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111 – Muerte Súbita en Eventos Deportivos

muerte súbita en eventos deportivos

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Comentarios sobre el incidente

A la fecha de esta grabación lo único que se ha publicado del incidente de Hamlin es que tuvo un paro cardiaco y que recibió 9 minutos de RCP en la escena. 

Los niños no tienen fibrilación ventricular?

Los niños tienen menos incidencia de arritmias letales que los adultos. Pero, aunque la incidencia de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso es baja, no significa que no existe. Existen diferentes condiciones genéticas que ponen en peligro a jóvenes tales como el síndrome de QT prolongado y la cardiomiopatía hipertrófica. La cardiomiopatía hipertrófica tiene una historia clásica de un niño o adolescente que juega deportes y súbitamente colapsa en el campo de juego.

AED en la escena

Todos los eventos deportivos deben contar con personas preparadas en primeros auxilios y RCP.  En adición, es fundamental que haya un AED (DEA) en cada evento deportivo.

90 segundos de respuesta

Se ha establecido que la sobrevivencia ante un paro cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre que no se administre una descarga. Aunque la RCP puede extender este tiempo, la realidad es que el paciente tiene mayor oportunidad de éxito si recibe la descarga en los primeros minutos, especialmente en la fase “eléctrica” del paro cardiaco. 

La fase eléctrica del paro cardiaco es usualmente los primeros cinco minutos del evento, donde hay una muy buena posibilidad de sobrevivencia con solo administrar la descarga, aún cuando la RCP no sea de alta calidad.

Entonces, si estamos a 90 segundos de un AED, significa que estamos a un minuto y medio de irlo a buscar, y un minuto y medio de llegar al paciente. Eso nos pone junto al paciente en los primeros 3 minutos de esos 5 minutos importantes.

Las intervenciones iniciales del paro cardiaco pueden tomar unos minutos adicionales para que el desfibrilador haya analizado el ritmo, se haya cargado y el personal realice la descarga.

Tome esto en cuenta a la hora de decidir dónde va a estar el personal y este equipo. 

Preparados para responder

Los eventos deportivos deben tener un personal dedicado a responder en caso de una emergencia. Dependiendo del evento, este personal puede ser los entrenadores, terapéutas, o un personal especialmente dedicado para esto.

Es importante que el personal tenga un protocolo de cómo se debe responder y se discuta entre todos los integrantes del equipo de respuesta a emergencias. El protocolo puede permitiera establecer dónde se va a tener el equipo de respuesta a emergencias (en un vehículo guardado versus en el lugar de juego). 

Dificultades al momento de responder

Algunos lugares pueden tener particularidades a la hora de responder. Dependiendo la magnitud del evento, el personal dedicado a responder a las emergencias de los jugadores puede que sea diferente del personal que va a responder a los eventos que ocurran entre el público.

De más está decir que el personal de emergencia tiene que tener acceso directo al campo de juego. Dependiendo de su área de responsabilidad, el personal de respuesta a emergencia debe estar en el campo de juego, o quizás está bien que esté en un lugar aledaño con un tiempo de respuesta de menos de 90 segundos.

El responder a emergencias entre el público merece una mención especial. Algunos eventos multitudinarios presentan verdaderas amenazas a la vida. Las masas de personas se mueven como un fluido, y pueden empujar, tumbar y aplastar a quienes no puedan reaccionar a tiempo. Los conciertos pueden dificultar el poder comunicarse, visualizar el personal, etc. 

El personal que responde a eventos como estos debe considerar la zona donde se encuentra el paciente como si fuera una zona caliente o zona de amenaza directa (usando la nomenclatura de TECC) donde las prioridades son proteger la vida del paciente, del personal, y efectuar un rescate a un lugar más seguro. En eventos como estos, el personal médico muy raramente (por no decir nunca) efectúa el cuidado médico en el mismo lugar del evento, sino que rescata al paciente del lugar de peligro hacia un lugar lo suficientemente seguro para realizar las intervenciones que necesite.

No todos los eventos especiales pueden tener este tipo de “complicación” pero un evento rutinario puede tornarse en una estampida luego de una amenaza de fuego, detonaciones de arma de fuego, una explosión, o un desastre natural.

Seguridad de la escena

Es vital establecer un perímetro de seguridad alrededor del área del paciente. Por razones obvias, necesitamos libre acceso para los recursos de emergencia que vayan a llegar a la escena. 

Tenga un plan de cómo utilizar personas que se ofrezcan a ayudar, especialmente en eventos más pequeños.

No permita que el público dicte incorrectamente lo que usted tiene que hacer. Por ejemplo, es posible que elementos entre el público entiendan que usted debe simplemente cargar y llevar al paciente lo antes posible a un hospital, limitando lo que usted está intentando hacer en la escena. 

