la recomendación actual.
Materiales de clase
Todavía queda por verse cómo será el proceso de actualización de los libros. La American Heart Association publicará los cambios a las recomendaciones y es importante que los instructores estén al tanto de las guías más recientes. Algunos cambios pueden ser sutilmente presentados dentro del mismo curso sin afectar ningún material tal y como está creado actualmente.
En cualquier caso, si surgiera la situación de que los cambios sean sustanciales, la American Heart Association distribuirá instrucciones a través de su red de instructores para que pueda haber consistencia en las clases.
Pendientes a la literatura y publicaciones
En el ECCpodcast estaremos pendientes a las publicaciones de nuevas recomendaciones para mantenerlos actualizados con las últimas guías.
Al momento de escribir este artículo han pasado 90 días (12 semanas y 6 días) desde el embate del 6 de septiembre del Huracán Irma, del cual nunca nos recuperamos por completo, y luego del Huracán María el 20 de septiembre del 2017. Esta es nuestra historia.
6 de septiembre del 2017 – Irma
El Huracán Irma, con vientos de 185 millas por hora, pasó al norte de Puerto Rico el 6 de septiembre del 2017. Aunque el ojo del huracán no tocó tierra, el 100% de la isla tuvo vientos de tormenta tropical, y el área noreste de Puerto Rico, incluyendo el área metropolitana donde nos encontramos, tuvieron vientos de fuerza de huracán.
Uno de los primeros efectos visibles de la tormenta es el colapso del servicio de energía eléctrica. Afortunadamente el Huracán Irma no colapsó torres principales de transmisión eléctrica por lo que se estimaba que la recuperación sería relativamente rápida. Aunque la gran mayoría de la isla recuperó el servicio eléctrico, la Autoridad de Energía Eléctrica declaró que habían unos “bolsillos”, o lugares donde el servicio eléctrico no había sido establecido aunque a su alrededor sí.
Aunque no tuvimos daños estructurales en ECCtrainings luego del paso del Huracán Irma, el servicio eléctrico en las oficinas de ECCtrainings, y en muchos otros lugares, nunca se restableció luego del Huracán Irma. Aunque recurrimos a instalar un generador eléctrico para poder reanudar las operaciones, ya tenemos el récord del apagón más largo en la historia reciente del mundo. El récord anterior lo tenía Nueva Zelanda con 66 días sin electricidad.
20 de septiembre del 2017 – María
Este reportaje provee una mejor descripción de lo ocurrido.
Este próximo video fue parte de la evaluación inicial de daños alrededor de la isla:
Escala Saffir Simpson
El Huracán María arropó a Puerto Rico el 20 de septiembre del 2017 con vientos de 155 millas por hora. En la Escala Saffir-Simpson, un huracán categoría 5 comienza con vientos de 156 millas por hora. Técnicamente, por 1 milla por hora menos, el Huracán María fue categoría 4.
Lección #1: “Resiliency” (¿resistencia?)
Google define la palabra “resiliency” como la capacidad de recuperarse rápidamente de alguna dificultad. La traducción literal de Google Translate es “resistencia” sin embargo esta palabra no necesariamente incluye la fortaleza y la elasticidad que implica poder resistir y luego recuperarse de un desastre.
Aquellos individuos y empresas que no pudieron adaptarse a los retos de una forma cuasi-permanente probablemente nunca pudieron sobrevivir la fase de respuesta al desastre.
Puesto en palabras simples: si usted no puede sostener su plan actual de forma indefinida, su plan no va a funcionar en esta crisis.
Lección #2: Generación autosuficiente de energía eléctrica
La energía eléctrica es el “talón de Aquiles” de toda la sociedad actual. Es increíble cómo el colapso total del servicio eléctrico provocó que todos los demás servicios esenciales fracasaran de forma instantánea.
La mayoría de los apagones duran solamente un par de horas. La mayoría de la infraestructura crítica cuenta con métodos de redundancia, sin embargo estos métodos de redundancia están diseñados para operar de forma temporal, por ejemplo, solo un par de horas. El sostenimiento de operaciones de emergencia requiere no solo de equipamiento especial sino de una infraestructura de apoyo que no necesariamente existía. Esto fue, ha sido, y continuará siendo una oportunidad de negocio para las compañías que puedan suplir la demanda.
Puesto en palabras simples: si usted no tiene un generador eléctrico en este momento en Puerto Rico, usted está sufriendo.
Lección #3: Las comunicaciones tienen que ser redundantes.
Las comunicaciones colapsaron. La mayoría de las personas hoy día no tienen teléfonos de línea fija. La mayoría de las personas solo cuentan con teléfonos celulares. Todas las compañías de servicio celular tuvieron problemas significativos. Las personas se detenían a la orilla de la carretera cuando los teléfonos volvían a la vida una vez recibían señal de alguna torre cercana con servicio.
Los teléfonos satelitales están diseñados para funcionar aún en las condiciones más austeras, pero hay algunas consideraciones importantes. En primer lugar, el recipiente de la llamada debe tener señal de teléfono, o un servicio satelital similar, para que la llamada pueda concretarse.
Una opción robusta puede ser que cada miembro de la familia cuente con su propia unidad satelital con capacidad de mensajería ilimitada, como lo es este teléfono de Garmin.
Conclusión
Este artículo no se escribió al final de la crisis. La recuperación es la fase más larga y más costosa de un desastre. Aunque ninguna época del año es mejor o peor para un desastre, llevamos una cuarta parte del 2017 sufriendo el peor desastre natural en tiempos modernos, y hay todos los indicios de que esto continuará por una parte del 2018.
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.
En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.
El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.
Este artículo es parte de una trilogía.
Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.
Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente
Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.
La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.
Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.
Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.
Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.
La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.
Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.
Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario
La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.
Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.
Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.
Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.
Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.
Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.
Mito: El hospital cuenta con más recursos.
Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos
DEPENDE.
Contéstese estas preguntas:
¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
¿Dónde se consigue este tratamiento?
¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?
¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?
Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.
El problema a veces es entender cuál es el problema.
El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.
Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:
Hipovolemia
Pnemumotórax a tensión
Tamponada pericárdica
Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.
DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.
El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.
Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.
Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?
Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.
Hipoxia
Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.
Hipovolemia
Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.
Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.
Hidrógeno (Acidosis)
Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.
Hipotermia
El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.
Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.
Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.
Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.
Hiperkalemia
El manejo del nivel alto de potasio se basa en:
Estabilizar la membrana con calcio
Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
Eliminar el potasio (idealmente diálisis)
Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.
Toxinas
El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.
Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.
Pneumotórax a tensión
Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.
Tamponada pericárdica
Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.
Trombosis pulmonar y coronaria
Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.
Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.
Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.
Conclusión
Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.
Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.
Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.
¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
En este episodio discutimos la diferencia entre el curso Tactical Combat Casualty Care y el Tactical Emergency Casualty Care con Elkin José Fuentes Ballestas, de Colombia.
Ambos cursos serán ofrecidos en el Congreso EMS World Americas a llevarse a cabo del 21-24 de septiembre del 2017 en la ciudad de Bogotá, Colombia. Para más información, visite www.emsworldamericas.com
La disciplina de rescate acuático en aguas en movimiento se conoce en inglés como “swiftwater rescue”. El término nace del hecho de que el agua en una pendiente se mueve cuesta abajo, adquiriendo cada vez más velocidad. Según su velocidad aumenta, su fuerza se multiplica exponencialmente.
NFPA 1670
El estándar de la NFPA 1670 (descargue aquí la edición del 2014) establece 3 niveles de adiestramiento: concientización (awareness), operaciones y técnico.
El nivel técnico es el nivel que incluye los rescates cuerpo a cuerpo, los cuales son parte del espectro de actividades de alto riesgo.
El nivel de operaciones incluye las operaciones en bote. Ante el riesgo de que la persona pueda caer al agua, el nivel de operaciones incluye las maniobras de auto-rescate. Toda persona que esté operando dentro de los 10′ del borde del agua debe tener como mínimo un casco y salvavidas puesto y debe saber cómo auto-rescatarse si cae al agua.
El nivel de awareness provee un conocimiento general de lo que implica un rescate en aguas en movimiento. El objetivo es que puedan anticipar ciertos peligros y asegurarse que algunos elementos de seguridad siempre se cumplen a la hora de intentar un rescate en aguas en movimiento.
#1 KISS – Mantenga la operación simple.
Mientras más complejo sea el rescate, más fácil es que un simple error se convierta en una catástrofe.
#2 Siempre sea proactivo(a).
El mejor rescate es el que no hay que hacer. Si usted no tiene que salir durante una tormenta, no lo haga. Si usted vive en un área inundable, no espere a que el agua amenace su vida para decidir acudir a un refugio. La excusa más común es que “este río nunca en mi vida había subido tanto”.
En toda jurisdicción hay lugares específicos donde en el pasado han ocurrido incidentes. Analice el lugar cuando no está inundado y vea si hay algún obstáculo peligroso que no se ve cuando está inundado.
#3 El orden de prioridades es primero el auto-rescate, luego el rescate de sus compañeros, y en tercer lugar la víctima.
Muchas fatalidades han sido, y lamentablemente seguirán siendo, personas que intentaban realizar un rescate. Cometieron algunos de los errores descritos en esta lista (por ejemplo, amarrarse una soga al cuerpo), y pagaron con su vida. Si el líder o rescatista más experimentado del equipo decide que no se va a intentar un rescate, en ese momento está poniendo la seguridad e integridad del equipo por encima de la víctima y es posible que sea la decisión correcta.
#4 SIEMPRE use un dispositivo de flotación personal (salvavidas).
Cada vez que ocurren inundaciones vemos videos en la televisión que muestran a personas en la escena sin el equipo de seguridad.
Si usted está a cargo del incidente, establezca un perímetro y no permita que personas sin equipo de seguridad esté a menos de 10′ del borde del agua.
No es aceptable que personal de las agencias de respuesta no tengan al menos un salvavidas tipo III. Si usted pertenece a una unidad de rescate en aguas en movimiento (swiftwater), entonces es posible que a usted le convenga un salvavidas tipo V.
#5 Siempre use el equipo apropiado.
Suena intuitivo, pero suena muy común aplicar destrezas de otras disciplinas de la MISMA manera. La disciplina de swiftwater rescue se creó de la mezcla de conocimientos, técnicas y destrezas de diferentes disciplinas pero no fue una aplicación literal de cada una de ellas, sino una adaptación de las destrezas aplicadas.
Un trágico ejemplo de esto es el uso de equipo de buceo recreacional. La segunda etapa del regulador está diseñada para ser activada al ser presionada. Precisamente, si el buzo está mirando río arriba dentro del agua, la presión del agua puede presionar la segunda etapa haciendo que el regulador se vaya en fuga libre.
#6 No use un casco de bomberos en rescate acuático
Entre usar un caso de bomberos y no usar un casco, es más seguro no usar un casco. El casco de bombero no está diseñado para drenar el agua, lo que dificulta o imposibilita que el operador se mantenga fuera del agua.
La forma del casco puede hacer que se hiperextienda el cuello cuando la presión del agua lo golpea por la parte de atrás.
#7 Siempre coloque a observadores de seguridad río arriba a ambos lados del río.
Las crecidas de río se llevan escombros de las orillas del río. Algunos escombros grandes como troncos de árboles, y otros objetos grandes, pueden ser peligrosos y/o mortales si golpean a alguien a alta velocidad. Otro peligro potencial es una inundación repentina (“golpe de agua” o flash flood). Los rescates usualmente ocurren bajo inundaciones y días lluviosos. Si está lloviendo río arriba, puede fácilmente bajar otra inundación repentina y llevarse al personal río abajo.
La(s) persona(s) río arriba deben tener comunicación con el personal que está en la orilla más cercana a donde se está realizando el operativo para alertar de cualquier peligro inminente.
#8 Siempre tenga respaldos río abajo.
Si la corriente de agua se lleva a alguien río abajo, los respaldos (“backups”) deben poder realizar el rescate. Las opciones de rescate siguen siendo de menor a mayor riesgo: alcanzar, tirar un throwbag, bote, un nadador, o helicóptero.
#9 Siempre tenga un plan de respaldo.
Como mencionado antes, mientras más simple es una operación, más segura es. De igual manera, las opciones se escogen de menor riesgo a mayor riesgo. Todo rescatista en un escenario de swiftwater debe poder lanzar un throwbag, recogerlo y volverlo a lanzar en menos de 20 segundos si se falla el primer tiro. En un buen escenario, el lanzamiento de una soga logra rescatar a la víctima. Pero un buen equipo de rescate debe tener un segundo plan, que puede ser lanzar un rescatista al agua para hacer un rescate cuerpo a cuerpo si es necesario y las condiciones lo permiten. Siempre tenga un segundo plan si falla el primero y la situación lo amerita y lo permite.
#10 Nunca amarre una soga alrededor del rescatista.
Las sogas se pueden pillar entre obstáculos, y la presión sobre el cuerpo del rescatador lo único que va a hacer es empujar el cuerpo bajo el agua…¡aún con el salvavidas puesto!
Bajo relativamente poca velocidad del agua, la presión sobre el cuerpo puede ser demasiado para poder liberar el nudo. En la historia han habido múltiples rescatistas que han muerto ahogados por estar amarrados a una soga dentro de un río y no poderse soltar o abrir el carabinero (mosquetón).
La única excepción a esta regla es cuando se utiliza un salvavidas tipo V los cuales están diseñados para poder soltar el anclaje donde está conectado el carabinero.
#11 Nunca tensione una soga en ángulo recto (perpendicular) a la corriente si se va a utilizar para rescate acuático.
Un buen método de seguridad río abajo es asegurar una soga a ambos lados del río para que pueda atrapar a cualquier persona que se vaya río abajo. Esta soga se coloca a 45 grados del vector de la corriente. Este ángulo permite que las personas agarradas a la soga puedan deslizarse hacia uno de los dos bancos del río.
Cuando la soga está tensionada en ángulo recto al vector de la corriente (perpendicular), cualquier persona que le haga presión a la soga va a formar una “V”en la soga y no va a poder usar la soga para subir hacia el lado que quiera ir.
#12 Nunca se pare en el borde interno o río abajo de la soga. Siempre párese río arriba.
Aunque los sistemas de sogas pueden ser sumamente seguros, como siempre, debemos pensar que pueden fallar y empujar a quien esté río abajo hacia el agua. También, los sistemas al ser tensionados, pueden estirar un poco y en ese proceso causar lesiones.
#13 Nunca ponga los pies en el fondo del agua si se lo lleva la corriente y trata de nadar.
El fondo del agua puede tener obstáculos tales como verjas, carros, vegetación y cualquier objeto que sirva de coladera. El bajar los pies expone a la persona a quedar atrapada. Idealmente la persona debe estar de espadas, mirando hacia abajo, con los pies ligeramente doblados para que la persona pueda defenderse de cualquier obstáculo.
#14 No cuente que la víctima va a ayudarlo en el rescate.
Habiendo dicho esto, la primera tarea es establecer contacto con la víctima. Este contacto puede ser de forma verbal y a distancia. A veces las víctima se encuentran en lugares relativamente seguros por el momento. Por ejemplo, una víctima que esté en un lugar seguro puede esperar ahí mientras una inundación repentina baja de intensidad y el equipo de rescate puede entrar.
Usted puede lograr hacerle llegar a la víctima un salvavidas y puede instruir que se lo ponga en lo que los miembros del equipo de rescate logran llegar.
Pero también tiene que entender que las personas bajo altos niveles de estrés pierde la habilidad de destrezas motoras finas. La hipotermia también puede provocar que se pierda la habilidad de destrezas motoras finas. Estos dos factores pueden dificultar que una persona (incluyendo los mismos rescatadores) puedan realizar importantes pasos en el esfuerzo por el rescate (como por ejemplo, agarrar una soga).
Tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima.
#15 Una vez contacte la víctima, ¡no la pierda!
Nuevamente, tenga respaldos de seguridad río abajo para no perder la víctima.
Conclusión
El adiestramieno apropiado le permite practicar de forma segura. Las prácticas continuas le proveen experiencia. La experiencia le permite tener un buen juicio. Los rescates en aguas en movimiento pueden ser situaciones sumamente peligrosas porque el agua es poderosa. ¡Pero también es predecible! Si usted prevee tener que responder a incidentes donde pueden haber personas en necesidad de rescate, conozca sus limitaciones, aprenda destrezas de sobrevivencia alrededor del río, y conozca lo que implica realizar un rescate en aguas en movimiento.
Los pacientes en shock séptico pueden tener vasoplegia. La vasoplegia es básicamente una vasodilatación sistémica. La resistencia vascular sistémica disminuye severamente.
Los pacientes vasoplégicos necesitan dosis altas de múltiples vasopresores.
Aunque es posible que el uso temprano de múltiples vasopresores sea beneficioso en las etapas iniciales del shock séptico, el uso de dosis altas es problemático ya que la presión sanguínea no es igual al flujo sanguíneo. Los pacientes que dependen de dosis altas de múltiples vasopresores para mantener flujo están en un grave estado. Peor es cuando no están respondiendo a estas dosis altas.
En este estudio, el uso de angiotensina II está asociado a varias cosas que aparentan ser sumamente beneficiosas. En primera instancia, la angiotensina II logra el aumento de la presión sanguínea en el contexto del paciente que está siendo tratado, sin éxito, con múltiples vasopresores en altas dosis.
Lo segundo que ocurre con estos pacientes es que una vez se logra la resucitación inicial, aumenta la probabilidad de que se pueda disminuir la dependencia a la angiotensina II y a los demás vasopresores.
La dependencia a los vasopresores (para mantener una presión sanguínea mínimamente aceptable) no es un signo de estabilidad. Todo lo contrario, el paciente que no depende cada vez menos de los vasopresores está cada vez peor desde un punto de vista clínico.
Por ende, el hecho de que esta terapia en combinación logre la disminución de la combinación de los vasopresores en altas dosis es un beneficio significativo.
N Engl J Med 2017; 377:419-430August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704154
En esencia, los VADs son dispositivos que actúan en función del corazón. Cuando el dispositivo falla, el paciente pierde la perfusión central. Debido a que el corazón no está funcionando, entender cómo funcionan los VAD puede ser fundamental para poder ayudar al paciente.
En este episodio conversamos con el Dr. Victor Pimentel sobre el curso Emergency Pediatric Care que se llevará a cabo en la ciudad de Bogotá, Colombia el 21 y 22 de septiembre del 2017.
“¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?”
Esta fue la pregunta que me enviaron por correo electrónico desde Argentina. Aquí les va mi respuesta.
Todo profesional de la salud tiene el llamado a responder ante un desastre. No me refiero a aspectos legales, o de deber de actuar, sino al humanismo que define la profesión.
Pero, la realidad es que la mayoría de los profesionales de la salud no tienen ningún tipo de formación en cómo responder a un incidente. Otros colegas y demás compañeros de trabajo miran al médico como la persona experta en la materia, sin embargo, ese médico quizás no hace esas funciones en su diario vivir.
A mi me enseñaron que en un desastre hay trabajo para TODOS. De igual manera, si usted no tiene nada que hacer, se está convirtiendo en un estorbo para aquellos que sí necesitan trabajar. Entonces, aquí va una breve explicación de cómo comenzar.
En este tema exploramos el triage inicial de víctimas en un desastre, porque todo desastre comienza localmente. Esto quiere decir que siempre hay una primera respuesta, o un primer paciente, desde donde comienza a desenvolverse todo el incidente. El objetivo de este episodio es discutir precisamente desde ahí…desde el principio.
El síncope es una perdida abrupta, transitoria, y completa del conocimiento, asociado a una incapacidad de mantener tono postural, usualmente debido a un flujo sanguíneo brevemente inadecuado al cerebro.
La causa más común de un síncope es vasovagal. Aunque un síncope vasovagal suele ser algo benigno, la preocupación principal inicial es descartar otras causas potencialmente letales.
Existen otras condiciones que se manifiestan con pérdida de conocimiento, tales como epilepsia, traumas a la cabeza, y otras. Para llamarlo síncope es importante que el paciente no tenga otros signos asociados a estas otras condiciones, tales como convulsiones, antecedente de trauma a la cabeza, o un estado aparente de pérdida de conocimiento (pseudosíncope).
Las manifestaciones iniciales de un síncope ciertamente asustan al paciente, y a los testigos alrededor, ya que la pérdida súbita del conocimiento tiene una fuerte connotación negativa. Sin embargo, muchos pacientes con síncopes benignos pueden ser manejados fuera del hospital luego de haber hecho una evaluación efectiva.
Todo paciente con sospecha de síncope debe ser evaluado de inmediato. Partiendo de la premisa de que los síncopes son transitorio, asumiremos que el paciente se encuentra alerta, consciente y orientado, y que no tiene ningún compromiso a su vía aérea, respiración y/o circulación (ABC) al menos aparente.
De hecho, si el paciente muestra compromiso con su ABC, de facto queda descartado que sea algo benigno, por razones obvias.
También fueron endosadas por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society.
Evaluación inicial
Ante una evaluación primaria sin novedad, la evaluación secundaria (historial y examen físico) debe ser complementada junto con un ECG de 12 derivaciones de inicio.
Si se detecta una condición que requiere mayor evaluación, el paciente debe ser tratado y/o ingresado para más evaluación y tratamiento según sea necesario.
Condiciones que requieren mayor evaluación
Condiciones de arritmias cardiacas
Taquicardia ventricular sostenida o sintomática
Taquicardia supraventricular sostenida
Enfermedad sostenida del sistema de conducción (bloqueo AV Mobitz II o tercer grado)
Bradicardia sintomática o pausas sinusales no relacionadas a síncope mediado neuralmente
Malfuncionamiento de marcapasos
Condiciones hereditarias asociadas con arritmias
Condiciones cardiacas o vasculares no-arrítmicas
Isquemia cardiaca
Estenosis aórtica severa
Tamponada cardiaca
Cardiomiopatía hipertrófica
Disfunción severa de válvula prostética
Embolia pulmonar
Disección aórtica
Fallo cardiaco agudo
Disfunción moderada-a-severa del ventrículo izquierdo
Condiciones no cardiacas
Sangrado severo gastrointestinal / anemia
Lesión traumática mayor debido a síncope
Anomalías persistentes en signos vitales
¿Regla de Síncope de San Francisco? – CHESS
La Regla de Síncope de San Francisco fue un intento por identificar pacientes que podían ser egresados segura y efectivamente sin necesidad de más evaluación.
Es importante señalar que estudios posteriores fallaron en validar esta regla clínica en diferentes poblaciones.
Aunque la Regla de Síncope de San Francisco no se usa como una herramienta para descartar causas importantes, sí tiene utilidad como punto de partida en la evaluación. Es decir, provee un acrónimo (CHF, Hematocrito, ECG, Shortness of breath, Systolic) para ayudarnos mentalmente a evaluar condiciones importantes que pueden causar síncope.
