Paro cardiaco por sobredosis de benzodiazepinas: Actualización 2023 de guías de ACLS

La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

En términos generales, el manejo consiste en una o más de las siguientes opciones:

  1. Prevenir la absorción de la toxina
  2. Remover la toxina
  3. Proveer soporte de la vía aérea, respiración y circulación
  4. Administrar medicamentos que reviertan o bloqueen el efecto de la toxina

Dos preguntas importantes que ayudan a guiar la decisión de manejo es:

  1. ¿La dosis es letal?
  2. ¿Ya ocurrió la absorción?

En el contexto de un paciente en paro cardiaco por envenenamiento, podemos asumir que la respuesta es “sí” a ambas preguntas. Por ende, el manejo, donde haya recomendaciones específicas, debe ser inmediato y agresivo.

Reconocimiento temprano e identificación del agente o toxíndrome

Aunque algunas intoxicaciones pueden provocar un inicio súbito de signos y síntomas asociados, muchas intoxicaciones pueden producir una aparición gradual del síndrome toxicológico (por ejemplo, una disminución gradual de la frecuencia cardiaca hasta eventualmente tener el paro cardiaco). Por lo tanto, si todavía no ha ocurrido la absorción completa y el punto de máximo efecto, es posible que el paciente todavía pueda deteriorarse.

Por lo tanto, es fundamental estar preparado para asumir control de las funciones básicas, entiéndase, la vía aérea, respiración y circulación (apoyo hemodinámico).

Si el paciente todavía no está en paro cardiaco, pudiera ser posible el identificar el agente causante. No obstante, el manejo del ABC debe ocurrir primero.

Activación temprana del Centro de Envenenamientos

Muchos países cuentan con centros de control de envenenamientos. Los centros de envenenamientos son unidades especializadas en el manejo de pacientes intoxicados que operan un centro de llamadas las 24/7 para atender tanto a profesionales de la salud como público general.

Los servicios de emergencias médicas deben tener políticas que permitan que los paramédicos puedan tener comunicación directa con el centro de envenenamientos y poder seguir la recomendaciones, dentro de lo que los recursos disponibles le permitan.

Aunque es posible automatizar el manejo de ciertas intoxicaciones mediante protocolos que incluyan el uso de ciertas terapias o antídotos, el centro de envenenamientos puede considerar diferentes dosis en función de la presentación clínica. Por ejemplo, algunos opioides sintéticos pueden requerir dosis sumamente elevadas de naloxona, o algunos pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de calcio pudieran requerir dosis de infusión de catecolaminas notablemente altas.

En los Estados Unidos, el número 1-800-222-1222 sirve para contactar al centro más cercano a usted.

La Red de Toxicología de América Latina y el Caribe (RETOXLAC) tiene un directorio de recursos en Latinoamérica. Es importante señalar que algunos de estos contactos no son centros que operan las 24/7 y pueden incluir a toxicólogos en su carácter individual.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas estimulan los receptores GABA-A. Dependiendo de la dosis, el efecto puede ser anxiolítico, anticonvulsivante, o sedación (por ejemplo, para procedimientos). Si se administra ua dosis mayor, la depresión neurológica y respiratoria puede provocar anestesia general.

Aunque existen muchas benzodiazepinas diferentes (midazolam, alprazolam, lorazepam, diazepam, etc.) la diferencia entre una benzodiazepina y otra es la duración de su efecto.

La depresión hemodinámica en el paciente con intoxicación con benzodiazepina ocurre por hipoxiaPor lo tanto, el manejo inicial de la intoxicación por benzodiazepinas es el apoyo a la vía aérea y respiración. El paro cardiaco por hipoxia no necesita flumazenil, lo que necesita es ventilaciones y compresiones.

Aunque el flumazenil es un antagonista competitivo de GABA-A, y por ende sirve como antídoto para las intoxicaciones por benzodiazepinas, históricamente ha existido un gran debate sobre la administración de este antídoto, y esta actualización de las guías continúa poniendo en duda si debemos usarlo o no.

Por qué NO usar flumazenil en envenenamientos por benzodiazepinas

Aunque las intoxicaciones por benzodiazepinas se pueden parecer a las de opioides, existe una diferencia importante entre las dos: el síndrome de retirada de benzodiazepinas puede producir convulsiones, mientras que el síndrome de retirada por opioides raramente produce convulsiones.

Los pacientes que tienen un uso crónico de benzodiazepinas tienen un mayor riesgo de sufrir un síndrome de retirada que los que nunca lo han usado.

Ejemplo 1: Un paciente con un historial de depresión clínica, que usa alprazolam (Xanax) desde hace varios años, intenta suicidarse ingiriendo grandes cantidades del alprazolam. El uso crónico de benzodiazepinas está asociado a un aumento en la tolerancia, la dependencia y el riesgo de provocar un síndrome de retirada con convulsiones. En este caso pudiera NO ser conveniente administrar el flumazenil.

Es posible y probable que un paciente que tome benzodiazepinas para un trastorno psiquiátrico también tome otros medicamentos. Las guías de la American Heart Association mencionan que, al momento de redactar esta guía, en los reportes de uso de flumazenil en sobredosis no-diferenciadas, las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos siguen siendo comunes. Esta combinación es peligrosa pero conveniente porque los antidepresivos tricíclicos provocan convulsiones mientras que las benzodiazepinas las evitan. Por lo tanto, si se administra flumazenil, el antidepresivo tricíclico deja de tener el contrapeso de la benzodiazepina. Las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos producen taquicardias de complejo moderadamente ancho (0.12 seg) con una onda R positiva en aVR. El manejo de las convulsiones por antidepresivo tricíclico sería comenzar con benzodiazepinas aún cuando el paciente las haya ingerido antes, ¡por lo que no sería conveniente bloquearlas de inicio!

Ejemplo 2: Un paciente recibe varias dosis de midazolam para sedación mientras se le realiza un procedimiento. Es la primera vez que este paciente recibe este medicamento. A los pocos minutos, el paciente deja de respirar espontáneamente. Es poco probable que este paciente tenga una dependencia porque es la primera vez que recibe una benzodiazepina, por lo que tiene muy bajo riesgo de tener un síndrome de retirada asociado al uso de benzodiazepinas. En este caso, pudiera ser conveniente administrar el flumazenil.

Estos dos ejemplos todavía no capturan otros escenarios que pudieran complicar la toma de decisión. Por ejemplo, las benzodiazepinas son un medicamento anticonvulsivante.