Tenga un plan para asegurar que usted tiene el equipo que necesita, el personal suficiente, y asuma el comando de la situación.

Plan de transporte

 

Dependiendo del lugar y de los recursos disponibles, es posible que usted sea parte del elemento de transporte. En eventos realmente grandes y llenos de seguridad, es posible que usted no pueda abandonar el evento. O, si sale, sería difícil poder volver a entrar. Entonces, en algunos casos, es posible que tenga que hacer un relevo del paciente para regresar a ser la unidad principal de cobertura del evento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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110: ILCOR 2022 – Consenso sobre la ciencia y recomendaciones de tratamiento de paro cardiaco y primeros auxilios

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El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) es el organismo internacional que evalúa la ciencia disponible y emite recomendaciones sobre la resucitación de pacientes en paro cardiaco. Los integrantes de ILCOR representan los diferentes concilios de resucitación en el mundo. Los concilios emiten sus propias guías, basadas en las recomendaciones de ILCOR.

La revisión anual de la ciencia no es una revisión de todos los temas, sino solamente de aquellas preguntas clínicas que necesitan revisión y/o hay alguna evidencia nueva que justifique un cambio en la recomendación, o simplemente un cambio en el nivel de la recomendación.

A veces un tema se vuelve a verificar cuando es prudente incluir los resultados de algún estudio importante reciente. Los estudios no tienen que sugerir un cambio para ser importantes.

Usted puede (y debe) leer el documento completo aquí. El documento completo explica el análisis detrás de las recomendaciones y los estudios que fueron considerados en la discusión.

Dependiendo de los hallazgos, los diferentes concilios (ej. la American Heart Association) pueden entonces emitir actualizaciones a sus respectivas guías de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR.

Tratamiento en escena versus RCP durante transporte

Sugerimos que los proveedores realicen la resucitación en la escena en vez de realizar el transporte mientras se resucita, a menos que haya una indicación apropiada para justificar el transporte (ej. oxigenación a través de membrana extracorpórea). (Recomendación débil, evidencia de muy baja certeza).

  • Aumento en riesgo de lesiones para los rescatadores.

Ahogamiento

  • Las ventilaciones son importantes.
  • Público general: comiencen con compresiones.
  • Profesionales de la salud: comiencen con ventilaciones.
  • Comenzar con las compresiones primero NO supone un retraso significativo.

Temperatura pos-paro cardiaco

Sugerimos activamente prevenir la fiebre mediante establecer una meta de temperatura igual o menor a 37.5 grados centígrados para pacientes comatosos luego del retorno de circulación espontánea. (Recomendación débil, baja certeza de evidencia)

Se sugiere estandarizar la nomenclatura para evitar usar un término que esté vinculado directamente con un protocolo en específico (TTM/MET):

  • Control de temperatura con hipotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura por debajo del parámetro normal.
  • Control de temperatura con normotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura en el rango normal.
  • Control de temperatura con prevención de fiebre: monitoreo de la temperatura y activamente prevenir y tratar la temperatura que esté por encima del rango normal.
  • Ningún control de temperatura: ninguna estrategia de control activo de la temperatura.

Sonografía durante el paro cardiaco

Sugerimos en contra del uso rutinario de sonografía (POCUS) durante la RCP para diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Sugerimos que, si la sonografía puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, pueda ser considerada como una herramienta diagnóstica adicional cuando hay sospecha clínica presente para una causa reversible (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Cualquier uso de sonografía diagnóstica durante RCP debe ser cuidadosamente considerada y sopesada ante el riesgo de interrumpir las compresiones torácicas y malinterpretar los hallazgos sonográficos (declaración de mejores prácticas).

En un estudio del 2017, el uso de sonografía durante el paro cardiaco estaba asociado a interrupciones de 21 segundos en promedio.

DEA en los niños e infantes.

No significa que no se usen. Hay pocos estudios que documentan que un DEA se haya colocado y/o descargado en niños.

Los diferentes concilios pueden tomar decisiones sobre sus respectivas guías.

Posición de recuperación

Colocar al paciente en posición de recuperación.

La posición de recuperación no debe afectar la habilidad de verificar la vía aérea, respiración y circulación. Si se dificulta evaluar al paciente, es mejor colocarlo en posición supina.