Como verán, el acrónimo hace referencia a varias condiciones que aparecen en la lista arriba.
La Guía 2017 dice que el uso de puntuaciones de estratificación de riesgo pueden ser razonables en el manejo de pacientes con síncope (IIb, B-NR).
Siempre hay una primera vez para todo. La primera vez que un avión sufre la pérdida de todos los dos motores mientras despegaba del aeropuerto de Laguardia en New York. El análisis de lo que pasó después no está completo sin considerar los factores humanos.
Mire lo que sucedió aquí cuando el Capitán Chester “Sully” Sullenberger decidió aterrizar en el Río Hudson en New York:
Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood.
Mi opinión de la película está prejuiciada porque yo no me pierdo una película protagonizada por Tom Hanks, pero no estoy aquí para hablar de la película, sino de los hechos que ocurrieron durante el vuelo 1549 de la antigua US Airlines.
Indistintamente de lo que lea aquí… VEA LA PELÍCULA. ¿Les contaré aquí partes interesantes? Si. Pero, usted ya sabe qué pasó. Sí, sobrevivieron, así es que no debe ser ninguna sorpresa para nadie al ver la película.
ALERTA DE “SPOILER” – VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA
NO LEA ESTE PÁRRAFO NI VEA EL SIGUIENTE VIDEO SI NO QUIERE VER UNA PARTE IMPORTANTE DE LA PELÍCULA
La siguiente escena muestra la parte más importante de la película, pero este video clip omite una parte antes y una parte después. Permítame elaborar. Los investigadores de la National Transportation Safety Board (NTSB) realizan dos simulaciones diferentes donde dos tripulaciones diferentes intentan aterrizar en el Aeropuerto Laguardia y en Teterboro en New Jersey. En ambas simulaciones el avión confronta los mismos problemas que tuvo Tom Hanks (perdón, el Capt. Sully). En ambas simulaciones se puede apreciar a las dos tripulaciones calmadamente reaccionar al evento y tomar las decisiones apropiadas para lograr un aterrizaje perfecto que habría evitado la posibilidad de pérdida de vidas al acuatizar en el medio del Rio Hudson, y habría evitado perder la aeronave. Es decir, la NTSB estaba efectivamente demostrando que Tom Hanks (Sully) erró al decidir aterrizar en el Río Hudson y que lo que todos catalogaban como un acto heróico era realmente el error que le costaría la carrera al Capitán.
Vea aquí la respuesta de Sully:
En este video clip vemos a uno de los investigadores virarse en su asiento y hacer una llamada. Está coordinando con los simuladores el que retrasen 35 segundos luego del impacto el inicio de las maniobras para aterrizar en ambos aeropuertos, de forma tal que puedan replicar el tiempo que le tomaría a un ser humano comprender lo que acaba de suceder y decidir qué vamos a hacer. Las dos tripulaciones intentarán demostrar en vivo que sí era posible aterrizar el avión en Laguardia o en Teterboro si lo hubiesen decidido. Creo que se podrán imaginar qué sucedió cuando intentaron hacerlo. ¡Vean la película!
Reconocimiento de muerte súbita
Para mi es sumamente interesante la forma en que las personas alrededor luchan con reconocer lo que está ocurriendo con estos dos pacientes:
El Modelo de Dreyfus de adquisición de competencias explica cuáles son los niveles que existen para una destreza en particular. La razón por la cual un evento que 1) nunca habían considerado, 2) nunca había pasado, 3) nunca habían ensayado, 4) con una alta probabilidad de salir mal, 5) con repercusiones desastrozas, pero que SALIÓ BIEN es porque la persona, el ser humano, que estaba sentado en ese asiento en ese preciso momento, había alcanzado un nivel de experto en el manejo de un incidente como ese. Existen cinco niveles, y se los muestro a continuación:
Novato – Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa.
Principiante avanzado – Las guías de acción están basadas en atributos o aspectos. Todavía la percepción de la situación es limitada. Le otorga la misma importancia a todos los aspectos. Puede lograr ciertas tareas en base a su propio juicio pero todavía necesita supervisión general.
Competente – Ahora puede ver las acciones en términos de una meta a largo plazo. Realiza una planificación consciente y deliberada. Estandariza y vuelve rutina ciertos procedimientos.
“Proficient” – Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona “proficient” logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación.
Experto – No depende de reglas, guías, máximas o frases. Tiene un entenidimiento intuitivo de la situación basado en un entendimiento tácito. Usa un abordaje analítico solamente cuando es una situación novel o cuando ocurren problemas. Puede ver lo que es posible.
Es extremadamente importante señalar que el Modelo de Dreyfus solamente mide el nivel de competencia en una destreza, no mide al individuo en general. Alguien puede ser un experto leyendo un electrocardiograma pero novato a la hora de despegar un avión, y viceversa.
El problema del experto
El experto a veces tiene un problema a la hora de tratar de enseñar. El experto a veces no ve los pasos por separado. En cambio, ve el proceso completo y a veces no necesariamente puede distinguir los procesos mentales individuales que llevaron a la toma de decisión final.
El reto de la educación
¿Cuál es el principal problema de la persona que está respondiendo a una catástrofe como parte de un adiestramiento? Precisamente que el participante está consciente de que va a responder a una catástrofe como parte de un adiestramiento.
A veces puede tomar algo de tiempo que la persona entienda lo que está ocurriendo, lo procese, y produzca una conclusión coherente que le permita tomar acción.
El tiempo para entender lo que está ocurriendo
El tiempo es una métrica completamente subjetiva si no se está midiendo con un reloj (o cronómetro). La adrenalina que circula por el cuerpo y empaña la mente hace que la percepción de tiempo sea lo opuesto a lo que uno desea. Cuando uno quiere que el tiempo transcurra rápido, lo hace lento, y viceversa. Cuando dices “fueron los 2 minutos más largos de mi vida”, también es cierto.
Conclusiones a base de información limitada
La mayoría de nosotros no hacemos las cosas mal a propósito, y menos cuando se trata de reaccionar a una situación vida-o-muerte. Hacemos las cosas que entendemos que están correctas según la información que tenemos en ese momento.
Por ejemplo, decidir que el tubo endotraqueal está en el lugar correcto porque se oyó el murmullo vesicular requiere que se haya obtenido la data correcta. A veces la única data es muy limitada, o incluso podría estar basada en intuición.
El procesamiento de mucha información en poco tiempo
Supongamos que usted está todavía entrando a una habitación cuando encuentra a un niño sentado en una cama al otro lado de la habitación. Está caminando hacia él y está viendo que el niño no puede respirar bien. De momento piensa: “tengo que abrir la vía aérea y colocarle oxígeno”, “¿será un ataque de asma/pulmonía/cuerpo extraño?”. Eso rápido le lleva a una siguiente pregunta lógica “¿tiene fiebre?” Justo cuando termina de pensar en todo esto justo acaba de llegar a su paciente, y dice “Hola, soy el doctor, vengo a ayudarte”.
El “ojo clínico” no es un don divino. El ojo clínico es la capacidad de pensar en muchas posibilidades de forma rápida para que una pregunta o respuesta lleve a otra pregunta y respuesta para finalmente encontrar el diagnóstico diferencial más certero.
Por ejemplo, esta página permite a los usuarios integrar realidad virtual para aprender resucitación cardipulmonar mediante un video en YouTube.
Tomar acción
Este es el paso en el que siempre nos enfocamos, pero si ignoramos todo lo que ocurrió antes, jamás vamos a entrenar al igual que en la vida real. El problema es que ante la adversidad usted no asciende en habilidad a la magnitud del reto, sino que desciende a su nivel de entrenamiento. De ahí la frase que dice que se entrena como se juega y se juega como se entrena. ¿Cuál es la mejor manera de correr más rápido? Practicar corriendo más rápido.
Cuando en una clase le decimos al participante exactamente lo que ocurrió, o le damos los elementos de juicio que dice el libro para justificar una acción, estamos asumiendo que el tiempo comenzó con esta información ya servida en cuchara y puesta en la boca.
Nunca engañe
La idea de esto no es engañar al participante. Nunca le de información incorrecta a menos que el mismo ejercicio permita confirmar esa información. Permita que el participante encuentre esa misma información por sus propios medios y llegue a las conclusiones que usted quiera que llegue.
El rol del instructor
Cuando se comete un error, el instructor debe buscar deconstruir el proceso que llevó a esa conclusión. Es ahí donde está la verdadera oportunidad de aprendizaje.
Este episodio está dirigido especialmente para los instructores de reanimación cardopulmonar básica y avanzada. En este episodio discutimos los elementos de alta fidelidad que hacen que aprendamos a hacer RCP de alta calidad.
Los principios de este episodio están basados en los mismos principios discutidos en este video sobre RCP de alta calidad, pero en esta ocasión, estoy dirigiendo la discusión a cómo nos aseguramos que los participantes lo aprendan en nuestros cursos.
En este episodio vemos cómo podemos prepararnos para los incidentes que están ocurriendo cada vez más frecuentemente en donde un tiroteo en masa deja múltiples víctimas en medio de una confusa escena insegura.
En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina) en pacientes en paro cardiaco fuera del hospital.
Manejo del paro cardiaco
En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco:
RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos)
Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos)
Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario)
Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico)
Tratar la causa
Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema.
Si uno conoce el problema, la solución es obvia.
Por razones obvias, los pacientes que tienen un paro cardiaco dentro del hospital están más enfermos que los que tienen un paro cardiaco en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).
Sobrevivencia = egreso del hospital
La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso.
Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea… lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente
¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro cardiaco?
La dificultad (o distrés) respiratoria es una queja común en todos los servicios de emergencia, y es un signo común en muchos pacientes con riesgo inminente de muerte. Es importante que todo profesional de la salud pueda evaluar inmediatamente al paciente con dificultad respiratoria.
La dificultad respiratoria no es un diagnóstico, es un signo. Los problemas asociados a dificultad para respirar pueden ser debido a pobre ventilación, pobre perfusión, o “shunt” intrapulmonar.
En esta serie de artículos nos concentraremos en la evaluación primaria del paciente con dificultad para respirar. La destreza de poder diferencias este tipo de paciente es fundamental para cursos tales como el ACLS, PALS, EPC, AMLS, PHTLS y otros cursos de soporte de vida que ofrecemos en ECCtrainings.
Compensación adecuada = distrés respiratorio
Lo que está causando la dificultad para respirar está obstaculizando el buen intercambio de gases. Pero dicho problema no es insuperable. El cuerpo humano es comúnmente capaz de superar, inicialmente, el obstáculo mediante un aumento en el esfuerzo por ventilar.
El paciente con dificultad respiratoria todavía es capaz de intercambio adecuado de gases a nivel celular siempre y cuando estas correcciones, o compensaciones, satisfacen la necesidad de volumen por minuto
Cuando los mecanismos de compensación son adecuados, el intercambio de gases todavía ocurre a nivel celular.
Los signos de aumento en el esfuerzo respiratorio, que sugieren que hay un intento por compensar pueden ser:
Estado mental alerta pero irritable o ansioso
Estridor
Sibilancias
Taquipnea
Retracciones intercostales
Aleteo nasal
Uso de músculos en el cuello
Cianosis central que se resuelve con administración de oxígeno
Taquicardia
La compensación adecuada no quiere decir que el paciente no requiere de su asistencia.
Las opciones en el menú de asistencia respiratoria en el paciente que solo tiene dificultad para respirar son:
Reposicionamiento de la vía aérea
Oxígeno vía cánula nasal o mascarilla (con o sin reservorio)
Presión positiva no-invasiva (CPAP o BiPAP)
Compensación inadecuada = fallo respiratorio
Pero cuando la compensación no es adecuada, el intercambio de gases ya no ocurre. En el momento en que el paciente no tiene un intercambio adecuado de aire, a pesar de su mejor esfuerzo, decimos que el paciente está en fallo respiratorio.
Es importante señalar que usted no puede depender del esfuerzo respiratorio propio del paciente en fallo respiratorio, porque es evidentemente inadecuado, o no existe el esfuerzo respiratorio.
En adición a los signos deSignos de fallo respiratorio respiratorio pueden incluir:
Alteración en el estatus mental
Uso marcado de músculos accesorios
“Grunting”
Pobre perfusión periférica
Las opciones en el menú de asistencia para el paciente en fallo respiratorio son limitadas:
Ventilación manual y/o mecánica con presión positiva
Dime qué quieres hacer y te diré qué tiene
En todo sentido lógico, uno decide qué hacer una vez determina qué tiene el paciente. No tiene mucho sentido hacerlo al revés. Sin embargo, por un momento, pensemos en esto como una manera de distinguir el distrés respiratorio del fallo respiratorio.
No se si es algo particularmente muy mío… pero, a mi me encanta poder respirar! Cuando veo a alguien que ya no está respirando (intercambio adecuado de gases), me provoca de inmediato comenzar a ventilarlo con un dispositivo bolsa-mascarilla. Es decir, yo pienso: “¿le puedo dar oxígeno solamente, o tengo que ventilarlo?”
Aunque suene ridículo, es mi manera de distinguir distrés respiratorio de fallo respiratorio. Si estoy pensando en que tengo que ventilarlo, entonces, es fallo respiratorio, y vice versa.
Paro respiratorio vs fallo respiratorio
Para mi es lo mismo.
Podríamos ser puristas de la palabra y definir que el paro respiratorio es la ausencia del esfuerzo ventilatorio, pero ventilación y respiración no es lo mismo. Ciertamente el que no está ventilando, no tiene respiración. Pero el que está ventilando puede estar en fallo respiratorio. Por lo tanto, es más importante evaluar la respiración que la ventilación.
En ese sentido, el paro respiratorio es un tipo de fallo respiratorio.
Pasos siguientes
Indistintamente de la edad, la frecuencia respiratoria ideal es la necesaria para mantener una saturación por encima del 94% y un EtCO2 entre 35 y 45 mmHg.
Los pacientes con dificultad respiratoria pueden mejorar, quedarse igual, o empeorar. Los pacientes en fallo respiratorio solo pueden quedarse igual o mejorar. Lo que pase después dependerá de qué tan rápido podemos identificar y corregir el problema de base.
Conclusión
El paciente que está en distrés respiratorio necesita terapia con oxígeno para mantener una saturación por encima de 94%. El paciente en fallo respiratorio necesita ventilación asistida con presión positiva para mantener una saturación por encima de 94%.
En este episodio hablamos con Daniela Melgar quien tiene un interesante recuento de las competencias nacionales de extricación en México. Daniela escribió un artículo en la edición de mayo de la Revista EMS World.
En este episodio discutimos la definición de shock séptico dentro de la nueva definición de sepsis. Si no lo ha visto todavía, vea y escuche el episodio anterior del ECCpodcast sobre sepsis.
Evolución de un problema
Como he discutido en episodios anteriores, el cambio en la definición de sepsis intenta reflejar el conocimiento actual de la condición y lo que significa en términos de mortalidad. El problema siempre ha sido el mismo, pero nuestro entendimiento del problema ha cambiado en los últimos 25 años… es más, ha cambiado en los últimos 15 años desde que Emmanuel Rivers publicó su famoso protocolo en el 2001.
Esta es la parte 3 de una serie sobre sepsis, en donde se discute la evolución de la definición, comenzando por la sepsis y seguido ahora por el shock séptico.
Evolución de un problema, parte 2
El shock séptico se define como el subgrupo de pacientes con sepsis cuyas anomalías circulatorias y de metabolismo celular son tan profundas que aumentan la mortalidad substancialmente. Los pacientes en shock séptico son pacientes sépticos que tienen hipotensión persistente la cual requiere de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg y que tienen un nivel de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación adecuada de fluidos.
Combinación mortal
Un paciente en shock séptico tiene una mortalidad estimada en exceso de un 40%, según los autores de las guías.
La mayor mortalidad ocurre en pacientes que tienen los tres criterios de shock séptico: hipotensión, uso de vasopresores, lactato > 2 mmol. La mortalidad fue disminuyendo en pacientes que solo tenían hipotensión solamente, o lactato elevado solamente, o sepsis solamente.
¿Demasiado tarde?
En mi opinión personal, medir el lactato tiene 2 beneficios importantes:
Identificar el paciente que tiene pobre perfusión ANTES de que tenga manifestaciones de fallo orgánico.
Medir el esfuerzo de resucitación
El hecho de que la definición de sepsis no incluya el uso de lactato sino hasta el punto de definir shock séptico no significa que no haga sentido medirlo desde el principio. La razón, según los autores, por la cual no la incluyeron como parte de la definición original, es porque no aumentó el valor predictivo luego de haber identifiado que habían dos, o más, criterios de qSOFA.
PERO…por otro lado, el mismo artículo dice (exáctamente dos párrafos antes) que el no cumplir con dos o más criterios de qSOFA no sugiere que el paciente no deba recibir el cuidado médico adecuado inmediatamente. Es sentido común.
La solución es obvia cuando conocemos el problema.
Entonces, como he dicho anteriormente, en mi humilde opinión, aunque me gusta la nueva definición, mueve las definiciones (y eventuales recomendaciones) específicas un poco más a la derecha en la cronología lineal del diagnóstico y tratamiento.
Aumentó la especificidad, pero no la sensitividad
En el ámbito de medicina de emergencias (tanto prehospitalaria como intrahospitalaria), la prioridad está en la detección temprana. Por lo tanto, todas las herramientas que permitan la detección temprana, tales como el lactato y la capnografía, deben seguir siendo ampliamente recomendadas y difundidas.
Criterios para protocolos
Otro aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de estos pacientes es que la nueva definición servirá como base para la activación de protocolos. Los protocolos no son más que nuestra forma actual de evitar desastres en el manejo de situaciones difíciles. El protocolo debe servir como la guía de seguridad, pero no necesariamente significa el cielo en el estándar de cuidado. El hecho de que un paciente no cumpla con cierto criterio no significa que no requiera el cuidado que merece en el momento adecuado (probablemente “ahora mismo”)… y si para lograr eso significa que hay que activar un “protocolo”, pues que así sea.
Conclusión
Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos. El reconocimiento temprano de la sepsis y de las fases de su evolución nos permitirá activar los protocolos suficientes para prevenir un resultado desastroso.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
Es la primera vez en 25 años que las definiciones cambian. ¿Por qué redefinirlo? No había, hasta ahora, suficientes elementos objetivos para que se midiera igualmente. Necesitamos uniformidad para poder comparar resultados de estudios.
Sigue siendo la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo entero. Todavía no lo detectamos a tiempo y todavía no lo atendemos adecuadamente (y a tiempo).
En resumen: 1991 vs. 2016
Definición del 1991:
Sepsis = Infección + Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)
Sepsis = fallo orgánico que amenaza la vida, causado por una respuesta desregulada del organismo ante una infección.
El problema, en términos sencillos
No ha cambiado el hecho de que sabemos que una simple infección NO es sepsis. Sepsis es el resultado de una infección que ha provocado una respuesta desregulada del cuerpo, combinado con disfunción organica. Sepsis es la causa primaria de muerte debido a una infección. Sepsis es la principal causa de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo. Cuando los pacientes con sepsis se complican y transicionan a shock séptico y fallo multiorgánico, la muerte está cada vez más cerca. Redefinir el problema es un paso importante, pero no necesariamente es la única solución al problema.
Sepsis es una condición que amenaza la vida, que ocurre cuando la respuesta desregulada del cuerpo a una infección causa más daño aún a sus propios tejidos y órganos. El problema de la sepsis se compone de tres elementos separados: infección, respuesta desregulada del cuerpo humano y fallo orgánico.
Un ejemplo de una respuesta desregulada ante un insulto es la anafilaxis. La respuesta del cuerpo ante un alergeno es un mecanismo de defensa, pero en una reacción anafiláctica, la respuesta del cuerpo le causa daño al mismo organismo.
Cómo identificar signos de infección y de respuesta del organismo
Ante una infección, el cuerpo humano monta una respuesta de defensa. Esta respuesta de defensa tiene el objetivo de detener el insulto y repararse a sí mismo. Esta respuesta de defensa la conocemos como inflamación, o respuesta inflamatoria. La antigua definición de sepsis, elaborada en el 1991, aprovechó este conocimiento para definir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) como un marcador de que la infección está provocando una respuesta sistémica del organismo. Ya sabemos que una simple infección no significa sepsis. Sepsis implica infección más fallo orgánico.
Sepsis implica un desorden en la respuesta del paciente. Para esto usábamos como referencia el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). SIRS nos ayudó por mucho tiempo. Los criterios de SIRS fueron instrumentales durante los pasados 25 años en ayudar a crear una lista de criterios para comenzar a definir consistentemente los pacientes que tienen sepsis…con un problema: no todos los pacientes con sepsis tienen criterios de SIRS, y no todos los pacientes con SIRS tienen sepsis. El problema con los signos de SIRS es que es muy sensitivo, pero no es específico. SIRS no es específico de la sepsis. SIRS denota la respuesta del organismo ante un insulto. Podemos ver esta misma respuesta en otros eventos tales como trauma, cirugías y enfermedades tales como la pancreatitis.
El primer paso tiene que ser sospechar una infección. La fiebre es un signo comúnmente utilizado para sospechar que hay una infección. Algunos pacientes no tienen un sistema inmune competente debido a edad avanzada, enfermedades crónicas que lo han debilitado (cáncer, diabetes, y SIDA entre otros) y/o medicamentos que lo han suprimido. Por lo tanto, es posible que NO se observe una respuesta inflamatoria muy pronunciada. Por ejemplo, en estos pacientes es posible que la respuesta del organismo ante la infección no sea lo suficiente como para producir inclusive fiebre. Algunos expertos consideran que en estos pacientes una temperatura corporal de 38ºC es suficiente para considerar que hay fiebre.
Por esta razón SIRS fue eliminado de la nueva definición. No significa que no pueda ser útil. Significa que su presencia o ausencia no confirmia ni descarta sepsis, por lo tanto, requiere que un clínico tome la decisión. Ya sabemos que la medicina no es un proceso de “recetas” y que los protocolos no dictan el estándar, sino que evitan desastres, pero criterios como estos ayudan a facilitar la aplicación de protocolos por otros profesionales de la salud, estandarizar los pronósticos, y ayuda a entender mejor la data de los estudios ya que la nomenclatura significa lo mismo a lo largo y ancho.
Según este estudio del 2015 publicado en el NEJM, uno de cada 8 pacientes (~12%) con sepsis no tiene signos de SIRS. Queremos crear criterios que puedan ser utilizados por todos y que puedan ser consistentemente aplicados para la toma de decisiones así como para los estudios. La definición de SIRS no deberá usarse para activar protocolos, o para estratificar riesgos, pero no deja de ser un elemento para el personal clínico. La fiebre, el aumento en los glóbulos blancos, y los demás signos de SIRS son parte de una respuesta normal ante una infección.
