Los pacientes de trauma de múltiples sistemas frecuentemente necesitan la intervención de múltiples especialistas. Los hospitales especializados en el manejo de pacientes de trauma no solamente tienen cirujanos de trauma disponibles las 24 horas. También son responsables de coordinar el cuidado crítico de los pacientes. Por ende, la regla de oro en los cursos tales como el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) es que todos los pacientes de trauma deben ir a un centro de trauma.
No obstante, no todos los pacientes de trauma necesitan un centro de trauma. De hecho, el término sobre-triaje implica clasificar un paciente más crítico de lo que realmente es. Probablemente siempre es mejor fallar a favor del paciente y que tenga acceso a todos los servicios disponibles. Sin embargo, desde el punto de vista de un sistema, el transportar a TODOS los pacientes de trauma a un centro de trauma puede ser oneroso en términos de los recursos necesarios para completar el transporte y la sobreutilización de recursos especializados para casos que no se amerita, sobrecargando los hospitales que, indistintamente que NO puedan rehusar atender a los pacientes de trauma, sí tienen una capacidad limitada. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un triaje a centro de trauma.
Algunos pacientes de trauma pueden ser evaluados en hospitales que no funcionan al nivel de un centro de trauma nivel 1 ó nivel 2.
No todos necesitan un centro de trauma, pero estos sí.
El objetivo de este artículo NO es desalentar el transporte de un paciente de trauma a un centro de trauma. Todo lo contrario… el objetivo es resaltar que los pacientes que cumplen estos criterios sí (o sí) necesitan ir a un centro de trauma.
No todos los hospitales son, ni serán, centros de trauma nivel 1 o nivel 2. Por lo tanto es posible que la facilidad de trauma más cercana esté a cierta distancia del lugar del incidente.
Es posible que un paciente con un trauma menor sea transportado a un hospital local. Es posible que un sistema de emergencias médicas esté transportando muchos casos de trauma menor a facilidades locales. Pero, de vez en cuando, hay un caso de trauma mayor.
Criterios Rojos – Riesgo de Lesión Seria
Patrones de lesión
Lesiones penetrantes a la cabeza, cuello, torso y extremidades proximales
Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo
Sospecha de lesión espinal con pérdida de función motora o sensorial
Inestabilidad de la pared torácica, deformidad, o tórax paradójico (“flail chest”)
Sospecha de fractura de pelvis
Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales
Extremidad aplastada, destrozada o sin pulso
Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
Sangrado activo que requiera un torniquete, o empaque de herida con presión continua.
Estatus Mental y Signos Vitales
En cualquier edad
No sigue comandos (ECG motora < 6)
FR menor de 10 ó mayor de 29 por minuto
Dificultad respiratoria o necesitad de apoyo respiratorio
Saturación en aire ambiente menor de 90%
0-9 años
Presión sistólica < 70 + (edad x 2) mmHg
10-64 años
Presión sistólica < 90 mmHg ó
FC > Presión sistólica
Edad > 65 años
Presión sistólica < 110 mmHg
FC > SBP
Criterios Amarillo: Riesgo Moderado de Lesión Seria
Mecanismo de la lesión
Choque vehicular de alto riesgo
Eyección parcial o completa
Intrusión significativa (incluyendo la capota)
> 12 pulgadas en la cabina del ocupante ó
> 18 pulgadas en cualquier lugar ó
Necesidad de extracción de paciente pillado
Muerte en el compartimiento de pasajeros
Niño (0-9 años) sin asiento protector o cinturón de seguridad
Data de telemetría del vehículo consistente con lesión severa
Conductor separado del vehículo de transporte con impacto significativo. (ej. motocicleta, vehículo todo-terreno, caballo, etc.)
Peatón o ciclista lanzado, atropellado o con impacto significativo
Caída de altura mayor de 10 pies (todas las edades)
Juicio del proveedor del SEM
Considere factores de riesgo, incluyendo:
Caídas de baja altura en niños menores (<5 años) o adultos mayores (> 65 años) con impacto significativo a la cabeza
Uso de anticoagulantes
Sospecha de abuso de menor
Necesidad de recursos especiales o de tecnología
Embarazo > 20 semanas
Quemaduras en conjunto al trauma
Los niños deben ser transportados preferiblemente a un centro de trauma pediátrico.
Si le preocupa, transporte a un centro de trauma.
Los pacientes que cumplen al menos un criterio amarillo, pero que NO cumplen ningún criterio rojo, pueden ser transportados a un centro de trauma, según estén disponibles en su región (no tiene que ser el centro de trauma de mayor categoría).
Más recursos o redistribuir recursos
Un análisis del costo (monetario y recursos) de transportar pacientes de trauma a la facilidad adecuada puede reflejar que hacen falta más ambulancias en una región.
Es importante robustecer la capacidad regional, y por ende, no depender de recursos distantes.
Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP1; Fischer, Peter E. MD2; Gestring, Mark MD3; Michaels, Holly N. MPH4; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS5; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS6; Fallat, Mary E. MD7; Delbridge, Theodore R. MD, MPH8; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS9; Bulger, Eileen M. MD10; For the 2021 National Expert Panel on Field Triage National Guideline for the Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021, Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 27, 2022 – Volume – Issue – 10.1097/TA.0000000000003627
doi: 10.1097/TA.0000000000003627
Existen muchos estudios sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Este documento refleja las mejores prácticas a esta fecha, basados en la totalidad de los estudios.
Destreza definitoria de la resucitación
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que definen nuestra práctica de resucitar un paciente que no protege su vía aérea o que no tiene una respiración adecuada, indistintamente de su causa (paro cardiaco, de trauma, de sepsis, de un accidente cerebrovascular, etc.)
