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El Dr. Gustavo Flores ha estado envuelto en el sevicio de emergencias médicas por más de 15 años como proveedor y educador. Gustavo es el Director de la compañía de consultoría Emergency & Critical Care Trainings LLC. Es instructor activo de BLS, ACLS, ACLS-EP y PALS, así como Facultad de Centro y Facultad Regional de la American Heart Association. Es parte del Subcomité de Ciencias de Educación y Programas del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencias de la American Heart Association a nivel nacional. También es instructor de PHTLS, TCCC, EPC, y AMLS para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Como parte de NAEMT, Gustavo es Coordinador de Abogacía y miembro del Comité de Abogacía. En el lado clínico, Gustavo es miembro de la tripulación médica de una compañía de transporte aeromédico de ala fija. En su tiempo libre, Gustavo dona dos turnos al mes al grupo voluntario FREMS Fire Rescue que sirve el área metropolitana en San Juan, Puerto Rico.

88: Entrevista a Aaron Miranda: Respondiendo al incidente de tirador activo en Poway, California – Parte 2

En este episidodio del ECCpodcast presentamos la Parte 2 de la entrevista al Capt. Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.

 

87: Entrevista a Aaron Miranda: Respondiendo al incidente de tirador activo en Poway, California

En este episidodio del ECCpodcast entrevistamos al Capitán Aaron Miranda, del Departamento de Bomberos de Poway, California acerca de la respuesta al incidente con un tirador activo en su jurisdicción, y las lecciones aprendidas.

 

86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico

El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.

En trauma hay 4 preguntas esenciales:

  1. ¿Cuál es el problema del paciente?
  2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
  3. ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
  4. ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?

De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:

JAMA 2015 (PROPPR) – Transfundir 1:1:1

El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.

Sangre… ¡ahora!

El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.

En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.

Sangre… ¿ahora?

El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.

Entonces, el balance quedó así:

NEJM 2018 (PAMPer) – Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.

Lancet 2018 (COMBAT) –  Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.

La diferencia está en el tiempo de transporte

El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.

Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.

Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.

Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al “hospital” o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.

Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.

Cristaloides en trauma

Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.

Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.

Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.

¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?

Referencias

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical TrialJAMA.2015;313(5):471–482. doi:10.1001/jama.2015.12

Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: A randomised trial. Lancet 2018 Jul 19; [e-pub]. 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Salim Rezaie, “REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma”, REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.

 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Tener un protocolo de transfusión masiva puede salvarle la vida al paciente. Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término “transfusión masiva” consiste en la transfusión de:

  • 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
  • 5 unidades de sangre en menos de 3 horas

Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.

El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.

Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:

  • 3 unidades de sangre en 1 hora, o
  • 4 componentes sanguíneos en 30 minutos

¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?

Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.

Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad.

La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:

  • Presencia de trauma penetrante
  • FAST positivo
  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
  • Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital

Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:

  • Puntuación ABC de dos o más
  • Inestabilidad hemodinámica persistente
  • Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
  • Transfusión en el cuarto de reanimación

Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.

¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?

La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término “sangre” es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?

  1. Sangre completa
  2. Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
  3. Cristaloides

El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.

El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.

La triada fatal del paciente que está sangrando es:

  • Acidosis
  • Hipotermia
  • Coagulopatía

La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.

Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.

¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?

Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.

No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.

Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia.

¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?

Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:

  • Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
  • Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
  • Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
  • Metas de transfusión
  • Uso de adyuvantes durante la transfusión
  • Terminación de la transfusión
  • Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva

Algunas recomendaciones específicas incluyen:

  1. Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
  2. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
  3. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
  4. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.

Logística del protocolo

El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.

El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:

  • 3U de sangre completa
  • Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas
  • Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado
  • Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado
  • Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4
  • Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL)

Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí.

Adyuvantes durante la transfusión masiva

Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.

Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.

Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión

El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.

Monitoreo durante transfusión

Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:

  • Temperatura > 35C
  • pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
  • Calcio > 1.1 mmol/L
  • Hemoglobina
  • Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
  • PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
  • Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
  • INR ≤ 1.5

Monitoreo de complicaciones

Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:

  • Coagulopatías
  • Hipocalcemia
  • Complicaciones trombóticas
  • ARDS
  • Sobrecarga de volumen
  • Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
  • Reacciones hemolíticas
  • Muerte

Hipocalcemia

La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.

El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.

El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.

El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.

Protocolo de transfusión masiva en acción

El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:

Y ahora el protocolo en acción…

¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?

Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.

Existen dos razones principales para detener el protocolo:

  1. Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
  2. La resucitación del paciente es futil.

Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:

  • Hgb ≥ 10 g/dL
  • PT < 18 segundos
  • Plaquetas > 150 x 10ˆ9
  • Nivel de fibrinógeno > 180 g/L

Hay vida después del protocolo de transfusión masiva

Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.

Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.

Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.

Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:

  1. INR
  2. aPTT
  3. Niveles de fibrinógeno
  4. Hgb y Hct
  5. Conteo de plaquetas
  6. Calcio
  7. Gases arteriales

Monitoreo de calidad

Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:

  1. Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
  2. Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
  3. Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
  4. Taza de desperdicio de productos sanguíneos

Referencias

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx

http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203

http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion

Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].

http://www.eccpodcast.com/6/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236

https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/

Massive Blood Loss

84: Cómo prevenir el paro cardiaco peri-intubación

La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en el soporte vital avanzado y ACLS de pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente.

El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación.

Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan.

El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación.

Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento.

La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación… pero no es el único y no necesariamente es el mejor.

Aunque es tentador sugerir que la intubación es la “mejor” forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas:

Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación.

Paro cardiaco peri-intubación

Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son:

  1. Hipoxemia
  2. Hipotensión
  3. Acidosis

Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación.

Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones.

Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía.

Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos.

Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo.

Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como “delayed sequence intubation”, o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa.

Más allá del “100%”

El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente “llegar a 100%” sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía.

Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente

La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva.

Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe.

En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto.

Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso.

Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia.

En este artículo de la Revista EMSWorld se discute el concepto de resucitar y oxigenar antes de intubar.

Para todo debe haber tiempo

La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera).

Esto resume mi posición en el 2019.

Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico.

Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo… no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital.

Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto.

En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado.

¿No puede ventilarlo?

Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica.

Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación.

No se trata solamente de la experiencia del operador.

Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de “poder” sino de “deber”.

Cuando se discute la “experiencia” del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía.

De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor!

Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación

Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos.

Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática.

Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo.

Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias.

Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación.

Conclusión

Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación.

Referencias

https://www.emsworld.com/article/12205472/revista—oxigenar-y-reanimar-antes-de-intubar 

https://www.ics.ac.uk/AsiCommon/Controls/BSA/Downloader.aspx?iDocumentStorageKey=c5f9797f-64c9-4e6a-ae49-dfcd830c1a32&iFileTypeCode=PDF&iFileName=ITU-Intubation-LocSSIP-checklist

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917549

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194607

https://www.acepnow.com/article/intubation-checklist-emergency-department-physicians/3/?singlepage=1

83: Stroke 2019: ¿Debemos EXTENDer la ventana a 9 horas para administrar tPA en pacientes que tienen un WAKE-UP stroke?

Un estudio publicado el 9 de mayo del 2019 en el NEJM por el equipo de investigadores EXTEND sugiere que la ventana de pacientes con eventos o accidentes cerebrovasculares puede ser extendida hasta 9 horas desde el inicio de los síntomas.

WAKE-UP + EXTEND

Estos hallazgos son consistents con las conclusiones de los investigadores del estudio WAKE-UP Stroke, publicado eL 16 de agosto del 2018 en el NEJM, que determinaron que, en pacientes con un accidente cerebrovascular de tiempo indefinido y con un déficit neurológico desproporcional a las manifestaciones clínicas, versus un grupo control que recibió un placebo, sí hay un resultado funcional significativamente mejor en pacientes que reciben alteplase que los que no recibieron alteplase.

ACV de tiempo indefinido

El escenario ideal para un paciente con un accidente cerebrovascular es la paciente que tiene un evento cerebrovascular isquémico presenciado por testigos que inmediatamente llaman al servicio de emergencias para que la paciente sea transportada a un hospital que de inmediato realice una tomografía computarizada y logre reperfundir el cerebro en el menor tiempo posible.

El problema con muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares es que no llegan a tiempo al hospital apropiado. Peor aún, llegan a un hospital que no tiene la capacidad de trombolizar un paciente. La coordinación del referido puede tomar horas. Aunque el hospital que refiere puede, en muchas ocasiones, comenzar el tPA y luego referir al paciente, si esto no ocurre, el paciente está en peligro de llegar al límite establecido de 4.5 horas.

Peor aún, hay pacientes que se despiertan con un ACV (wake-up stroke). Automáticamente no hay forma de definir a qué hora comenzó ya que el paciente pudo haber iniciado los síntomas hace 5 minutos ó 5 horas. Los estudios DAWN, Wake-Up y EXTEND usaron diferentes puntos de referencia para establecer el inicio de los signos y síntomas del ACV. Sin embargo, en los tres estudios queda claro que los pacientes recibieron las intervenciones mucho más tarde del tiempo máximo actualmente recomendado de 4.5 horas.

Isquemia versus necrosis

Una disminución en el flujo de sangre con oxígeno (isquemia) que sea limitada o transitoria posible y probablemente no tenga consecuencias duraderas. Pero, cuando la isquemia persiste, el tejido sufre e inclusive se lesiona. La lesión significa que el tejido está dañado, pero no está muerto. Si se trata, puede recuperarse. Si no se trata, la lesión evoluciona a muerte del tejido (necrosis).

El objetivo de la reperfusión, ya sea con trombolíticos o mediante trombectomía mecánica, es restablecer el flujo para que el tejido pueda regresar a su estado normal y evitar la necrosis. Si ya hay necrosis de tejido cerebral, no tiene sentido reperfundir porque no hay tejido que salvar. Ya no está evolucionando… ya se murió el tejido.