El hecho de que ya no exista una categoría de sepsis severa, y que los pacientes que tienen sepsis ya tienen fallo orgánico, hace que el criterio de sepsis tenga mayor peso que simplemente la activación de la respuesta inflamatoria.
Otros signos permiten especificar el foco de la infección a un punto anatómico. Algunos ejemplos de signos que ayudan a especificar el sitio de la infección puede ser edema, rash, consolidación en pulmones, disuria o peritonitis, entre otros.
Cómo identificar signos de fallo orgánico
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287SOFA significa Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment. Es una puntuación de fallo orgánico. Se asume que todo paciente comienza con una puntuación de 0 (a no ser que se conozca desde antes que ya tenía un grado de fallo orgánico). Un aumento de 2 puntos sobre el nivel de base es significativo para fallo orgánico.
Los pacientes con una puntuación de SOFA de 2 tienen un 10% de mortalidad. Para poner la magnitud del problema en perspectiva, el estudio cita que esto es mayor que el 8.1% de mortalidad asociada al infarto al miocardio con elevación del segmento ST.
Debido a que la puntuación de SOFA requiere laboratorios, una versión más simple resultó tener validez fuera de la unidad de cuidados intensivos. Esta versión más simple, denominada QuickSOFA (qSOFA) permite identificar pacientes, con sospecha de infección, que están en riesgo elevado de estadía prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos y riesgo elevado de muerte.
Los criterios de qSOFA son alteración en estatus mental, presión sistólica < 100 mmHg, o frecuencia respiratoria > 22/min
El problema es darnos cuenta que tenemos un problema.
Si no lo piensas, no lo diagnosticas.
Los signos de respuesta inflamatoria sistémica no deben ser ignorados, si en efecto sospechamos que hay una infección. Estos signos son las banderas rojas porque estos paciente, aunque no tienen un riesgo de muerte elevado como los que tienen qSOFA positivo, de todos modos requieren atención médica adecuada.
Rol del lactato
El lactato tiene un rol importante en el diagnóstico del paciente y como guía en la evaluación continua durante el tratamiento. Se ha establecido que los pacientes con lactato > 4 mmol están teniendo pobre perfusión. Sin embargo, no todos los pacientes que tienen lactato elevado tienen sepsis. Usándolo en el contexto apropiado, el lactato puede alertar acerca de un paciente que tiene pobre perfusión asociada a una infección severa. El lactato puede ser usado como una herramienta sensitiva, pero no específica, para captar los pacientes en riesgo de sepsis. La determinación de fallo a órganos usando la escala de qSOFA será entonces la manera oficial de determinar sepsis, según la nueva definición.
La disminución en el nivel de lactato podrá ser utilizada también como una herramienta para guiar la efectividad de la resucitación.
En pacientes con sepsis, los signos de fallo orgánico a veces pueden estar ocultos, por lo que hay que sospecharlos (y evaluarlos) siempre. Por otro lado, un paciente que presente signos iniciales de fallo orgánico puede tener sepsis, pero no tener signos evidentes de infección.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
En este episodio conversamos con el Dr. Emil Jorge Manzur sobre el manejo del paciente en edema agudo de pulmón y shock cardiogénico por falla en el ventrículo izquierdo.
En este episodio nos acompaña el Dr. Emil Jorge Manzur, internista, intensivista y pneumólogo, de la República Dominicana, donde hablamos sobre qué es el CPAP, y cómo se usa.
Como regla general, los vasopresores como la epinefrina se administran mediante infusión continua en pacientes con pulso. Inclusive, algunos vasopresores idealmente deben ser administrados mediante línea central (aunque hoy día hay cada vez más evidencia que se pueden comenzar por líneas periféricas temporeramente). Sin embargo, en ciertas circunstancias muy particulares, la administración de una dosis en bolo (IVP, por sus siglas en inglés) puede ser útil y efectiva.
La diferencia entre una droga y un veneno es la dosis. – Paracelso
Caso
Usted está atendiendo a una paciente con fiebre alta, tos productiva y dificultad para respirar. Los signos vitales son pulso 122, respiración 28, presión arterial 69/28, SpO2 82%. El estado mental del paciente está deteriorándose rápidamente. Usted decide intubar la paciente y comienza a preoxigenar lo más que puede antes de realizar la laringoscopía.
Crónica de una muerte anunciada
Si el caso anterior no le da escalofríos, probablemente no entiende la gravedad de la situación. El caso anterior describe a una paciente en shock séptico, que necesita desesperadamente de fluídos IV, vasopresores y ventilación mecánica. Si no recibe las tres, muy probablemente va a fallecer rápidamente. El problema es que también es muy probable que fallezca por el intento de realizar cualquiera de esos mismos tratamientos si no se coordinan apropiadamente.
Los fluídos y vasopresores van a hacer su efecto, pero no va a ser de inmediato.
Polinización cruzada
Los anestesiólogos han utilizado la epinefrina y fenilefrina en dosis bien bajas para contrarestar los efectos temporeros de los agentes de inducción en pacientes que están en peligro inminente de un colapso cardiovascular. No es un concepto nuevo. Como si se tratara del polen de una flor que se transporta hacia otra flor, uno de los nuevos temas que ha causado furor en los foros de medicina de emergencia lo ha sido el uso de estos dos agentes para contrarestar periodos temporeros de hipotensión.
Bolo vs infusión
Para propósitos de comparar la lógica de usar un medicamento en bolo vs en infusión, veamos el ejemplo de la sedación de un paciente intubado. Supongamos que usted está atendiendo a un paciente intubado y se le acabó la sedación. De repente su paciente está despierto y moviéndose. Se mueve tanto que usted cree que podría extubarse por accidente. Usted decide administrar un bolo del agente de sedación para lograr el efecto inmediato y luego procede a reiniciar la infusión de mantenimiento.
De la misma manera que usted puede considerar un bolo inmediato y luego una infusión de mantenimiento para un agente de sedación, usted puede considerar un bolo inmediato de un vasopresor para lograr el efecto deseado y luego mantener una infusión.
Como en todo, hay riesgos a considerar
La administración de cualquier medicamento vasoactivo conlleva riesgos. En ningún orden de severidad o importancia, algunos de los riesgos pueden ser la extravasación, hipertensión, taquicardias y/o arritmias, por nombrar algunos.
En otro episodio hablaremos sobre cómo manejar estos riesgos, especialmente el de la extravasación.
Pero, lo que sí quiero dejar claro es que usted debe administrar este tipo de medicamento solo en pacientes que usted pueda monitorear en tiempo real de forma constante. Por ejemplo, la epinefrina actúa mucho más rápido que la dopamina, por lo que usted debe tener la habilidad de poder evaluar casi en tiempo real el movimiento de la presión arterial y el pulso para hacer los ajustes correspondientes.
Habiendo dicho esto, las dosis que se mencionan a continuación son lo suficientemente bajas como para que no ocurran cambios demasiado dramáticos. No obstante, es importante preveer.
Indicaciones muy específicas
La dosis IVP de epinefrina debe considerarse exclusivamente en pacientes que tienen un periodo de hipotensión temporero. El efecto de la dosis IVP será solo de menos de 10 minutos. El objetivo de la dosis IVP no es mantener la presión sanguínea por largo tiempo, sino mitigar el efecto de un procedimiento que pueda provocar hipotensión transitoria.
En algunos casos de hipotensión severa donde el paciente súbitamente comienza a empeorar dramáticamente, la dosis IVP puede servir de puente para lograr un efecto inicial inmediato en lo que la infusión (y líquidos, de ser necesarios) hace su efecto.
Epinefrina o fenilefrina
La fenilefrina es exclusivamente alfa-agonista, mientras que la epinefrina es alfa- y beta-agonista. Dependiendo de la condición, quizás uno sea más conveniente que el otro. Sin embargo, la disponibilidad de fenilefrina podría ser muy limitada en muchos lugares, por lo que la epinefrina se convierte de facto en el medicamento a elegir.
Mi versión del título es “dogmalisis de trauma” porque el dogma es algo que uno cree por fe, y el término lisis significa disolver.
Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no sepan aprender, desaprender y reaprender. Herbert Gerjuoy (citado por Alvin Toffler)
Robert Contreras me escribe desde la República Dominicana diciéndome que acaba de ser nombrado supervisor de un servicio privado de ambulancias. ¡Felicidades Robert! Me preguntó si tenía algún consejo que darle. Este episodio va para ti, Robert. ¡Éxito!
Selección de un buen supervisor
Sucede frecuentemente que un buen empleado es promovido a un puesto de liderato por su buen desempeño como operador de línea. Sin embargo, el nuevo trabajo como líder trae consigo unas destrezas que son muy diferentes a las que conoce. Así es que perfectamente razonable que haya un periodo de ajuste y aprendizaje.
Como jefe, el reto está en reconocer qué operador de línea tiene la capacidad de aprender y la voluntad para desarrollarse como líder. En este artículo se recomiendan identificar las siguientes características antes de nombrar a un supervisor:
Es un buen compañero de trabajo. Una persona con buenas relaciones interpersonales es alguien con quien todos queremos trabajar.
Tiene un buen balance entre vida y trabajo. No queremos un síndrome de quemazón por estrés.
Saben cuándo hacer excepciones.
Entienden las prioridades. El supervisor está en el punto medio entre la gerencia y los proveedores clínicos. Los proveedores clínicos se preocupan por proveer un cuidado médico de excelencia. Los gerentes se preocupan por mantener la operación, pagar las cuentas, pagar la nómina y crecer como organización. El supervisor está justo en el medio.
Tienen opinión propia. Un buen supervisor no es un sello de goma de la gerencia. El supervisor será, en ocasiones, la voz del personal ante la gerencia.
Hay diferencias fundamentales entre un líder y un administrador. Un administrador es nombrado. Es un título. Por otro lado, el liderato a veces es natural en algunas personas. Todos tenemos el potencial de ser líderes, solo que algunos buscamos desarrollarlo. El ser humano es gregario. Sigue por naturaleza a un líder. Todos tenemos líderes en todas las facetas de la vida y sociedad.
Autoridad vs. poder
En este artículo sobre liderato en el SEM, el autor aclara la diferencia entre la autoridad y el poder. La autoridad (y el respeto) lo confieren sus semejantes y sus colegas. La autoridad y el respeto se gana. El poder viene con el cargo. El poder logra que se cumplan tareas a corto plazo y rara vez logra éxitos a largo plazo. Los supervisores que rigen a fuerza de poder rara vez sobreviven en el SEM y se frustran por lo que perciben como incompetencia de sus subordinados. El que dirige por poder no internaliza que el problema está en sus propias capacidades de liderato.
Todos necesitamos un guía
Algunos empleados necesitan más ayuda y atención que otros. Dependiendo de su experiencia, conocimiento y disciplina, algunos empleados trabajan muy independientes, mientras que otros necesitan instrucciones detalladas. Quizás uno (o varios) empleados necesitan de una estructura muy delineada para saber lo que se supone que estén haciendo, cuándo tienen que hacerlo, y dónde tienen que hacerlo. Por otro lado, otros empleados no necesariamente necesitan ese tipo de estructura pues ya saben cómo hacerlo, y lo hacen muy bien.
Pero indistintamente de cuáles sean las necesidades de los empleados, todo empleado necesita que le digan lo que está haciendo bien y lo que está haciendo mal.
Una buena retroalimentación logra que el alumno llegue a sus propias conclusiones sin que el mentor tenga que decirlas explícitamente. La clave para lograr esto es realizar una retroalimentación estructurada. Cuando un empleado cometa un error, realiza estos tres pasos:
Recopila los datos: ¿qué pasó? ¿cuáles son los hechos?
Analiza los hechos: ¿cuál fue el resultado? ¿cómo pudo haberse obtenido un resultado diferente?
Sintetiza: En resumen, ¿qué debemos aprender de esto?
Haz las preguntas, pero ¡deja que el empleado sea el que las conteste!
Una felicitación es más efectiva que un castigo
Promover y retroalimentar las buenas acciones es mejor y más fácil que penalizar las malas acciones. No estoy diciendo que no tomes acciones correctivas cuando sea necesario, sino que consideres algunas de las herramientas para hacerlo. Por ejemplo, la retroalimentación positiva de las cosas que queremos que se continuen haciendo provocan un ambiente positivo (valga la redundancia). Todos queremos trabajar en un ambiente positivo. El cometer un error provoca que hoy no hay retroalimentación positiva. No es un castigo pero los días son mejores cuando las cosas se hacen bien.
Sé generoso con los reconocimientos
Quizás un certificado es solo un pedazo de papel, pero para el que no tiene nada, un certificado lo es todo porque no es solo un pedazo de papel sino el reconocimiento de que vale la pena lo que hace.
Quizás el salario no sea el mejor, quizás los pacientes no siempre den las gracias. Quizás el salario no sea lo más importante, y las gracias del paciente están implícitas. Quizás lo hacemos porque nos gusta, y no por el reconocimiento. Encuentra la motivación de tus compañeros y busca que no la pierdan. La mejor manera de entenderlos es escucharlos. Nunca seas indiferente.
Lo opuesto al amor no es el odio, sino la indiferencia. – Elie Wiesel
Sé justo
Tus ideas no necesariamente siempre van a ser agradables, pero siempre tienen que ser justas.
Por ejemplo, nunca regañes a alguien por algo que no sabe cómo hacer. Entiende que nadie hace las cosas mal a propósito. Estos dos puntos están intrínsicamente relacionados, pero merecen discusiones independientes.
Cuando alguien comete un error, hay que tratar de entender por qué ocurrió. Esto va a ser fundamental para evitar que vuelva a ocurrir. El desconocimiento de la ley no priva de cumplirla. Todos tenemos que respetar las reglas, y cuando se violenta una, hay una consecuencia. ¿Ocurrió por falta de conocimiento? Por ejemplo, no se llenó un documento correctamente. Pero, resulta que nadie se tomó la molestia en enseñarle al empleado cómo hacerlo. Simplemente le dieron el documento y le dijeron que tenía que estar lleno. El patrono asumió que las instrucciones estaban claras, pero no le dió la oportunidad al empleado a hacer preguntas de cómo hacerlo correctamente, ni tampoco validó que lo hiciera correctamente. Entonces, ¿de quién es la culpa?
Si alguien no ha sido propiamente instruído en cómo hacer algo, es TU CULPA. Tu responsabilidad, de ahora en adelante, es ser ese mentor. Una vez se valida que el empleado conoce cómo hacer algo correctamente es entonces cuando puede ser penalizado por no haberlo hecho.
Habiendo dicho esto, reconozco que muchos programas de formación académica lanzan personas sin las capacitaciones suficientes para hacer el trabajo mínimo necesario. Aún así, el patrono absorbe esa responsabilidad. Algunos sistemas de emergencias médicas hacen pasar a sus nuevos reclutas por programas extensos de readiestramiento, de tanto como 3 meses inclusive, antes de que el empleado pueda ser credencializado para operar dentro del sistema.
Lo que muchas veces atribuyen a error humano es en realidad error del sistema. Analiza el sistema. Busca dónde hay oportunidades para mejorar procesos. Evita redundancias donde no son necesarias, y coloca redundancias donde sí sean importantes para evitar errores que puedan poner en peligro la seguridad del personal y/o del paciente (en ese orden). Uno de mis ejemplos favoritos es los pasos innecesarios. Mientras más pasos tiene un proceso, más fácil es equivocarse. Cada paso es una oportunidad para introducir un error al sistema. Evitemos los pasos innecesarios.
Mejora el eslabón más débil. Una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil. En una caminata, siempre que sea posible, el grupo debe ir tan rápido como el que vaya más lento. Así es que si queremos ir más rápido, debemos ayudar al más lento. Si queremos que la cadena sea más fuerte, debemos fortalecer al más débil.
Escucha atentamente. No me refiero a usted. Me refiero a que un buen líder escucha atentamente a los otros. El supervisor tiene que resolver problemas. Para resolver un problema, primero hay que entenderlo. Un buen supervisor motiva a las personas a hacer lo que el líder quiere que se haga. Pero para lograr esto, un buen líder tiene que escuchar a los demás para entender qué es lo que los motiva a ellos(as).
Mantén privado los asuntos privados. La retroalimentación debe ser privada. El reconocimiento debe ser público.
NUNCA NUNCA NUNCA cruces la línea del respeto. El momento en que un líder participa de “bullying”, pierde respeto de sus pares y seguidores. El momento en que el líder participa de algo que su empleado entiende que no debió haber hecho, pierde autoridad, respeto y liderato.
Conviértete en el modelo a seguir. De ahora en adelante eres el mentor. No significa que tienes que saberlo todo, pero sí ayudar a conseguir las respuestas a todo. Eres el recurso y modelo de los demás. Desde la vestimenta y lenguaje, hasta el código de ética profesional. Lo mismo aplica a los horarios, las tareas de la base, tiempos de respuesta, etc.
Comunica tus expectativas. No esperes que las personas sean adivinas. Déjales saber lo que esperas de cada uno. Cuando sea necesario, déjales saber con tiempo lo que necesitas de ellos. No es justo que le pidas algo para ahora si no ha habido tiempo para hacerlo.
Crea objetivos inteligentes
Con la ayuda de la gerencia, crea objetivos a corto, mediano y largo plazo. Un buen objetivo tiene que cumplir con estos cinco criterios para ser inteligente (SMART):
Specific (específico) – no puede ser ambiguo. Debe contestar las siguientes preguntas: ¿qué? ¿por qué? ¿quién? ¿dónde? ¿cuál?
Measurable (medible) – el progreso y el éxito tiene que ser cuantificable objetivamente.
Achievable (lograble) – el equipo debe ser capaz de lograrlo. La victoria es dulce. Es justo y necesario alcanzarla.
Relevant (relevante) – tiene que ser un objetivo que importe, y que valga la pena el esfuerzo.
Time (tiempo) – tiene que tener una fecha límite razonable.
Seamos realistas, hagamos lo imposible. -Che Guevara
Consejo a los jefes
Al igual que el supervisor debe ser justo con los empleados, los gerentes deben ser justos con los supervisores y entender la raíz de los errores. Es fácil culpar injustamente al supervisor por los errores del sistema.
Los gerentes deben asegurar que los nuevos supervisores tengan la oportunidad de formarse como nuevos supervisores en academias de liderato donde aprendan sobre temas relacionados, tales como:
políticas y procedimientos
recursos humanos
manejo de conflictos
manejo de escena
sistema de comando de incidentes
relaciones con la prensa
y muchas otras cosas más
Este artículo es sumamente completo, y muestra al final algunas de las academias que existen de liderato en el SEM.
La Asociación de Jefes de Bomberos del Caribe tiene una Academia de Nuevos Líderes llamada JOLA (Junior Officer Leadership Academy) y se realiza todos los años en la ciudad donde se realice la convención anual.
Este artículo muestra 5 formas de arruinar a un supervisor de SEM. Entre ellas está el sobrecargar al supervisor, y el de no proveerle las herramientas para su desarrollo como líder.
A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.
Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.
El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).
Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas… me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.
Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del “ejército” y “no me aplican a mi”. Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.
El problema
En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.
Aunque fuera “sentido común” desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:
Proveer cuidado médico sin ninguna consideración a la situación que se desenvuelve alrededor. El mundo no se detiene porque alguien resultó herido. Las operaciones de combate continuan alrededor del herido.
No usar torniquetes para controlar hemorragias. A pesar de que los tenían en sus equipos, los cursos iniciales enfatizaban en no usarlos, creando conflicto y retrasando su implementación.
No usaban vendajes hemostáticos.
Todas las víctimas de trauma significativo debían tener 2 accesos IV. En esa época se enfatizaba hacer esto en la escena aunque cada uno de los accesos vasculares tomara tiempo en lograrse.
Tratamiento de shock hipovolémico con grandes volúmenes de cristaloides. En esa época no pensábamos que subir rápidamente la presión puede provocar la ruptura del coágulo y que grandes volúmenes diluyen los factores de coagulación.
Ningún método de acceso IO. El acceso intravenoso no siempre es una opción.
Manejo de la vía aérea en trauma facial mediante intubación endotraqueal. Hay pacientes que son inintubables.
Precauciones espinales aplicadas universalmente. Prevenir las complicaciones de lo que no ha ocurrido es tan lógico como permitir que el fuego cruzado nos mate mientras le colocamos una tabla larga.
Ninguna consideración a prevenir la hipotermia. Lo que no se mide no se puede mejorar. La hipotermia ocurre. Haga la prueba: acuéstese con ropas mojadas sobre una superficie fría y beba 1 litro de agua a temperatura ambiente (que de por sí ya están más fríos que su cuerpo). Dejo a su discreción si deja el aire acondicionado prendido o apagado. Si no siente frío, visite a su endocrinólogo favorito.
En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar…aún hoy día.
Evolución urbana –> evolución táctica
Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.
Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.
El término táctico no significa combate
La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.
Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.
Lo que todo proveedor urbano debe aprender
La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.
ESCENARIOS – Ningún plan sobrevive al contacto con el enemigo. Siempre es necesario adaptarse. Si el proveedor no se puede adaptar, posiblemente todos sufrirán las consecuencias.
Torniquetes – Existen muchas razones en el entorno urbano por las cuales podemos querer detener un sangrado AHORA MISMO. La primera razón es obvia: el sangrado amenaza la vida. ¿Cuánta sangre tenemos que dejar salir antes de decidir que llegó el momento de cerrar la llave? Igualmente existen otras circunstancias tales como la necesidad de realizar otras intervenciones. A diferencia del torniquete, la presión directa requiere presión continua. Es decir, el proveedor tiene que quedarse con el paciente haciéndole presión directa. El torniquete, en cambio, se coloca y libera al proveedor para hacer otras intervenciones tales como manejar la vía aérea, respiración y circulación. En adición, permite al proveedor atender otras víctimas dentro de un incidente con múltiples víctimas que requieran atención inmediata.
Antibióticos – Los transportes urbanos suelen ser lo suficientemente rápidos como para requerir antibióticos, pero las operaciones dentro de un desastre, o un incidente en un lugar remoto, pueden extenderse al punto donde las complicaciones asociadas a las infecciones sean la causa del compromiso del paciente.
Resucitación con fluídos – La administración de fluídos busca lograr el mínimo de perfusión adecuada. La primera transfusión debe ocurrir luego de 1 litro de solución isotónica en pacientes con shock hemorrágico mientras se logra el control definitivo del sangrado.
Manejo de vía aérea efectivo – El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales del proveedor de resucitación, esté donde esté. Los pacientes con trauma maxilofacial severo con obstrucción de la vía aérea pueden necesitar una vía aérea quirúrgica. ¿Existe alguna otra opción cuando el paciente no puede proteger su propia vía aérea (incluyendo reposición) y no existe método que funcione
Combinar buenas tácticas con buena medicina.
Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:
Diagnóstico y manejo inmediato del pneumotórax a tensión – TODOS los pacientes con pneumotórax a tensión deben ser descomprimidos inmediatamente. Esto aplica a todos los escenarios.