Cuando las convulsiones continuas con depresión concomitante de las respiraciones con desaturación clínicamente significativa, es necesario intervenir y detener la convulsión. Aunque los protocolos de manejo de convulsiones sugieren usar otros agentes (fenitoina, valproato, o levetiracetam, entre otros) y este episodio no pretende discutir cuál es el manejo del paciente con convulsiones, es importante recordar que las convulsiones pueden deberse a muchos problemas intrínsecos o extrínsecos al sistema nervioso central, y algunos pacientes pueden requerir dosis altas de benzodiazepinas y de otros medicamentos que pueden causar la apnea. En estos casos, la depresión respiratoria y la apnea NO deben ser vistos como un efecto adverso debido a un mal manejo sino lo que tenía que pasar para salvarle la vida al paciente. Por lo tanto, no sería recomendable administrar flumazenil debido a que se estaría provocando el retorno de las convulsiones para la cual las benzodiazepinas fueron administradas en un principio.

Las benzodiazepinas pueden amortiguar el tono simpático. La remoción súbita por el flumazenil puede provocar un aumento en el tono simpático que puede provocar arritmias atriales o ventriculares en pacientes susceptibles.

Si usted realiza sedación para procedimientos, hace perfecto sentido tener flumazenil disponible. Si usted no realiza este tipo de procedimientos, es muy probable que no deba tener flumazenil disponible a pesar de que atienda pacientes con sobredosis de benzodiazepinas, desde el punto de vista de lo que constituye el mejor manejo de sus pacientes y control de riesgo.

Las guías de la American Heart Association también hacen mención al fenómeno de convulsiones provocadas por flumazenil en pacientes con un historial previo de convulsiones.

Uno de las consecuencias letales de las convulsiones pos-flumazenil es la rabdomiólisis debido a no poder controlar las convulsiones luego de bloquear el receptor que usa las benzodiazepinas.

Recomendaciones específicas para intoxicaciones con benzodiazepinas

En envenenamientos combinados (concurrentes) de opioides y benzodiazepinas, es razonable administrar naloxona primero (antes de otros antídotos) para la depresión/arresto respiratorio. (Clase 2a, Nivel de evidencia: B-NR)

Flumazenil puede ser efectivo en un selecto grupo de pacientes con depresión o arresto respiratorio causado por envenenamiento puramente por benzodiazepina que no tenga contraindicaciones al flumazenil. (Clase 2a, Nivel de evidencia: B-NR)

Flumazenil no tiene ningún rol en el manejo del paro cardiaco relacionado a envenenamiento por benzodiazepina. (Clase 3 no hay beneficio,  Nivel de evidencia: C-EO)

La administración de flumazenil está asociada a daño en pacientes que están en riesgo elevado de convulsiones o disritmias. (Clase 3 daño, Nivel de evidencia: B-R)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

¿Dónde colocar un torniquete de extremidad?

Las dos respuestas comunes son: “lo más arriba posible” y “aproximadamente 5 centímetros proximal a la herida”… y, dependiendo del contexto, ¡ambas respuestas están correctas!

En teoría, no es necesario colocar un torniquete lo más arriba posible si podemos identificar el punto exacto del sangrado. Sin embargo, en muchas ocasiones pudiera ser difícil identificar el punto exacto del sangrado.

Posibles dificultades a la hora de identificar el lugar de sangrado

Por ejemplo, la ropa absorbe la sangre y es posible que se vea una gran mancha de sangre. Si la ropa es oscura, puede ser aún más difícil. Es posible que el paciente tenga múltiples sangrados en la misma extremidad. Si se coloca un torniquete entre medio de ambos sangrados, no va a ser efectivo para el sangrado más proximal.

Por lo tanto, es necesario exponer el área para identificar los puntos exactos de sangrado.

“Alto y apretado”

Si hay duda de dónde colocarlo, colóquelo “alto y apretado”. 

En un escenario donde hayan múltiples problemas que resolver en poco tiempo (por ejemplo, un escenario de combate, táctico, múltiples amenazas a la vida, y/o múltiples pacientes), lo más fácil, rápido y efectivo es colocar el torniquete en el lugar más cercano al torso.

Presión directa versus torniquete

Otro ejemplo de una pregunta que trae controversia en el entorno de primeros auxilios a heridas es si se debe aplicar presión directa a una herida que está sangrando.

No todas las heridas provocan un sangrado exanguinante. No todas las heridas provocan una lesión vascular que produzca un sangrado que amenace la vida. Partiendo de la premisa de que muchas de las heridas que no amenazan la vida pueden ser controladas con presión directa sobre la herida, es lógico asumir que la mayoría de los sangrados pueden ser controlados con presión directa. 

Si se describe el sangrado como “masivo” o “exanguiante” (o cualquier sinónimo), entonces, la primera intervención debe ser colocar un torniquete en la extremidad afectada. 

Actualización de las Guías de Trauma a la Cabeza

Dos guías importantes sobre el manejo de pacientes con trauma a la cabeza fueron actualizadas en el 2023. Las “Guías de cuidado prehospitalario de la lesión traumática cerebral” del Brain Trauma Foundation y la guía “Trauma a la cabeza: Evaluación y manejo inicial” del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

En su mayoría, la nueva guía del Brain Trauma Foundation consistió en una re-evaluación de la evidencia actual sobre el tema en cuestión. De igual forma, el sitio web de NICE tiene la sumatoria de todas las recomendaciones vigentes, incluyendo las más recientes.

Es importante señalar que este artículo no discute todos los componentes de las guías nuevas, sino los cambios más relevantes y/o significativos. Para más información, consulte ambos documentos de referencia.

Lesión cerebral traumática

Las guías NICE definen el traumatismo cerebral o lesión cerebral traumática se define como una alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza externa.

Cuando hablamos de trauma a la cabeza, nos estamos refiriendo comúnmente a lesiones que causan un aumento en la presión intracraneal. La causa más común del aumento en la presión intracraneal es el sangrado, pero puede ser también edema (especialmente en la lesión axonal difusa).

El aumento en la presión intracraneal causa una disminución en la perfusión cerebral. Entonces, cuando hablamos de trauma a la cabeza, lo que estamos hablando realmente es de un aumento en la presión intracraneal que disminuye la perfusión cerebral.

En este otro episodio del ECCpodcast explico el tema de manejo del paciente con trauma a la cabeza y la fórmula:

Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media – Presión intracraneal

Si no ha tenido la oportunidad de oír ese otro episodio, por favor escúchelo primero antes de estudiar este ya que en este simplemente voy a reiterar los puntos más importantes de las guías nuevas.