A pesar de lo importante que es, las estadísticas presentan una imagen poco alentadora sobre la consistencia y eficacia de los sistemas de atención prehospitalaria.
En otro momento discutiremos los beneficios versus los riesgos del manejo básico versus el manejo avanzado.
Este artículo del compendio de manejo prehospitalario de la vía aérea se concentra en cómo enseñamos esta importante destreza.
¿Cargar y llevar o quedarse y jugar en el manejo prehospitalario de la vía aérea?
Fuera del hospital existen dos tipos de pacientes: los que necesitan atención inmediata y los que necesitan transporte inmediato. A veces es fácil reconocer cada uno, pero a veces la situación puede ser difícil. Hay pacientes que necesitan ser intubados inmediatamente. Por ejemplo, hay pacientes que tienen traumas maxilofaciales tan severos que ya no pueden ventilar. Posiblemente inclusive pueda ser que necesiten una vía aérea quirúrgica. Por otro lado, hay pacientes que todavía están respirando espontáneamente pero están en fallo respiratorio.
Está bien el pedir ayuda.
Con pocas variaciones en el mundo, usualmente una ambulancia es operada por dos proveedores. Eso no significa que todas las condiciones pueden ser atendidas por dos personas.
Inclusive en el hospital hay emergencias que requieren la presencia de al menos otro médico, y/o otros profesionales de la salud (enfermería, terapia respiratoria, etc.)
Hay veces que la ayuda tiene que llegar al paciente y hay veces que el paciente llega a la ayuda.
Hay limitaciones y hay circunstancias extremas… en ocasiones.
Practica el escenario ideal.
No es raro ver el instructor de manejo prehospitalario de la vía aérea simulando un escenario catastrófico donde un paciente está en un espacio confinado, con poca luz, poco espacio, difícil de remover del lugar, en una posición incómoda y bajo la lluvia.
Si aprendemos de inicio a improvisar, empezamos a degradar el estándar de calidad. Luego comenzamos a improvisar la improvisación, y se sigue degradando aún más el estándar hasta que todo se reduce a simplemente un laringoscopio, un tubo endotraqueal y fuerza bruta.
Debemos comenzar a pensar en el escenario ideal. El escenario ideal es la forma correcta de hacer el procedimiento bajo las circunstancias ideales.
Por ejemplo, una intubación endotraqueal normal, común y corriente puede tomar 15-20 minutos desde que comienza la intubación hasta que se asegura el tubo. Hay demasiadas cosas que hacer para evitar que el paciente se deteriore por culpa de la intubación.
Las recomendaciones buscan dos cosas: la seguridad del paciente y la mayor posibilidad de éxito.
Si usted empieza a desviarse del “escenario ideal”, comienza a aumentar la posibilidad de que algo malo le suceda al paciente.
Cuando el escenario ideal no es posible, debemos pensar que “debemos hacerlo lo más ideal posible”, y eso a veces puede tomar tiempo… y está bien que tome tiempo porque esa es la forma correcta de hacerlo cuando el paciente así lo necesita.
“Yo trabajo en el hospital, esto no me aplica a mi.”
El paciente intrahospitalario tiene el beneficio teórico de que puede ser atendido por múltiples expertos. Algunos pacientes son intubados en sala de operaciones, bajo condiciones ideales, e inclusive utilizando recursos que se encuentran comúnmente en la calle (por ejemplo, fibra óptica).
Aunque esto es cierto, ¡no siempre es así!
Todos sabemos que el manejo de un paciente a las 10:00 am no es el mismo que a las 10:00 pm en muchos sitios. En muchos hospitales, hay menos recursos disponibles fuera de horas laborables.
Esto tiene implicaciones serias ya que la definición de una “vía aérea fallida” es usualmente tres intentos por el operador más experimentado disponible. Lamentablemente a veces el operador disponible no necesariamente sería el mejor si hubiesen otros recursos disponibles.
Los hospitales pequeños, que tienen pocos recursos, En el extremo opuesto del nivel de preparación, existen muchos hospitales (usualmente centros académicos) que tienen la misma capacidad de respuesta a las 2:00 am que a las 2:00 pm. Debemos prepararnos siempre para lo que va a ocurrir cuando un paciente necesita una vía aérea un sábado a las 2:00 am. Si pensamos en el peor escenario, lo demás es más fácil.
Existen hospitales que, en determinado momento, tienen pocos recursos para atender lo que ciertamente es un paciente crítico.
Entonces, quizás muchos proveedores de atención intrahospitalaria también pueden beneficiarse de repasar este documento.
La prioridad es el paciente, no el procedimiento
El objetivo del manejo prehospitalario de la vía aérea no es realizar un procedimiento, sino el resultado final del manejo del paciente.
En la Sala de Operaciones comúnmente se intuba al paciente ante la necesidad de realizar un procedimiento. Fuera de la Sala de Operaciones se intuba el paciente comúnmente porque no puede proteger su vía aérea o no puede respirar adecuadamente.
La frase “la intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea” ha hecho que muchos educadores y proveedores se enfoquen en el procedimiento como el objetivo.
La intubación endotraqueal puede tener complicaciones adversas. Por ejemplo, el manejo de la inestabilidad hemodinámica y desaturación asociada a la intubación endotraqueal antes, durante y después del procedimiento es tan importante como la laringoscopía misma.
El artículo nos invita a pensar en las siguientes preguntas:
¿Cuál destreza de la vía aérea le daría a este paciente la mejor oportunidad de sobrevivencia?