Referencias

2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces
Myra H. Wyckoff, MD, Robert Greif, MD, MME, Peter T. Morley, MBBS, Kee-Chong Ng, MBBS, Mmed(Peds), Theresa M. Olasveengen, MD, PhD, Eunice M. Singletary, MD, Jasmeet Soar, MA, MB, BChir, Adam Cheng, MD, Ian R. Drennan, ACP, PhD, Helen G. Liley, MBChB, Barnaby R. Scholefield, MBBS, MRCPCH, PhD, Michael A. Smyth, BSc(Hons), MSc, PhD, Michelle Welsford, MD, BSc, David A. Zideman, LVO, QHP(C), MBBS, Jason Acworth, MBBS, FRACP(PEM), Richard Aickin, MBChB, Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD, DMSc, Diane Atkins, MD, David C. Berry, PhD, MHA, Farhan Bhanji, MD, MSc(Ed), Joost Bierens, MD, PhD, MCDM, MCPM, Vere Borra, PhD, Bernd W. Böttiger, MD, ML, DEAA, Richard N. Bradley, MD, Janet E. Bray, RN, PhD, Jan Breckwoldt, MD, MME, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Jestin N. Carlson, MD, MS, Pascal Cassan, MD, Maaret Castrén, MD, PhD, Wei-Tien Chang, MD, PhD, Nathan P. Charlton, MD, Sung Phil Chung, MD, PhD, Julie Considine, RN, PhD, Daniela T. Costa-Nobre, MD, MHS, PhD, Keith Couper, RN, PhD, Thomaz Bittencourt Couto, MD, PhD, Katie N. Dainty, MSc, PhD, Peter G. Davis, MBBS, MD, Maria Fernanda de Almeida, MD, PhD, Allan R. de Caen, MD, Charles D. Deakin, MA, MD, Therese Djärv, MD, PhD, Michael W. Donnino, MD, Matthew J. Douma, PhD(c), MN, RN, Jonathan P. Duff, MD, Cody L. Dunne, MD, Kathryn Eastwood, PhD, BParamedicStud, BNurse, Walid El-Naggar, MD, Jorge G. Fabres, MD, MSPH, Joe Fawke, MBChB, Judith Finn, PhD, RN, Elizabeth E. Foglia, MD, MA, MSCE, Fredrik Folke, MD, PhD, Elaine Gilfoyle, MD, MMEd, Craig A. Goolsby, MD, MEd, Asger Granfeldt, MD, PhD, DMSc, Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Ruth Guinsburg, MD, PhD, Karen G. Hirsch, MD, Mathias J. Holmberg, MD, MPH, PhD, Shigeharu Hosono, MD, PhD, Ming-Ju Hsieh, MD, MSc, PhD, Cindy H. Hsu, MD, PhD, Takanari Ikeyama, MD, Tetsuya Isayama, MD, MSc, PhD, Nicholas J. Johnson, MD, Vishal S. Kapadia, MD, MSCS, Mandira Daripa Kawakami, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD, Monica Kleinman, MD, David A. Kloeck, MBBCh, FCPaed, Crit Care (SA), Peter J. Kudenchuk, MD, Anthony T. Lagina, MD, Kasper G. Lauridsen, MD, PhD, Eric J. Lavonas, MD, MS, Henry C. Lee, MD, MS, Yiqun (Jeffrey) Lin, MD, MHSc, PhD, Andrew S. Lockey, MBChB, PhD, Ian K. Maconochie, MBBS, LMSSA, PhD, R. John Madar, MBBS, Carolina Malta Hansen, MD, PhD, Siobhan Masterson, PhD, Tasuku Matsuyama, MD, PhD, Christopher J.D. McKinlay, MBChB, PhD, DipProfEthics, Daniel Meyran, MD, Patrick Morgan, MBChB, DipIMC, RCSEd, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Vinay Nadkarni, MD, Firdose L. Nakwa, MBBCh, MMed (Paeds), Kevin J. Nation, NZRN, Ziad Nehme, , PhD, Michael Nemeth, MA, Robert W. Neumar, MD, PhD, Tonia Nicholson, MBBS, BScPsych, Nikolaos Nikolaou, MD, Chika Nishiyama, RN, DrPH, Tatsuya Norii, MD, Gabrielle A. Nuthall, MBChB, Brian J. O’Neill, MD, Yong-Kwang Gene Ong, MBBS, MRCPCH, Aaron M. Orkin, MD, MSc, PHH, PhD, Edison F. Paiva, MD, PhD, Michael J. Parr, MBBS, Catherine Patocka, MDCM, MHPE, Jeffrey L. Pellegrino, PhD, MPH, Gavin D. Perkins, MBChB, MMEd, MD, Jeffrey M. Perlman, MBChB, Yacov Rabi, MD, Amelia G. Reis, MD, PhD, Joshua C. Reynolds, MD, MS, Giuseppe Ristagno, MD, PhD, Antonio Rodriguez-Nunez, MD, PhD, Charles C. Roehr, MD, PhD, Mario Rüdiger, MD, PhD, Tetsuya Sakamoto, MD, PhD, Claudio Sandroni, MD, Taylor L. Sawyer, DO, Med, Steve M. Schexnayder, MD, Georg M. Schmölzer, MD, PhD, Sebastian Schnaubelt, MD, Federico Semeraro, MD, Markus B. Skrifvars, MD, PhD, Christopher M. Smith, MD, MSc, Takahiro Sugiura, MD, PhD, Janice A. Tijssen, MD, MSc, Daniele Trevisanuto, MD, Patrick Van de Voorde, MD, PhD, Tzong-Luen Wang, MD, PhD, JM, Gary M. Weiner, MD, Jonathan P. Wyllie, MBChB, Chih-Wei Yang, MD, PhD, Joyce Yeung, PhD, MBChB, Jerry P. Nolan, MBChB, Katherine M. Berg, MD