Analgesia apropiada – El dolor y sufrimiento no es necesario para nada. Si el paciente es capaz de sentir dolor, el tratamiento del dolor debe comenzar de inmedidato.
Medicina Operacional
Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.
Medicina de combate – todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.
Medicina de desastres – tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo
Medicina en lugares remotos – operaciones de búsqueda y rescate
Conclusión
El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.
La embolia pulmonar ocurre cuando un trombo ocluye las arterias que fluyen hacia el pulmón. Si el trombo llega a ocluir el flujo completo hacia ambos pulmones, el paciente sufrirá un colapso cardiovascular debido a que no habrá flujo de regreso al ventrículo izquierdo, y por ende no habrá gasto cardiaco. Este tipo de colapso cardiovascular se conoce como shock obstructivo.
Comienza en las venas de las piernas
El trombo que eventualmente mata al paciente se origina comúnmente en las venas profundas de las extremidades inferiores. Debido a problemas de mala circulación, las venas profundas de las piernas son un lugar común para la formación de trombos. El trombo usualmente está fijo en el vaso sanguíneo, pero puede desprenderse por muchos motivos, por ejemplo, espontáneamente debido al movimiento, o un trauma reciente. Cuando se desprende, viaja por la circulación (emboliza) debido a que la ruta de la circulación venosa es hacia el corazón, el lumen de los vasos sanguíneos cada vez será más y más grande, lo que provocará que el trombo no encuentre nada que lo detenga. Las venas iliacas, la vena cava, el atrio derecho y el ventrículo derecho del corazón no son obstáculo para el trombo. Pero el diámetro de las arterias se irá reduciendo cada vez más a partir de la arteria pulmonar hasta que llega a los vasos sanguíneos más pequeños en el pulmón.
Si la obstrucción ocurre en una esquina del pulmón, es posible que los signos y síntomas sean más sutiles. Pero cuando la obstrucción ocurre a nivel de la arteria pulmonar, y se ve afectada una gran parte, o el total, de uno o ambos pulmones, el resultado va a ser el colapso cardiovascular inmediato del paciente.
Clasificación
La nueva forma de clasificación de las embolias pulmonares se basa en el riesgo de muerte.
Embolia pulmonar con alto riesgo (antes llamada masiva): El paciente tiene signos de shock o hipotensión.
Embolia pulmonar con riesgo intermedio (antes llamada sub-masiva): El paciente tiene fallo de ventrículo derecho o lesión a miocardio en ausencia de hipotensión.
Embolia pulmonar de bajo riesgo: no tienen ninguna de estas características y posiblemente pueden ser tratadas fuera del hospital.
Causa de muerte
Si el trombo obstruye la arteria pulmonar, en su punto de bifurcación hacia ambos pulmones, no va a haber circulación hacia los pulmones, y por ende, no va a haber flujo de sangre hacia el lado izquierdo del corazón, provocando un colapso cardiovascular. Este tipo de colapso cardiovascular se conoce como shock obstructivo. Si no se libera la obstrucción, el paciente puede morir.
Quiero darle la bienvenida al mundo a mi hija, Melanie Isabella Flores Peña, que nació el 1 de enero del 2016 a las 12:07pm. Querida Melanie, cuando tengas edad para leer esto, espero te haya enseñado a nunca dejar de seguir aprendiendo.
Existen cuatro desórdenes de hipertensión asociados al embarazo:
Hipertensión crónica
Hipertensión gestacional
Preeclampsia y eclampsia
Preeclampsia superimpuesta sobre hipertensión crónica
Preeclampsia leve
Hipertensión (presión arterial > 140/90) en dos ocasiones, al menos 6 horas aparte, pero sin daño a órganos, en una mujer que era normotensa antes de las 20 semanas de gestación.
Si la mujer ya tenía hipertensión, se define preeclampsia cuando la presión sistólica sube más de 30 mmHg de su nivel de base, o si la diastólica ha aumentado 15 mmHg.
Preeclampsia severa
Se clasifica como severa cuando una mujer que ya tiene signos de preeclampsia, tiene en adición al menos uno (1) de los siguientes signos:
Sistólica por encima de 160 mmHg o diastólica por encima de 110 mmHg en dos ocasiones, al menos 6 horas aparte
Proteinuria de más de 5 g en 24 hr, o 3+ en dos muestras al azar de orina con al menos 4 horas de diferencia.
Edema pulmonar o cianosis
Oliguria (<400 mL en 24 horas)
Oligohidramnios, disminución de crecimiento fetal o abrupto placenta
Algunos de los signos de daño a órgano asociado a la preeclampsia severa incluyen:
Dolor de cabeza
Disturbios visuales
Estado mental alterado
Dificultad para respirar
Aumento súbito de edema
Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho
Debilidad general
Preeclampsia con Síndrome de HELLP
Hemólisis
Enzimas hepáticas elevadas
Disminución de plaquetas (trombocitopenia)
Eclampsia
De preeclampsia pasamos a eclampsia cuando una mujer con preeclampsia tiene convulsiones que no pueden ser atribuídas a otra causa.
Tratamiento definitivo
La terminación del embarazo es la única solución para la preeclampsia.
Acto de balance entre lo que es seguro para el bebé y lo que es seguro para la mamá.
34 semanas de gestación (o más) e inestable = terminación inmediata del embarazo
Entre 24-34 semanas de gestación y estable, considere administración de esteroides. Espere 24-48 horas y evalúe necesidad de terminar el parto en base a la condición maternofetal.
Si tiene menos de 34 semanas, pero hay evidencia de distress de la madre y/o el feto, termine el embarazo inmediatamente.
Preeclampsia con Síndrome de HELLP
Por lo general se entiende que el síndrome de HELLP es una complicación de la preeclampsia severa. Sin embargo, algunos expertos sugieren que podría ser un síndrome independiente. Todavía hay mucho que se desconoce acerca de por qué se produce y cómo se produce. Hasta el momento no hay forma de prevenirlo.
Muerte neonatal
La mortalidad de la preeclampsia está entre un 9%-24% y ocurre usualmente por:
Abrupto placenta
Asfixia intrauterina
Prematuridad
Decisión de transporte
La mama es la major incubadora.
El hospital ideal debe tener las siguientes características:
Contar con un servicio de gineco-obstetricia
Contar con NICU Nivel 3 (especialmente si el embarazo es menor de 34 semanas de gestación).
Manejo de las convulsiones de eclampsia
ABC para la madre. (recuerden que puede tener complicaciones de respiración (edema agudo de pulmón, sangrados, etc.)
El sulfato de magnesio es el medicamento usado tanto para prevenir las convulsiones preeclampticas como para parar las convulsiones en la eclampsia.
4 g en 10 minutos
Infusión de 1 g/hr por 24 horas luego de la última convulsión
Si convulsa nuevamente, 2g y aumentar la infusión a 2 g/hr
Se puede usar el lorazepam y la fenitoína como medicamentos de 2nda línea para convulsiones refractarias.
Manejo de la hipertensión
Labetalol
Hydralazine
Nifedipine
El diagnóstico de preeclampsia y eclampsia es uno de los diagnósticos diferenciales que pudiera tener que considerar en algunos de nuestros cursos tales como el AMLS y el curso de Emergency Nursing.
La intervención que más probabilidad tiene de afectar el resultado final del manejo de cualquier paciente es el lugar donde el paramédico decide transportar al paciente. En este episodio discutimos algunos de los mitos más comunes y cómo corregirlos.
¿Cuál es el problema que usted sospecha en el paciente?
Haga una lista de los posibles diagnósticos diferenciales. Es posible que pueda descartar algunos, pero otros deben quedar pendientes por descartar (“rule out”). Siempre tenga como prioridad el descartar aquellos diagnósticos diferenciales que sean letales si no se diagnostican correctamente.
¿Cómo se trata el problema que usted está sospechando?
Indistintamente de que el paramédico no sea quien realice el tratamiento definitivo, el paramédico tiene que conocer en qué consiste, en términos generales, la disposición final de estos pacientes para así poder entender qué recursos necesita su paciente.
¿Qué hospitales realizan ese tratamiento?
Contrario a lo que muchas personas puedan pensar, las capacidades de los hospitales dependen y varían de una institución a otra. En términos generales, la mayoría cuentan con algunos o todos los servicios generales primarios, tales como una Sala de Emergencias (aunque no todos tienen que tenerlas), servicios de medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología, psiquiatría y subespecialidades de estas. Aunque un hospital cuente con un pediatra, si el hospital no cuenta con facilidades de internamiento para pacientes pediátricos, todo paciente que requiera admisión deberá ser transladado a alguna otra facilidad. Ya esto supone un retraso en el acceso al cuidado adecuado.
¿Cuál es el más cercano entre los que realizan ese tratamiento?
En su mente solo existen los hospitale que realizan el tratamiento que su paciente necesita. Usted no transporta a otro lugar que no sea a los que pueden atender a su paciente. Entre los que puedan atender la condición que aqueja a su paciente, usted puede darse el lujo de escoger el más cercano.
Pacientes cardiacos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que puede(n) realizar intervención coronaria percutánea 24/7 todos los días del año?
Pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (ACV): ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) queadministra trombolíticos para un ACV o “stroke”?
Pacientes pediátricos: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos?
Pacientes de trauma: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuenta con un servicio de cirugía de trauma que cumpla con el estándar de que el cirujano esté en la cabecera del paciente en o antes de los primeros 15 minutos de que el paciente llegó al hospital?
Pacientes de sepsis: ¿Cuál(es) es (son) el (los) hospital(es) más cercano(s) que cuentan con una Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos?
Salas de Emergencias Independientes y Facilidades Alternas de Transporte
Son una alternativa cuando no hay nada importante que descartar. No son la facilidad de transporte adecuado cuando el paciente necesita cuidado adecuado inmediato. A pesar de que son operadas por médicos y enfermeros, no cuentan con personal especializado en medicina de emergencias ni cuentan con los recursos necesarios para disponer adecuadamente del paciente. Todo paciente con una condición importante, que acuda a una de estas facilidades, es una transferencia segura a otro hospital… si es que consigue ser transferido.
Conozca también el manejo de las taquicardias en este otro episodio.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
Este es el 4to y último episodio del EMS World Expo 2015, grabado en la ciudad de Las Vegas, Nevada. En este episodio comparto con Jamie Davis, el Podmedic, anfitrión del MedicCast y con Chris Montera del EMS Garage.
La fibrilación atrial (conocida por FA, AF, fibrilación auricular, o “afib”) es la arritmia más común. Es probable que usted la vea TODOS los días en una sala de emergencias, la unidad de cuidados intensivos, o un piso de medicina interna. Es importante porque es la arritmia más común, el manejo puede ser complejo. Para entender la fibrilación atrial, es importante entender el problema desde el punto de vista eléctrico y mecánico ya que los pacientes con fibrilación atrial pueden tener episodios de respuesta ventricular rápida y pueden embolizar trombos formados en los atrios.
¿Qué es la fibrilación atrial?
El término consiste en la despolarización masiva de las células del atrio, de forma desorganizada y sin coordinación.
El atrio tiende a fibrilar de forma espontánea cuando se dilata. Los pacientes en fallo cardiaco eventualmente tienen dilatación del atrio, por lo que los pacientes en fallo cardiaco suelen tener fibrilación atrial. Los episodios de fibrilación pueden ser temporeros o persistentes.
Debido a condiciones pre-existentes (tales como fallo cardiaco), algunos pacientes están ya propensos a desarrollar fibrilación atrial. Ante el menor insulto tienden a fibrilar. Por ejemplo, un paciente con sepsis severa puede tener un episodio de fibrilación debido al estrés que tiene el corazón durante el episodio de sepsis. En estos casos, el fallo cardiaco consiste en un problema estructural del corazón y la fibrilación atrial es parte del resultado final.
Respuesta ventricular
El atrio está produciendo cantidades masivas de impulsos eléctricos (posiblemente por encima de los 300 por minuto). El nodo atrioventricular (AV) “filtra” solamente cierta cantidad de impulsos hacia el ventrículo. Cuando el impulso llega al ventrículo el corazón se contrae, y cuando se contrae el corazón bombea sangre hacia afuera. Es por esto que el paciente con fibrilación atrial tiene pulso: el ventrículo se sigue contrayendo y produciendo gasto cardiaco.
La respuesta ventricular dependerá de cuántos impulsos deja pasar el nodo AV. Si el nodo AV permite el paso de muchos impulsos, el ventrículo se contraerá rápido, y viceversa. Aunque la actividad atrial es caóticamente rápida, la respuesta ventricular puede ser lenta, normal o rápida. Debido a que el origen del impulso es caótico, la respuesta ventricular siempre va a ser irregular y sin ningún patrón en su irregularidad (irregularmente irregular).
La respuesta ventricular también va a depender de las necesidades del paciente. Si el cuerpo necesita un gasto cardiaco mayor, va a provocar un aumento natural en la frecuencia cardiaca, lo que puede desatar frecuencias sumamente rápidas debido a la disponibilidad relativamente infinita de impulsos eléctricos en el atrio.
Fisiología normal
Para entender lo que ocurre es necesario entender cómo trabaja el corazón normalmente. La sangre pasa del atrio al ventrículo porque las válvulas se abren. Aunque la mayoría de la sangre pasa al ventrículo, siempre se queda un pequeño remanente (un 20%-30%) en el atrio. Para asegurarse de que ese volumen pasa completamente al ventrículo, el atrio se contrae y entonces el ventrículo se llena completo. El paciente en fibrilación atrial pierde esa contracción atrial. Hay tantas partes del atrio intentando contraerse que la actividad es caótica y el atrio luce como si estuviera temblando.
Cuando el flujo de sangre se detiene, la sangre se coagula. Todos los pacientes con fibrilación atrial tienen el peligro de formar coágulos en el atrio.
Los episodios de fibrilación atrial pueden revertir espontáneamente. Cuando esto ocurre, el atrio vuelve a contraerse normalmente. Cuando el atrio se contrae normalmente, cualquier trombo que se haya formado va a comenzar a embolizar (a viajar por la circulación). Todos los pacientes con fibrilación atrial están en riesgo de tener eventos embólicos tales como accidente cerebrovascular isquémico, trombosis mesentérica, o isquemias en cualquier otra parte del cuerpo.
¿El problema es frecuencia o ritmo?
Como mencionado anteriormente, es común que el paciente que presenta fibrilación atrial tenga, en adición, un historial de fallo cardiaco. Partiendo de la premisa de que el fallo cardiaco es una condición crónica, es razonable asumir que, en muchos pacientes, el (los) episodio(s) de fibrilación atrial llevan ya bastante tiempo. Por ejemplo, una paciente de 70 años de edad, con edema de miembros inferiores, y con ortopnea de 4 almohadas desde varios años es probable asumir que su fibrilación atrial no sea un evento nuevo.
Entonces, ¿por qué decidió venir hoy a atenderse? Una posible razón es simplemente porque “ayer” la paciente tenía una fibrilación atrial con una respuesta ventricular de 80 latidos por minutos, mientras que “hoy” tiene una fibrilación atrial con respuesta ventricular en 180 latidos por minuto. Entonces, la manifestación clínica de la paciente se debe a la frecuencia, no al ritmo. El manejo entonces debe ser dirigido a corregir la frecuencia, y no a corregir el ritmo.
¿Cuál es la causa?
Esa es la verdadera pregunta. Por ejemplo, el desequilibrio electrolítico causado por la deshidratación o hipovolemia puede provocar una respuesta de taquicardia absolutamente normal en todo ser humano. Si encima de esto le sumamos a que el corazón es susceptible a desencadenar episodios de fibrilación atrial, se conjuga la tormenta perfecta. En este caso hipotético, la resucitación adecuada con fluidos y la corrección de los electrolitos se debe encargar del problema, y el episodio de fibrilación atrial debe ser auto-limitado.
En algunos casos, el problema es el corazón, como mencionado anteriormente. Nada está estimulando el episodio de fibrilación atrial. El corazón tiene un problema estructural. Los pacientes con problemas estructurales del corazón tienden a fibrilar fácilmente.
Uno de los retos del manejo del paciente con NOAF (fibrilación atrial de inicio reciente, por sus siglas en inglés) es entender si el episodio de fibrilación atrial es auto-limitado y se irá cuando el insulto que lo está estimulando se resuelva, o esto se debe a un problema estructural que requiere mayor atención.
Diagnóstico
Obviamente el ECG es el método de diagnóstico de la fibrilación atrial. Se pierden las ondas P en el ECG, y a su vez aparecen ondas fibrilatorias donde se supone que estén las ondas P. Las ondas fibrilatorias son caóticas por su naturaleza. La respuesta ventricular es irregular y puede variar.
Pero el verdadero tema del diagnóstico es entender qué está pasando con este paciente en términos generales.
Como mencionado anteriormente, los pacientes con condición cardiaca, tales como enfermedad valvular, infarto al miocardio, fallo de ventrículo izquierdo, pericarditis, y otras cardiomiopatías, pueden desarrollar fibrilación atrial.
Otras causas no-cardiacas que pueden llevar a fibrilación atrial incluyen:
Embolia pulmonar
Pacientes post-cirugía torácica
COPD
Hipokalemia
Hipotermia
Síndrome de seno enfermo
Tirotoxicosis
Intoxicación con digitálicos
El consumo de alcohol puede provocar episodios de fibrilación atrial (típicamente llamado Holiday Heart Syndrome).
Clasificación según la duración del episodio
Nos referimos a paroxismos cuando algo ocurre y desaparece espontáneamente. Por lo general una fibrilación atrial paroxística ocurre y termina en cuestión de horas.
La fibrilación atrial persistente dura más de 48 horas y requiere el uso de cardioversión farmacológica o eléctrica para obtener un ritmo sinusal normal.
En algunos casos la fibrilación atrial es permanente y no resuelve con medicamentos o cardioversión.
En este episodio continuamos con las entrevistas realizadas durante la convención anual del EMS World Expo, celebrada en la ciudad de Las Vegas, Nevada. En este episodio entrevistamos al Sr. Héctor “Tito” Fontanez y a Juan Calderón, de la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico.
Considere oir el otro episodio relacionado al manejo de la bradicardia inestable aquí.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
Evite cometer estos cinco errores al manejar un síndrome coronario agudo.
El síndrome coronario agudo (SCA) afecta a miles de hombres y mujeres cada día en todo el mundo y es una de las principales causas de muerte súbita. Algunos hospitales cuentan con unidades específicas para el manejo del paciente con dolor de pecho, con el fin de que estas unidades se especialicen en cómo rápidamente diagnosticar y efectivamente tratar el síndrome coronario agudo. La mayoría de los Departamentos de Emergencia de los hospitales no cuentan con una Unidad de Dolor de Pecho. Aunque aun así proveen excelente atención médica, muchos errores se cometen innecesariamente.
El manejo correcto en el momento correcto
Sin embargo, el manejo del paciente con el síndrome coronario agudo comienza desde que llega el personal del Servicio de Emergencias Médicas, cuando el paciente se encuentra fuera del hospital.
Similarmente, algunos pacientes pueden tener las primeras manifestaciones de un SCA estando ya ingresados en el hospital. Desafortunadamente, se ha demostrado que el manejo no es óptimo cuando el paciente muestra los primeros síntomas estando ya ingresado en el hospital. Algunas de las posibles explicaciones es que el personal que trabaja en los diferentes pisos, o pabellones, no tiene la experiencia suficiente en el manejo inicial de estos pacientes. Otra teoría es que la coordinación de los procesos (por ejemplo, la activación del Laboratorio de Cardiología) no está optimizada. El personal a veces tiene que esperar que otro(s) colega(s) de otros departamentos lleguen para poder manejar adecuadamente el paciente.
En cualquier caso. el manejo apropiado tiene que comenzar en el lugar donde se encuentra el paciente.
Error #1: No activar el laboratorio de cateterismo cuando hay sospecha de STEMI o equivalente
Si usted cometiera TODOS los siguientes errores en esta lista, el paciente probablemente va a tener un buen resultado si usted NO comete este primer error.
En algunos casos, el laboratorio de cateterismo está en otro lugar (como es en todos los casos de los paramédicos donde el paciente está fuera del hospital, o el hospital donde se encuentra el paciente no cuenta con capacidad de reperfusión coronaria).
En este error tenemos que incluir el hecho de que en muchos casos los paramédicos NO llevan a los pacientes con síndrome coronario agudo a una sala de emergencias apropiada, es decir, a una sala de emergencias que NO tiene capacidad de reperfusión mediante intervención coronaria percutánea.
El proceso de activar el laboratorio de cateterismo puede varias de un hospital a otro. Algunos ejemplos son:
El paramédico activa y transmite el ECG a cardiólogo intervencionista
El médico activa y transmite el ECG al cardiólogo intervencionista
En cualquier caso, el objetivo es que el tiempo desde que el paciente llega hasta que se reperfunda el corazón sea de menos de 90 minutos. Es lo mismo que el paciente espere 30 minutos dentro de la ambulancia de camino al hospital a que el paciente espere 30 minutos en la sala de emergencias en lo que el equipo llega.
Por último, muchos pacientes no van a estar infartando en este preciso momento, pero sí tienen evidencia de oclusión severa y clínicamente significativa. Los pacientes que tienen oclusiones con alta mortalidad se benefician de la reperfusión inmediata. Esto nos lleva al segundo error crítico.
Error #2: No considerar equivalentes e imitadores de STEMI
No todos los pacientes con elevación en el segmento ST en el ECG tienen infarto al miocardio. La discusión de qué pacientes NO tienen infarto al miocardio es más larga y extensa de lo que podemos abarcar en este artículo, por lo que se discutirá en otro artículo más adelante. En un mundo perfecto, los equipos de cardiología, los equipos del Departamento de Emergencia, y los equipos del Servicio de Emergencias Médicas comparten la discusión de casos selectos para el beneficio y aprendizaje de todos. En estas reuniones se discuten los casos para mejorar la capacidad de diagnóstico y manejo apropiado. Esto implica que los cardiólogos deben ser inicialmente pacientes con el proceso de desarrollo de los demás proveedores hasta que se logre alcanzar un porcentaje aceptable de falsos positivos. Los falsos positivos les ocurren a TODOS. No significa incompetencia. En todo caso, ¡significa que se preocupan mucho por sus pacientes!
Abra canales de comunicación y úselos. Si tiene duda sobre un paciente, envíele el ECG al cardiólogo de turno antes de activar la alerta de STEMI. La consulta debe tomar solo algunos minutos pero ayudará a todo el equipo a estar seguros de que están haciendo lo correcto.
Error #3: No considerar el SCA porque el paciente no tiene los signos típicos
Los signos y síntomas típicos de un SCA incluyen:
Dolor o molestia en el centro del pecho, con o irradiación al brazo izquierdo
Dificultad para respirar
Piel fría, sudorosa y pálida
Náusea o indigestión
Si usted está esperando a que su próximo paciente con un SCA le muestre todos estos signos, se le van a escapar muchos SCA que no muestran estos signos típicos.
