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El Dr. Gustavo Flores ha estado envuelto en el sevicio de emergencias médicas por más de 15 años como proveedor y educador. Gustavo es el Director de la compañía de consultoría Emergency & Critical Care Trainings LLC. Es instructor activo de BLS, ACLS, ACLS-EP y PALS, así como Facultad de Centro y Facultad Regional de la American Heart Association. Es parte del Subcomité de Ciencias de Educación y Programas del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencias de la American Heart Association a nivel nacional. También es instructor de PHTLS, TCCC, EPC, y AMLS para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Como parte de NAEMT, Gustavo es Coordinador de Abogacía y miembro del Comité de Abogacía. En el lado clínico, Gustavo es miembro de la tripulación médica de una compañía de transporte aeromédico de ala fija. En su tiempo libre, Gustavo dona dos turnos al mes al grupo voluntario FREMS Fire Rescue que sirve el área metropolitana en San Juan, Puerto Rico.

78: Por qué deben tener un Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas – Entrevista al Jefe Juan Cardona

Todos los servicios de emergencias médicas deben contar con un Director Médico. La figura del Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas es fundamental, según Juan Cardona, quien nos concedió una muy interesante entrevista para este episodio.

Juan Carlos Cardona es el Jefe de División de Servicios de Emergencias Médicas del Coral Springs – Parkland Fire Department, en Florida, Estados Unidos de América.

Dónde buscar al Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas

En este episodio, el Jefe Cardona nos relata cómo su departamento realizó la búsqueda de candidatos a Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas, y por qué deseaban buscar a un médico de alto calibre para que los ayudara a mejorar su sistema hasta convertirse en un sistema de alto rendimiento.

La búsqueda resultó en la contratación del Dr. Peter Antevy, quien los ha ayudado no solamente en las actualizaciones de sus protocolos para incluir procesos novedosos como al intubación en secuencia retrasada, sino que también ha logrado mejorar las estadísticas de sobrevivencia al paro cardiaco de un 8% inicial a un 38%.

Preparación del Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas

El Curso de Director Médico del Servicio de Emergencias Médicas de la National Association of EMS Physicians va a ser ofrecido durante la siguiente edición del Congreso EMS World Americas.

Juan Carlos Cardona puede ser contactado a través de www.coralsprings.org.

77: Efecto de la RCP en los testigos

¿Qué efecto tiene realizar la RCP en los testigos presenciales de una víctima de muerte súbita? El efecto de la RCP en los testigos es un elemento importante a tener en cuenta cuando se atienden los factores que predisponen a que una persona que no es profesional de la salud esté inclinada a ayudar a otra persona en necesidad. Esto es importante a la hora de enseñar al público general a través de cursos tales como el Heartsaver First Aid CPR & AED.

En este episodio discutiremos el tema a propósito de este artículo publicado en la Revista EMSWorld (versión en español de la publicación en inglés con el mismo nombre).

76: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 3

Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores.

Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle:

Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital

Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso.

Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART)

Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital.

Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2)

Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días.

Control de Daño vs. Control Definitivo

En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida.

Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas.

Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos.

No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia.

La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo.

Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM)

En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use.

Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente.

Carga cognitiva durante el paro cardiaco

La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar.

Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible.

Dominio avanzado de destreza básica

La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla.

Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla.

Estudio #2: Efecto de una Estrategia Inicial de Inserción de Tubo Laríngeo versus Intubación Endotraqueal en la Sobrevivencia a 72 horas en Adultos con Paro Cardiaco (Estudio PART)

Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco.

Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal:

  • Tubo laríngeo: 90.3%
  • Tubo traqueal: 51.6%

En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal:

  • 3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%)
  • Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%)
  • Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer  (1.8% vs 0.7%)
  • Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%)
  • Pneumotórax (7.0% vs 3.5%)

No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea.

Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3%

En el pasado, otros estudios han demostrado un 90% de éxito en la intubación endotraqueal fuera del hospital. Sin embargo, en este estudio solo un 51.6% tuvo éxito.

Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades.

Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real.

Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el  estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones.

Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico.

Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario.

En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia.

Estudio #3: Efecto de la Estrategia de un Dispositivo Supraglótico versus Intubación Endotraqueal Durante el Paro Cardiaco Fuera del Hospital en Resultado Funcional (Estudio AIRWAYS-2)

airways 2 ecctrainings

Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos.