Práctica deliberada en el manejo prehospitalario de la vía aérea
La NAEMSP recomienda que las prácticas de manejo de la vía aérea estén basadas en práctica deliberada.
¿Qué es práctica deliberada? El esfuerzo continuo por ser mejor que ayer.
¿Cuál es el nivel de competencia deseado?
Según el artículo, la toma de decisión de qué situaciones requieren manejo de la vía aérea es un diferenciador clave entre una competencia minima versus un dominio de la competencia.
Los autores detallan que, aunque no existe un camino específico definitivo para lograr el dominio, el desarrollo de niveles más avanzados de competencia en el manejo completo de la vía aérea “requiere un esfuerzo consciente no solamente de las destrezas, sino de los modelos mentales incrementalmente más sofisticados que incorporan las complejidades de la fisiopatología, dinámicas de equipos y la evidencia, para permitir tomas de decisiones de orden superior. Idealmente la educación inicial debe lograr más que el desarrollo de las competencias mínimas.”
Competencia mínima versus dominio de la competencia
Desde el punto de vista de educación, el problema no es identificar los criterios usar técnicas avanzadas. El verdadero reto es validar que la persona es competente.
Cuando hablamos del nivel de competencia, no nos referimos al nivel de la destreza en términos de soporte vital básico o avanzado. Se refiere al grado de proficiencia a la hora de ejecutar la destreza. Se trata de practicar no solamente hasta que se logra hacer bien, sino hasta que se es consistentemente efectivo en diversos tipos de escenarios de forma segura para el paciente.
Nuevamente, cuál es el nivel de destreza necesario? Que pueda hacerlo efectivamente y seguramente.
El artículo señala que el uso de simuladores de la vía aérea y maniquís de baja fidelidad solamente permiten lograr un dominio de las competencias de soporte vital básico solamente.
Las destrezas de soporte vital avanzado tienen otros elementos que requieren que el alumno reciba retroalimentación no solamente en un entorno de alta fidelidad, sino también de laboratorios con cadáveres y pacientes reales.
Según el artículo, la realidad es que la mayoría de los sistemas que proveen educación van a tener acceso a poder lograr un dominio de la competencia de destrezas básicas. Sin acceso consistente a esas otras oportunidades más complejas antes mencionadas, es muy difícil esperar que un sistema pueda probar que ha logrado la competencia necesaria (dominio de la competencia) para realizar intervenciones que sean potencialmente peligrosas para el paciente.
Destrezas básicas son destrezas fundamentales
El objetivo es que el paciente tenga una vía aérea patente y esté ventilando. Cómo usted lo logra dependerá de las circunstancias de los proveedores, el lugar, y el paciente.
Entonces, es importante enfocarse en aquellas destrezas que sí podemos lograr un nivel de dominio: las destrezas básicas.
Toma de decisiones en el manejo prehospitalario de la vía aérea
El pensar cómo es que tomamos las decisiones que tomamos. El artículo habla de la importancia de la “metacognición”, o el “pensar sobre lo que pensamos”.
El por qué se tomó la decisión que se tomó quizás es más importante que resumir si una decisión fue correcta o no. El analizar el por qué permite entender mejor cuándo tomar la misma decisión, o cuándo no.
Credencialización
La credencialización es el proceso del patrono de determinar que una persona está lista para realizar un procedimiento específico. La credencialización es un proceso independiente del licenciamiento. Una persona puede tener una licencia en su jurisdicción de trabajo, pero no estar credencializado en un lugar de empleo.
El director médico es la persona responsable dentro del servicio de emergencias médicas de credencializar al personal. La credencialización no es simplemente una charla, sino la validación (o revalidación de las destrezas).
El proceso de credencialización no es un solo evento al principio, sino un proceso continuo. En adición, debe incluir todos los aspectos psicomotores, cognitivos y afectivos que se han descrito anteriormente.
En otras palabras, la credencialización no puede ser solamente una charla y no puede ser solamente realizar una (o varias) intubaciones en un maniquí.
Es importante señalar que la credencialización no tiene que ser solamente para destrezas de soporte vital avanzado. Si la vida del paciente depende de que el proveedor pueda tener un dominio absoluto de las destrezas cognitivas, afectivas y psicomotoras del manejo básico de la vía aérea, es importante que la simulación y credencialización esté dirigida a ese nivel básico también.
Evolución de los adiestramientos
Los adiestramientos de manejo (¿avanzado?) de la vía aérea tienen que evolucionar también. El objetivo del adiestramiento inicial debe ser lograr una competencia mínima. Sin embargo, el objetivo final no puede ser quedarse ahí solamente. El objetivo tiene que ser lograr el dominio de la competencia (al nivel que se quiera llegar) para entonces lograr la credencialización.
Los adiestramientos tienen que evolucionar. Yo diría que muchos de los adiestramientos que tomamos están basados en la mejor evidencia disponible y así lo reflejan. Sin embargo, somos nosotros los instructores los que tenemos que actualizar los libretos que cada uno tenemos cuando hablamos de estos temas.
No es raro todavía ver clases de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) enfatizando la intubación endotraqueal cuando desde hace mucho estamos hablando de que esto no necesariamente debe ser el caso del manejo de la vía aérea en el paro cardiaco.
Conclusión
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales y definitorias de la resucitación de un paciente. Para lograr ser seguros y efectivos en estas destrezas, tenemos que incorporar muchos otros elementos en el proceso continuo del desarrollo de los conocimientos y destrezas.