Muchos pacientes pueden no tener estos síntomas, pero en cambio tener otros síntomas que normalmente no son atribuidos a un SCA, tales como dolor de espalda, dolor de abdomen, dolor de cuello, dolor de brazo izquierdo, hipo, debilidad general sin ningún tipo de dolor, etc. ¡Las manifestaciones pueden ser sumamente variadas!
De igual manera, la ausencia de factores de riesgo no descarta que el paciente tenga un síndrome coronario agudo. Muchas personas aparentemente saludables tienen infartos agudos al miocardio sin haber experimentado signos ni síntomas anteriormente.
Error #4: Pensar que solamente MONA es suficiente.
Tradicionalmente se ha recomendado que los pacientes que tienen un SCA reciban Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y Aspirina (MONA), aunque no en ese mismo orden.
Aunque hoy día sabemos que no todos los pacientes requieren oxígeno ni morfina, sí es importante poder administrar nitroglicerina y aspirina siempre que no haya contraindicaciones.
No obstante, estos manejos NO van a producir reperfusión. La aspirina no rompe el trombo. Más bien evita que se agreguen las plaquetas que puedan hacer que se produzca una mayor oclusión. La nitroglicerina dilata las arterias coronarias, pero su mayor beneficio está en reducir la precarga. Estas intervenciones son importantes, pero NO son el objetivo final del tratamiento. Es importante que los pacientes con un infarto agudo al miocardio puedan ser reperfundidos, y esto se puede lograr inicialmente mediante el uso de trombolíticos o una intervención coronaria percutánea.
El hecho de que el paciente ya no tenga dolor de pecho (gracias a la nitroglicerina) no descarta que pueda estar infartando y que necesite intervención coronaria percutánea de inmediato.
Error #5: No realizar EKGs seriados después de que el primero salió normal
Si usted tiene la preocupación de que su paciente puede estar sufriendo un síndrome coronario agudo, tiene que perseguir el diagnóstico mientras va atendiendo al paciente. En muchos casos el EKG inicial (realizado en los primeros 10 minutos de la presentación inicial) muestra cambios indicativos de la oclusión, pero en otros casos el ECG no muestra estos cambios inicialmente.
Los cambios en el ECG ocurren de forma dinámica. Es decir, van cambiando. Según pasa el tiempo, el ECG va mostrando nuevos patrones. La evolución de estos cambios es importante para evaluar la presencia y/o progresión de la enfermedad.
A veces el EKG inicial muestra algunos cambios, que pasan desapercibidos por los proveedores iniciales. No es entonces hasta tiempo después, luego de que la condición va evolucionando, que los nuevos cambios se vuelven más obvios.
En cualquier caso, no se van a ignorar si se vuelve costumbre tomar varios ECGs en pacientes con sospecha de estar sufriendo de un SCA.
Conclusión
Si usted realiza estos 5 errores clásicos, le garantizo que sus pacientes van sufrir. Por otro lado, preocúpese por que usted (ni los integrantes de su equipo) cometan estos cinco errores, y sus pacientes se beneficiarán enormemente.
Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.
Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org.
El tiempo no es relevante
El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo.
La subjetividad del tiempo
El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj…segundos, etc… de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba… cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido.
Es común oir frases como “esto acaba de ocurrir ahora mismo”…pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir “la ambulancia está tardando una eternidad”. pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1.
¿Cuándo no iniciar la resucitación?
En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación.
Algunos ejemplos son:
Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro
Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR)
Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.)
En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil.
Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes.
Ante la duda, saluda
Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación.
Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse.
DNR
A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno.
Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/
Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo:
Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos
Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida
Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario
Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado…es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como “¿desea que lo intuben”? en vez de “¿desea que lo resuciten?”.
Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación.
A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente.
Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
En términos generales, la RCP se realiza hasta que:
Retorno de circulación espontánea
Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores)
El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad.
Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación.
A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen:
El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM
No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA
El DEA no emitió ninguna descarga
Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.
Protocolo de Terminación de ACLS en paro cardiaco fuera del hospital
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM.
Ningún testigo realizó RCP
No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena.
El AED no recomendó ninguna descarga.
El paciente vive o muere en la escena
La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró.
Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia.
El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5)
La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento.
¿Cómo resucitar a un paciente?
Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas
Paso 2: Tratar la causa del paro
¿Por qué su paciente está en paro cardiaco?
Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta.
Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento:
Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones.
Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila.
Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos)
Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico)
Causas Reversibles
Las causas reversibles son:
“Heart” (arritmias del corazón) – desfibrilación + antiarrítmicos
Hivolemia – líquidos y sangre
Hipoxia – oxígeno
Hidrógeno (acidosis) – bicarbonato si estaba acidótico antes del paro
Hipotermia – calentar al paciente
Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) – dextrosa
Toxinas – antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222)
Tension, pneumotórax – descompresión
Tamponada cardiaca – descompresión
Trombosis coronaria – reperfusión
Trombosis pulmonar – reperfusión
Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro
Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral… ya sea manual o mecánica.
De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H’s y T’s mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos.
Tenemos una solución a esto… RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico… pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo.
Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones.
Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente.
Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema.
El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales.
Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera.
Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa.
Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/
El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer.
Paro cardiaco por trauma
Analicemos un caso hipotético:
Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente?
Probablemente una o varias de las siguientes:
Lesión traumática cerebral
Hipovolemia por un sangrado masivo
Hipoxia
Pneumotórax a tensión
Tamponada cardiaca
¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA!
Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole… ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos… pues que lo haga hasta que se sienta que “hizo todo lo posible”.
En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que:
En el siglo 21 tuvimos una especie de “ritual de paso” para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este “ritual” le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar.
En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas!
¿Qué son intervenciones significativas?
Las “intervenciones significativas”, según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas.
Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son:
Intubación usando un “bougie” y capnografía de onda
Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital)
Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA).
(Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí).
Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó “intervenciones significativas”.
Paro cardiaco por trauma… toracotomía de emergencia
Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted… este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.
La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos.
REBOA: una opción en el futuro cercano
Donación de órganos
En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones.
Corazones muy buenos para morir
A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente.
A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es “¡buen trabajo mi gente… estamos en cancha todavía!”
Conclusión…memento mori
Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
El manejo avanzado de la vía aérea es una de las destrezas que definen a todo profesional que trabaje en un entorno de emergencias y cuidado crítico. Aunque existen diversas maneras de lograr una ventilación efectiva, la intubación endotraqueal está asociada a mayor mortalidad si se realiza por operadores sin el conocimiento y experiencia necesaria, indistintamente de dónde sea que trabajen. El manejo de la vía aérea conlleva riesgos. Vea este episodio anterior sobre cómo evaluar los peligros de la vía aérea. El debate eterno ha sido si los paramédicos deben poder intubar, o si es mejor retirar el tubo endotraqueal de las ambulancias. Mi respuesta es… depende.
Intubación asistida farmacológicamente
No es común que una persona alerta y consciente tolere una laringoscopía sin ningún tipo de asistencia farmacológica. El uso de medicamentos para sedar y paralizar a un paciente para lograr las mayores tazas de éxito es una de las herramientas más comúnmente utilizadas. Vea este episodio donde se discute cómo realizar la intubación en secuencia rápida.
Sin embargo, el uso de estos medicamentos trae los riesgos mencionados anteriormente en los otros episodios. Por esta razón, muchos sistemas de respuesta a emergencias no cuentan con estos medicamentos disponibles. Esto crea un círculo vicioso… se decide intubar al paciente, pero como no hay los medicamentos necesarios, la intubación se hace sin asistencia adecuada. Esto complica el proceso y aumenta la posibilidad de que el paciente no pueda ser intubado. Lógicamente, las estadísticas de fracaso en el manejo de la vía aérea son mayores en este entorno.
Todo o nada
Por esta razón, los sistemas que decidan realizar intubación endotraqueal en un paciente consciente deben poder realizar intubación en secuencia rápida con todos los medicamentos necesarios para realizarlo correctamente.
Hay riesgos inherentes al uso de estos medicamentos. Si el director médico del sistema entiende que el sistema no está preparado para mitigarlos, entonces el director médico no debe autorizar su uso, y por ende la intubación endotraqueal no debe formar parte de las alternativas por ese proveedor.
En otras palabras, los paramédicos sí deben poder intubar, pero para hacerlo, es necesario que tengan todos los medicamentos que permitan versatilidad ante diferentes entornos, y la capacidad demostrada para usarlos correctamente. De lo contrario, los tubos endotraqueales no deben estar en las ambulancias.
El detalle están en las letras pequeñas
El permitir que los paramédicos puedan utilizar medicamentos requiere un programa de formación, credencialización, mantenimiento de competencias, y control de calidad en
El permitir que los paramédicos puedan intubar no es solamente escribir un protocolo, comprar los equipos y medicamentos. Requiere educación y evaluación de lo que ocurre en incidentes reales. La mayoría de los programas de formación en manejo de vía aérea consisten en aprender a hacer la laringoscopía y colocar el tubo.
Equipos de monitoreo y obtención de datos
Los equipos de monitoreo multiparámetros permiten evaluar continuamente a los pacientes. Este es el estándar de cuidado porque permite conocer en todo momento cuál es la situación fisiológica del paciente para que el operador tome las decisiones correctas. Por otro lado, permite obtener data de lo que ocurre en la “vida real” para que los administradores del programa de control de calidad puedan utilizar esta data para realizar una retroalimentación más individualizada, medible y efectiva.
Todo el que deba poder realizar una intubación endotraqueal tiene que tener a su disposición todos los equipos y medicamentos necesarios para poderlo realizar. El sistema que permita esto tiene que hacerlo luego de haber validado y credencializado al personal en los conocimientos y destrezas asociados a la intubación endotraqueal asistida con medicamentos.
De lo contrario, no se debería permitir que se realice la intubación endotraqueal…todo o nada.
La intubación en secuencia rápida (RSI, por sus siglas en inglés), consiste en la administración casi simultánea de un agente de inducción y un bloqueador neuromuscular con la intención de producir una inconsciencia rápida y flácida para facilitar la intubación endotraqueal de emergencia.
Criterios de manejo de la vía aérea
En términos generales, existen tres criterios generales para decidir manejar la vía aérea de emergencia:
Fallo en mantener o proteger la vía aérea
Fallo en la respiración y oxigenación
Futuro clínico anticipado
¡Cuidado con la presión positiva!
El aire se mueve dentro y fuera del cuerpo realmente por motivos muy simples. El diafragma desciende, y los músculos intercostales elevan las costillas, creando una presión negativa dentro del tórax. El vacío que se crea atrae aire tan pronto la glotis se abre. Entonces el diafragma se relaja y sube, e igual manera se relajan los músculos intercostales, provocando presión positiva dentro del tórax que expulsa el aire dentro de los pulmones hacia afuera.
El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones ocurre por principios básicos de física. El aire se mueve de donde hay alta presión a baja presión. El aire entra a los pulmones por presión negativa. La presión negativa ocurre principalmente dentro del pulmón por lo que el aire no tiene que irse rutinariamente hacia el estómago.
Sin embargo, cuando ventilamos a alguien con un dispositivo bolsa-mascarilla, lo hacemos con presión positiva. Ese aire a presión buscará irse por todas las opciones posibles: tráquea y esófago. El aire que se va a esófago provoca distención gástrica. La distención gástrica provoca que el paciente vomite, lo que aumenta las posibilidades de que el paciente broncoaspire. Es irrelevante el contenido gástrico si el paciente no ha comido nada (NPO) por las últimas 6 horas. Este es el caso de una intubación que se realiza en el quirófano con el objetivo de poder hacer un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la razón invariable por la cual se intuba a alguien fuera del quirófano es porque el paciente no puede respirar, y esto significa que el paciente podría tener un estómago lleno.
Por lo tanto, es sumamente importante ventilar con un volumen y una frecuencia adecuada para evitar la distención gástrica cuando el aire se irá tanto por la tráquea como por el esófago.
El principio de la intubación en secuencia rápida es NO tener que realizar ventilación con presión positiva luego de que el paciente quede inconsciente por el agente de inducción. Si se evita tener que realizar ventilación con presión positiva, disminuye el riesgo de aspiración. Para poder dormir al paciente y realizar la intubación sin necesidad de ventilar al paciente entre medio es necesario crear unas reservas de oxígeno mediante la preoxigenación.
La preoxigenación es necesaria
El cuerpo humano está diseñado para respirar oxígeno al 21% y nitrógeno en un 79% (y cierta fracción de otros gases inertes). Pero cuando comenzamos a respirar concentraciones de oxígeno por encima del 21%, el cuerpo comienza a saturar los tejidos del cuerpo con ese oxígeno. Esto provoca una reserva que será poco a poco liberada cuando el paciente deje de respirar.
Esto quiere decir que aún cuando el paciente no esté respirando, los tejidos del cuerpo irán liberando poco a poco esas reservas de oxígeno. La saturación periférica de oxígeno (SpO2) se mantendrá lo suficientemente alta (por encima de un 90%) en la mayoría de los pacientes por un tiempo significativamente prolongado si el paciente ha recibido al menos 2-5 minutos mínimos de pre-oxigenación. Esto es una pieza clave en el proceso de inducción e intubación ya que reduce la ansiedad de tener que colocar el tubo rápido. En realidad la preoxigenación nos compra tiempo que puede ser medido inclusive en minutos.
Por lo tanto la preoxinenación disminuye el riesgo de aspiración ya que permite poder dormir al paciente y posicionar el tubo sin necesidad de tener que ventilarlo con presión positiva entre medio… teóricamente.
La preoxigenación funciona en la mayoría de los pacientes. Sin embargo siempre hay circunstancias donde el uso de una mascarilla simple no es suficiente. Algunas técnicas recientes contemplan el uso de CPAP para optimizar la capacidad de oxigenación en pacientes que tienen un fallo respiratorio marcado. En este caso el uso del CPAP está diseñado para mejorar la habilidad de llegar hasta el alveolo para poder oxigenar adecuadamente la sangre.
Esto requiere que haya un flujo sanguíneo adecuado. La preoxigenación no va a funcionar si no hay un flujo adecuado. Si hay un desvío de la sangre, o una obstrucción en la perfusión hacia el pulmón, entonces la preoxigenación no va a ser efectiva. Igualmente, tiene que haber una capacidad adecuada de transporte de oxígeno en la hemoglobina.
Es entendible que muchos de los pacientes que necesitan ser intubados de emergencia no tienen una fisiología normal. Es por esto que la intubación nunca es la primera alternativa. Es necesario optimizar primero la perfusión del paciente y la capacidad de respirar lo más que se pueda antes de optar por realizar una intubación.
Adaptación mutua
La intubación endotraqueal no es un proceso benigno y sin complicaciones. Si el paciente está hipóxico, el realizar la intubación endotraqueal puede retrasar el momento en que comienza a ser ventilado y a recibir el oxígeno que necesita. Simultáneamente, otras complicaciones comienzan a ocurrir tales como desaturación, bradicardia y paro cardiorespiratorio.
Para evitar esto hay que llegar al punto medio ideal en donde se encuentra el resultado del esfuerzo por optimizar la respiración del paciente y donde se encuentra el esfuerzo por mitigar los efectos adversos de la intubación.
Nadie fallece porque no lo intuban. Fallece porque no lo ventilan. Por ende, es importante que se comience con optimizar la respiración del paciente según mencionado anteriormente. Si la perfusión y la preoxigenación están bien, el paciente podría aguantar mejor el procedimiento. Si hipotéticamente hablando el dedo gordo del pie es el lugar más remoto y difícil de perfundir, un dedo gordo del pie que se encuentre rosadito y calientito sugiere un mejor estado hemodinámico que un paciente frío y cianótico. Hay que optimizar la hemodinámica del paciente lo más que sea posible antes de intentar someter al paciente a la estimulación vasovagal de la laringoscopía y la falta de ventilación por un determinado tiempo.
Por otro lado, el paciente tendrá alguna situación particular dentro de su condición que podría hacer la intubación más compleja. Por ejemplo, los pacientes con aumento en la presión intracraneal no deberían tener aumentos súbitos en dicha presión durante la laringoscopía. Similarmente, los pacientes hipovolémicos no deben recibir medicamentos que puedan disminuir aún más su presión.
Nos queremos adaptar a las necesidades del paciente y queremos que el paciente esté en las mejores condiciones para ser intubado.
Ventajas de la Inducción Rápida
El RSI permite un control rápido de la vía aérea. Como discutiremos en breve, la administración virtualmente simultánea de los medicamtos de inducción tienen como propósito reducir lo más posible el tiempo que el paciente permanece en apnea antes de poder ser ventilado mediante el tubo endotraqueal.
El RSI minimiza el riesgo de aspiración.
En este episodio discutimos una forma de realizar la intubación en secuencia rápida. Existen otros abordajes como el DSI (delayed sequence intubation, usando CPAP, y otras estrategias, pero en este episodio comenzamos con RSI).
Hoy día uno de los mejores métodos para realizar la intubación endotraqueal de emergencia para manejar la vía aérea en un paciente consciente y respirando es la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, este procedimiento puede tener complicaciones. Es importante poder anticiparlas y evitarlas.
En pacientes sin ningún tipo de complicaciones, el proceso de asegurar la vía aérea puede ser peligroso por un número de motivos:
El reflejo nauseoso impide que se pueda realizar una laringoscopía.
El reflejo nauseoso y/o la combatividad de un paciente puede producir un aumento en la presión intracraneal.
La laringoscopía puede estimular un tono vagal excesivo, provocando bradicardia, hipotensión o paro cardiorespiratorio.
El proceso de laringoscopía puede retrasar significativamente la ventilación del paciente, resultando en un aumento en la hipoxemia.
La pobre visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopía puede aumentar las posibilidades de una intubación esofágica, que a su vez está asociada a complicaciones fatales si no se reconoce a tiempo.
En adición, intentos repetitivos de laringoscopías fallidas pueden resultar en traumas a la orofaringe y estructuras sensibles tales como epiglotis (edema) y tráquea (laceración).
Hay que sopesar los riesgos y beneficios de optar por manejar la vía aérea por intubación endotraqueal.
Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.
En un capítulo exclusivamente sobre técnicas de manejo de vía aérea, el mejor método para asegurar la vía aérea sería la intubación endotraqueal. Pero esto no significa que el mejor método para asegurar la ventilación en determinadas circunstancias sea la intubación endotraqueal. El objetivo no debe ser colocar un dispositivo en específico, sino garantizar una ventilación efectiva. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.
Ventilación manual es una destreza básica
El método de ventilación inicial de excelencia es el resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla). Es posible ventilar a la mayoría de los seres humanos, en circunstancias normales, con un dispositivo bolsa-mascarilla por un tiempo significativamente prolongado. En ocasiones es imposible ventilar efectivamente con un dispositivo bolsa-mascarilla y se hace necesario realizar un procedimiento más avanzado.
Es fundamental que todo profesional de la salud que trabaje en un entorno de emergencias y/o cuidado crítico pueda realizar una ventilación manual de forma efectiva. De lo contrario, estará sometiendo al paciente a la “necesidad” de realizar un procedimiento más avanzado…y que tiene más riesgos. La ventilación con bolsa mascarilla es una destreza básica. Solo porque es una destreza básica no significa que nuestro nivel de destreza debe ser básico.
Plan A —> Plan B —> ¿Plan A?
Si su plan A fue ventilar con bolsa mascarilla pero fue inefectivo, entonces tendrá que pasar al plan B, que bien podría ser tener que intubar al paciente. Si la intubación fracasa, la mayoría de los operadores tienen solo una alternativa: regresar a la ventilación con bolsa mascarilla, ¡que fue el método que les falló poco antes de intentar intubar!
Si usted quiere realizar procedimientos avanzados de la vía aérea, es críticamente importante que usted domine a la perfección el arte y ciencia de ventilar con un dispositivo bolsa-mascarilla. Recuerde que esto es lo que le va a salvar la vida a su paciente…¡y a usted!
Criterios para asegurar la vía aérea
En su forma más elemental, podríamos decir que existen tres criterios para asegurar la vía aérea de un paciente:
Fallo en mantener o proteger la vía aérea
Fallo en ventilación y oxigenación
Futuro clínico anticipado
¿Podría ser difícil?
Luego de analizar los riesgos y beneficios de realizar la intubación, cuando se toma la decisión de intubar es necesario considerar si hay algún factor que pueda hacerla notablemente más difícil en su paciente en particular.
¿Podría ser difícil…
ventilar con resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla)?
realizar la laringoscopía?
realizar una cricotirotomía?
Existen diferentes formas de estimar si la vía aérea puede ser difícil. Vea algunos ejemplos aquí.
Su vía aérea podría ser un LIMON.
Luce difícil
Identificar 3-3-2
Mallampati >3
Obstrucción / Obesidad
No puede mover el cuello
Luce difícil
Si luce difícil, posiblemente lo es.
Algunos factores que hacen que la vía aérea sea difícil incluyen:
trauma maxilofacial
mandíbula corta
lengua grande
cuello corto
dientes grandes
Identificar 3-3-2
Trate de colocar:
3 dedos entre los dientes del paciente
2 dedos en distancia tiromental
2 dedos entre el hioide y tiroide
Si puede colocar los dedos, hay un espacio suficientemente grande para desplazar la lengua.
Mallampati
Esta prueba no está validada en un paciente acostado y poco cooperador, por lo tanto su utilidad es muy limitada excepto en los pacientes donde la intubación es programada de emergencia.
Una escala de Mallampati de 3 o más sugiere que habrá poca visibilidad de las estructuras.
Obstrucción / Obesidad
La obstrucción en la vía aérea puede hacer que la colocación del tubo sea difícil o imposible. Algunos signos de obstrucción en la vía aérea pueden ser:
Alteración súbita y reciente en la voz
Dificultad en pasar secreciones
Estridor
Uno de los principales factores para lograr el éxito en la intubación endotraqueal en el primer intento es poder visualizar la laringe (propiamente llamado laringoscopía). La obesidad puede hacer que los ejes visuales no estén alineados. Si los ejes no están alineados es físicamente imposible poder realizar la laringoscopía sin una cámara de video.
No puede mover el cuello
La hiperextensión del cuello permite alinear adecuadamente y más fácilmente los ejes. Algunos pacientes no pueden mover el cuello debido a problemas crónicos o trauma a las vértebras cervicales.
Es posible realizar la laringoscopía sin mover el cuello…pero esto requiere más práctica. Todo operador de la vía aérea debe practicar la laringoscopía en situaciones de poco movimiento del cuello, y practicarlo hasta el punto de que se sienta cómodo(a) al realizar este procedimiento bajo estas condiciones.
Si sospecho que es difícil, ¿qué hago?