Puede tomar hasta 12 horas que comience a ocurrir necrosis. Puede ocurrir antes, o puede ocurrir después.

El objetivo es poder reperfundir a todo aquel que todavía tenga cerebro salvable. La pregunta es: ¿es seguro y efectivo? El uso de tPA está asociado a un aumento en la incidencia de sangrados, incluso hemorragia intracranial, que puede ser letal. Por lo tanto, hay unos criterios de inclusión y exclusión establecidos para definir qué pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico es elegible para recibir un trombolítico.

Guías más recientes versus estudios más recientes

La American Heart Association publica guías para el manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular. Estas guías son creadas luego del análisis de la evidencia publicada hasta la fecha y consisten en el consenso de lo que la evidencia recomienda. Las guías están basadas en los estudios, como este, que son publicados a veces inclusive años antes.

La guía más reciente de la AHA para el manejo temprano del evento cerebrovascular recomienda el uso de tPA no más tarde de 4.5 horas, establecido según la última hora en que se constató que el paciente estaba neurológicamente normal.

Las guías más recientes también discuten la posibilidad de realizar una trombectomía hasta 24 horas luego del inicio del stroke siempre y cuando el déficit neurológico sea desproporcional al volumen del infarto en imagen. En otras palabras, la imagen del accidente cerebrovascular clínicamente infartadas pero que no muestran hipodensidad. Esta recomendación de las guías 2018 sobre el uso de trombectomía 24 horas luego del inicio del accidente cerebrovascular está basada en la evidencia del estudio DAWN publicado en enero del 2018.

El estudio EXTEND es importante porque sienta las bases para nuevas recomendaciones futuras sobre el uso de tPA en accidente cerebrovascular.

En el episodio 64 del ECCpodcast discutimos estas guías en detalle.

Imagen versus realidad

Volvamos a nuestra discusión de isquemia versus necrosis.

La tomografía axial computarizada (TAC) de un accidente cerebrovascular isquémico cuando acaba de iniciar es normal ya que todavía no ha ocurrido necrosis. Cuando hay necrosis en un accidente cerebrovascular isquémico, la TAC muestra áreas de hipodensidad (manchas negras). Esas áreas de hipodensidad sugieren que el tejido ya no es salvable.

Las guías actuales están basadas en el uso de tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, el uso de resonancia magnética (MRI) puede ayudar a definir qué pacientes tienen tejido salvable.

Este tutorial muestra cómo evaluar radiológicamente un accidente cerebrovascular isquémico.

Debido a que un infarto en cada área del cerebro produce manifestaciones clínicas atribuíbles a dicha área, el hecho de que un paciente tenga manifestaciones clínicas es el primer indicador de un evento en evolución.

En otras palabras, si el paciente tiene signos y síntomas clínicos de un accidente cerebrovascular pero la imagen demuestra que la área clínicamente afectada todavía no está en necrosis, es posible que el accidente cerebrovascular está todavía en evolución.

Entonces, según los estudios WAKE-UP y EXTEND, la imagen puede servir para definir la elegibilidad para recibir trombolíticos en pacientes a los cuales se desconozca el tiempo que llevan teniendo signos de un accidente cerebrovascular isquémico.

Esto es lo que significa la “desproporción entre la clínica y la imagen”. El examen físiso clínico sugiere que hay un accidente cerebrovascular pero la imagen sigue siendo normal todavía.

En conclusión…los resultados de EXTEND

La puntuación promedio del NIHSS en el grupo que no recibió tPA fue de 10 mentras que en el grupo que recibió tPA fue de 12. En WAKE-UP fue de 6.

Hubo un 6.2% de pacientes con sangrados intracraniales versus 0.9% en el placebo. Esto es consistente con otros estudios previos.

Escala modificada de Rankin de 0 ó 1 en 35.4% de los pacientes en el grupo de tPA versus 29.5% en el grupo del placebo.

Referencias

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813046?query=featured_home 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442 

64: Guías 2018 de Accidente Cerebrovascular Isquémico

https://www.mdcalc.com/tpa-contraindications-ischemic-stroke

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000158

81: Entrevista a Luciano Gandini

En este episodio entrevistamos a Luciano Gandini de Argentina.

79: Rol del Coordinador de Enfermería – Entrevista a Jorge Gonzalez, RN BSN EMT-P

En este episodio del ECCpodcast entrevistamos a Jorge Gonzalez, enfermero y paramédico, acerca de su trayectoria, experiencia y lecciones aprendidas en diferentes roles tanto como proveedor, como educador.

Jorge es uno de nuestros instructores en ECCtrainings, y también es un amigo de hace muchos años.

Ha tenido la oportunidad de desarrollarse en diferentes áreas dentro del campo de cuidado crítico como parte de su interés y capacidad auto-didacta.

En este episodio conversamos acerca de varias de sus experiencias y cómo su perspectiva como proveedor le ha ayudado en el desarrollo de los equipos de trabajo donde ha tenido la oportunidad de trabajar, tanto en Puerto Rico como en Florida.