Resucitación inicial

Existen lesiones catastróficas al sistema nervioso central, que no son compatibles con la vida, que provocan herniación cerebral y/o muerte cerebral inmediatamente (antes de que lleguen los primeros respondieres),  que exceden la posibilidad de alguna esperanza para el paciente… y por eso no hay nada que podamos discutir aquí que sea de utilidad en su manejo.

La clave del manejo del paciente que tiene una lesión cerebral aparenta estar en el reconocimiento temprano de que la lesión está ocurriendo, para tratar de detener el aumento, y reducir la presión intracraneal, antes de que ocurra el síndrome de herniación y la muerte cerebral.

Por lo tanto, el punto de “Discapacidad” en el XABCDE del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support), o la H de Head Trauma en el acrónimo MARCH, lo que busca es reconocer signos de trauma a la cabeza para que se puedan instituir manejos que eviten el aumento en la presión intracraneal (lo que llamamos lesión secundaria).

Debido a la fisiopatología del trauma a la cabeza (descrita en el podcast anterior), el paciente que tiene un aumento en la presión intracraneal tratable, va a morir primero por problemas de su vía aérea, respiración y circulación posiblemente antes de que muera de la lesión a la cabeza. En adición, el mal manejo de la vía aérea, respiración y circulación redunda en un aumento en la presión intracraneal y/o menor presión de perfusión cerebral debido a la hiposa, hipercarbia e hipotensión.

Por estas razones, el mejor manejo del paciente con trauma a la cabeza consiste en el abordaje que presenta el PHTLS, con énfasis particular en los primeros cuatro componentes:

  • X – Corregir sangrados exanguinantes
  • A – Abrir la vía aérea
  • B – Ventilación adecuada
  • C – Mantener la circulación
  • D – Reconocer la discapacidad
  • E – Exposición para identificar otras lesiones y proteger del medioambiente (environment)

También puede considerarse el otro acrónimo MARCH:

  • M – Masiva hemorragia (massive bleeding)
  • A – Abrir la vía aérea
  • B – Ventilación adecuada
  • C – Mantener la circulación
  • H – Prevención de hipotermia y trauma a la cabeza (head)

Se enseña en secuencia pero se realiza simultáneo.

Si un estudiante me pregunta “qué hago primero”, probablemente le diría que siga la secuencia XABCDE (o MARCH).

Tiene mucho sentido el detener el sangrado masivo primero porque hay una gran oportunidad de hacer lo mejor por el paciente si detenemos un sangrado masivo de provocar un estado de shock hipovolémico. Es mejor detener el sangrado antes de que el paciente haya perdido suficiente cantidad de sangre para tener pobre perfusión cerebral por la hipovolemia.

Pero luego de esto existen otras circunstancias que pueden complicar el manejo si se sigue un único orden siempre. Por ejemplo, el manejo definitivo de la vía aérea puede provocar episodios de hipotensión debido al uso de medicamentos para la inducción, estimulación vagal por la laringoscopía, y reducción en el retorno venoso por el aumento en la presión intratoráxica al llevar a cabo ventilaciones con presión positiva con un dispositivo de ventilación manual.

No sería inapropiado brincar la vía aérea para manejar la pobre perfusión primero antes de intubar al paciente que lo necesita. Un equipo de trabajo que puede asignar a una o dos personas a atender la circulación mientras una o dos personas atienden la vía aérea y ventilación pudiera demostrar el mejor manejo posible de este tipo de paciente, aún teniendo en cuenta que el manejo apropiado de cada una de estas dos condiciones puede tomar algo de tiempo (corregir la pobre perfusión y/o mantener una ventilación efectiva). Cada uno de estos ejemplos, por separado, pudiera ser una buena razón para realizar las mínimas intervenciones necesarias en la escena y comenzar el transporte. Cuando se junta la necesidad de realizar todas, a la misma vez, en un paciente que lo necesita justo ahora (piense en una obstrucción a la vía aérea por sangrado y lesiones faciales y/o de cuello, en combinación con un sangrado sistémico y trauma a la cabeza), estamos discutiendo un tipo de paciente severamente lesionado.

Nota a los instructores: cuando están dando un caso a un alumno, y quieren forzar que se siga un orden específico, no quieran traer complicaciones que puedan abrir la posibilidad de tener que realizar múltiples tareas simultáneamente. Ahora bien, cuando quieran evaluar el paciente verdaderamente politraumatizado, estén preparados para ver diferentes abordajes (buenos y malos) y luego discutir por qué uno, o más de uno, pudiera ser efectivo o perjudicial.

Un abordaje por etapas

En un paciente que eventualmente necesita ser intubado, una primera etapa puede consistir en mantener la vía abierta manualmente mientras se realizan otras intervenciones de circulación. No significa que no se manejó apropiadamente la vía aérea. Significa que se realizaron las intervenciones (una o muchas) necesarias para poder continuar con el abordaje de las amenazas a la vida, para entonces volver a retomar el tema de la vía aérea y pre-oxigenar al paciente mientras se preparan otros aspectos del transporte, y finalmente llevar a cabo la intubación tan pronto el paciente está lo mejor preparado desde el punto de vista de preoxigenación y perfusión.

Cuando un grupo de proveedores se dividen la tareas, pueden ser más eficientes y adelantar estas etapas concomitantemente. El líder debe estar pendiente que un grupo no se adelante antes de tiempo (valga la redundancia y el ejemplo repetido: intubar al paciente antes de que el resto del equipo esté listo).

Esto es un verdadero trabajo en equipo. Aunque es posible que el personal del servicio de emergencias médicas tenga pocos recursos en la escena, no siempre es así. En muchas ocasiones es posible contar con más rescatistas y paramédicos en la escena. No estoy abogando por retrasar el transporte, sino en evitar causar daño cuando el paciente necesita acción inmediata o si no va a morir ahora, en la escena y antes del transporte.

CPP = MAP – ICP

El insulto primario es la lesión que inicialmente provocó el aumento en la presión intracraneal. Si bien no podemos hacer más nada por el insulto primario luego de que este ocurre, sí podemos prevenir lo que llamamos la lesión secundaria. La lesión secundaria es todo lo que agrava el insulto primario.