Referencias
Maia Dorsett, Ashish R. Panchal, Christopher Stephens, Andra Farcas, William Leggio, Christopher Galton, Rickquel Tripp & Tom Grawey (2022) Prehospital Airway Management Training and Education: An NAEMSP Position Statement and Resource Document, Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 3-13, DOI: 10.1080/10903127.2021.1977877
¿Cuál es la mejor forma de manejar la vía aérea fuera del hospital?
El estudio “Prehospital Airway Management: A Systematic Review“, publicado en la revista Prehospital Emergency Care el 20 de julio del 2021 analiza la evidencia hasta el momento acerca del manejo de la vía aérea en la medicina prehospitalaria.
El estudio puede ser cualitativo (describir la situación) o cuantitativo (medir resultados y compararlos con un control).
Está claro que hay pacientes que necesitan manejo avanzado de la vía aérea fuera del hospital. Sabemos que el tubo endotraqueal y un dispositivo supraglótico pueden funcionar.
Resultados: éxito al primer intento y sobrevivencia al egreso.
La selección depende usualmente de la severidad y circunstancias de la situación
Lo que sí sabemos sobre sobrevivencia
No hay diferencia en sobrevivencia si se usa un tubo endotraqueal, un dispositivo supraglótico o un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla.
En términos de función neurológica luego de paro cardiaco pediátrico, no hay diferencia entre bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, y entre supraglótico entre tubo endotraqueal.
En adultos en paro cardiaco, no hay diferencia entre dispositivo bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, pero sí hubo diferencia entre bolsa-mascarilla o tubo endotraqueal sobre supraglótico.
No hubo diferencia en retorno de circulación espontánea en pacientes en paro cardiaco con uso de bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal o supraglóticos en adultos y pediátrico, o supraglótico versus tubo endotraqueal en pediátrico.
Hubo un más retorno de circulación espontánea en pacientes adultos con un supraglótico que con tubo endotraqueal.
Lo que sí sabemos sobre éxito en el primer intento
Hubo mejor éxito al primer intento con un supraglótico versus el tubo endotraqueal excepto en pacientes adultos con problemas médicos (no hubo diferencia).
No hubo diferencia en éxito general entre el uso de un tubo supraglótico versus tubo endotraqueal en adultos.
Lo que no sabemos
Alcance de la práctica incluye la intubación endotraqueal.
Cuál es el nivel de práctica de los participantes?
En participantes fuera de los EEUU, cuál es su nivel de acreditación? IPR
La disponibilidad de medicamentos
Equipo disponible
La disponibilidad de videolaringoscopía
La taza de éxito en el primer intento
El nivel de entrenamiento óptimo
Cómo llegar ahí.
Qué hacer para llegar ahí.
Cuánto tenemos que practicar.
Cómo tiene que ser esa práctica
Referencia
Carney N, Totten AM, Cheney T, Jungbauer R, Neth MR, Weeks C, Davis-O’Reilly C, Fu R, Yu Y, Chou R, Daya M. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul 20:1-12. doi: 10.1080/10903127.2021.1940400. Epub ahead of print. PMID: 34115570.
El algoritmo de taquicardias de la actualización 2020 de ACLS es, en esencia, el mismo algoritmo anterior. Aunque no hay cambios en las recomendaciones, el algoritmo aclara algunas situaciones, y complica otras.
Existen diferentes tipos de desfibriladores bifásicos que pueden administrar diferentes niveles de energía logrando el mismo resultado. Aunque 100 J sean un punto común de partida para la cardioversión sincronizada de la mayoría de las arritmias, algunas tecnologías específicas pueden lograr lo mismo con menos energía.
Un aspecto relevante a recordar es que:
El beneficio de cardiovertir una arritmia hemodinámicamente inestable es mayor que el potencial daño al músculo cardiaco, aún con niveles altos de energía.
Si no convierte, aumente la energía para la segunda dosis.
Algunas arritmias son notables porque NO convierten con dosis bajas de energía. Por ejemplo, es relativamente común tener que cardiovertir una fibrilación atrial con niveles altos. Si se comenzara inadvertidamente con una dosis baja, simplemente se aumenta la energía en una descarga subsiguiente. El algoritmo anterior reflejaba esto diciendo que la primera descarga debía ser entre 120 J y 200 J bifásicos (que equivalen a 360 J monofásicos).
Por otro lado, el otro cambio que el algoritmo tiene es precisamente diciendo lo mismo que acabo de mencionar. El algoritmo tiene un nuevo segmento que dice qué hacer cuando la cardioversión no funciona. Si la cardioversión no funciona, ¡aumenta la dosis de energía! En adición, sugiere identificar la causa de la taquicardia y/o añadir un antiarrítimico al manejo.
Es importante señalar que el rol de la sonografía en este momento no es el pronosticar el éxito del intento de reanimación y/o decidir que se debe detener la reanimación basado en ausencia de signos alentadores a través de la sonografía (ausencia de movimiento de la pared ventricular, etc.).
El rol de la sonografía en este momento debe ser en ayudarnos a entender la causa del paro cardiaco e identificar qué acciones pueden tener la mayor oportunidad de éxito.
Situaciones especiales: intoxicación con opioides
La intoxicación con opioides provoca depresión respiratoria. La depresión respiratoria puede ser desde leve hasta provocar apnea. Aunque la naloxona (IN, IM o IV) es el antídoto a la intoxicación con opioides, lo primero que debe ser obvio es la necesidad de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada.
No ignore la posibilidad de que el paciente esté en paro cardiaco por otra razón.
Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priorizar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, no se debe llevar a cabo el monitoreo fetal durante el paro cardíaco en embarazadas. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Recomendamos un manejo específico de la temperatura para embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Durante el manejo específico de la temperatura de la paciente embarazada, se recomienda supervisar continuamente al feto para detectar bradicardia como una posible complicación, y se debe realizar una consulta obstétrica y neonatal. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
El algoritmo muestra dos pasos iniciales muy importantes: mantener una ventilación y circulación adecuada. Estos dos pasos se enseñan secuencialmente pero se hacen simultáneamente.
La frecuencia respiratoria debe ser lo suficiente para mantener un PaCO2 entre 35 mmHg y 45 mmHg y una oxigenación entre 92% a 98%.
Anteriormente la recomendación era simplemente mantener la saturación sobre 94%.
El monitorear los niveles de CO2 puede ser importante en pacientes que tengan presión intracraneal elevada ya que la circulación cerebral responde a los niveles de CO2. Si el PaCO2 disminuye de 35 mmHg, ocurre vasoconstricción en la circulación cerebral. Vice versa, cuando los niveles de CO2 aumentan sobre 45 mmHg, ocurre vasodilatación en la circulación cerebral. Bajo condiciones normales, el cuerpo humano puede autorregular el flujo sanguíneo para mantener una presión intracraneal aceptable. En pacientes cuyo problema incluya un problema de aumento en la presión intracraneal, previo al cuidado definitivo, es importante proteger al cerebro de una lesión secundaria si los niveles de CO2 cambian y la circulación cerebral se disminuye o aumenta inapropiadamente.
Colocación temprana del tubo endotraqueal
Primum non nocere. Primero, no cause más daño.
La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en pacientes posparo es común. A no ser que el paciente recupere consciencia inmediatamente ocurra el retorno de circulación espontánea, el paciente posparo está inconsciente y por lo tanto no puede confiársele proteger su propia vía aérea. También pudiera ser que recupere pulso, pero no recupere respiración inmediatamente y requiera ser ventilado. La causa del paro cardiaco pudiera incluir alguna etiología que trastoque el equilibrio ácido-base y la ventilación del CO2 excesivo pudiera ser esencial para corregir la acidosis.
El paciente en paro cardiaco puede estar hipoxémico, hipotenso y acidótico. Cada uno de estos tres factores pueden provocar hipotensión y/o un colapso circulatorio inmediatamente antes, durante o después de la intubación endotraqueal. Entonces, primero resucite y oxigene el paciente… luego lo intuba.
Eso nos lleva al siguiente punto, corregir la hipotensión, lo cual pudiera ser necesario realizar concurrentemente mientras se prepara al paciente y al personal para la intubación.
La presión arterial sistólica mínima debe ser 90 mmHg (presión arterial media de 65 mmHg).
Es importante considerar mejorar la precarga para subir la presión, pero debemos dejar de pensar solamente en los fluidos como herramienta para mejorar la presión. Es necesario tener una cantidad adecuada de fluidos. Si la causa de la hipotensión es hipovolemia, el administrar fluidos puede ser útil. Sin embargo, si la causa no es hipovolemia, darle más fluido no debe ser la única estrategia. En este caso, el uso temprano de vasopresores puede ser útil.
En este otro episodio del ECCpodcast se discute el uso de vasopresores en bolo para el manejo de hipotensión temporal, por ejemplo, secundaria al manejo de la vía aérea en un paciente susceptible.
Cuidado médico pos-paro: Neuropronóstico
Se teoriza que una de las posibles causas de malos resultados por paro cardiaco pudiera ser el retirar el cuidado médico demasiado temprano. A veces puede ser que algunos cerebros simplemente necesiten más tiempo.
La actualización 2020 de ACLS provee una referencia más tangible de qué herramientas pueden servir para evaluar el paciente que tuvo un insulto cerebral anóxico y está comatoso posterior al retorno de circulación espontánea.
Como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos. es importante medir inmediatamente el nivel de glucosa, electrolitos, y considerar los medicamentos de sedación, anestesia o bloqueo neuromuscular que pueden alterar el nivel de consciencia posterior al retorno de circulación espontánea, pero esto ya es valorado en el cuidado posparo en toda unidad de cuidados intensivos.
La actualización 2020 de ACLS hacen referencia al uso de pruebas multimodales solamente luego de las primeras 72 horas posterior al retorno de circulación espontánea.
Rehabilitación y recuperación
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco tengan una evaluación y un tratamiento de rehabilitación multimodales para trastornos físicos, neurológicos, cardiopulmonares y cognitivos antes del alta hospitalaria. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores reciban una planificación del alta integral y multidisciplinaria que incluya recomendaciones de tratamiento médico y de rehabilitación y las expectativas de regreso a la actividad / trabajo. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos realizar una evaluación estructurada de la ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y la fatiga de los sobrevivientes de paro cardíaco y sus cuidadores. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: B-NR)
Los pacientes necesitan apoyo para entender la causa por la cual tuvieron el evento, y cómo prevenir una nueva ocurrencia. Esto puede inclusive incluir apoyo para el regreso a actividad niveles normales pre-evento.
Pueden ser beneficiosos los debriefings y las derivaciones para dar apoyo emocional a reanimadores legos, proveedores de SEM y trabajadores de la salud hospitalarios después de un paro cardíaco. (Clase de Recomendación: IIb, Nivel de Evidencia: C-LD)
Conclusión de la actualización 2020 de ACLS
La siguiente infográfica ayuda a resumir algunos de los aspectos claves de la actualización.
La actualización 2020 de ACLS provee cambios importantes en el manejo del paciente. El adiestramiento completo, prácticas frecuentes y retroalimentación efectiva salva vidas.