Una intubación difícil no es razón para no considerar intubar al paciente. El verdadero problema es no poder ventilar al paciente si la intubación es fallida.
Si hay la posibilidad de que la ventilación con bolsa-mascarilla sea difícil, que la laringoscopía sea difícil y/o que realizar una vía aérea quirúrgica sea difícil, entonces uno debe contemplar si podrá ser posible ventilar al paciente en el caso de que la intubación sea fallida.
Evite buscar problemas si puede evitarlos. Si usted cree que podría no poder ventilar al paciente, puede considear alternativas como una intubación despierta u otros métodos de rescate.
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial.
En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado.
En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido “evidencia contundente” quizás podría ser “cuestionable” en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente.
En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital básico (BLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.
En resumen…
La secuencia inicial de intervención en BLS continua igual.
Los cambios principales son:
Frecuencia de compresiones entre 100-120 por minuto – Aumento en la frecuencia de compresiones promedio. Las recomendaciones 2010 era de comprimir a 100 por minuto.
Profundidad entre 2″ – 2.4″ (5-6 cm) – Referencia de hasta cuánto más profundo pueden realizarse las compresiones.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. ECCguidelines.heart.org.
Las Guías 2015 toman en cuenta las diferencias entre un paro cardiaco fuera del hospital y uno dentro del hospital, y el beneficio que trae el integrar la respuesta de todos los integrantes para optimizar aún más el resultado. Por ejemplo, un testigo adiestrado (o no adiestrado) puede beneficiarse de las instrucciones por teléfono (gracias al aumento en la disponibilidad de teléfonos celulares entre testigos potenciales) del despachador del 9-1-1 para conseguir un aumento en las tazas de RCP realizadas por los testigos. Similarmente, el primer respondedor dentro de un sistema de emergencias médicas puede ser entrenado a comenzar con unas tareas particulares y específicas (como RCP solo con las manos) mientras los demás primeros respondedores comienzan a realizar una secuencia altamente coreografiada de acciones destinadas a desfibrilar temprano y mejorar la perfusión durante el intento inicial a resucitación.
En otras palabras, el mejor éxito de la resucitación cardiopulmonar básica se logra cuando todos los elementos comienzan a integrarse, y esto hoy día es posible aún cuando se considera un testigo no adiestrado. Por lo tanto, todos los componentes tienen que ser integrados no solamente en su rol, sino en la forma en que su rol se combina e integra al de los demás componentes. Los despachadores tienen que ser adiestrados en cómo reconocer los signos que el testigo no adiestrado podría estar observando para poder identificar los signos sutiles de muerte súbita (tales como boqueos). Igualmente, los equipos de respuesta a emergencia tienen que practicar la respuesta de todos los demás proveedores dentro de su sistema para realizar RCP de alta calidad y altamente coreografiado (conocido como “pit crew CPR”).
Los elementos de RCP de alta calidad identificados son los siguientes:
Asegurar que las compresiones sean entre 100-120
Asegurar que las compresiones sean entre 2″ y 2.4″
Asegurar que el pecho se relaje completamente luego de cada compresión
Minimizar las interrupciones en las compresiones
Evitar la ventilación excesiva
Puede ver más información sobre esto en este episodio anterior relacionado a RCP de Alta Calidad.
Tabla comparativa de recomendaciones
Testigo No Adiestrado
Testigo Adiestrado
Profesional de la Salud
1
Escena es segura.
Escena es segura.
Escena es segura.
2
Evaluar si responde.
Evaluar si responde.
Evaluar si responde.
3
Gritar por ayuda. Llamar o pedir a alguien que llame por teléfono al 9-1-1 y mantener teléfono en altoparlante junto al paciente
Gritar por ayuda y activar el sistema de respuesta a emergencias (9-1-1 o equivalente). Si alguien responde, asegure que el teléfono permanezca con la víctima si es posible).
Grite por ayuda cercana / active el equipo de resucitación; puede activar el equipo ahora o luego de revisar respiración y pulso)
4
Siga las instrucciones del despachador.
Evalúe si no respira o boquea, si no, comience RCP con compresiones
Evalúe si no respira o si boquea y evalúe el pulso (idealmente simultáneamente). La activación del DEA y equipo de resucitación por el proveedor incial, o el 2ndo que haya sido enviado por el rescatador, debe ocurrir inmediatamente luego de que se identifica que no hay respiración normal y no hay pulso.
5
Busque si no hay respiración o solo boquea, a preguntas del despachador
Conteste las preguntas del despachador, y siga las instrucciones del despachador
Inicie RCP inmediatamente, y use el DEA/desfibrilador cuando esté disponible.
6
Siga las instrucciones del despechador
Envíe a la 2nda persona a buscar el DEA, si uno está disponible.
Cuando el 2ndo rescatador llega, provea al RCP de 2 rescatadores y use el DEA/desfibrilador.
Compresiones continuas en RCP solo con las manos
En casos de paro cardiado extrahospitalario, los sistemas de emergencias médicas que tienen una respuesta multi-nivel pueden retrasar comenzar las ventilaciones con presión positiva hasta 6 minutos (3 ciclos de 200 compresiones), y utilizar. mientras tanto. insuflación pasiva de oxígeno y dispositivos adyuvantes de la vía aérea. (Clase IIb, LOE C-LD)
El manejo efectivo del paro cardiaco demanda personal suficiente. En el hospital usualmente responde un equipo de resucitación. El paro cardiaco extrahospitalario, fuera del hospital, no es tampoco la excepción. En un sistema multi-nivel, el despacho de recursos iniciales incluye a primeros respondedores en adición a al menos una unidad con capacidad de intervenciones de soporte vital avanzado. Los primeros respondedores en sistemas como estos saben que pronto llegarán más recursos.
No recomendamos el uso rutinario de ventilación pasiva durante RCP convencional para adultos. (Clase IIb, LOE C-LD). Sin embargo, en sistemas SEM que usen protocolos de cuidado que envuelvan RCP con compresiones continuas, el uso de la técnica de ventilación pasiva puede ser considerada como parte del protocolo. (Clase IIb, LOE C-LD)
En esta recomendación se puede ver la importancia de la implementación de sistemas de cuidado como uno de los elementos principales para lograr mejores resultados.
Durante la RCP manual, los rescatadores deben realizar compresiones cardiacas a una profundidad de al menos 2 pulgadas (5 cm) para un adulto promedio, pero evitar una profundidad excesiva de compresiones (más de 2.4 cm o 6 cm). (Clase 1, LOE C-LD, 2015)
Luego de 6 cm las complicaciones aumentan sin un aumento importante en la sobrevivencia.
En adultos, es razonable realizar compresiones cardiacas a una frecuencia entre 100/min y 120/min. (Clase IIa, LOE C-CD, 2015)
El retorno de circulación espontánea disminuye cuando las compresiones van demasiado rápido, posiblemente debido a un aumento en la fatiga del rescatador.
En adultos en paro cardiaco con una vía aérea desprotegida, puede ser razonable realizar RCP con la meta de lograr una fracción de compresiones lo más alta posible, con una meta de al menos 60%. (Clase IIb, LOE C-LD, 2015).
Esta recomendación no pone un límite superior a la fracción de compresión cardiaca. En los sistemas que realicen RCP sin interrupción, la fracción de compresión cardiaca podría superar un 80%.
Cuando la víctima tiene una vía aérea avanzada, los rescatadores no tienen que dar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones (no tienen que interrumpir compresiones para dar 2 ventilaciones). En vez, puede ser razonable para el proveedor realizar 1 respiración cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan compresiones cardiacas continuas. (Clase IIb, LOE C-LD, 2015)
La recomendación anterior era de realizar 1 ventilación cada 6-8 segundos. Esta nueva recomendación la simplifica al dar solo un número de referencia: 6 segundos.
Naloxona para pacientes con sobredosis
En pacientes con sobredosis de opioides conocida o sospechada, que tiene pulso definido, pero no respira, o boquea, en adición a proveer cuidado estándar de BLS, es razonable que proveedores de BLS apropiadamente adiestrados administren naloxona intramuscular o intranasal. (Clase IIa, LOE C-LD, 2015)
Para pacientes en paro cardiaco, la administración de medicamentos sin compresiones es inefectiva en transportar la droga a los tejidos, por lo que la administración de naloxona puede ser considerada luego de iniciar la RCP si hay una sospecha alta de sobredosis de droga. (Clase IIb, LOE C-EO, 2015)
Es razonable proveer educación en respuesta a sobredosis de opioides con, o sin, distribución de naloxona a personas en riesgo de sobredosis de opioides (o a aquellos que viven o están en contacto frecuente con estas personas). Clase IIa, LOE C-LD, 2015)
Acerca de equipos y dispositivos en la resucitación…
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de algoritmos que filtran los artefactos para análisis del ritmo de ECG durante la RCP. Su uso puede ser considerado como parte de un protocolo de investigación, o si un sistema de SEM, hospital u otra entidad ha incorporado ya algoritmos que filtran los artefactos en sus protocolos de resucitación. (Clase IIb, LOE C-EO)
ITDs no está recomendado
El uso rutinario de un dispositivo de control de impedancia (ITD) como adyuvante durante RCP convencional no está recomendado. (Clase III, No hay beneficio, LOE A, 2015)
El uso rutinario de un dispositivo de compresión y descompresión asistida, en combinación con un ITD, como alternativa al RCP convencional, no está recomendado. Sin embargo, el uso de los ITDs en combinación con un dispositivo de asistencia en la compresión y descompresión puede ser una alternativa para la RCP convencional en escenarios donde el equipo esté disponible y el personal esté apropiadamente adiestrado. (Clase IIb, LOE C-LD)
RCP con compresiones mecánicas
La evidencia no demuestra un beneficio en el uso de dispositivos de pistón mecánico para compresiones cardiacas versus compresiones cardiacas manuales en pacientes en paro cardiaco. Las compresiones cardiacas manuales continúan siendo la mejor forma de realizar RCP.
Sin embargo, los dispositivos de compresiones mecánicas podrían ser una alternativa razonable cuando son usados por proveedores debidamente adiestrados. Por ejemplo, la fibrilación ventricular recurrente y persistente podría ser un indicador de trombosis coronaria. El uso del dispositivo de compresiones mecánicas podría facilitar transportar al paciente hasta el laboratorio de cardiología para una angiografía y angioplastia de emergencia mientras se realizan las compresiones.
El uso de los dispositivos de compresiones mecánicas podría ser considerado cuando se implementa bajo un protocolo de oxigenación por membrana extra-corpórea (ECMO, por sus siglas en inglés). La colocación del equipo de ECMO podría requerir el uso de compresiones mecánicas. El uso de RCP extracorpóreo (ECPR) podría ser considerado en pacientes que tienen una etiología sospechada potencialmente corregible mientras se realiza el ECMO.
En cualquier caso, el protocolo de colocación del dispositivo de compresiones mecánicas y/o el protocolo de implementación de ECPR tiene que buscar minimizar las interrupciones de las compresiones en todo momento, especialmente mientras se está colocando.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. ECCguidelines.heart.org.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation. ECCguidelines.heart.org
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial.
En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado.
En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido “evidencia contundente” quizás podría ser “cuestionable” en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente.
En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.
Monitoreo del Paciente
La identificación temprana del paciente que está en riesgo de muerte es un elemento fundamental para prevenir el paro cardiaco intrahospitalario. Es por esto que la AHA ha publicado una versión nueva de la cadena de sobrevivencia, esta vez para el paro cardiaco intrahospitalario.
El monitoreo efectivo del paciente en riesgo de muerte, y la notificación temprana al equipo de respuesta rápida (o de paro cardiaco) es fundamental. Una vez en paro cardiorespiratorio, el equipo debe continuar con las medidas básicas y avanzadas para restablecer circulación y continuar al eslabón de cuidado avanzado pos-paro.
El monitoreo del paciente durante el paro cardiaco es otro componente crítico. El monitoreo de parámetros permite validar la calidad de las intervenciones importantes. Por ejemplo, el uso de capnografía, presión arterial, y la saturación central de oxígeno pueden servir para guiar la terapia con vasopresores y detectar el retorno de circulación espontánea.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
Otro ejemplo importante de uso efectivo de tecnología es el ultrasonido (también conocido como sonografía o ecocardiografía). El sonograma en tiempo real permite evaluar objetivamente la presencia de hipovolemia clínicamente significativa, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar y tamponada cardiaca.
Inicio de la resucitación
El rescatador solitario no debe interrumpir las compresiones mientras llegan los demás integrantes del equipo de resucitación.
Tal y como se menciona desde las guías 2010, no es necesario la intubación endotraqueal durante la etapa de reanimación. La ventilación debe poderse llevar a cabo con un dispositivo bolsa-mascarilla efectivamente durante la fase de reanimación y postergar la intubación hasta luego de haber obtenido retorno de circulación espontánea.
En casos de que una vía aérea avanzada sea necesaria, una vía aérea supraglótica es equivalente al tubo endotraqueal.
Sistemas de SEM que realizan intubación endotraqueal deben proveer un programa de control continuo de calidad para minimizar complicaciones (intubación esofágica no reconocida, e interrupción demasiado prolongada).
Vasopresores durante el paro cardiaco
La epinefrina sigue recomendada. La epinefrina en la etapa inicial del paro cardiaco puede lograr el retorno de la circulación espontánea en pacientes cuya causa del paro pueda ser tratada con epinefrina.
No hay evidencia de que la vasopresina tenga alguna ventaja sobre la epinefrina, por lo tanto su uso ya no está recomendado. Sin embargo, en el paro cardiaco intrahospitalario, la combinación de vasopresina, epinefrina y metlprednisolona durante el arresto, e hidrocortisona pos=arresto podría ser considerado. Sin embargo, hacen falta más estudios para recomendar su uso rutinario.
No se conoce el beneficio de los esteroides en paro cardiaco fuera del hospital.
Antiarrítmicos
La amiodarona sigue siendo el antiarrítmico principal, pero la lidocaína sigue siendo una alternativa. El uso rutinario de magnesio no está recomendado.
ECMO
El uso de ECMO durante el paro cardiaco luce prometedor como una herramienta para prologar indefinidamente la resucitación mientras se logra corregir la causa. Esto es útil solamente en casos donde 1) la causa es tratable, 2) el equipo está disponible, y 3) el personal está disponible.
Todavía el uso de ECMO para pacientes en paro cardiaco se está usando solamente en lugares muy selectos. Aunque están teniendo bastantes buenos resultados, todavía es muy prematuro hacer una conclusión acerca de su uso. El hecho de que no se puedan recomendar como intervención rutinaria no excluye que los lugares que lo están investigando no deban continuar su desarrollo.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org
Un paciente de 52 años se quejó de dolor de pecho, náuseas y dificultad para respirar. El ECG de 12 derivaciones mostraba un infarto extenso al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de la pared anterior. Mientras era evaluado, pierde el conocimiento. El monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Luego de varios minutos de RCP y desfibrilación cada 2 minutos, el paciente tiene pulso palpable, aunque todavía no respira espontáneamente, por lo que las respiraciones continuan manualmente a una frecuencia de 10 por minuto manteniendo así una saturación periférica de oxígeno de 97%. La presión arterial es 73/28 inicialmente. El paciente recibe 1 litro de volumen y es comenzado en infusión de un vasopresor para subir la presión. Debido a que el paciente no responde a comandos verbales, se decide iniciar hipotermia terapéutica manteniendo la temperatura en 36 grados C. El paciente fue intubado, puesto en ventilación mecánica y transferido al laboratorio de cateterismo para reperfundirlo mediante una angioplastía de emergencia.
Lo que acaba de leer parece indicar que el paciente “sobrevivió”, pero realmente no sabemos todavía cuál es el estatus neurológico de este paciente. Cuando hablamos de sobrevivencia, nos referimos a que el paciente haya sido egresado del hospital con un nivel funcional adecuado.
Una de las razones por la cual el paciente va a poder sobrevivir va a ser porque se evita que el cerebro tenga un segundo insulto luego de haber sufrido una isquemia y/o anoxia global.
Hipotermia, ¿tenemos que hacerla?
El Síndrome Pos-Paro Cardiaco es una entidad parecida a la sepsis donde se puede ver una respuesta inflamatoria que, entre otras cosas, puede causar fiebre en el paciente pos-paro. Las guías 2010 reconocieron esto y recomendaron que el paciente sea inducido a hipotermia terapéutica entre 32 y 34 grados Centígrados por al menos 12-24 horas.
33 vs. 36 grados C
Un importante estudio reciente comparó la temperatura meta de 33 grados vs. 36 grados y no encontró diferencia significativa. Es decir, ambos ayudaron al paciente pos-paro que no responde a comandos verbales.
Las Guías 2015 de la American Heart Association flexibilizan la recomendación de hipotermia terapéutica. Antes la recomendación era mantener al paciente entre 32-34 grados C. Ahora la recomendación es entre 32-36 grados C.
En este episodio discutimos la importancia de esta nueva recomendación.
¿Qué pensaría usted si su sistema tiene un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco?
Posiblemente esta sea la realidad de muchos lugares. ¿Cuál es la estadística de sobrevivencia para muerte súbita en su jurisdicción o facilidad? Si usted no la sabe, ¡para todos los efectos es cero (0%), porque no la sabe! Un estimado a base de su intuición o experiencia no es una alternativa aceptable.
Secreto a voces
Quizás un pobre resultado en las estadísticas de sobrevivencia al paro cardiaco eran de esperarse… y quizás eso desmotiva al equipo a medirlas ya que anticipan que no van a ser resultados positivos.
Cuando un resultado es positivo, lo muestran a todos con orgullo. Pero cuando un resultado es negativo, lo ocultan usualmente. Sin embargo, ese resultado negativo abre la puerta a una oportunidad que antes no se percibía: realizar ajustes para lograr mejorar el resultado. El haber obtenido el resultado negativo quizás es el mejor resultado que pudieron haber tenido porque presenta el problema. Ya no es un secreto a voces. Ahora se puede decidir realizar cambios en las diferentes variables que afectan el resultado y volverlo a medir hasta que lo mejoran. Si no miden, no pueden mejorarlo… no hay forma de saber que estás mejorando si no estás midiendo.
0% de sobrevivencia
Aunque un número extremadamente bajo de sobrevivencia al paro cardiaco sea frustrante para un administador, es un número sumamente importante para un líder. El trabajo del líder será entonces de mostrarle al administrador las acciones que deben tomar para mejorar las estadísticas de sobrevivencia. Ese “0% de sobrevivencia” podría ser la mejor estadística de todas porque provoca el cambio.
Si no mides, para todos los efectos, tienes 0% porque no tienes forma de demostrar dónde estás. Probablemente tienes una idea, pero eso no es útil para poder implementar políticas y efectuar mejoras. En adición, no es posible extrapolar las estadísticas de resucitación. Demasiados factores afectan las estadísticas entre una localización y otra. Por ejemplo, la experiencia en un hospital puede ser radicalmente diferente a la de otro hospital. Similarmente, si conoces un servicio de emergencias médicas, solo conoces un servicio de emergencias médicas. Cada localidad es única, aunque compartan ciertas características.
Hay que invertir en el esfuerzo
El empeño de aumentar las tazas de sobrevivencia al paro cardiaco tiene que ser un esfuerzo compartido por muchos (mejor aún, todos) en el mismo equipo porque no es posible lograrlo gracias a algunos solamente. En adición, cuando una persona toma parte activa, se siente intrínsicamente envuelta en el esfuerzo. Es decir, tiene un interés en ver que el esfuerzo tenga éxito y va a hacer lo que tenga que hacer para ver que se logre. Tiene que ser un esfuerzo compartido entre TODOS.
5% –> 10% –> 15% –> …
Cada una de las intervenciones realizadas para atender un paciente que sufre muerte súbita tiene cierto porcentaje de sobrevivencia asociado. Es decir, el realizar dicha intervención trae consigo la posibilidad de mejorar la sobrevivencia en X porcentaje. La suma de cada una de las intervenciones puede lograr resultados impresionantes, tales como cifras sobre un 40% de sobrevivencia de forma consistente.
Lo interesante del caso es que con implementar solo algunas de estas inicialmente se pueden obtener resultados impresionentes. Por ejemplo, supongamos que la estadística local es 5%. Entonces, con unas mejorías, de momento la cifra asciende a 10%. ¡Eso es el doble!
Conclusión
¿Qué estás haciendo hoy para mejorar la sobrevivencia en tu institución?
Este episodio es una continuación de los últimos dos episodios anteriores sobre shock séptico y sobre el gasto cardiaco. Si usted no ha escuchado ambos episodios, le sugiero que haga esto de inicio antes de continuar con este tema.
Los vasopresores e inotrópicos son medicamentos sumamente útiles en circunstancias apropiadas. Para entender el efecto de medicamentos vasoactivos es necesario conocer cuáles receptores se encuentran en los vasos sanguíneos y en el corazón.
Receptores alfa
Aumentan tono arterial (aumentan el MAP)
Aumentan tono venoso (aumentan la precarga)
Receptores beta
Aumentan frecuencia cardiaca (cronotrópicos)
Aumentan contractilidad cardiaca (inotrópicos)
Vasodilatación arterial
Broncodilatación
Receptores dopaminérgicos
Estimulan diuresis
Aumentan frecuencia cardiaca
Aumentan contractilidad cardiaca
Receptores de vasopresina
Vasoconstricción de arteriolas menores (aumentan MAP)
Epinefrina
A dosis bajas (2-10 mcg/min), estimula los receptores beta-1. También tiene propiedades beta-1 2 y alfa. Aumenta gasto cardiaco y aumenta la resistencia vascular sistémica.
A dosis altas (> 10 mcg/min), estimula primariamente los receptores alfa, por ende resulta en aumento en la resistencia vascular sistémica.
La epinefrina trae consigo un riesgo de disritmias y de aumento en la demanda de oxígeno.
Cómo mezclar la epinefrina:
Haga una proporción 1:1 de epinefrina
1,000 mcg (1 mg)
1,000 mL
1 mL/min = 60 mL/hr
Si no responde en 1 min, duplique la dosis.
Norepinefrina
La norepinefrina estimula los receptores beta en dosis sumamente bajas (< 2 mcg/min). A dosis mayores de 2 mcg/min, estimula principalmente receptores alfa. La dosis inicial debe ser 0.05 mcg/kg/min, titulado hasta 0.5 mcg/kg/min (entre 2-20 mcg/min)
Afecta la utilidad del gasto urinario como marcador de perfusión
Dosis beta-agonista
2-10 mcg/kg/min
Dosis alfa-agonista
10-20 mcg/kg/min
Precaución: produce taquicardia! Obviamente esto es beneficioso si el paciente está bradicárdico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes hipotensos están también taquicárdicos, por lo que la dopamina podría agravar la taquicardia. Es por esta razón que la norepinefrina es hoy día preferida sobre la dopamina como vasopresor inicial. (Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):725-30; N Engl J Med. 2010; 362(9):779-789; Shock. 2010;33(4):375–380.)