¿Esto me aplica a mi?

Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: “esto no me aplica porque yo intubo mejor”.

Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal.

airways 2 2 ecctrainings

Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real!

No se está comparando los dispositivos sino las estrategias

Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo “nuevo”. Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios.

Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal.

I-GEL ecctrainings

Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%.

El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso.

Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar?

Ambas estrategias tienen el mismo resultado.

La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores.

“Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss

Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2).

En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente:

¿Estudios que buscan no-inferioridad?

Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad.

Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior.

Equivalencia: Los tratamientos son comparables.

No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control.

En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad.

Conclusiones

ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco.

La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal.

Referencias

Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597

Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779–787. doi:10.1001/jama.2018.0156

Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)”, First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/.

Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)”, First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/.

Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)”, First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/.

Lesaffre E. Superiority, Equivalence and Non-Inferiority Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):150-4.

Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044

https://first10em.com/benger2018/

75: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 2

La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.

Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:

  • Volumen
  • Presión
  • Frecuencia

La ventilación artificial es contra natura

Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.

Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.

Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).

Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.

Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.

Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.

Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.

Volumen

El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).

Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.

Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.

Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.

Presión

Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.

Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.

Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.

Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.

Frecuencia

Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.

Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.

Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.

Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.

Primum non nocere.

La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.

La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.

Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.

Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.

Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.

Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.

Todos creemos que sabemos hacerlo.

Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.

La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.

De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.

Lo que no se mide no se puede mejorar.

Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.

Referencias

 2004 Sep;32(9 Suppl):S345-51.

 

74: Cómo manejar la vía aérea durante el paro cardiaco fuera del hospital, Parte 1

El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es un tema sumamente interesante debido a las siguientes aseveraciones:

  • El objetivo es la sobrevivencia del paciente.
  • Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.
  • Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.
  • Todos queremos intubar al paciente.
  • Todos creemos que sabemos hacerlo.
  • Primum non nocere.
  • Los estudios más recientes de cuál debe ser la estrategia

El objetivo es la sobrevivencia del paciente.

Lo que se está hablando aquí no es qué dispositivo maneja mejor la vía aérea, o qué dispositivo previene la aspiración mejor.

El tema bajo cuestión es discutir cuál debe ser la estrategia de manejo de vía aérea durante el paro cardiaco.

El equipo de resucitación debe mantener la perfusión cerebral mientras se corrige la causa del paro con el objetivo de restablecer la circulación espontánea lo antes posible.

Antes de hacer cualquier procedimiento, droga o intervención durante el manejo de un paro cardiaco, pregúntese si lo que usted está a punto de hacer va a lograr cualquiera de estas dos cosas:

  1. Mantener la perfusión
  2. Corregir la causa del paro cardiaco

Si la respuesta no es un rotundo SI, entonces no lo haga. Si hay duda que pueda ser beneficioso, no pierda su tiempo. Asegúrese que cada segundo cuente. No pierda tiempo haciendo cosas que tengan dudosa efectividad a menos que sea lo que usted entienda que sea lo que va a corregir la causa del paro cardiaco o que va a mantener o aumentar la perfusión.

Manejo de vía aérea vs manejo del paciente completo

El manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco es solamente una parte del manejo del paciente completo del ACLS.

En cambio, existen otras circunstancias donde el manejo de la vía aérea es el objetivo primario. Por ejemplo, un trauma masivo a la cara y vía aérea puede provocar que la vía aérea sea el verdadero problema que hay que resolver. Ese no es el caso en esta discusión.

¿Qué constituye el “mejor” manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco? Eso es lo que queremos averiguar, pero no podemos perder la vista global al problema: no es la vía aérea solamente sino el paciente completo.

Lo mejor es el enemigo de lo bueno. -Voltaire

La intubación endotraqueal puede ser la mejor manera de mantener la vía aérea “permanentemente”. Sin embargo, durante el paro cardiaco los problemas del paciente van más allá de la vía aérea. Entonces, no es solamente un reto de manejar la vía aérea durante el paro cardiaco sino de orquestrar la coreografía de acciones que van a 1) mantener la perfusión y 2) corregir la causa.

Si la intubación endotraqueal está asociada a unos retos que a su vez traen complicaciones en el manejo de los demás problemas del paciente, entonces, es importante entender que no podemos “desvestir un santo para vestir a otro”.