El aumento en la presión intracraneal tiene el efecto de reducir la perfusión cerebral. Todo lo que reduzca aún más la lesión intracraneal produce una lesión secundaria. La fórmula CPP = MAP – ICP provee el marco de referencia para entender el problema de la lesión primaria y de la lesión secundaria. Todo lo que reduzca el MAP o aumente el ICP va a producir menos presión de perfusión cerebral.

Presión arterial

Por lo antes expresado, sabemos que el paciente con trauma a la cabeza necesita mantener la presión arterial porque esto es lo que está protegiendo la perfusión cerebral.

Cuando hay una lesión al sistema central nervioso, un solo episodio de hipotensión puede ser detrimental. Es importante poder determinar de forma temprana el deterioro gradual de la presión arterial porque puede ser un indicador de otros sangrados concomitantes en el resto del cuerpo.

Cuando se puede llevar a cabo un monitoreo invasivo de la presión intracraneal, es posible determinar la presión arterial necesaria para mantener perfusión cerebral… y esta puede ser más alta que lo que las guías recomiendan como presión arterial mínima. Esto no quiere decir que todos los pacientes necesita valores más altos, y tampoco estos valores significan que esta es la presión ideal… sino la mínima.

Las guías del Brain Trauma Foundation hacen referencia a valores específicos de presión según la edad:

  • 28 días o menos >70 mmHg

  • 1–12 meses >  84 mmHg

  • 1–5 años > 90 mmHg

  • 6 años o más > 100 mmHg

  • Adultos 110 mmHg en adelante

Sin embargo, el documento hace referencia a que no existe data específica acerca de cuáles son los valores óptimos, por lo que el valor ideal pudiera ser superior. Lo que sí especifica es que valores inferiores están asociados a peores resultados.

En el contexto de trauma, hay dos escenarios que pueden resultar en hipotensión: sangrado concomitante en otras partes del cuerpo y procedimientos como la intubación endotraqueal.

Equipo pediátrico

Los equipos de respuesta a emergencia tienen que tener equipo de monitoreo de signos vitales pediátricos, incluyendo el mango para tomar la presión y sensores de oxímetría de pulso.

Sin embargo, las guías sugieren la alternativa, en escenarios de bajos recursos, de documentar el estado mental, la calidad de los pulsos periféricos y el llenado capilar como marcadores sustitutos a la presión arterial.

Resucitación con fluidos

Es importante tratar la hipotensión rápidamente, ya sea con sangre, solución salina e inclusive vasopresores en casos extremos.

La solución de salina hipertónica puede ser útil para reducir la presión intracraneal. Aunque su uso como expansor intravascular es controversial, la alta concentración de soluto produce un gradiente osmolar que ayuda a reducir el edema. Sin embargo, no está recomendado de forma profiláctica.

Ventilación

La alteración en el aumento en la presión intracraneal produce disminución en el nivel de consciencia y depresión respiratoria, lo que puede provocar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación.

La hipoventilación produce hipercarbia, o aumento en el nivel de CO2 en la sangre, y esto a su vez, produce vasodilatación cerebral… que a su vez puede aumentar el sangrado. Por lo tanto, los problemas con la ventilación agravan la lesión cerebral traumática.

Todo paciente que tenga alteración en el estado de consciencia necesita monitoreo de la ventilación. El método de monitorear la ventilación no es la oximetría de pulso sino el CO2 exhalado. El EtCO2 debe estar entre 35-40 mmHg.

Escala de Coma de Glasgow

No todos los traumas a la cabeza son clínicamente significativos. La frase “clínicamente significativo” quiere decir que tiene un efecto en el paciente. Por ejemplo, un jugador de baloncesto puede chocar con otro jugador y caer al piso, golpeando la cancha con la cabeza. El jugador rápidamente se pone de pie y continúa corriendo para recuperar el balón.  Aunque tuvo una leve abrasión en el frente de la cabeza, nunca tuvo ningún otro signo o síntoma adicional asociado. Esta historia hipotética puede ser un ejemplo de una lesión que no es clínicamente significativa. No significa que no haya tenido un golpe, sino que no hay nada que preocuparse.

Todo trauma a la cabeza que sea clínicamente significativo produce una alteración en el estado de consciencia y/o un déficit neurológico focal. Por lo tanto, es sumamente importante evaluar correctamente el nivel de consciencia.

Evalúe y trate la circulación, vía aérea y ventilación antes de evaluar la Escala de Coma de Glasgow porque la pobre perfusión y la hipoxia pueden producir una alteración en el nivel de consciencia que podemos mejorar si mejoramos la perfusión y oxigenación y no necesariamente estar asociado a una lesión cerebral traumática.

La evaluación periódica de la Escala de Coma de Glasgow permite detectar tempranamente una lesión a la cabeza que sea clínicamente significativa y permite determinar signos de que continúa aumentando la presión intracraneal si el nivel de consciencia sigue progresivamente disminuyendo. Se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow cada 30 minutos, y cuando haya un cambio en el estado mental (ya sea mejoría o deterioro). También se debe documentar la Escala de Coma de Glasgow en el camino al hospital, o transferencia interhospitalaria.

La Escala de Coma de Glasgow tiene tres componentes: respuesta visual, verbal y motora. De las tres, la más importante es la motora. Por lo tanto, es importante describir los tres componentes por separado. No es lo mismo que un paciente pierda 2 puntos en la respuesta visual a que pierda dos puntos en la respuesta motora.

Si es posible, es útil documentar la Escala de Coma de Glasgow antes de administrar un medicamento que afecte el nivel de consciencia (sedación o parálisis, por ejemplo). Documente la presencia de cualquier medicamento que pueda alterar el nivel de consciencia cuando esté documentando la Escala de Coma de Glasgow porque puede ayudar a entender por qué hubo una disminución en el nivel de consciencia.

Finalmente, la Escala de Coma de Glasgow es tan útil como se sepa medir correctamente. En ocasiones pudiera ser más útil medir solamente el componente motor como método alterno. También es importante medir a los pediátricos usando la versión pediátrica.

Imagen cortesía de Wikipedia Commons.

Déficit neurológico focal

Lo que los ojos no ven y la mente no conoce, no existe.“ – David Herbert Lawrence.

Cuando buscamos la presencia o ausencia de un déficit neurológico focal, buscamos lo siguiente:

  • Debilidad
  • Disminución en la sensación
  • Pérdida de balance
  • Problemas para caminar
  • Dificultad en entender, hablar, leer o escribir
  • Cambios visuales
  • Nistagmo
  • Reflejos anormales
  • Amnesia desde la lesión

Ácido tranexámico

La guía NICE recomienda la administración de 2 gramos de ácido tranexámico IV a pacientes de 16 años o más, con un trauma a la cabeza de menos de 2 horas, que tengan un GCS igual a, o menor de, 12. Para pacientes de menos de 16 años, la dosis es 15 mg/kg a 30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g).