La dopamina aumenta la presión porque aumenta el gasto cardiaco siempre y cuando se administre a un paciente que tenga un buen estatus de volumen.
Dobutamina
La dobutamina es primariamente un agonista beta-1 y beta-2. Tiene el rol de aumentar el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, pero los efectos beta-2 pueden provocar vasodilatación. La dobutamina se usa en pacientes que tienen hipotensión persistente a pesar de tener una buena presión.
El efecto de la dobutamina en la presión sanguínea va a depender de cuál es la resistencia vascular sistémica. Si la resistencia vascular sistémica es demasiado alta, y esta resistencia es la que está manteniendo el número de la presión sanguínea, entonces al estimular beta-2 va a haber una vasodilatación que provocará una disminución en la presión sanguínea.
Por otro lado, si la resistencia vascular sistémica permanece inalterada, el aumentar el gasto cardiaco (por aumento en la contractilidad y aumento en la frecuencia cardiaca), la presión va a subir.
La dosis inicial de dobutamina es entre 0.5 – 1 mcg/kg/min pero se puede titular hasta 2-20 mcg/kg/min
Otros medicamentos vasoactivos
En futuros episodios discutiremos el rol de los medicamentos vasoactivos que no son catecolaminas, tales como la vasopresina y la milrinona. Estos medicamentos NO son medicamentos de primera línea, por lo que su uso se discutirá en episodios futuros.
Entender cómo usar los vasopresores puede ser un tema confuso al principio. En una serie de episodios trataré de presentar cómo entender los vasopresores, de una forma fácil y lógica. Para entender los vasopresores es crucial entender qué es el gasto cardiaco (“cardiac output” en inglés).
El gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. El cuerpo tiene aproximadamente de 5-6 litros de sangre. Para efectos de cálculo en esta discusión, escogeremos el valor de 5 litros (5,000 mL). Bajo circunstancias normales, los órganos importantes del cuerpo necesitan que el corazón pueda bombear esos 5 litros de sangre cada minuto. Cada uno de esos 5 litros de sangre está transportando oxígeno y glucosa a las células. El término perfusión precisamente describe el flujo de sangre a los tejidos del cuerpo. Si el gasto cardiaco disminuye, el flujo al cerebro y órganos importantes disminuye. Si el flujo disminuye, no hay suficiente perfusión a los órganos importantes.
Es fácil reconocer signos de pobre perfusión. El cuerpo provee muchas señales de pobre perfusión:
Aumento en frecuencia cardiaca (taquicardia)
Aumento en frecuencia respiratoria (taquipnea)
Piel fría
Piel sudorosa (diaforesis)
Piel pálida
Disminución en producción de orina (oliguria)
Disminución o pérdida de pulsos periféricos
Estatus mental alterado
Llenado capilar retrasado (en pediátricos)
Hipotensión
Gasto Cardiaco = volumen sistólico x frecuencia cardiaca
El volumen sistólico es la cantidad de sangre que se bombea en cada contracción del corazón. La frecuencia cardiaca es la cantidad de veces que el corazón bombea por minuto. Entonces, el bombear X cantidad de veces por minuto una cantidad Y de sangre resulta en el gasto cardiaco…el volumen total bombeado en un minuto.
Si el gasto cardiaco es 5 litros (5,000 mL), entonces el corazón es relativamente capaz de suplir las necesidades del cuerpo. Hay otros factores que pueden afectar esto, pero por el momento nos concentraremos exclusivamente en el gasto cardiaco. Si el gasto cardiaco disminuye de 5 L, entonces la perfusión se verá afectada.
Afortunadamente el cuerpo cuenta con diferentes mecanismos de compensación para poder asegurarse que la perfusión se mantenga. Veamos la siguiente tabla:
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5,000 mL = 70 mL x 71 latidos por minuto
5,000 mL = 50 mL x 100 latidos por minuto
5,000 mL = 40 mL x 125 latidos por minuto
5,000 mL = 30 mL x 166 latidos por minuto
5,000 mL = ?? mL x ¿qué tan alto puedes ir por minuto?
[/shadowbox]
En los ejemplos anteriores, el volumen sistólico estaba disminuyendo. Un ejemplo de una causa para que el volumen sistólico disminuya es una hemorragia. Cuando hay una hemorragia, el volumen que regresa al corazón cada vez es menor. Si el volumen que regresa al corazón cada vez es menor, el corazón va a tener menos sangre para poder bombear. ¡El corazón no produce sangre, solo la bombea! Matemáticamente, el único mecanismo que tiene el cuerpo para mantener el gasto cardiaco inalterado en 5 L es aumentar la frecuencia cardiaca. La liberación de adrenalina por la glándula adrenal provoca el aumento en la frecuencia cardiaca. El aumento en la frecuencia cardiaca produce un aumento en el gasto cardiaco, y por ende el gasto cardiaco se mantiene en los 5 L necesarios… en fin, se mantiene una buena perfusión.
En el momento en que el cuerpo del paciente ya no puede seguir aumentando la frecuencia cardiaca comenzará a disminuir el gasto cardiaco. Si no hay un gasto cardiaco adecuado, habrá pobre flujo hacia los órganos importantes…habrá pobre perfusión.
Compensación
Matemáticamente podemos deducir que podemos mantener el gasto cardiaco por medio de dos mecanismos: aumentar la frecuencia cardiaca o aumentar el volumen sistólico. El cuerpo humano es más eficiente aumentando la frecuencia cardiaca en comparación a aumentar el volumen sistólico. Podemos asumir con bastante seguridad que un paciente con pobre perfusión estará taquicárdico usualmente. Es extraño que un paciente con pobre perfusión no esté taquicárdico. Cuando un paciente con pobre perfusión no está taquicárdico, debemos pensar, por ejemplo, que la frecuencia cardiaca sea el verdadero problema. Un caso de bradicardia extrema puede producir pobre perfusión y se maneja simplemente aumentando la frecuencia cardiaca. Otro ejemplo de un paciente que no puede compensar aumentando la frecuencia cardiaca es el paciente que está bajo medicamentos beta-bloqueadores, los cuales no permitirán que la frecuencia cardiaca aumente a pesar de que la adrenalina circulante esté intentando aumentarla.
Salvo estas excepciones, y quizás algunas más esotéricas, el cuerpo humano es excelentemente capaz de mantener el gasto cardiaco aumentando la frecuencia. Por otro lado, el cuerpo humano es pobremente capaz de aumentar el volumen sistólico. Esta es nuestra verdadera oportunidad desde el punto de vista terapéutico: aumentar el volumen sistólico.
El volumen sistólico es afectado por 3 componentes:
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Si entendemos cómo manipular estos tres factores, podemos fácilmente aumentar el volumen sistólico, y por ende el gasto cardiaco. ¡Ya les acabo de revelar el gran secreto!
¿Qué tiene SU paciente?
Ninguna estrategia funciona para todos los pacientes a la misma vez. Usted tiene que evaluar a SU paciente y definir cuál es el problema. Dependiendo cuál es el problema (pobre precarga, pobre contractilidad o pobre poscarga), la decisión de cómo manejar el paciente es obvia.
El problema es que no todos los lugares cuentan con las herramientas necesarias para evaluar esto. Entonces, se convierte en un asunto de tanteo. Tratar de adivinar el problema y ver qué pasa. ¡Ya podrán imaginarse que esta es la forma más ilógica de entender los vasopresores!
Precarga
Como mencionado anteriormente, la precarga disminuye en situaciones tales como las hemorragias. Sin embargo, existen varias otras circunstancias que pueden hacer que el paciente pierda precarga, tales como pérdida de fluídos al espacio intersticial o vasodilatación masiva. Por razón de tiempo y espacio, no es el objetivo de este artículo discutir estas causas, aunque el episodio 8 de este podcast hace un esfuerzo en discutir el caso del shock séptico. Le sugiero que lo oiga.
No hay una fórmula mágica que trabaje para todos los pacientes, pero muchos pacientes se benefician de un aumento en la precarga. Hay varias formas de aumentar la precarga. La más fácil es administrar líquidos. Un bolo de líquido se estima en 20 mL/kg. Hay ciertas circunstancias bajo las cuales no queremos administrar mucho líquido. Para más detalles sobre esto, vea el Episodio 6 sobre la presión arterial en trauma.
De los tres factores que afectan el volumen sistólico (precarga, contractilidad y poscarga) la precarga es el factor olvidado. Aumentar la precarga es la oportunidad dorada para aumentar el gasto cardiaco y aumentar la perfusión.
Para entender cómo aumentar la precarga, es importante entender que la precarga consiste en el volumen que está en el cuerpo en espera de regresar al corazón. Esto quiere decir que la precarga se concentra en el sistema venoso. El sistema venoso es un sistema de alta capacidad de distención. Es un sistema de baja presión. En otras palabras, el sistema venoso puede almacenar grandes cantidades de sangre. Desafortunadamente la sangre que está almacenada en el sistema venoso no está en un lugar útil. La acción está en el sistema arterial. Por lo tanto, el objetivo debe ser movilizar esas reservas de sangre que están “almacenadas” en el sistema venoso de vuelta hacia el corazón y por ende a la circulación arterial.
Si pudiéramos hacer que las venas se contraigan, podríamos provocar que aumente la presión en el sistema venoso y que esa sangre se mueva de regreso al corazón. De hecho, algunos animales como el chita, capaces de correr sumamente rápido en poco tiempo, pueden lograr acelerar hasta 60 mph en 3 segundos gracias a su habilidad para aumentar el gasto cardiaco instantáneamente (para suplir la demanda en los músculos de sangre con oxígeno). La manera en que logran aumentar el gasto cardiaco instantáneamente es porque pueden contraer el sistema venoso mucho más efectivamente que los humanos y pueden poner esas reservas de sangre a buen uso.
Los humanos no somos buenos haciendo esto, por lo cual nunca intente correr contra un chita…probablemente perderá. Pero, el sistema venoso cuenta con receptores alfa. Los receptores alfa estimulan la contracción vascular (vasopresor). Entonces, nosotros podemos estimular los receptores alfa con medicamentos que sean alfa-adrenérgicos (como la norepinefrina).
Es importante entender que el aumento en la presión del sistema venoso no va a funcionar si no hay suficiente volumen. Es decir, si no hay sangre, no hay manera que administrar un vasopresor vaya a hacer algún efecto duradero. Por lo tanto, una buena estrategia siempre es “llenar el tanque antes”. Si usted administra líquido IV para aumentar la precarga, y esto provoca el aumento en volumen sistólico, y a su vez esto aumenta el gasto cardiaco, usted ha demostrado efectivamente que su paciente necesitaba líquidos, y posiblemente un poco más de líquido (pero no demasiado) sería bueno. En este caso NO es necesario administrar vasopresores.
Pero si el administrar líquidos NO aumenta el volumen sistólico y el gasto cardiaco, entonces el uso juicioso de un vasopresor para aumentar la precarga podría estar justificado lógicamente.
Contractilidad
La contractilidad es el poder del corazón en expulsar la sangre que le llega. Es decir, tiene que ver con su habilidad de funcionar como bomba. Si la contractilidad es pobre, el volumen sistólico no será suficiente.
Hay diversas causas para pobre contractilidad. Si su paciente tiene alguna de estas causas, corríjala la causa primero y verá que la contractilidad va a mejorar. Le corresponde a usted determinar si alguna de estas causas está afectando a su paciente. No todos los pacientes con pobre perfusión tienen problemas de contractilidad. Algunos ejemplos de causas de pobre contractilidad son:
Disturbios ácido/base
Cardiomiopatías
Drogas (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, etc,)
Disturbios electrolíticos
otros…
En otras ocasiones el músculo cardiaco puede ser el problema de la pobre contractilidad. Cuando este es el caso, entonces el uso juicioso de un medicamento que aumente la contractilidad del corazón (inotrópico) sería adecuado.
Note bien que el término vasopresor e inotrópico significan cosas diferentes. Vasopresor tiene que ver con la habilidad de estimular los receptores alfa en la vasculatura. Los inotrópicos estimulan primariamente los receptores beta-1 en el corazón. Algunos medicamentos pueden estimular un receptor a una dosis y otro receptor a otra dosis.
Poscarga
La poscarga es la resistencia que le hace la circulación arterial al ventrículo. Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, tiene que vencer la resistencia de las arterias para que haya flujo. El movimiento de la sangre ocurre porque hay un gradiente (diferencia) en presión. Tiene que haber una diferencia en presión para que ocurra el flujo. ¡Presión no es igual a flujo!
Hagamos un experimento. Derrame un líquido en una superficie plana en el piso. Si no hay ninguna inclinación, el líquido no se va a mover. Si lo derrama donde hay una inclinación, entonces habrá movimiento o flujo. Tiene que haber un gradiente de presión para que haya flujo. Si la resistencia vascular sistémica es demasiado alta, el ventrículo no va a ser capaz de lograr un flujo adecuado.
Cuando la resistencia vascular periférica es demasiado alta, es posible manipularla. En adición a los receptores alfa, los vasos sanguíneos cuentan con receptores beta que provocan dilatación.
Re-Evaluación
Consejo: corrija un solo factor a la vez y re-evalúe qué efecto tiene en mejorar la perfusión (no solo la presión, sino el flujo adecuado). Algunas veces una corrección puede tener un efecto en otro factor. En algunas ocasiones, los diagnósticos de los pacientes van cambiando para mal según pasa el tiempo.
Por ejemplo, un 18% – 46% de los pacientes con shock séptico van a desarrollar una cardiomiopatía séptica la cual será descubierta por casualidad. Supongamos que un paciente en shock séptico tiene una pobre precarga debido a la pérdida de fluídos al espacio intersticial. Luego de administrar líquidos para rellenar el tanque, se decide administrar un vasopresor como la norepinefrina. Luego de mejorar la presión sanguínea, el paciente continua teniendo signos de pobre perfusión. Un ecocardiograma muestra que el corazón apenas puede moverse efectivamente (pobre contractilidad). Ahora resulta lógico administrar un inotrópico en adición a un vasopresor.
Los pacientes en vasopresores están inestables. Su condición cambia frecuentemente por diferentes razones. A veces se complican porque la condición actual se agrava, o a veces es porque nuevos diagnósticos se suman. Es importante re-evaluar continuamente para estar seguros que no hay nada nuevo que se esté dejando pasar por alto.
Conclusión
Entender el gasto cardiaco es crucial para entender el concepto de perfusión y cómo mejorarla. Existen diferentes herramientas para medir cada una de las variables que afectan el gasto cardiaco. En futuros episodios hablaremos de cada una de ellas. En la medida que entendamos cuál es el problema específico del paciente que tenemos al frente podremos entender cuál es la intervención lógicamente necesaria.
Referencias
Vieillard-Baron, A. Septic cardiomyopathy. Ann Intensive Care. 2011; 1:6.
La sepsis severa y el shock séptico son la causa principal de muerte en todas las unidades de cuidados intensivos en el mundo entero. Los mejores antibióticos no serán de utilidad si se comienzan cuando es demasiado tarde. Aunque sabemos reconocer los signos de una infección, debemos poder reconocer más rápido los signos sutiles de pobre perfusión asociados a mayor mortalidad. Para poder entender qué está pasando, aquí discutiremos de qué se trata el término sepsis y shock séptico.
Defensa normal del cuerpo
El cuerpo humano cuenta con suficientes mecanismos de defensa para combatir la mayoría de los patógenos (virus, bacterias, hongos, o parásitos) que intentan invadirnos cada minuto. En términos generales, y considerando la magnitud de la amenaza, ¡el cuerpo humano es sumamente efectivo!
Cuando los glóbulos blancos no son suficientes, es necesario “fabricar” más. El término correcto para el proceso por el cual el cuerpo humano se defiende es una respuesta inflamatoria. Esta respuesta no es solamente local, sino sistémica. El cuerpo produce fiebre, taquicardia, taquipnea, aumento en glóbulos blancos, y muchas otras formas de respuesta adicionales.
Sepsis
Sepsis se define por la presencia de una infección (probable o confirmada) con signos positivos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
La mayoría de los pacientes con sepsis solamente necesitan cuidado de apoyo, y antibióticos cuando sea apropiado. Inclusive el manejo puede hacerse fuera del hospital. Es decir, sepsis no significa un ingreso automático a una unidad de cuidados intensivos.
En adición a los signos mencionados anteriormente, la respuesta inflamatoria sistémica produce otros cambios problemáticos. Entre estos está el aumento en la permeabilidad capilar. Es decir, los vasos sanguíneos se vuelven más “porosos”, permitiendo que el volumen se redistribuya a lugares menos productivos como el intersticio. La mejor analogía es una manguera de lavar autos, a la cual le realizan miles de agujeros. El resultado final es un pobre flujo al final. Los órganos comienzan a sufrir de pobre perfusión.
Sepsis severa
En el momento en que se establece que hay signos de pobre perfusión, la mortalidad comienza a aumentar dramáticamente. Es por esto que el diagnóstico ahora se convierte en sepsis severa. Sabiendo que la causa de pobre perfusión es debido a pérdida de fluídos hacia el espacio intersticial, y que los órganos no están recibiendo suficientes líquidos (como si estuvieran en hipovolemia), el mejor manejo inicial aparte de los antibióticos es comenzar a resucitar al paciente con fluídos.
Los pacientes en sepsis severa (signos de pobre perfusión asociados a la sepsis) necesitan usualmente entre 20-40 mL/kg de volumen inicial. Cuando la perfusión mejora con esta carga de líquidos, decimos que el cuadro es de sepsis severa. Es importante evaluar siempre la función respiratoria y cardiaca de los pacientes mientras se administran cargas de líquido, sin embargo, es razonable pensar que la mayoría de los pacientes que están en sepsis severa necesitan cargas de líquido a pesar de que padezcan de otras condiciones, tales como fallo cardiaco, etc. En otras palabras, no se debe restringir los líquidos de inicio. Es mejor dar la carga mientras se monitorea. Que sea el mismo cuadro clínico que nos detenga de administrar los líquidos, en vez del miedo a complicaciones que aún no se han manifestado (y que quizás no se manifiesten). tales como edema pulmonar, etc.
Shock séptico
Sin embargo, hay pacientes que no responden a la carga de líquidos. Una vez se le ha administrado una cantidad adecuada de líquidos debe evaluarse nuevamente los signos de perfusión. Los pacientes que no responden a bolos adecuados de líquido, y que continuan con signos de pobre perfusión por sepsis, necesitan del uso de vasopresores alfa-agonistas como la norepinefrina para aumentar la presión de la precarga y la poscarga y así mejorar la perfusión.
Es importante evaluar la función del miocardio luego de haber administrado vasopresores ya que un aumento en la poscarga puede provocar que el miocardio necesite hacer más esfuerzo para contraerse. Es en este momento cuando se podría comenzar a manifestar inicialmente el fallo cardiaco que siempre estuvo presente pero no se había notado por no haber ninguna resistencia vascular sistémica.
Fallo multiorgánico y muerte
Si no se logra restablecer la perfusión a los órganos, estos simplemente van a comenzar a fallar. Una vez los órganos fallan, el pronóstico continua empeorándose.
Guías de manejo
Las Guías de Sobrevivencia de la Sepsis es el esfuerzo coordinado más grande hasta la fecha de producir guías basadas en evidencia y en consenso acerca del mejor manejo de estos pacientes.
¿Es necesario inmovilizar a todos los pacientes de trauma? No. Por décadas se había estado enseñando que todo paciente de trauma con un mecanismo de lesión significativo debía ser inmovilizado ante la sospecha de que pueda tener un traumatismo severo a la columna. Hoy día (realmente, desde el 1998), sabemos que eso no es necesario.
Escenario
Un masculino de 59 años choca su vehículo contra un objeto fijo a las 7:50 pm. A la llegada, los paramédicos descubren al paciente sentado en su vehículo, alerta, consciente y orientado. Afortunadamente no sufrió ninguna lesión. No obstante, los paramédicos deciden tan pronto llegan, a las 7:58 pm, inmovilizar al paciente y transportarlo a un hospital adecuado ante la posibilidad de que haya sufrido una lesión cervicoespinal. Debido a la sospecha, toman la decisión de inmovilizar al paciente con un collar cervical y colocar al paciente en una tabla larga. El paciente es transportado a las 8:29 pm inmovilizado hasta el hospital, a donde llegan a las 8:43 pm.
En el hospital, el médico ordena una radiografía de cuello para descartar que exista una lesión cervicoespinal. La radiografía muestra que no hay ninguna lesión visible, y el paciente no tiene ninguna queja, por lo que el paciente es removido de la tabla cervicoespinal a las 9:37 pm, más de una hora y media luego de haber sido inmovilizado.
La inmovilización no es benigna
Si usted cree que la inmovilización cervicoespinal es benigna, haga la siguiente prueba: acuéstese usted en una tabla larga y permita que sus compañeros los inmovilizen por 1 hora y media. Al final dígame usted si es una experiecia que usted le desea a su paciente.
La inmovilización cervicoespinal no es completamente benigna. La tabla larga es rígida y es plana. La columna vertebral NO es completamente plana. Esto hace que la columna vertebral tenga que adaptarse a la tabla larga. Algunos pacientes no toleran periodos prolongados en posición supina debido a condiciones pre-existentes. En adición, las restricciones al movimiento por la inmovilización total pueden restringir parcialmente la expansión toráxica, limitando la capacidad de respirar.
Criterios de NEXUS
Usted puede descartar una lesión de cuello y no tener que inmovilizar a un paciente si este:
No tiene dolor en la línea media
No tiene alteración en el nivel de consciencia
No está intoxicado
No tiene una lesión distrayente
No tiene signos neurológicos
Endosos pertinentes
Desde hace ya varios años el American College of Surgeons y el National Association of EMS Physicians están endosando estas guías. En una declaración de posición del 2012, el ACS y el NAEMSP publicaron esta nueva política, con la intención de facilitar la actualización.
Consideremos los siguientes 3 escenarios y veamos una breve discusión de los tres casos al final:
Escenario 1 – Pobre perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
Presión arterial 80/40
Taquicardia
Taquipnea
Piel fría, sudorosa y pálida
Estatus mental alterado
Pulsos periféricos ausentes
Escenario 2 – Pobre perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
Presión arterial 100/50
Taquicardia
Taquipnea
Piel fría, sudorosa y pálida
Estatus mental alterado
Pulsos periféricos ausentes
Escenario 3 – Adecuada perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
Presión arterial 80/40
Taquicardia
Taquipnea
Piel fría, sudorosa y pálida
Estatus mental adecuado
Pulsos periféricos presentes
Discusión
Los tres casos muestran a pacientes que evidentemente tienen una lesión mortal, pero todavía no han muerto. Los tres casos muestran un paciente con pobre perfusión que evidentemente necesita control del sangrado y posiblemente una transfusión de sangre. Mientras se lleva al paciente hacia el quirófano (desde la escena del crimen hasta el hospital, y desde la Sala de Emergencias hasta la Sala de Operaciones), la administración de líquidos intravenosos forma parte de una de las terapias iniciales de resucitación.