Referencias
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al: on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757
La Actualización 2020 de ACLS la American Heart Association son la entrega más reciente de la evaluación de la ciencia y recomendación de tratamientos en atención cardiovascular de emergencia. La actualización 2020 de ACLS de Advanced Cardiovascular Life Support, o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, provee las recomendaciones de atención médica de emergencia para víctimas que sufren un paro cardiorrespiratorio.
A continuación haremos un resumen de los aspectos más destacados de esta entrega de recomendaciones nuevas. Note que esto no es el contenido completo del curso de ACLS, o de las otras recomendaciones importantes hechas en años recientes. Si usted no ha tomado un adiestramiento de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), puede ver nuestro calendario e inscribirse aquí.
Algunas de las recomendaciones en la actualización 2020 de ACLS no necesariamente son recomendaciones nuevas, sino una revalorización de la evidencia o de las recomendaciones basadas en nuevos artículos. Por lo tanto, es posible que algunos textos sean similares a los anteriores.
Hay que mejorar la implementación
La fórmula Utstein de sobrevivencia dice que:
Guías basadas en evidencia + educación + implementación = sobrevivencia
De nada vale tener la mejor evidencia y buenas recomendaciones si el personal no las conoce. Pero, de nada vale conocerlas, si no se implementan.
Tenemos evidencia de intervenciones que funcionan, y tenemos sospechas de que algunas terapias pueden funcionar, pero no pueden descartarse hasta que se implementan. No podemos decir que una intervención fracasa hasta que se implementa correctamente.
Aquí es donde estamos viendo oportunidades de mejora.
Por ejemplo, sabemos que el tiempo es cerebro. Cuando una persona sufre muerte súbita, los testigos deben iniciar la RCP de inmediato. Sin embargo, no lo hacen.
RCP temprana por testigos
Según las estadísticas provistas por la AHA, en los EEUU, solamente un 39.2% de los pacientes en paro cardiaco reciben RCP por parte de un testigo, y solamente un 11.9% usa un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés).
Los testigos tienen que comenzar a realizar RCP antes de que llegue el personal del servicio de emergencias médicas y otros rescatistas.
“Recomendamos que los reanimadores legos inicien RCP para tratar un presunto paro cardíaco porque el riesgo de daño al paciente es bajo si este no sufre un paro cardiaco.” (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Retroalimentación en tiempo real
No es suficiente hacer lo correcto… hay que hacerlo correctamente. Es un juego de palabras pero tiene un significado. Todos sabemos que hay que realizar buena RCP. Si nos preguntan, ¡todos afirmamos que hacemos buena RCP! Sin embargo, la realidad es otra.
Si usted es un instructor de RCP, y usted usa un dispositivo que mida la calidad de la RCP, usted sabe a lo que me refiero. La mayoría de las personas no dan buenas compresiones cardiacas. Sin embargo, con algunas correcciones leves, son capaces de hacerlo correctamente… y mantenerlo correctamente.
Pero, luego ocurre otro fenómeno… el cansancio físico, y la calidad de las compresiones vuelve a sufrir. Aunque el compresor está dando un buen esfuerzo, ese buen esfuerzo cada vez logra menos calidad. Aquí es donde el dispositivo de retroalimentación provee una última oportunidad de motivar al compresor a mejorar el esfuerzo.
Los reanimadores deben intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga.
Puede resultar razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento de la RCP. (Clase de Recomendación 2b, Nivel de Evidencia: B-R)
Puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos como la presión arterial o el ETCO2, cuando sea posible, para controlar y optimizar la calidad de la RCP. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Acceso IV versus IO
En este momento, IV es preferible a IO.
Central sería ideal, pero toma tiempo y las interrupciones son significativas. Sabemos que IV es igualmente efectivo. Sabemos que IO funciona, pero la revisión de literatura no permite hacer un análisis definitivo porque la data es inconclusa o los estudios han tenido limitaciones.
En este momento, IV es preferible a IO. Más adelante esto pudiera cambiar según se estudien los diferentes sitios de administración (tibia versus húmero, por ejemplo)
Es razonable que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos en los casos de paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Se puede considerar el acceso IO si los intentos de acceso IV no se realizan correctamente o no son factibles. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Adrenalina (epinefrina) en paro cardiaco
No hay cambios en el algoritmo de paro cardiaco. El uso de adrenalina en paro cardiaco ha sido un tema de debate por diversos estudios que han demostrado que los pacientes que reciben adrenalina cuando están en paro cardiaco tienen mayor retorno de circulación espontánea, especialmente si se usa en la etapa temprana del paro cardiaco.
El algoritmo tiene dos nuevos iconos para recordar que la intervención inicial más importante en el paro cardiaco con ritmo desfibrilable es realizar la desfibrilación mientras que en el ritmo no-desfibrilable puede ser administrar adrenalina.
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. (Clase de Recomendación: 2a, Nivel de Evidencia: C-LD)
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, pudiera ser razonable administrar la adrenalina después de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
La traducción de la recomendación al español menciona incorrectamente ambos con la frase “es razonable”. Sin embargo, en la versión en inglés hace la distinción que la primera “es razonable” (it is reasonable) pero la segunda “pudiera ser razonable” (it may be reasonable). Esto es importante en vista de la diferencia en la clase de recomendación.
Ahora que estamos dando mejores compresiones, y estamos manteniendo la perfusión al miocardio por más tiempo, los pacientes duran en fibrilación ventricular más tiempo. Aunque muchos pacientes convierten en la primera o la segunda desfibrilación, otros pudieran no convertir a pesar de que se les está dando la máxima energía disponible y se está manteniendo una excelente perfusión coronaria.
