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La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.
Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:
- Volumen
- Presión
- Frecuencia
La ventilación artificial es contra natura
Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.
Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.
Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).
Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.
Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.
Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.
Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.
Volumen
El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).
Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.
Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.
Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.
Presión
Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.
Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.
Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.
Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.
Frecuencia
Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.
Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.
Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.
Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.
Primum non nocere.
La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.
La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.
Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.
Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.
Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.
Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.
Todos creemos que sabemos hacerlo.
Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.
La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.
De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.
Lo que no se mide no se puede mejorar.
Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.
Referencias
Crit Care Med. 2004 Sep;32(9 Suppl):S345-51.
Continúa en parte 3