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83: Stroke 2019: ¿Debemos EXTENDer la ventana a 9 horas para administrar tPA en pacientes que tienen un WAKE-UP stroke?

Un estudio publicado el 9 de mayo del 2019 en el NEJM por el equipo de investigadores EXTEND sugiere que la ventana de pacientes con eventos o accidentes cerebrovasculares puede ser extendida hasta 9 horas desde el inicio de los síntomas.

WAKE-UP + EXTEND

Estos hallazgos son consistents con las conclusiones de los investigadores del estudio WAKE-UP Stroke, publicado eL 16 de agosto del 2018 en el NEJM, que determinaron que, en pacientes con un accidente cerebrovascular de tiempo indefinido y con un déficit neurológico desproporcional a las manifestaciones clínicas, versus un grupo control que recibió un placebo, sí hay un resultado funcional significativamente mejor en pacientes que reciben alteplase que los que no recibieron alteplase.

ACV de tiempo indefinido

El escenario ideal para un paciente con un accidente cerebrovascular es la paciente que tiene un evento cerebrovascular isquémico presenciado por testigos que inmediatamente llaman al servicio de emergencias para que la paciente sea transportada a un hospital que de inmediato realice una tomografía computarizada y logre reperfundir el cerebro en el menor tiempo posible.

El problema con muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares es que no llegan a tiempo al hospital apropiado. Peor aún, llegan a un hospital que no tiene la capacidad de trombolizar un paciente. La coordinación del referido puede tomar horas. Aunque el hospital que refiere puede, en muchas ocasiones, comenzar el tPA y luego referir al paciente, si esto no ocurre, el paciente está en peligro de llegar al límite establecido de 4.5 horas.

Peor aún, hay pacientes que se despiertan con un ACV (wake-up stroke). Automáticamente no hay forma de definir a qué hora comenzó ya que el paciente pudo haber iniciado los síntomas hace 5 minutos ó 5 horas. Los estudios DAWN, Wake-Up y EXTEND usaron diferentes puntos de referencia para establecer el inicio de los signos y síntomas del ACV. Sin embargo, en los tres estudios queda claro que los pacientes recibieron las intervenciones mucho más tarde del tiempo máximo actualmente recomendado de 4.5 horas.

Isquemia versus necrosis

Una disminución en el flujo de sangre con oxígeno (isquemia) que sea limitada o transitoria posible y probablemente no tenga consecuencias duraderas. Pero, cuando la isquemia persiste, el tejido sufre e inclusive se lesiona. La lesión significa que el tejido está dañado, pero no está muerto. Si se trata, puede recuperarse. Si no se trata, la lesión evoluciona a muerte del tejido (necrosis).

El objetivo de la reperfusión, ya sea con trombolíticos o mediante trombectomía mecánica, es restablecer el flujo para que el tejido pueda regresar a su estado normal y evitar la necrosis. Si ya hay necrosis de tejido cerebral, no tiene sentido reperfundir porque no hay tejido que salvar. Ya no está evolucionando… ya se murió el tejido.

Puede tomar hasta 12 horas que comience a ocurrir necrosis. Puede ocurrir antes, o puede ocurrir después.

El objetivo es poder reperfundir a todo aquel que todavía tenga cerebro salvable. La pregunta es: ¿es seguro y efectivo? El uso de tPA está asociado a un aumento en la incidencia de sangrados, incluso hemorragia intracranial, que puede ser letal. Por lo tanto, hay unos criterios de inclusión y exclusión establecidos para definir qué pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico es elegible para recibir un trombolítico.

Guías más recientes versus estudios más recientes

La American Heart Association publica guías para el manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular. Estas guías son creadas luego del análisis de la evidencia publicada hasta la fecha y consisten en el consenso de lo que la evidencia recomienda. Las guías están basadas en los estudios, como este, que son publicados a veces inclusive años antes.

La guía más reciente de la AHA para el manejo temprano del evento cerebrovascular recomienda el uso de tPA no más tarde de 4.5 horas, establecido según la última hora en que se constató que el paciente estaba neurológicamente normal.

Las guías más recientes también discuten la posibilidad de realizar una trombectomía hasta 24 horas luego del inicio del stroke siempre y cuando el déficit neurológico sea desproporcional al volumen del infarto en imagen. En otras palabras, la imagen del accidente cerebrovascular clínicamente infartadas pero que no muestran hipodensidad. Esta recomendación de las guías 2018 sobre el uso de trombectomía 24 horas luego del inicio del accidente cerebrovascular está basada en la evidencia del estudio DAWN publicado en enero del 2018.

El estudio EXTEND es importante porque sienta las bases para nuevas recomendaciones futuras sobre el uso de tPA en accidente cerebrovascular.

En el episodio 64 del ECCpodcast discutimos estas guías en detalle.

Imagen versus realidad

Volvamos a nuestra discusión de isquemia versus necrosis.

La tomografía axial computarizada (TAC) de un accidente cerebrovascular isquémico cuando acaba de iniciar es normal ya que todavía no ha ocurrido necrosis. Cuando hay necrosis en un accidente cerebrovascular isquémico, la TAC muestra áreas de hipodensidad (manchas negras). Esas áreas de hipodensidad sugieren que el tejido ya no es salvable.

Las guías actuales están basadas en el uso de tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, el uso de resonancia magnética (MRI) puede ayudar a definir qué pacientes tienen tejido salvable.

Este tutorial muestra cómo evaluar radiológicamente un accidente cerebrovascular isquémico.

Debido a que un infarto en cada área del cerebro produce manifestaciones clínicas atribuíbles a dicha área, el hecho de que un paciente tenga manifestaciones clínicas es el primer indicador de un evento en evolución.

En otras palabras, si el paciente tiene signos y síntomas clínicos de un accidente cerebrovascular pero la imagen demuestra que la área clínicamente afectada todavía no está en necrosis, es posible que el accidente cerebrovascular está todavía en evolución.

Entonces, según los estudios WAKE-UP y EXTEND, la imagen puede servir para definir la elegibilidad para recibir trombolíticos en pacientes a los cuales se desconozca el tiempo que llevan teniendo signos de un accidente cerebrovascular isquémico.

Esto es lo que significa la “desproporción entre la clínica y la imagen”. El examen físiso clínico sugiere que hay un accidente cerebrovascular pero la imagen sigue siendo normal todavía.

En conclusión…los resultados de EXTEND

La puntuación promedio del NIHSS en el grupo que no recibió tPA fue de 10 mentras que en el grupo que recibió tPA fue de 12. En WAKE-UP fue de 6.

Hubo un 6.2% de pacientes con sangrados intracraniales versus 0.9% en el placebo. Esto es consistente con otros estudios previos.

Escala modificada de Rankin de 0 ó 1 en 35.4% de los pacientes en el grupo de tPA versus 29.5% en el grupo del placebo.

Referencias

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813046?query=featured_home 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442 

64: Guías 2018 de Accidente Cerebrovascular Isquémico

https://www.mdcalc.com/tpa-contraindications-ischemic-stroke

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000158