Ante esta situación, se han planteado varias posible soluciones. Una es la de desfibrilar con más energía. Lamentablemente esto no se puede hacer con los equipos que tenemos hoy día porque lo más alto que llega es a 360 J. Pero, alternativamente, se ha estudiado la posibilidad de usar 2 equipos a la misma vez, resultando en dos descargas simultáneas, o dos descargas realizadas casi simultáneas (con una fracción de segundo de diferencia entre una y otra… de ahí el nombre en secuencia doble en vez de simultánea).
El objetivo es lograr terminar la tormenta eléctrica que está ocurriendo durante la arritmia. La terapia con desfibrilación en secuencia doble puede lograr esto en teoría de dos formas diferentes:
Puede ser que la dosis de energía más alta sea lo que el paciente necesita
Puede ser que la colocación del segundo set de electrodos (usualmente antero-posterior, es decir, en el centro del pecho y en la espalda) sea lo que el paciente necesita.
Los estudios en este momento no han dado una respuesta conclusa a esta intervención, y existe la posibilidad de que simplemente sea una variación en la colocación de los parches lo que hace la diferencia.
No se ha establecido la utilidad de la desfibrilación secuencial doble para tratar un ritmo desfibrilable refractario. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Bradicardias: ajustes de dosis en atropina y en dopamina
La AHA tiene diversos concilios, que a su vez publican diferentes recomendaciones. Por ejemplo, hay recomendaciones específicas sobre el manejo de síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular isquémico, taquicardias supraventriculares, fibrilación atrial, taquicardias ventriculares, bradicardia, y otros temas en específico. En lo que respecta a atención cardiovascular de emergencia, la AHA busca mantener la consistencia y no redundar esfuerzo o publicar recomendaciones diferentes.
Las guías de bradicardia del 2018 hacen referencia a 0.5 mg a 1 mg de atropina en bradicardias sintomáticas.
El manejo del paciente con bradicardia sintomática consiste en determinar qué está causando la bradicardia y tratar la causa (por ejemplo, hipoxia). Mientras se identifica la causa, en pacientes con signos de compromiso hemodinámico, es razonable usar atropina.
Aunque la atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, no siempre va a ser efectiva, especialmente cuando no atiende la causa de la bradicardia o en algunos tipos de problemas específicos de conducción del corazón. Por lo tanto, no debemos basar el manejo del paciente exclusivamente en el uso de atropina.
La actualización 2020 de ACLS realiza dos ajustes en el algoritmo de bradicardia con pulso pero no ofrece un trasfondo de por qué. Sin embargo, cuando vemos el cambio, realmente no es muy diferente.
Atropina 1 mg en vez de 0.5 mg. La atropina se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.
La infusión de dopamina es de 5-20 mcg/kg/min en vez de 2-20 mcg/kg/min.
La dosis de dopamina se titula usualmente cada 5 minutos hasta lograr la respuesta deseada. El efecto deseado en este contexto es la estimulación de los receptores beta y alfa.
La dopamina puede estimular tres receptores dependiendo de la dosis:
1-5 mcg/kg/min – receptores dopaminérgicos
5-10 mcg/kg/min – receptores beta
10-20 mcg/kg/min – receptores alfa
El punto de inflexión donde cambia el efecto no es exacto o preciso. En algunos pacientes ocurre en dosis más bajas, y en otros ocurre en dosis más altas. Es importante ajustarlo.
Como ustedes ya saben, la American Heart Association publicó la actualización 2020 de las guías de la AHA el 21 de octubre del 2020 las nuevas recomendaciones para atención cardiovascular de emergencia (“las guías nuevas”, o las “guías 2020″).
La totalidad de las guías (incluyendo las recomendaciones 2020, y las que sigan vigentes del 2019, 2018, 2017, 2015 y 2010) están disponibles en eccguidelines.heart.org
Resumen de las Guías
El documento Aspectos Destacados de las Guías 2020 (“Highlights”) provee un resumen en español de las guías. Este documento NO contiene las guías completas. Es un buen resumen utilizado para promover las guías y comunicar los cambios importantes.
Como instructor, no se limite a leer solamente este documento. Vaya al sitio web eccguidelines.heart.org y léalo junto a las demás que siguen vigente para que tenga la perspectiva completa. Recuerde que las recomendaciones 2020 solamente contiene algunos cambios. Otras recomendaciones anteriores siguen vigentes.
Nota al calce, ¡yo soy uno de los autores de este documento!
Si usted es instructor de BLS, por favor asegúrese de leerlas, así como lo demás en la actualización 2020 de las guías de la AHA.
Instructor Update
Por favor complete el Instructor Update de cada curso, que ya está disponible gratuitamente en elearning.heart.org. Para su conveniencia, estos son los enlaces directos:
El AHA Instructor Network (ahainstructornetwork.org) tiene todos los documentos nuevos (en inglés).
Implementación de Cambios
Vamos a estar incluyendo el resumen de las guías nuevas en los emails de confirmación que reciben los participantes para que todos tengan este material de inmediato.
En adición a las guías, por primera vez, se publicaron simultáneamente los libros y videos en inglés. Los materiales en español serán publicados en los próximos meses.
Seguiremos usando los videos en español que tenemos hasta que salgan los nuevos.
Sin embargo, cada instructor es responsable de incorporar los cambios nuevos durante el curso y durante las evaluaciones. Queremos que los participantes se lleven siempre la última información.