Sin embargo, la guía del Brain Trauma Foundation no recomienda el uso de forma rutinaria, sin embargo deja abierta la decisión al sistema de salud, citando que hace falta más evidencia para recomendar su uso generalizado en el paciente con trauma a la cabeza. El único estudio que demostró beneficio fue CRASH-3 pero fue solamente en pacientes con trauma craneocefálico leve a moderado. No hubo diferencia significativa en el paciente con trauma severo. En otros estudios, no hubo diferencia.

Pacientes intoxicados

Aunque NO es una recomendación nueva, es importante recordar que los pacientes que tienen intoxicaciones pueden tener lesiones concomitantes a la cabeza, y los pacientes con lesiones a la cabeza pueden tener lesiones que alteran su nivel de consciencia y parecen como si estuvieran intoxicados.

Nunca asumir que la alteración en el estado mental se debe al alcohol si hubo un mecanismo de trauma a la cabeza.

Tomografía computarizada (CT) de la cabeza

Las Guías NICE detallan los criterios para realizar una tomografía axial computadorizada.

Para pacientes de 16 años o más, se debe hacer un CT de la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de estos criterios:

  • Escala de Coma de Glasgow de 12 o menos en la evaluación inicial en el departamento de emergencias
  • Escala de Coma de Glasgow de menos de 15 luego de 2 horas de la lesión al ser evaluado en el departamento de emergencias
  • Sospecha de fractura abierta o deprimida
  • Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
  • Convulsión pos-traumática
  • Déficit neurológico focal
  • Más de 1 episodio de vómito

Las guías NICE establecen que para pacientes menores de 16 años, se debe hacer una tomografía computarizad para trauma a la cabeza dentro de la primera hora de haber identificado cualquiera de los siguientes criterios:

  • Escala de Coma de Glasgow menor de 14 al llegar al departamento de emergencias, o menos de 15 en bebés de menos de 1 año.
  • Escala de Coma de Glasgow menor de 15 luego de 2 horas de la lesión
  • Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida, o tensión en las fontanelas
  • Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano), ojos de mapache o de panda (equimosis periorbital), salida de líquido cerebroespinal del oído o nariz, signos de Battle)
  • Convulsión pos-traumática
  • Déficit neurológico focal
  • Sospecha de lesión no-accidental
  • En bebés de menos de 1 año, una abrasión, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza

Las guías NICE tienen unas recomendación especial para los pacientes que usan anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparina y heparina de bajo peso molecular), o terapia antiplaquetaria (excepto monoterapia con aspirina). En estos pacientes, se recomienda una tomografía de cráneo:

  • Dentro de las primeras 8 horas de la lesión ó
  • Dentro de la primera hora si llevan más de 8 horas luego de la lesión.

Desde el 2007, las guías NICE aclaran que no se debe usar la radiografía simple de cráneo para diagnosticar una lesión cerebral traumática importante. No obstante, hacen el señalamiento que los pacientes pediátricos pudieran necesitar radiografías simples en búsqueda de otras lesiones por abuso.

Transporte al hospital apropiado

La principal diferencia entre el manejo intrahospitalario y el manejo prehospitalario del manejo de trauma a la cabeza es que el paciente va a recibir el cuidado definitivo dentro del hospital. Pero, esto es cierto solamente si el paciente se encuentra en un hospital que tenga la capacidad de neurocirugía para llevar a cabo el manejo definitivo. Si el paciente no se encuentra en la facilidad apropiada, para todos los efectos, el manejo sigue siendo el mismo como si estuviera fuera del hospital.

Las guías recomiendan que los pacientes con trauma a la cabeza moderado a severo sean transportados directamente a un centro de trauma que tenga capacidad de neuroimágenes, cuidado de neurocirugía y la habilidad de monitorear y tratar la presión intracraneal.

Pero hace una sugerencia que debe tomarse con mucho cuidado:

“Aunque el transporte directo a un centro de trauma es preferible para la mayoría de los pacientes, en el evento de que este transporte no sea posible, se puede realizar la estabilización en un centro no-traumatológico dentro de un sistema de trauma establecido, con transferencia subsiguiente a un centro de trauma.”

Es muy fácil malinterpretar a conveniencia este tipo de recomendación si no se entiende claramente a qué se refiere.

  • “Estabilizar” – El primer y mejor ejemplo que me viene a la mente es la vía aérea. En el dado caso que el manejo del paciente requiera una vía aérea avanzada que no haya podido ser lograda en la escena, pudiera ser necesario detenerse en una facilidad con capacidad de cuidado inferior con el fin de patentizar la vía aérea, si esa facilidad tiene expertos en el manejo de vías aéreas avanzadas (y potencialmente difíciles). Esto tampoco quiere decir que los pacientes con trauma a la cabeza deben ser transportados primero a un hospital local para ser intubados.
  • “Sistema de trauma establecido” – Un sistema de cuidado implica que ambas facilidades están coordinadas y comparten criterios y recursos para el manejo en la periferia de pacientes potencialmente gravemente lesionados. Si no existe esa estrecha colaboración, cómo sabemos que en su determinado sistema, eso funciona bien. El hecho de que funcione en un sistema no significa que va a funcionar en todos. Por lo tanto, debemos aceptar que en los lugares donde se ha demostrado que se puede lograr dicha coordinación, es posible llevarlo a cabo de esta manera. Pero, no necesariamente esto aplica a todos los lugares.

El escenario más común donde se pierde la oportunidad de ayudar al paciente es cuando el sistema de emergencias médicas transporta el paciente a alguna (o cualquier) facilidad local, a veces por criterio de cercanía física y/o de ubicación geográfica y usan como excusa el hecho de que no pueden gastar recursos desviando una unidad largas distancias. O inclusive otros han sugerido que los hospitales son los que deben coordinar y costear la transferencia por lo tanto ellos solamente transportan al hospital local. Actitudes, mentalidades, opiniones y directrices operacionales como esas son las que hacen que los pacientes esperen horas antes de llegar a la facilidad adecuada.

Los servicios de emergencias médicas deben tener protocolos claramente establecidos de a dónde es permitido transportar este tipo de paciente.

Se debe intubar a los pacientes con trauma a la cabeza con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos que requieran transferencia interhospitalaria.