 

In’t Veld, M. A. H., Allison, M. G., Bostick, D. S., Fisher, K. R., Goloubeva, O. G., Witting, M. D., & Winters, M. E. (2017). Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation, 119, 95-98.

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109: Armas Químicas Nerviosas: Entrevista a la Dra. Patricia Caro

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En este episodio del ECCpodcast entrevisto a la Dra. Patricia Caro quien estará ofreciendo una conferencia sobre armas químicas nerviosas durante el congreso RED Américas en la ciudad de Cartagena, Colombia del 22 al 26 de junio del 2022.

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108: Trauma de Pelvis y el Sistema Prehospitalario de Ecuador: Entrevista al Dr. Nelson Laica

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En este episodio entrevisto al Dr. Nelson Laica, médico especialista en medicina de emergencias y desastres del Hospital General de Anvato. El Dr. Laica estará presentando una ponencia sobre trauma a la pelvis en el congreso RED Américas a llevare a cabo en junio 22-26 en la ciudad de Cartagena, Colombia.

A propósito de esta discusión, también hablamos un poco acerca de la disponibilidad de cirugía ortopédica en diferentes niveles de atención médica en Ecuador y las necesidades que tienen de poder llevar a cabo este tipo de intervención en más lugares.

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106: Entrevista a Manuel Muñoz: Ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria

Ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria

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En este episodio nos acompaña Manuel Muñoz, de México, quien será ponente del Congreso Red Américas a celebrarse en la ciudad de Cartagena, Colombia en los días 22-26 de junio del 2022.

En este episodio, Manuel nos habla de qué es la ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria y cómo esto es importante para todos los integrantes del un servicio de emergencias médicas, y en última instancia, a la sociedad en la que vivimos.

Durante el episodio sobre ciencia de datos aplicada a la medicina prehospitalaria, Manuel Muñoz nos comparte los siguientes enlaces para más información:

Información de Contacto de Manuel Muñoz

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104: Actualización de la Guía de Triaje a Centro de Trauma

triaje a centro de trauma

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Los pacientes de trauma de múltiples sistemas frecuentemente necesitan la intervención de múltiples especialistas. Los hospitales especializados en el manejo de pacientes de trauma no solamente tienen cirujanos de trauma disponibles las 24 horas. También son responsables de coordinar el cuidado crítico de los pacientes. Por ende, la regla de oro en los cursos tales como el PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) es que todos los pacientes de trauma deben ir a un centro de trauma.

No obstante, no todos los pacientes de trauma necesitan un centro de trauma. De hecho, el término sobre-triaje implica clasificar un paciente más crítico de lo que realmente es. Probablemente siempre es mejor fallar a favor del paciente y que tenga acceso a todos los servicios disponibles. Sin embargo, desde el punto de vista de un sistema, el transportar a TODOS los pacientes de trauma a un centro de trauma puede ser oneroso en términos de los recursos necesarios para completar el transporte y la sobreutilización de recursos especializados para casos que no se amerita, sobrecargando los hospitales que, indistintamente que NO puedan rehusar atender a los pacientes de trauma, sí tienen una capacidad limitada. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo un triaje a centro de trauma.

Algunos pacientes de trauma pueden ser evaluados en hospitales que no funcionan al nivel de un centro de trauma nivel 1 ó nivel 2.

El American College of Surgeons actualizó las recomendaciones de qué pacientes deben ser transportados a un centro de trauma.

No todos necesitan un centro de trauma, pero estos sí.

El objetivo de este artículo NO es desalentar el transporte de un paciente de trauma a un centro de trauma. Todo lo contrario… el objetivo es resaltar que los pacientes que cumplen estos criterios sí (o sí) necesitan ir a un centro de trauma.

No todos los hospitales son, ni serán, centros de trauma nivel 1 o nivel 2. Por lo tanto es posible que la facilidad de trauma más cercana esté a cierta distancia del lugar del incidente.

Es posible que un paciente con un trauma menor sea transportado a un hospital local. Es posible que un sistema de emergencias médicas esté transportando muchos casos de trauma menor a facilidades locales. Pero, de vez en cuando, hay un caso de trauma mayor.