Todo paciente necesita que se maneje su vía aérea durante el paro cardiaco.

El objetivo del manejo tiene que ser la ventilación del paciente. Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan. Por lo tanto, usted TIENE que poder abrir la vía aérea de la forma que más rápida y simple  posible y lograr ventilar al paciente de la forma más rápida posible.

En un equipo de muchas personas, es posible que varios recursos humanos sean asignados al manejo de la vía aérea. Sin embargo, en la mayoría de los escenarios de un paro cardiaco, incluyendo el manejo intrahospitalario, los recursos son limitados. Inclusive, la persona que pudiera hacer la intubación endotraqueal resulta que es la misma persona que está sirviendo de líder. Esto puede provocar que durante la intubación endotraqueal se pierda la función del líder en la reanimación.

KISS – Keep It Simple S%$#@!

No sea usted el que cause problemas. Resuélvalos. Si usted no puede resolverlo, alguien más va a tener que ayudarlo y es una persona menos que podemos dedicar a mantener la perfusión cerebral y a corregir la causa del paro cardiaco.

Si usted logra ventilar al paciente, usted ha resuelto el problema que nos apremia resolver durante la fase del paro cardiaco.

Si su paciente necesita ventilación ahora. Existen MUCHAS formas para que usted pueda abrir la vía aérea y ventilar al paciente.

  • Cánula orofaringea
  • Cánula nasofaringea
  • Ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla
  • Succión
  • Supraglóticos (i-Gel, tubo laríngeo, máscara laríngea, y otros)
  • Tubo endotraqueal
  • Vía aérea quirúrgica
  • Otros…

Algunos pacientes necesitan un tubo plástico en la boca.

Es una cuestión del momento. Tenemos que intubarlo al inicio de la reanimación? Podemos mantener las ventilaciones?

Los primeros minutos son cruciales. Los primeros minutos pueden ser un poco caóticos mientras van llegando los diferentes miembros del equipo y van asumiendo sus funciones. En un paro cardiaco presenciado, lograr el retorno de la circulación espontánea en los primeros minutos confiere la mayor oportunidad de sobrevivencia neurológicamente intacta.

Entonces, en los primeros minutos, el equipo tiene que estar sumamente enfocado en lo que verdaderamente importa y dejar a un lado lo que puede esperar.

Si se decide que el paciente va a ser eventualmente intubado, luego de los primeros minutos, el líder puede recapitular el estado de las prioridades y decidir qué intervenciones adicionales, si alguna, merecen: perfusión, tratar las causas, ventilación y vía aérea.

Todos queremos intubar al paciente.

Nos gusta hacerlo. Creemos que es bueno para el paciente. Las películas y la televisión nos han hecho creer que es bueno.

Las tazas de éxito en el manejo de la vía aérea varían mucho. En este episodio anterior del ECCpodcast hablamos de quién debe poder intubar al paciente.

Continúa en Parte 2…

ACLS 2018: Actualización de Guías de ACLS y PALS de la American Heart Association

La actualización del 2018 de las Guías de la American Heart Association para la Atención Cardiovascular de Emergencia se centran en el uso de agentes farmacológicos antiarrítmicos para el tratamiento del paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Esto aplica a los cursos ACLS y PALS.

Resumen de los cambios

  1. Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en el manejo del paciente en paro cardiaco por FV o TV sin pulso.
  2. No se recomienda el uso rutinario de magnesio en paro cardiaco.
  3. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de betabloqueadores en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de circulación espontánea (RCE).
  4. No hay evidencia para recomendar o refutar el uso de lidocaína en el posparo inmediato (dentro de la primera hora del retorno de RCE).

Para su conveniencia, la American Heart Association publicó un resumen con los aspectos destacados de las actualizaciones. Puede descargarlo en 17 idiomas diferentes, aunque en español está en este enlace.

Proceso de actualización

Según hemos reportado anteriormente, el proceso de actualización de las guías ya no será una publicación cada 5 años, sino una publicación continua de la evidencia

Cuando existe nueva evidencia significativa, ILCOR realiza la revisión sistemática de la literatura. Luego del análisis de la literatura, el panel decide si existe consenso en publicar una nueva recomendación.