Manuales de Proveedor e Instructor
Todos los instructores deberán tener su propio manual de instructor y proveedor. Si usted lo prefiere en inglés, ¡ya están disponibles! Si lo prefiere en español, le avisaré cuando esté disponible.
Personalmente prefiero que se familiaricen con la plataforma de ebooks.heart.org ya que es la que usamos en el centro. Mientras más la conozcan, más fácil les será ayudar a los participantes cuando estén creando sus cuentas y redimiendo el código de acceso.
Si usted compra el libro por su cuenta (en eBook o físico), por favor envíeme el recibo de compra para mantenerlo en su expediente. AHA requiere que podamos demostrar que cada uno lo tiene.
En resumen…
Para cumplir con los requisitos, necesitamos que todos los instructores hayan completado el Instructor Update de su(s) disciplinas, y que tengan sus respectivos manuales.
En este conversatorio con el Dr. Omar Rojas Tapia, de REEDS, discutimos algunas preguntas acerca del COVID y las consideraciones del manejo prehospitalario.
¿Cuáles son los principales cambios en las guías para pacientes con COVID?
Manejo de la vía aérea en paciente con COVID.
Equipo de protección personal durante la reanimación
¿Cuál es la recomendación actual sobre RCP en posición prono?
¿En qué pacientes con COVID está recomendado hacer rcp?
¿En qué pacientes no se debe realizar la reanimación?
Que recomendaciones adicionales a las guías sugieres para los profesionales de la salud
La resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) es un procedimiento que genera aerosoles, lo que aumenta el riesgo para las personas alrededor. En este artículo discutimos el uso de RCP mecánica en pacientes con COVID19 para reducir el riesgo a los rescatistas.
En este episodio presentamos la entrevista a Adiel García, de ADIEL acerca de su experiencia en la implementación de los dispositivos de RCP mecánica y cómo esto puede ser útil en el contexto del paciente con COVID19.
Muerte Súbita + COVID19
Los pacientes que tienen muerte súbita de etiología cardiaca pueden tener buenas posibilidades de sobrevivencia si se intenta resucitar de la mejor forma que sabemos hacer hoy día.
Aunque la etiología del paro cardiaco sea presumiblemente por isquemia coronaria o arritmia, durante la crisis del COVID19 todos los pacientes se tratan bajo la premisa de que están contagiados con COVID19 y son potencialmente infecciosos a pesar de que no hayan tenido signos o síntomas previo al paro cardiaco.
Entonces, tenemos que buscar formas creativas de minimizar el riesgo al personal que realiza las compresiones cardiacas y el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco.
Objetivos durante el paro cardiaco
La protección del personal se suma ahora a los objetivos del manejo.
Si miramos el problema desde una perspectiva macro, el intento de reanimar al paciente en paro cardiaco busca proteger el cerebro (manteniendo una perfusión adecuada al cerebro a través de las compresiones y ventilaciones), mientras se corrige la causa del paro (arritmia, u otras causas tratables). A esto le tenemos que sumar el hacerlo sin aumentar el riesgo a los rescatistas.
Cómo minimizar el riesgo
Algunas de las intervenciones que pueden ayudar a reducir el riesgo a las personas alrededor del paciente es:
Todo rescatista debe tener su equipo de protección personal. En este momento se está recomendando que las personas tengan su propia mascarilla cuando están en público. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes en el lugar de trabajo deben colocarse su equipo de protección personal antes de entrar al lugar donde se encuentra el paciente.
Limitar el número de personas que están presentes en la escena o el cuarto del paciente
Colocar alguna barrera sobre la boca del paciente (una mascarilla de no-reinhalación si no se va a ventilar de inicio, realizar una intubación endotraqueal que aisle la vía aérea, y/o alguna tela o mascarilla que minimice la aerosolización de las gotas exhaladas.
Colocar un dispositivo de compresiones mecánicas
Nuevos algoritmos para pacientes con paro cardiaco
Dispositivos de compresiones mecánicas versus compresiones manuales
Usualmente toma varios minutos el poder colocar un dispositivo de compresiones mecánicas a un paciente en paro cardiaco.
Con mucho entrenamiento y práctica, algunos sistemas han logrado colocarlo consistentemente en un promedio poco menor a 1 minuto.
Los retrasos en la colocación del dispositivo pueden traer efectos adversos y reducir la tasa de sobrevivencia del paciente.
Los servicios de emergencias médicas que deseen implementar el uso de dispositivos de RCP mecánica para pacientes en paro cardiaco con covid19 deben reconocer que no es solamente comprar el dispositivo y colocarlo en un vehículo de respuesta rápida. La implementación requiere un abordaje efectivo a varios temas tales como el entrenamiento, el seguimiento de la data, y la integración de los demás elementos que hacen que el paciente en paro cardiaco tenga una mejor oportunidad de sobrevivir (instrucciones de RCP provista por el despachador, DEAs en la comunidad, respuesta inicial de primeros respondedores, unidad de cateterismo 24/7, etc.).
Debido a estos retos, el uso de un dispositivo de compresiones cardiacas no ha resultado en mejores tasas de sobrevivencia en estudios que lo comparan con la RCP convencional de alta calidad ofrecida por equipos que optimizan su ejecutoria para tener un alto rendimiento y alta perfusión.
COVID19 es el nuevo status quo
En esta entrevista discutimos con Adiel García qué hacer si su sistema ya cuenta con un equipo de RCP mecánica para pacientes con covid19, o si desea implementarlo.
Referencias
Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD007260. Published 2018 Aug 20. doi:10.1002/14651858.CD007260.pub4