Criterios Rojos – Riesgo de Lesión Seria

Patrones de lesión

  • Lesiones penetrantes a la cabeza, cuello, torso y extremidades proximales
  • Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo
  • Sospecha de lesión espinal con pérdida de función motora o sensorial
  • Inestabilidad de la pared torácica, deformidad, o tórax paradójico (“flail chest”)
  • Sospecha de fractura de pelvis
  • Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales
  • Extremidad aplastada, destrozada o sin pulso
  • Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
  • Sangrado activo que requiera un torniquete, o empaque de herida con presión continua.

Estatus Mental y Signos Vitales

En cualquier edad

  • No sigue comandos (ECG motora < 6)
  • FR menor de 10 ó mayor de 29 por minuto
  • Dificultad respiratoria o necesitad de apoyo respiratorio
  • Saturación en aire ambiente menor de 90%

0-9 años

  • Presión sistólica < 70 + (edad x 2) mmHg

10-64 años

  • Presión sistólica < 90 mmHg ó
  • FC > Presión sistólica

Edad > 65 años

  • Presión sistólica < 110 mmHg
  • FC > SBP

Criterios Amarillo: Riesgo Moderado de Lesión Seria

Mecanismo de la lesión

  • Choque vehicular de alto riesgo
    • Eyección parcial o completa
    • Intrusión significativa (incluyendo la capota)
      • > 12 pulgadas en la cabina del ocupante ó
      • > 18 pulgadas en cualquier lugar ó
      • Necesidad de extracción de paciente pillado
    • Muerte en el compartimiento de pasajeros
    • Niño (0-9 años) sin asiento protector o cinturón de seguridad
    • Data de telemetría del vehículo consistente con lesión severa
  • Conductor separado del vehículo de transporte con impacto significativo. (ej. motocicleta, vehículo todo-terreno, caballo, etc.)
  • Peatón o ciclista lanzado, atropellado o con impacto significativo
  • Caída de altura mayor de 10 pies (todas las edades)

Juicio del proveedor del SEM

Considere factores de riesgo, incluyendo:

  • Caídas de baja altura en niños menores (<5 años) o adultos mayores (> 65 años) con impacto significativo a la cabeza
  • Uso de anticoagulantes
  • Sospecha de abuso de menor
  • Necesidad de recursos especiales o de tecnología
  • Embarazo > 20 semanas
  • Quemaduras en conjunto al trauma
  • Los niños deben ser transportados preferiblemente a un centro de trauma pediátrico.

Si le preocupa, transporte a un centro de trauma.

Los pacientes que cumplen al menos un criterio amarillo, pero que NO cumplen ningún criterio rojo, pueden ser transportados a un centro de trauma, según estén disponibles en su región (no tiene que ser el centro de trauma de mayor categoría).

Más recursos o redistribuir recursos

Un análisis del costo (monetario y recursos) de transportar pacientes de trauma a la facilidad adecuada puede reflejar que hacen falta más ambulancias en una región.

Es importante robustecer la capacidad regional, y por ende, no depender de recursos distantes.

Referencias

  • https://www.ems1.com/trauma/articles/acs-cot-publishes-revised-field-triage-guideline-M63ZN82jbGm5ZDfG/
  • https://content.govdelivery.com/attachments/USDOTNHTSAEMS/2022/05/03/file_attachments/2148420/field-triage-guidelines-2021-pdf.pdf

Newgard, Craig D. MD, MPH, FACEP1; Fischer, Peter E. MD2; Gestring, Mark MD3; Michaels, Holly N. MPH4; Jurkovich, Gregory J. MD, FACS5; Lerner, E. Brooke PhD, FAEMS6; Fallat, Mary E. MD7; Delbridge, Theodore R. MD, MPH8; Brown, Joshua B. MD, MSc, FACS9; Bulger, Eileen M. MD10;  For the 2021 National Expert Panel on Field Triage National Guideline for the Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021, Journal of Trauma and Acute Care Surgery: April 27, 2022 – Volume – Issue – 10.1097/TA.0000000000003627
doi: 10.1097/TA.0000000000003627

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103: Compendio de Guías sobre Manejo Prehospitalario de la Vía Aérea

manejo prehospitalario de la vía aérea - educación

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La National Association of EMS Physicians (NAEMSP) publicó un compendio de posiciones oficiales sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Esta es la primera vez que se publica un documento que sirva como referencia para la creación de protocolos.

Existen muchos estudios sobre el manejo prehospitalario de la vía aérea. Este documento refleja las mejores prácticas a esta fecha, basados en la totalidad de los estudios.

Destreza definitoria de la resucitación

El manejo de la vía aérea es una de las destrezas que definen nuestra práctica de resucitar un paciente que no protege su vía aérea o que no tiene una respiración adecuada, indistintamente de su causa (paro cardiaco, de trauma, de sepsis, de un accidente cerebrovascular, etc.)