Igualmente, otros pacientes que pueden necesitar intubación endotraqueal previo al transporte pueden ser aquellos que tengan:

  • Deterioro significativo de la consciencia (aunque no hayan llegado todavía a 8)
  • Fractura inestable de huesos de la cara
  • Sangrados excesivo en la boca
  • Convulsiones

La estimulación sensorial puede aumentar la presión intracraneal. Por lo tanto, los pacientes que están intubados deben estar adecuadamente sedados y paralizados.

Diferencia en mortalidad

La mortalidad del paciente de trauma a la cabeza es 22% más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas debido a tiempos de transporte más prolongados y menos acceso a cuidado prehospitalario.

Referencias

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2023.2187905?af=R
https://www.nice.org.uk/guidance/ng232
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623894/

¿Qué es el cuidado prolongado de heridos?

cuidado prolongado de heridos

El cuidado prolongado de heridos (“prolonged casualty care”) es la nueva frontera en el desarrollo de guías de cuidado médico bajo situaciones de combate.

Según la definición de la OTAN del cuidado prolongado de heridos consiste en el cuidado médico de campo que se lleva a cabo más allá de la línea de tiempo doctrinal para disminuir la mortalidad y morbilidad del paciente. El cuidado prolongado de heridos utiliza recursos limitados y se sostiene hasta que el paciente llegue al próximo nivel de cuidado apropiado.

En otras palabras, el cuidado prolongado de heridos, antes conocido como “cuidado prolongado de campo” (prolonged field care) consiste en la atención médica necesaria más allá del periodo dorado.

Tres escenarios de una fractura expuesta

Version de combate

Durante una misión a una región a 10 horas de distancia por carretera, ocurre una emboscada. La explosión de un artefacto improvisado provoca una fractura cerrada de fémur, y una fractura expuesta de tibia derecha a un masculino de 30 años. No hay apoyo aéreo disponible en este momento y las rutas de salida están bloqueadas. El convoy se refugia en una casa segura en espera de más información sobre rutas de egreso o de apoyo aéreo. Se espera que la ayuda llegue no más temprano de 24 a 36 horas. El sangrado está controlado. El paciente no tiene signos de pobre perfusión.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

Las fuentes de inteligencia dicen que las milicias insurgentes que provocaron la emboscada están llamando a sus militantes a protestar “pasivamente” ahora mismo.

Versión de desastre

Usted está proveyendo asistencia médica en el centro local de diagnóstico y tratamiento de una comunidad de la montaña luego del embate de un huracán categoría 4. El centro no tiene servicio de energía eléctrica ni generador. Usted está atendiendo en la clínica a un masculino de 30 años con una fractura cerrada de fémur que sufrió una caída mientras limpiaba los escombros en su comunidad. Mientras provee asistencia, se entera que un río se salió de su cauce, y ha provocado un derrumbe del único puente que provee acceso a la comunidad.

Las malas condiciones meteorológicas han forzado a cancelar cualquier intento de rescate por vía aérea en la región. En adición, hay diversas solicitudes de ayuda de diferentes lugares. No se espera que pueda haber una brigada de rescate que pueda llegar a donde usted dentro de las próximas 24 a 36 horas.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

El pronóstico del tiempo espera de 3″ a 6″ de lluvia en las próximas 12 horas.

Versión de lugar remoto

Usted es parte de una expedición dentro de una cueva. Al segundo día de la expedición, un integrante de su equipo sufre una caída y se queja de fuerte dolor en el fémur izquierdo mientras buscaban refugio por una inundación repentina. Los crepitantes le hacen sospechar una fractura cerrada. Están en un lugar seguro pero no creen poder moverse del lugar a pedir ayuda durante las próximas horas debido al nivel del agua.

Durante la noche, el paciente comienza a tener episodios de nivel de conciencia alterado.

Algunos pasillos pudieran ser muy estrechos para una camilla Sked o una camilla de canasta, y la entrada tiene una caída inicial de 150′.

Uno no planifica el cuidado prolongado de heridos

En un mundo ideal, uno no quiere tener que proveer cuidado prolongado de heridos.

Uno NO quiere tener alguien más enfermo de lo que uno puede atender… por más tiempo de lo que uno quiere… con menos recursos de lo que necesita… y en un lugar donde no quieres estar.

En palabras sencillas, el cuidado prolongado de heridos es una circunstancia que desafortunadamente ocurre por mala suerte y/o mala planificación.

Combate, Desastre, Remoto… Medicina Operacional

Los tres ejemplos anteriores tienen el mismo escenario: una fractura de fémur. Pero cada uno tiene un elemento diferente. Si usted tiene experiencia trabajando en esos entornos, debe haber tenido rápidamente algunas preocupaciones propias del entorno que pueden afectar la forma en que se proveería el cuidado médico.

La medicina operacional consiste en medicina buena en lugares malos (medicina bona locis malis). Esto implica proveer la mejor medicina posible bajo las circunstancias. Esas “circunstancias” hacen que la capacidad de proveer la atención médica se vea afectada o limitada.

Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, el entorno y las circunstancias ambientales proveen limitaciones específicas. Por ejemplo, es probable no poder cargar todo el equipo que uno tenga disponible en una mochila si también tienes que cargar agua, comida, y otros equipos necesarios. Tener que envolver a un paciente en varias capas de protección, calefacción y aislamiento puede dificultar el monitoreo continuo del paciente críticamente enfermo. Tener que movilizar el paciente por periodos prolongados porque no hay forma de que los elementos de ayuda lleguen a donde la víctima se encuentra puede dificultar el cuidado prolongado de heridos, y detener la marcha para atender al herido significa retrasar la llegada al destino.

Aunque muchos de los principios médicos siguen siendo los mismos, la incidencia de algunos problemas médicos es mayor en escenarios determinados. Por ejemplo, pudiera ser necesario prestarle más atención a discutir el síndrome por aplastamiento, rabdomiólisis y fallo renal es mayor luego de un desastre ocasionado por un terremoto a diferencia de un combate. Similarmente, pudiera ser útil discutir la prevención y manejo de la hipotermia en el manejo de un paciente dentro de un río subterráneo.

En fin, pudiéramos estar el día entero citando ejemplos de cómo las circunstancias y el entorno pueden afectar. Entonces, la medicina operacional atiende ambos aspectos: el problema clínico y el problema operacional (táctico, o relacionado con las circunstancias), porque uno se ve afectado por el otro y vice versa.

Solape entre guías

A veces el manejo no es diferente… pero se “siente” diferente.