El efecto de la administración de fluídos intravenosos a un paciente moribundo puede producir una de dos cosas:
La perfusión no mejora luego de la administración de fluídos
La perfusión mejora luego de la administración de fluídos
Si la perfusión NO mejora, y el paciente está moribundo, el control inmediato del sangrado probablemente será la única estrategia que puede salvar al paciente. Mientras esto ocurre, la administración continua de bolos de fluidos cristaloides isotónicos (0.9% Normal Salina o Lactato de Ringer) sería aceptable.
Por otro lado, si la perfusión mejora luego de la administración de fluídos, la pregunta entonces debe ser:
¿Está controlado el sangrado?
Si el sangrado no está controlado, la presión sanguínea no debe aumentarse súbitamente pues el aumento súbito de la presión puede provocar la ruptura de los coágulos que están intentando producirse. Si el sangrado está controlado, la presión sanguínea puede aumentar sin riesgo de más sangrado.
Compensar para proteger los órganos importantes
Cuando el cerebro, y órganos importantes, no reciben la cantidad de sangre necesaria, activan los mecanismos de compensación que vimos en los escenarios anteriores. La liberación de adrenalina provoca vasoconstricción periférica para mantener la perfusión a las áreas centrales.
Veamos nuevamente los tres escenarios:
Escenario 1
Hipotenso
Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
No hay buena perfusión
Escenario 2
Presión arterial normal
Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
No hay buena perfusión
Escenario 3
Hipotenso
Intentando compensar, suficientemente efectivo
Perfusión relativamente adecuada
¿Qué nos dice la presión sanguínea? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma actualmente recomiendan que la presión se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados.
Por otro lado, una presión arterial relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso.
Entonces, ¿debemos continuar usando la presión arterial como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.
La lectura de un electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones (12-lead, por su término en inglés) es una destreza básica de todo profesional de la salud envuelto en el manejo de un paciente críticamente enfermo.
Aclaración: Este artículo presenta una estrategia para analizar el EKG de 12 derivaciones, pero por cuestión de tiempo y espacio no pretende explicar cada una de los pasos en detalle. Cada uno de los pasos se discutirán en futuros artículos.
1. Frecuencia y Ritmo
¿La frecuencia es rápida, lenta o normal? Como regla general en adultos, si la frecuencia es mayor de 100 por minuto, es una taquicardia. Si la frecuencia es menor de 60 por minuto, es una bradicardia. Tan simple como eso.
¿Es posible determinar dónde se origina el impulso? A veces no es posible determinar con exactitud en dónde se origina el impulso pero una aproximación es útil. Para efectos de esta discusión, nos conformaremos con determinar si el impulso es supraventricular o es ventricular.
Si el complejo QRS es estrecho y hay ondas P presentes, podemos concluir que el ritmo es supraventricular, de origen atrial, y posiblemente sinusal si las ondas P son normales.
A veces no podemos distinguir claramente si hay ondas P. Pero si al menos podemos distinguir que el complejo QRS es estrecho, podemos concluir que el ritmo se origina sobre el ventrículo (supraventricular). Viceversa, si el complejo QRS es ancho, debemos concluir que el ritmo es ventricular por el momento.
Si la frecuencia es mayor de 120 por minuto y el complejo QRS es ancho, debemos concluir que es una taquicardia ventricular.
¿El ritmo es regular o irregular? Un ritmo es regular cuando podemos anticipar cuándo ocurrirá el próximo impulso.
2. Eje
El eje es la suma de todas las fuerzas que están ocurriendo en el corazón. La determinación del eje nos ayuda a sospechar algunas patologías.
Los tres tiempos que debemos evaluar son el intérvalo PR, la duración del QRS y el intérvalo QT.
Un intérvalo PR mayor de 0.20 segundos se considera un bloqueo atrioventricular de 1er grado. Ya que estamos viendo el intérvalo PR, aprovechemos y veamos si hay alguna variación en los intérvalos PR en otros complejos, lo cual nos pueda indicar la presencia de un bloqueo atrioventricular de 2ndo grado o tercer grado.
El complejo QRS debe ser menor de 0.12 segundos. Si el complejo QRS es ancho, podría ser debido a que el ritmo es de origen ventricular, o que hay un bloqueo de conducción a través de la rama derecha o izquierda. Recuerde siempre verificar el patrón de bloqueo con la derivación I. Si no concuerdan, entonces es un retraso en la conducción interventricular y es necesario considerar algunos diagnósticos alternativos como lo son las intoxicaciones o problemas de electrolitos.
Otra causa de un complejo QRS ancho lo es los marcapasos ventriculares. Evalúe las espigas y el eje del QRS para considerar si es un marcapasos de ventrículo lo que está provocando que el complejo QRS esté ancho.
Una taquicardia supraventricular con un bloqueo de conducción de rama derecha o izquierda puede ser difícil de diferenciar entre una taquicardia ventricular. Toda taquicardia de complejo ancho es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
Una duración del QTc mayor de 500 ms es clínicamente importante. Un intérvalo QT prolongado puede desencadenar arritmias ventriculares letales como la torsada de punto. Igualmente, un intérvalo QT extremadamente corto también es clínicamente significativo.
Los complejos QRS que exhiben patrones de bloqueo de rama, pero cuya duración no sobrepasa los 0.12 seg, se consideran como bloqueos incompletos.
En pacientes con bloqueos de rama derecha, no olvide evaluar el eje. Una desviación del eje hacia la izquierda es sugestivo de un bloqueo del fasciculo anterior. Si el eje está desviado hacia la derecha, entonces es un bloqueo del fascículo posterior.
Aunque existen bloqueos sinusales, no entraremos en ellos en esta discusión.
4. Hipertrofias
Las hipertrofias se diagnostican mediante otros estudios, particularmente estudios de imagen. El ECG por sí solo no hace el diagnóstico, por lo que los “patrones consistentes con hipertrofias” son exactamente eso “patrones consistentes con hipertrofias”.
P-mitral (una onda P que parece una letra m) es consistente con una hipertrofia del atrio izquierdo, típicamente por problemas con la válvula mitral. Por el otro lado, una onda P-pulmonar se puede ver en los pacientes con hipertrofia del atrio derecho cuando un problema en la válvula pulmonar, o hipertensión pulmonar continua, provoca una hipertrofia del atrio derecho.
Las hipertrofias de ventrículo izquierdo provocan complejos QRS enormemente largos, lo cual provoca también leves elevaciones en el segmento ST que simulan el patrón de un infarto, pero no lo son.
5. Electrolitos y Drogas
¿Hay alguna sospecha en el EKG (o en la clínica del paciente) de que esto puede ser una hiperkalemia (hiperpotasemia)? ¿Hipocalcemia con ondas U? ¿Intoxicación con digoxina?
La hiperkalemia es la gran impostora del EKG de 12 derivaciones. Las ondas P altas y picudas son una aparición temprana de la hiperkalemia. La onda T del paciente con hiperkalemia sigue creciendo y acaparando el QRS hasta que solo se ve un complejo QRS ancho y aberrante que es, principalmente, una super onda T. El paciente hemodinámicamente inestable con hiperkalemia puede desarrollar una bradicardia severa, bloqueo atrioventricular completo, y una onda con patrón sinusoidal. La sospecha de la hiperkalemia es fundamental.
6. Imitadores de STEMI
El infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) es una de las emergencias que más rápido queremos identificar en un EKG de 12 derivaciones. Sin embargo, hay varias condiciones que pueden provocar elevación del segmento ST sin ser un infarto. Si ha seguido el análisis hasta ahora, posiblemente ya ha descartado la mayoría de ellas, tales como los ritmos de marcapasos, bloqueos de rama, repolarización benigna, pericarditis, WPW, aneurisma ventricular e hiperkalemia.
7. Isquemia e infarto
Para una descripción detallada, visite el episodio “Cuándo debemos activar el cateterismo”. En términos generales, buscamos lo siguiente:
La elevación del segmento ST? Depresiones? Cambios recíprocos. Pared posterior? Criterios de Sgarbossa en bloqueos de rama, Oclusiones alto riesgo? Elevación de segmento ST en aVR? Síndrome de Wellen? Brugada (no es isquemia pero ya que estamos buscando epónimos…), DeWinter T Waves, etc.
8. Contexto
Compare el EKG con lo que conoce del paciente. ¿Guarda correlación? ¿Hay algo fuera de lugar? ¿Es consistente con la queja principal del paciente? ¿La queja principal del paciente sugiere que debe buscar algo adicional?
Conclusión
Aunque a veces las patologías “saltan a la vista”, si usa una metodología sistemática para evaluar el EKG, será cada vez menos probable que deje de considerar algo importante.
Curso de interpretación de ECG de 12 derivaciones en el Síndrome Coronario Agudo
Si usted es profesional de la salud, probablemente ha tomado ya uno (o varios) cursos de resucitación cardiopulmonar (RCP). Tanto el curso de Soporte Vital Básico (BLS, por sus siglas en inglés), como el de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) enfatizan la necesidad de realizar una RCP de alta calidad y la importancia del trabajo en equipo. Aunque estas dos recomendaciones no son nuevas, la forma que pensamos en cómo lo hacemos está cambiando de forma significativa.
Las destrezas psicomotoras de realizar compresiones cardiacas no se aprenden solamente con leer un libro. Por ejemplo, no es suficiente aprender a conducir un automóvil mediante un libro. Es necesario aprobar un examen práctico. Tradicionalmente hemos dependido de que los instructores evalúen la calidad de las compresiones mediante comprobación visual. El instructor evalúa si las compresiones son de “alta calidad”. Sin embargo algunos estudios han demostrado que la simple observación no es una forma adecuada de evaluar la calidad (profundidad y velocidad) de las compresiones.
Hoy día sabemos que una buena simulación es fundamental. Sin embargo, hemos dependido de que los manufactureros nos indiquen cómo debe sentirse el realizar compresiones efectivas. El resultado ha sido que algunos simuladores (maniquís) no simulan realmente la fuerza necesaria para realizar una compresión adecuada. Inclusive algunos simuladores incluyen una guía visual (señales que se iluminan cuando la frecuencia y/o la profundidad son adecuadas) o sonidos (clics que se oyen cuando la profundidad es adecuada). Lamentablemente cuando algunos de estos simuladores se miden de forma objetiva, no alcanzan un mínimo de 2 pulgadas (4 centímetros) de profundidad. La American Heart Association comenzó a recomendar una profundidad promedio de 2” (4 cm) desde el año 2010 (Berg, et al., 2010).
Una simple observación no es suficiente. Hoy día sabemos que la observación del instructor no es efectiva para medir la calidad de las compresiones. Aunque alta fidelidad no quiere decir alta tecnología, un buen simulador de RCP debe requerir una fuerza para comprimir equivalente a una persona real. Muchos simuladores actuales permiten comprimir fuerte… ¡simplemente ignore el clic!
La mejor forma de asegurarse que las compresiones son de alta calidad es utilizar un medidor independiente. Todos los modelos modernos de las principales marcas de desfibriladores ya vienen con un medidor (integrado o separado) de calidad de las compresiones. Pero si usted no tiene uno de estos equipos, es posible que usted pueda medir la calidad de las compresiones utilizando algo tan sencillo como su teléfono inteligente. La tecnología de los acelerómetros dentro de los teléfonos inteligentes está permitiendo utilizarlos como una forma eficiente de medir la profundidad de las compresiones. En adición a medir la profundidad, muchos de estos medidores incluyen un metrónomo el cual puede programar a 100-120 por minuto.
Otras formas efectivas de medir la calidad de las compresiones requieren intervenciones invasivas tales como medir el nivel de CO2 exhalado o mediante el uso de una línea invasiva de presión arterial. Sin embargo, estos mecanismos no son útiles para medir la calidad durante el entrenamiento ya que son medidas fisiológicas reales.
Todos los instructores de RCP deben comenzar a usar medidores objetivos de calidad de las compresiones en sus cursos. No solamente ayuda a medir la calidad de la ejecución, sino que es integral para enviar un mensaje contundente al estudiante de que el uso de dispositivos de retroalimentación es fundamental para salvar vidas.
Referencias
Berg, R., Hemphill, R., Abella, B., Aufderheide, T., Cave, D., Hazinski, M., . . . Swor, R. (2010). Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, S685-S705.
Para entender el pneumotórax, es necesario repasar algunos aspectos de anatomía. La pleura es la membrana que recubre el pulmón. Un lado de la pleura conecta con el tejido (parénquima) pulmonar, mientras que otro lado conecta con los demás órganos. Entre estos dos lados hay un espacio “virtual” donde no debe haber nada. Cuando la pleura se rompe, comienza acumularse aire (y/o sangre) en este espacio “virtual”. La acumulación de aire produce un pneumotórax mientras que la acumulación de sangre produce un hemotórax. Algunos pacientes pueden tener ambos a la misma vez.
Tipos de pneumotórax
El pneumotórax simple no siempre resulta en una amenaza inminente a la vida. Algunos pneumotórax pequeños no requieren ningún tipo de intervención. El cuerpo se encarga de reabsorber el aire. Cuando el pneumotórax expande, puede colapsar el pulmón afectado. Sin embargo, el colapso del pulmón no necesariamente resulta en la muerte del paciente. El verdadero problema ocurre cuando la presión continua expandiendo, y comienza a empujar al mediastino (que está justo al lado de cada pulmón). El mediastino es la cavidad donde está el corazón. El corazón necesita su espacio para poderse contraer. Cuando el pneumotórax sigue expandiéndose, aumenta la tensión dentro del mediastino, provocando un pneumotórax a tensión. El manejo de un pneumotórax a tensión comienza sacando el aire de la pleura mediante una descompresión con aguja. La descompresión con aguja convierte el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto. El pneumotórax abierto ocurre cuando una lesión de la pared toráxica conecta con el exterior. Aunque el pneumotórax abierto requiere atención médica, es fácilmente tolerable por el paciente, en comparación con el pneumotórax a tensión, porque ya no existe la tensión dentro del mediastino.
Lesión aspirante de tórax
Cuando una lesión abierta en el tórax es más de 2/3 partes el diámetro de la tráquea, el aire tiene más fácilidad de entrar por la herida que por la tráquea misma, resultando esto en un problema para la ventilación y respiración adecuada. Cuando el aire prefiere entrar por la herida en el pecho, la herida aparenta “respirar”, “aspirar” o “succionar” el aire. En inglés, el término es “sucking chest wound”.
Manejo del pneumotórax abierto
El manejo de la lesión aspirante de tórax consiste en ocluir el tórax con un vendaje que no permita que entre el aire. El vendaje en el pecho solo ocluye la lesión externamente. No hace nada para resolver la lesión en la pleura, por lo que el pneumotórax va a continuar. Una vez se cierra la lesión en el tórax, el pneumotórax abierto se convierte en un pneumotórax simple. Pero más importante, el esfuerzo de respiración debe mejorar pues ahora el aire estará entrando por la tráquea como debe ser.
Sellar un pneumotórax abierto ha sido materia de controversia. Las dos opciones son:
Sellar completamente (los 4 lados, si fuese un cuadrado).
Sellar solamente 3 lados (dejando un espacio abierto) para que el aire pueda salir.
Históricamente ha habido debate sobre cuál de las dos alternativas es mejor. Aunque ambas alternativas son correctas, la oclusión completa del vendaje (sellar los 4 lados), puede provocar que la acumulación de aire en la pleura comience a provovar la fisiología de tensión. Si esto ocurriese, es necesario inmediatamente abrir un poco el vendaje para permitir que el aire salga, convirtiendo así el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto, para luego volverlo a cerrar.
La otra alternativa es dejar un lado abierto para que el aire tenga alguna vía de escapatoria. La oclusión de todos los demás lados dificulta que el aire pueda entrar, pero sí permite que pueda salir.
Aunque las dos alternativas están recomendadas, un estudio reciente comparó las dos alternativas. El estudio concluyó que, aunque ambas alternativas son aceptables, la oclusión de 3 lados solamente, dejando uno abierto, es mejor ya que permite que no se acumule aire en la pleura. En pacientes con acumulación continua de aire intrapleural, ocluir los 4 lados podría resultar en un pneumotórax a tensión, hipoxemia, y posiblemente el arresto respiratorio. Ocluir solamente 3 lados potencialmente evitaría esto.
Existen vendajes oclusivos comercialmente disponibles que permiten lograr que el aire salga sin permitir que el aire entre.
¿Es necesario hacer una válvula cuando se descomprime un pneumotórax a tensión?
Generalmente no. La aguja no es lo suficientemente grande (más de 2/3 partes del diámetro de la tráquea) por lo que el aire no va a preferir entrar por el pequeño diámetro de la aguja en vez del gran diámetro de la tráquea. Hacer la válvula no va a afectar el manejo del paciente. Lo importante es NO retrasar la descompresión del pneumotórax a tensión por culpa de no poder realizar la válvula. La válvula es innecesaria.
Conclusión
El pneumotórax abierto puede resultar en un compromiso severo a la respiración. El manejo inmediato consiste en ocluir la lesión toráxica con un material impermeable, o comercialmente diseñado para esto. La oclusión de solamente 3 lados, dejando un lado abierto para liberación del aire acumulado, parece ser la mejor alternativa de manejo inmediato de estos pacientes.
El paciente con un infarto agudo al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) necesita reperfusión inmediata. La opción primaria de reperfusión consiste en realizar una angiografía coronaria mediante cateterismo y realizar una angioplastía en aquellas arterias que estén ocluídas. Algunos pacientes podrían necesitar un “bypass” coronario (CABG, por sus siglas en inglés) de encontrarse que tienen más de tres arterias ocluídas, por ejemplo. Alternativamente, algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de trombolíticos, si no hay contraindicaciones. Es preferible realizar una angioplastía a usar un trombolítico cuando la angioplastía está disponible en los primeros 90 minutos de la llegada del paciente.
La American Heart Association recomienda la activación inmediata del laboratorio de cataterismo para pacientes que exhiban los siguientes criterios de STEMI:
1 mm de elevación en el segmento ST en dos o más derivaciones continuas (excepto V2-V3, ver abajo)
Excepciones en derivación V2-V3:
Hombres < 40 años = 2.5 mm en V2-V3
Hombres > 40 años = 2 mm en V2-V3
Mujeres (todas edades) = 1.5 mm en V2-V3
En adición a estos criterios, hoy día existen muchos otros criterios que requieren la activación inmediata del laboratorio de cateterismo:
Obtenido del EMCrit Podcast, accesible aquí. Imprima este documento y déjelo junto a sus máquinas de EKG!
Criterios de Sgarbossa
Síndrome de Wellen’s
De Winter T Waves
Referencias:
Ann Emerg Med. 2012 Dec;60(6):766-76. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939607
El aumento en eventos denominados como tiroteo, o tirador activo (“active shooter”) ha demostrado que los protocolos de las agencias de respuesta a emergencias tienen que ser actualizados.
Un tirador activo es una persona que está determinada a tratar de matar a una o varias personas en un lugar cerrado, o concurrido, mediante el uso de un arma de fuego. En la mayoría de las ocasiones, las víctimas de los tiradores activos ocurren al azar. Simplemente coincidieron en el mismo lugar y a la misma hora. Esta definición contrasta con un secuestrador, quien podría estar interesado en obtener algo a cambio de las víctimas. La mayoría de los tiradores activos cargan suficientes municiones para poder atacar a múltiples víctimas, por lo que mientras más tiempo se tarde en neutralizarlo, mayor será la posibilidad de víctimas. Por esta razón, los procedimientos de las agencias de ley y orden a lo largo de la nación se están viendo modificados para adiestrar y equipar a los primeros respondedores a neutralizar al agresor, en ocasiones mucho antes de que lleguen unidades especializadas (tales como unidades SWAT, entre otras).
Hartford Consensus
El Comité Conjunto para Crear la Política Nacional para Aumentar la Sobrevivencia a Incidentes de Tiroteo con Víctimas en Masa fue iniciado por el Colegio Americano de Cirujanos en un esfuerzo para asegurar que las víctimas reciban el cuidado expedito que necesitan. El Comité incluye representantes del sector de seguridad pública, incluyendo salud, el FBI, agencias de ley y orden, bomberos, cuidado médico prehospitalario, centros de trauma, y el ejército. Se reunieron en Hartford, Connecticut en abril del 2013, julio del 2013 y en abril 2014, publicando en la revista del Colegio Americano de Cirujanos sus conclusiones denominadas el Hartford Consensus, Hartford Consensus IIy el Hartford Consensus III.
El curso Tactical Emergency Casualty Care (TECC) enseña a los primeros respondedores a atender a las víctimas de un incidente que todavía no ha sido declarada segura por las fuerzas de ley y orden.
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En este artículo se proveen cuatro consejos fundamentales para lograr una reducción sistemática en la incidencia de paros cardiacos intrahospitalarios y un aumento en la sobrevivencia.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
“¿Cuál debe ser la respuesta inicial de un médico líder en un desastre?”
Por fin tuve la oportunidad de ver la película Sully, protagonizada por Tom Hanks, de Warnes Bros. Pictures, y dirigida por Clint Eastwood.
ALERTA DE “SPOILER” – VOY A CONTAR AQUÍ UNA ESCENA DE LA PELÍCULA
Novato – Es capaz de seguir un plan y se rige por reglas y algoritmos. No tiene percepción de la situación ni juicio discrecional. Necesita supervisión directa.
“Proficient” – Nota: El término en español se traduce igualmente como competente. Sin embargo hay una diferencia. La persona competente cumple con los requisitos mínimos aceptables mientras que la persona “proficient” logró un nivel de dominio por encima del mínimo. Ve la situación de forma holística, en vez de sus partes o aspectos. Puede ver lo que es más importante en una situación. Percive las desviaciones de los patrones normales. El proceso de toma de decisión es menos laborado. Usa frases y máximas como guías, pero el significado de estas varía según la situación.
![Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score](https://i0.wp.com/www.eccpodcast.com/wp-content/uploads/2016/03/Picture1-1.png?ssl=1)
![9ages[1]](https://i0.wp.com/www.eccpodcast.com/wp-content/uploads/2015/11/9ages1.jpg?resize=150%2C150&ssl=1)
Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.
No hay evidencia de que la vasopresina tenga alguna ventaja sobre la epinefrina, por lo tanto su uso ya no está recomendado. Sin embargo, en el paro cardiaco intrahospitalario, la combinación de vasopresina, epinefrina y metlprednisolona durante el arresto, e hidrocortisona pos=arresto podría ser considerado. Sin embargo, hacen falta más estudios para recomendar su uso rutinario.