A pesar de lo importante que es, las estadísticas presentan una imagen poco alentadora sobre la consistencia y eficacia de los sistemas de atención prehospitalaria.

En otro momento discutiremos los beneficios versus los riesgos del manejo básico versus el manejo avanzado.

Este artículo del compendio de manejo prehospitalario de la vía aérea se concentra en cómo enseñamos esta importante destreza.

¿Cargar y llevar o quedarse y jugar en el manejo prehospitalario de la vía aérea?

Fuera del hospital existen dos tipos de pacientes: los que necesitan atención inmediata y los que necesitan transporte inmediato. A veces es fácil reconocer cada uno, pero a veces la situación puede ser difícil. Hay pacientes que necesitan ser intubados inmediatamente. Por ejemplo, hay pacientes que tienen traumas maxilofaciales tan severos que ya no pueden ventilar. Posiblemente inclusive pueda ser que necesiten una vía aérea quirúrgica. Por otro lado, hay pacientes que todavía están respirando espontáneamente pero están en fallo respiratorio.

Está bien el pedir ayuda.

Con pocas variaciones en el mundo, usualmente una ambulancia es operada por dos proveedores. Eso no significa que todas las condiciones pueden ser atendidas por dos personas.

Inclusive en el hospital hay emergencias que requieren la presencia de al menos otro médico, y/o otros profesionales de la salud (enfermería, terapia respiratoria, etc.)

Hay veces que la ayuda tiene que llegar al paciente y hay veces que el paciente llega a la ayuda.

Hay limitaciones y hay circunstancias extremas… en ocasiones.

Practica el escenario ideal.

No es raro ver el instructor de manejo prehospitalario de la vía aérea simulando un escenario catastrófico donde un paciente está en un espacio confinado, con poca luz, poco espacio, difícil de remover del lugar, en una posición incómoda y bajo la lluvia.

Si aprendemos de inicio a improvisar, empezamos a degradar el estándar de calidad. Luego comenzamos a improvisar la improvisación, y se sigue degradando aún más el estándar hasta que todo se reduce a simplemente un laringoscopio, un tubo endotraqueal y fuerza bruta.

Debemos comenzar a pensar en el escenario ideal. El escenario ideal es la forma correcta de hacer el procedimiento bajo las circunstancias ideales.

Por ejemplo, una intubación endotraqueal normal, común y corriente puede tomar 15-20 minutos desde que comienza la intubación hasta que se asegura el tubo. Hay demasiadas cosas que hacer para evitar que el paciente se deteriore por culpa de la intubación.

Las recomendaciones buscan dos cosas: la seguridad del paciente y la mayor posibilidad de éxito.

Si usted empieza a desviarse del “escenario ideal”, comienza a aumentar la posibilidad de que algo malo le suceda al paciente.

Cuando el escenario ideal no es posible, debemos pensar que “debemos hacerlo lo más ideal posible”, y eso a veces puede tomar tiempo… y está bien que tome tiempo porque esa es la forma correcta de hacerlo cuando el paciente así lo necesita.

“Yo trabajo en el hospital, esto no me aplica a mi.”

El paciente intrahospitalario tiene el beneficio teórico de que puede ser atendido por múltiples expertos. Algunos pacientes son intubados en sala de operaciones, bajo condiciones ideales, e inclusive utilizando recursos que se encuentran comúnmente en la calle (por ejemplo, fibra óptica).

Aunque esto es cierto, ¡no siempre es así!

Todos sabemos que el manejo de un paciente a las 10:00 am no es el mismo que a las 10:00 pm en muchos sitios. En muchos hospitales, hay menos recursos disponibles fuera de horas laborables.

Esto tiene implicaciones serias ya que la definición de una “vía aérea fallida” es usualmente tres intentos por el operador más experimentado disponible. Lamentablemente a veces el operador disponible no necesariamente sería el mejor si hubiesen otros recursos disponibles.

Los hospitales pequeños, que tienen pocos recursos, En el extremo opuesto del nivel de preparación, existen muchos hospitales (usualmente centros académicos) que tienen la misma capacidad de respuesta a las 2:00 am que a las 2:00 pm. Debemos prepararnos siempre para lo que va a ocurrir cuando un paciente necesita una vía aérea un sábado a las 2:00 am. Si pensamos en el peor escenario, lo demás es más fácil.

Existen hospitales que, en determinado momento, tienen pocos recursos para atender lo que ciertamente es un paciente crítico.

Entonces, quizás muchos proveedores de atención intrahospitalaria también pueden beneficiarse de repasar este documento.

La prioridad es el paciente, no el procedimiento

El objetivo del manejo prehospitalario de la vía aérea no es realizar un procedimiento, sino el resultado final del manejo del paciente.

En la Sala de Operaciones comúnmente se intuba al paciente ante la necesidad de realizar un procedimiento. Fuera de la Sala de Operaciones se intuba el paciente comúnmente porque no puede proteger su vía aérea o no puede respirar adecuadamente.