Cuando podemos replicar el nuevo entorno, entonces podemos ver esos factores humanos en vivo.

Para el que no conoce el entorno, es necesario replicarlo.

Por ejemplo, es fácil decir que uno pierde movimientos finos cuando tiene frío. Puede sonar trivial pero pudiera ser útil practicar realizar movimientos finos tales como obtener un acceso vascular. Igualmente, puede resultar más complicado el realizar movimientos dentro de un vehículo en movimiento.

Para el que conoce el entorno, puede resultar más fácil entender los detalles intrínsecos del entorno y del problema clínico.

Heridas… y enfermedades

Los proveedores de cuidado médico prehospitalario se adiestran en cómo responder a emergencias médicas con el objetivo de derivar el paciente a la facilidad adecuada en el menor tiempo posible para aumentar la posibilidad de que puedan recibir el tratamiento que necesitan.

Este modelo NO contempla el tener que quedarse con el paciente por largas horas (o días). Por lo tanto, ignora muchos conceptos y temas.

Según el “Prolonged Field Care Working Group” de la Special Operations Medical Association, el cuidado prolongado de heridos requiere diez (10) capacidades básicas:

1. Monitoreo de tendencias de signos vitales

El cuidado prolongado de heridos puede incluir acceso a equipo avanzado de monitoreo, especialmente si se planifica la necesidad de tenerlo y se incluye en la operación de forma estratégica. Por ejemplo, un equipo de respuesta a desastres puede tener mucho equipo de monitoreo.

2. Resuscitar al paciente más allá de cristaloides

El paciente coagulopático va a necesitar transfusión de productos sanguíneos, o sangre completa. En adición, algunos pacientes tienen necesidades especiales de infusión de cristaloides (trauma a la cabeza, quemaduras, etc.)

3. Manejo de la vía aérea

Aunque una vía supraglótica puede salvarle la vida a su paciente, el paciente que necesita una vía aérea definitiva requiere la conversión de ese dispositivo a una vía definitiva.

4. Ventilar y oxigenar al paciente

Si usted tuvo que intubar al paciente para poder mantener una vía aérea patente y asegurar un buen intercambio de gases, va a necesitar decidir cómo piensa mantener esa ventilación por las próximas horas o días. Idealmente, esto puede incluir el uso de un ventilador mecánico.

El manejo ventilatorio de un paciente también requiere medidas de protección para evitar barotrauma y volutrauma (ventilación protectora, etc.)

Al igual que en las discusiones anteriores de monitoreo y transfusión, la planificación de cómo proveer esta atención ante la posibilidad de que sea necesario proveer cuidado prolongado de heridos puede llevar a que usted tenga acceso a los equipos que necesite.

5. Sedación y manejo del dolor

Una vez atendidas las amenazas a la vida, el manejo del dolor y aliviar el sufrimiento puede ser una de las intervenciones más importantes desde la perspectiva del paciente.

6. Examen físico y diagnóstico

Con más tiempo potencialmente disponible, es posible llevar a cabo una mejor investigación de la condición del paciente incluyendo un mejor historial y examen físico con el objetivo de buscar más información sobre la condición actual, así como complicaciones en el futuro cercano.

Dependiendo de los recursos disponibles, esto puede incluir pruebas diagnósticas. Existen pruebas de laboratorio que pueden hacerse con muestra capilar, en la cabecera del paciente. Es posible que una facilidad con cierta capacidad de estudios diagnósticos (centros de atención primaria) puedan tener acceso a correr ciertas pruebas, sujeto a que estén operantes.

7. Cuidado prolongado del enfermo (enfermería)

Una vez que sobrepasamos la crisis inicial, tenemos otras necesidades básicas que atender, tales como cuidado de heridas, agua, comida, y otras necesidades biológicas.

8. Procedimientos avanzados

Algunos pacientes pudieran necesitar procedimientos avanzados. Esto pudiera ser una opción dependiendo de las capacidades y competencias del proveedor. Es posible que un proveedor competente entienda que no es el lugar apropiado para realizar el procedimiento bajo circunstancias normales, pero pudiera entender que es absolutamente necesario hacerlo ahorahoy en este paciente.

9. Telemedicina

Ninguna planificación está completa sin tener un plan de comunicación. Sin embargo, no es raro que la comunicación sea el motivo por la cual buenos planes fallan. En adición al aspecto de la tecnología a emplearse, es importante entender con quién uno se está comunicando. No todos los proveedores médicos van a entender.

Un proveedor que conozca las realidades del entorno puede entender las limitaciones, opciones y realidades de lo que está ocurriendo.

Por otro lado, es necesario practicar cómo proveer la información.

10. Preparar para la evacuación

El transporte del paciente provee esperanza de conseguir acceso a recursos necesarios que no están disponibles actualmente y que, sin ellos, la condición del paciente seguramente se deteriorará. No obstante, el transporte produce estresores adicionales en el paciente. Las condiciones fisiológicas del paciente pudieran no permitirle compensar esos estresores y, por ende, deteriorarse durante el transporte. A veces es posible mitigar ese deterioro con medicamentos y/o intervenciones oportunas.

En algunas ocasiones es posible consultar con el equipo que va a recibir el paciente para identificar qué acciones pudieran proveer mayor oportunidad de éxito.

Cuando el equipo de personas actual es quien está a cargo de llevar a cabo la evacuación, los equipos disponibles son los únicos que pueden contar. Sin embargo, cuando se espera por un equipo externo, es posible que vengan recursos que no están disponibles actualmente. Esos recursos puede que no siemprenecesariamente venga si no se solicitan. Por ejemplo, es posible que venga una aeronave pero no necesariamente traiga personal adicional. Es posible que no tenga un ventilador mecánico, una bomba de infusión y/o medicamentos específicos. Si se solicita, pudiera ser algo que puedan traer y mejorar la capacidad del equipo en la escena de proveer un mejor cuidado durante el transporte.

El transporte puede suponer elevación a una altura que puede provocar descompensación si no se realizan procedimientos específicos.

El personal también necesita planificar qué necesita. El personal necesita tener agua y comida si el viaje es prolongado. El personal debe estar descansado si el viaje requiere esfuerzo físico. El personal requiere saber qué se espera que ocurra durante el viaje y quiénes deben estar a cargo de ciertas tareas cuando el trabajo en equipo es necesario para el éxito.

Por más incómodo que sean las condiciones actuales, el refugio actual puede servir de cierto alivio dentro de las circunstancias. El transporte requiere una preparación adicional que debe planificarse siempre que sea posible.