Usted puede ver los Consensos de Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR, por sus siglas en inglés) siguiendo este enlace. Para ver los CoSTR que están abiertos a opinión pública antes de ser publicados, puede ver este otro enlace.

Una vez ILCOR realiza la publicación de sus recomendaciones, la AHA realiza la actualización de sus guías. Aunque la publicación de las recomendaciones de ILCOR se hacen de forma simultánea con la AHA, las recomendaciones pasan por un periodo de análisis público. Por lo tanto, es posible ver el proceso actual que se está llevando a cabo y tener una idea de las decisiones que puedan estarse llevando a cabo en el futuro.

Portal central de Guías American Heart Association

La forma más fácil de ver la información más reciente y presentada de forma uniforme es visitar el portal de la American Heart Association de las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia, https://eccguidelines.heart.org.

Amiodarona versus Lidocaína

El estudio ROC-ALPS, publicado en el 2016, comparó el uso de amiodarona, lidocaína o placebo en el paro cardiaco fuera del hospital.

De este estudio se desprende lo siguiente:

  1. No hubo diferencia entre amiodarona, lidocaína o placebo en el egreso hospitalario neurológicamente viable del paciente que sufre paro cardiaco fuera del hospital.
  2. Los pacientes que recibieron amiodarona o lidocaína tuvieron mayor retorno de circulación espontánea.
  3. Este beneficio se produjo exclusivamente en el grupo de pacientes presenciados por un testigo.

Vea este antiguo episodio del ECCpodcast relacionado a este estudio.

Aunque el objetivo final del manejo del paro cardiaco es el egreso del hospital con un estado neurológico funcional, el lograr retorno de circulación espontánea es un primer paso importante en el proceso.

Aunque el uso de antiarrítmicos no mejora la sobrevivencia al egreso del hospital con un estado neurológicamente funcional, el uso de antiarrítmicos en paro cardiaco mejora las probabilidades de obtener retorno de circulación espontánea en pacientes con FV y TV sin pulso que fueron presenciados por un testigo.

Nuevos algoritmos

En consecuencia, los dos nuevos algoritmos de ACLS, disponibles para descarga desde la página integrada de las guías de la AHA, son los siguientes:

acls 2018

acls 2018 integrado

Similarmente, los algoritmos de PALS (también descargables desde la página web de guías integradas de la AHA), son:

pals 2018

Efecto en los libros y material de la clase

Los cambios que estas nuevas recomendaciones proponen pueden ser fácilmente incorporados a los materiales actuales. Los participantes de nuestras clases reciben el documento de actualización de la ciencia.

Referencias

Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan PS, Cabañas JG, Morley PT, Hazinski MF, Donnino MW. 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000613.

Duff JP, Topjian A, Berg MD, Chan M, Haskell SE, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Ley SJ, Raymond TT, Sutton RM, Hazinski MF, Atkins DL. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;138:e•••–e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000612.

 2018 Nov;132:63-72. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.025. Epub 2018 Sep 1.

N Engl J Med 2016; 374:1711-1722 DOI: 10.1056/NEJMoa1514204

72: Epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital

En un estudio publicado el 18 de julio en el New England Journal of Medicine, el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital resulta en un mayor retorno de la circulación espontánea, pero los pacientes que recibieron epinefrina tuvieron peor resultado neurológico.

El uso de la adrenalina o epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital ha estado en la mirilla de la comunidad científica por los últimos años debido a un creciente número de estudios que sugieren que la epinefrina está asociada a un peor resultado clínico.

El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.

La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.

¿Nos quedamos igual que antes?

Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.

Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.

Más retorno de circulación espontánea

Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.

Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.

Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.

Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.

3.2% vs. 2.4% a los 30 días

Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.

Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.

No hubo diferencia entre los que salieron bien.

No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.

El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.

NNT = 112

Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal

De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.

¿Cuál es la dosis ideal?

Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.

¿Mucho nadar para morir en la orilla?

La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.

El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.

Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.

No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.

Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.

No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.

Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.

Lo que creo que se.

La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.

Lo que yo quisiera aprender.

  • ¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital?
  • ¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina?
    • ¿Esto se puede medir por tiempo?
    • ¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol?
  • ¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina?