La frase “la intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea” ha hecho que muchos educadores y proveedores se enfoquen en el procedimiento como el objetivo.

La intubación endotraqueal puede tener complicaciones adversas. Por ejemplo, el manejo de la inestabilidad hemodinámica y desaturación asociada a la intubación endotraqueal antes, durante y después del procedimiento es tan importante como la laringoscopía misma.

El artículo nos invita a pensar en las siguientes preguntas:

¿Cuál destreza de la vía aérea le daría a este paciente la mejor oportunidad de sobrevivencia?

Práctica deliberada en el manejo prehospitalario de la vía aérea

La NAEMSP recomienda que las prácticas de manejo de la vía aérea estén basadas en práctica deliberada.

¿Qué es práctica deliberada? El esfuerzo continuo por ser mejor que ayer.

¿Cuál es el nivel de competencia deseado?

Según el artículo, la toma de decisión de qué situaciones requieren manejo de la vía aérea es un diferenciador clave entre una competencia minima versus un dominio de la competencia.

Los autores detallan que, aunque no existe un camino específico definitivo para lograr el dominio, el desarrollo de niveles más avanzados de competencia en el manejo completo de la vía aérea “requiere un esfuerzo consciente no solamente de las destrezas, sino de los modelos mentales incrementalmente más sofisticados que incorporan las complejidades de la fisiopatología, dinámicas de equipos y la evidencia, para permitir tomas de decisiones de orden superior. Idealmente la educación inicial debe lograr más que el desarrollo de las competencias mínimas.”

Competencia mínima versus dominio de la competencia

Desde el punto de vista de educación, el problema no es identificar los criterios usar técnicas avanzadas. El verdadero reto es validar que la persona es competente.

Cuando hablamos del nivel de competencia, no nos referimos al nivel de la destreza en términos de soporte vital básico o avanzado. Se refiere al grado de proficiencia a la hora de ejecutar la destreza. Se trata de practicar no solamente hasta que se logra hacer bien, sino hasta que se es consistentemente efectivo en diversos tipos de escenarios de forma segura para el paciente.

Nuevamente, cuál es el nivel de destreza necesario? Que pueda hacerlo efectivamente y seguramente.

El artículo señala que el uso de simuladores de la vía aérea y maniquís de baja fidelidad solamente permiten lograr un dominio de las competencias de soporte vital básico solamente.

Las destrezas de soporte vital avanzado tienen otros elementos que requieren que el alumno reciba retroalimentación no solamente en un entorno de alta fidelidad, sino también de laboratorios con cadáveres y pacientes reales.

Según el artículo, la realidad es que la mayoría de los sistemas que proveen educación van a tener acceso a poder lograr un dominio de la competencia de destrezas básicas. Sin acceso consistente a esas otras oportunidades más complejas antes mencionadas, es muy difícil esperar que un sistema pueda probar que ha logrado la competencia necesaria (dominio de la competencia) para realizar intervenciones que sean potencialmente peligrosas para el paciente.

Destrezas básicas son destrezas fundamentales

El objetivo es que el paciente tenga una vía aérea patente y esté ventilando. Cómo usted lo logra dependerá de las circunstancias de los proveedores, el lugar, y el paciente.

Entonces, es importante enfocarse en aquellas destrezas que sí podemos lograr un nivel de dominio: las destrezas básicas.

Toma de decisiones en el manejo prehospitalario de la vía aérea

El pensar cómo es que tomamos las decisiones que tomamos. El artículo habla de la importancia de la “metacognición”, o el “pensar sobre lo que pensamos”.

El por qué se tomó la decisión que se tomó quizás es más importante que resumir si una decisión fue correcta o no. El analizar el por qué permite entender mejor cuándo tomar la misma decisión, o cuándo no.

Credencialización

La credencialización es el proceso del patrono de determinar que una persona está lista para realizar un procedimiento específico. La credencialización es un proceso independiente del licenciamiento. Una persona puede tener una licencia en su jurisdicción de trabajo, pero no estar credencializado en un lugar de empleo.

El director médico es la persona responsable dentro del servicio de emergencias médicas de credencializar al personal. La credencialización no es simplemente una charla, sino la validación (o revalidación de las destrezas).

El proceso de credencialización no es un solo evento al principio, sino un proceso continuo. En adición, debe incluir todos los aspectos psicomotores, cognitivos y afectivos que se han descrito anteriormente.

En otras palabras, la credencialización no puede ser solamente una charla y no puede ser solamente realizar una (o varias) intubaciones en un maniquí.

Es importante señalar que la credencialización no tiene que ser solamente para destrezas de soporte vital avanzado. Si la vida del paciente depende de que el proveedor pueda tener un dominio absoluto de las destrezas cognitivas, afectivas y psicomotoras del manejo básico de la vía aérea, es importante que la simulación y credencialización esté dirigida a ese nivel básico también.