Adiestramientos

Aunque existen guías de cuidado prolongado de heridos, no existe un curso específico de cuidado prolongado de heridos. Aunque un curso puede cubrir las generalidades (por ejemplo, los aspectos mencionados anteriormente), sería imposible cubrir todos los escenarios posibles con la profundidad necesaria en el tiempo disponible (y a un costo asequible). Por lo tanto, es importante que los adiestramientos de cuidado prolongado tengan cierto contexto. Las unidades deben entrenar según el tipo de operaciones que esperan llevar a cabo.

El tipo y cantidad de equipo disponible puede variar grandemente. El equipo disponible va a depender de las circunstancias de por qué estamos en el lugar de los hechos. No necesariamente depende de que el equipo exista o esté disponible. Puede estar disponible y uno querer llevárselo, pero simplemente no puede porque no sería práctico hacerlo. En esta tabla hay una comparación del equipo que debe tener y las capacidades para cargarlo.

Por ejemplo, un sonógrafo portátil como el Butterfly, que se conecta a un teléfono inteligente como el iPhone o tableta como el iPad puede ser una excelente herramienta si está disponible. Es posible que el personal, o la unidad, cuente con uno. No obstante, es posible que no sea práctico llevarlo, por ejemplo, por el tema del peso y/o por protección contra el agua.

El “cross training”, o entrenamiento en diferentes disciplinas de medicina operacional, es una de las mejores opciones porque expone al personal al reto de pensar con originalidad los problemas médicos bajo situaciones adversas.

De hecho, en la comunidad de medicina táctica ha habido desde hace mucho tiempo el interés de tomar adiestramientos en medicina en lugares remotos precisamente por esta misma razón.

Conclusión

El cuidado prolongado de heridos supone la próxima frontera en la evolución y desarrollo de las capacidades de la medicina operacional porque va más allá de las acciones iniciales que ya practicamos y conocemos para atender lo que el paciente necesitará en el futuro inmediato.

Referencias

https://emottawablog.com/2019/06/prolonged-field-care/

https://deployedmedicine.com/market/31/content/2423

Prolonged Field Care for the Combat Medic

http://www.specialoperationsmedicine.org/pages/pfcresources.aspx

 

112: ¿Cómo desfibrilar la fibrilación ventricular refractaria?

fibrilación ventricular refractaria

En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria.

Decimos que algo es “refractario” a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo.

¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria?

Estudio DOSE VF

Población de pacientes

  • Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados)
  • Un mínimo de 3 descargas eléctricas
  • Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso

Intervención

  1. Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior)
  2. Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior)

Comparación

  1. Desfibrilación estándar (antero-lateral)

Resultados esperados

  • Resultado primario
    • Sobrevivencia al egreso del hospital
  • Resultados secundarios
    • Terminación de la fibrilación ventricular
    • Retorno de circulación espontánea
    • Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2

¿Qué encontraron?

El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria.

Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009).

Para los resultados secundarios, en el mismo orden:

  • Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0%
  • Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4%
  • Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4%

La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria.

El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin.

Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector

Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo.

Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía.

La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos.

Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada.

La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015.

50% de RCE solamente con SVB/BLS

Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son:

  • Terminación de la fibrilación (total 87.1%)
    • 83.3% – Estándar
    • 80.0% – Cambio de vector
    • 93.3% – Secuencia doble
  • Retorno de circulación espontánea (total 58%)
    • 50.0% – Estándar
    • 30.0% – Cambio de vector
    • 80.0% – Secuencia doble
  • Sobrevivencia (total 50%)
    • 50.0% – Estándar
    • 22.2% – Cambio de vector
    • 66.7% – Secuencia doble
  • Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%)
    • 100.0% – Estándar
    • 100.0% – Cambio de vector
    • 88.9% – Secuencia doble

¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que?

Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección.

La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres.

Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos.

  • Tiempo medio de llamada a primera descarga
    • 10.2 min – Estándar
    • 10.4 min – Cambio de vector
    • 10.2 min – Secuencia doble
  • Pausa pre-descarga
    • 6.5 seg – Estándar
    • 6.1 seg – Cambio de vector
    • 6.4 seg – Secuencia doble
  • Pausa pos-descarga
    • 4.8 seg – Estándar
    • 5.2 seg – Cambio de vector
    • 4.5 seg – Secuencia doble
  • Frecuencia de las compresiones
    • 109.8 por minuto – Estándar
    • 111.1 por minuto – Cambio de vector
    • 111.7 por minuto – Secuencia doble
  • Profundidad de las compresiones
    • 6.0 cm – Estándar
    • 5.9 cm – Cambio de vector
    • 5.7 cm – Secuencia doble
  • Fracción de compresión torácica
    • 83.1% – Estándar
    • 80.8% – Cambio de vector
    • 79.1% – Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta RCE
    • 14.8 min – Estándar
    • 15.8 min – Cambio de vector
    • 14.0 min – Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena
    • 25.0 min – Estándar
    • 27.5 min – Cambio de vector
    • 26.5 min – Secuencia doble
  • Epinefrina administrada
    • 94.9% – Estándar
    • 92.4% – Cambio de vector
    • 85.6% – Secuencia doble
  • Anti-arrítmico administrado
    • 80.9% – Estándar
    • 73.6% – Cambio de vector
    • 73.6% – Secuencia doble
  • Intubación prehospitalaria
    • 38.2% – Estándar
    • 50.0% – Cambio de vector
    • 42.4% – Secuencia doble

Del dicho al hecho hay un gran trecho.

No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo.

  • RCP de alta calidad a nivel individual
    • Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento
      • Colocación incorrecta de los electrodos
      • RCP simulada
  • Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.)
    • No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar.
  • Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo
    • Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado.
    • Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio.
    • No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono.

Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto.

El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía.

El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto.

¿Un problema auto-infligido?

Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas.

No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica.

El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior.

Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga.

Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada.

Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector

Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no.

¿Dos desfibriladores?

No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual.

En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector.

Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea

A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total.

Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía.

Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías.

Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva.

De la célula a los sistemas

Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir.

De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes.

Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales.

Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y:

  1. Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA
  2. Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos)
  3. Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable

La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante.

¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria?

El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga.

Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos).

Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores).

Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva… si se hace correctamente.

Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco.

El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas.

En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis.

Referencias

  1. Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771.
  2. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567.
  3. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at:
    https://doi.org/10.51684/FIRS.128926
  4. Webinar con los autores