Evolución de los adiestramientos

Los adiestramientos de manejo (¿avanzado?) de la vía aérea tienen que evolucionar también. El objetivo del adiestramiento inicial debe ser lograr una competencia mínima. Sin embargo, el objetivo final no puede ser quedarse ahí solamente. El objetivo tiene que ser lograr el dominio de la competencia (al nivel que se quiera llegar) para entonces lograr la credencialización.

Los adiestramientos tienen que evolucionar. Yo diría que muchos de los adiestramientos que tomamos están basados en la mejor evidencia disponible y así lo reflejan. Sin embargo, somos nosotros los instructores los que tenemos que actualizar los libretos que cada uno tenemos cuando hablamos de estos temas.

No es raro todavía ver clases de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) enfatizando la intubación endotraqueal cuando desde hace mucho estamos hablando de que esto no necesariamente debe ser el caso del manejo de la vía aérea en el paro cardiaco.

Conclusión

El manejo de la vía aérea es una de las destrezas fundamentales y definitorias de la resucitación de un paciente. Para lograr ser seguros y efectivos en estas destrezas, tenemos que incorporar muchos otros elementos en el proceso continuo del desarrollo de los conocimientos y destrezas.

Referencias

Maia Dorsett, Ashish R. Panchal, Christopher Stephens, Andra Farcas, William Leggio, Christopher Galton, Rickquel Tripp & Tom Grawey (2022) Prehospital Airway Management Training and Education: An NAEMSP Position Statement and Resource Document, Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 3-13, DOI: 10.1080/10903127.2021.1977877

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102: Manejo de la vía aérea fuera del hospital: ¿Dónde estamos en el 2021?

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¿Cuál es la mejor forma de manejar la vía aérea fuera del hospital?

El estudio “Prehospital Airway Management: A Systematic Review“, publicado en la revista Prehospital Emergency Care el 20 de julio del 2021 analiza la evidencia hasta el momento acerca del manejo de la vía aérea en la medicina prehospitalaria.

El estudio puede ser cualitativo (describir la situación) o cuantitativo (medir resultados y compararlos con un control).

Está claro que hay pacientes que necesitan manejo avanzado de la vía aérea fuera del hospital. Sabemos que el tubo endotraqueal y un dispositivo supraglótico pueden funcionar.

Resultados: éxito al primer intento y sobrevivencia al egreso.

La selección depende usualmente de la severidad y circunstancias de la situación

Lo que sí sabemos sobre sobrevivencia

No hay diferencia en sobrevivencia si se usa un tubo endotraqueal, un dispositivo supraglótico o un dispositivo de ventilación bolsa-mascarilla.

En términos de función neurológica luego de paro cardiaco pediátrico, no hay diferencia entre bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, y entre supraglótico entre tubo endotraqueal.

En adultos en paro cardiaco, no hay diferencia entre dispositivo bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal, pero sí hubo diferencia entre bolsa-mascarilla o tubo endotraqueal sobre supraglótico.

No hubo diferencia en retorno de circulación espontánea en pacientes en paro cardiaco con uso de bolsa-mascarilla versus tubo endotraqueal o supraglóticos en adultos y pediátrico, o supraglótico versus tubo endotraqueal en pediátrico.

Hubo un más retorno de circulación espontánea en pacientes adultos con un supraglótico que con tubo endotraqueal.

Lo que sí sabemos sobre éxito en el primer intento

Hubo mejor éxito al primer intento con un supraglótico versus el tubo endotraqueal excepto en pacientes adultos con problemas médicos (no hubo diferencia).

No hubo diferencia en éxito general entre el uso de un tubo supraglótico versus tubo endotraqueal en adultos.

Lo que no sabemos

  • Alcance de la práctica incluye la intubación endotraqueal.
  • Cuál es el nivel de práctica de los participantes?
  • En participantes fuera de los EEUU, cuál es su nivel de acreditación? IPR
  • La disponibilidad de medicamentos
  • Equipo disponible
  • La disponibilidad de videolaringoscopía
  • La taza de éxito en el primer intento
  • El nivel de entrenamiento óptimo
  • Cómo llegar ahí.
  • Qué hacer para llegar ahí.
  • Cuánto tenemos que practicar.
  • Cómo tiene que ser esa práctica

Referencia

Carney N, Totten AM, Cheney T, Jungbauer R, Neth MR, Weeks C, Davis-O’Reilly C, Fu R, Yu Y, Chou R, Daya M. Prehospital Airway Management: A Systematic Review. Prehosp Emerg Care. 2021 Jul 20:1-12. doi: 10.1080/10903127.2021.1940400. Epub ahead of print. PMID: 34115570.