Referencias

71: Las respiraciones agonales y el paro cardiaco de etiología cardiaca

Las respiraciones agonales, o respiraciones agónicas, son un patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo, boqueo, y puede tener vocalizaciones extrañas durante las contracciones mioclónicas. Las contracciones musculares erráticas pueden parecer convulsiones.

El paciente con respiraciones agonales no está respirando porque no está intercambiando gases. De hecho, las respiraciones agonales pueden ser un intento desesperado y fallido del cuerpo de reducir la presión intratorácica para forzar mayor retorno venoso y precarga al corazón.

Respiraciones agonales sugieren etiología cardiaca

El paro cardiaco no es un diagnóstico…es una circunstancia dentro de la enfermedad que tiene el paciente. Hay enfermedades que pueden ser tratadas y corregidas, mientras que hay otras que en algún momento dejarán de ser metabólicamente corregibles. Entender las causas reversibles y decidir cómo tratarlas es parte de lo que discutimos en el curso ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado).

Sabemos que ciertos pacientes tienen una mejor posibilidad de sobrevivir que otros. Por ejemplo, los pacientes que tienen un paro cardiaco por una arritmia ventricular pueden ser resucitados relativamente fácil debido al hecho de que la arritmia ventricular puede ser inmediatamente solucionada con un desfibrilador externo automático (DEA, o AED por sus siglas en inglés).

Las respiraciones agonales están asociadas a un paro cardiaco debido a una etiología cardiaca, por ejemplo, una arritmia ventricular súbita. Este paciente puede tener excelentes oportunidades de sobrevivencia si tiene una arritmia ventricular y se desfibrila inmediatamente.

El proceso de muerte de un paciente con una arritmia ventricular puede dividirse en tres fases: la fase eléctrica, la fase circulatoria y la fase metabólica. Si no desea leer la explicación de cuáles son las tres fases, brinque a la sección que dice “Es importante reconocer la fase eléctrica”.

Si podemos reconocer que el paciente tiene un paro cardiaco de origen cardiaco, debemos esforzarnos por reducir el tiempo para lograr una desfibrilación temprana de ser necesaria y mantener una perfusión cerebral a través de la resucitación cardiopulmonar (RCP / CPR).

Desfibrilación temprana durante fase eléctrica

La fase eléctrica durante la muerte del paciente en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es la primera fase que ocurre y es la más importante porque aquí es donde hay la mejor oportunidad de resucitar al paciente.

Debido a que la muerte, en este caso particular, se debe a una arritmia, los tejidos importantes tienen relativamente buena cantidad de oxígeno. Lo que no hay es circulación. Las ventilaciones probablemente pueden esperar en esta fase. La desfibrilación tiene excelentes oportunidades de éxito en esta fase.

Por lo tanto, el esfuerzo inicial de resucitación de este paciente se debe centrar en desfibrilar el paciente primero y en realizar las compresiones cardiacas.

Desde el punto de vista de un sistema de cuidado, esto explica por qué queremos que el público realice inicialmente RCP / CPR usando solo las manos, y use un AED.

La fase eléctrica probablemente ocurre en los primeros 5 minutos del paro cardiaco. No obstante, la resucitación cardiopulmonar puede extender estas ventanas de tiempo significativamente.

La perfusión durante fase circulatoria

La segunda fase es la fase circulatoria, y ocurre dentro de los primeros 5-10 minutos del paro cardiaco.

Durante la fase circulatoria el cuerpo ha perdido algo de perfusión. Las células del miocardio necesitan oxígeno para tener ATP. Sin energía, ninguna célula del nodo sinusal va a poder generar un impulso eléctrico luego de la desfibrilación.

La desfibrilación durante la fase circulatoria posiblemente lleve a asístole o actividad eléctrica sin pulso porque el tejido no está preparado para la desfibrilación.

La resucitación cardiopulmonar, con ventilaciones, puede ayudar a restaurar la perfusión al miocardio y ayudar a que alguna de la(s) subsiguiente(s) desfibrilación(es) sea exitosa.

La epinefrina puede tener algún rol durante la fase circulatoria en algunos casos.

La fase metabólica

La fase metabólica ocurre a partir de los primeros 10 minutos. Es la fase que menos entendemos y es la fase con peores resultados. La epinefrina posiblemente esté asociada a peores resultados durante la fase metabólica. Los metabolitos tóxicos del metabolismo anaeróbico hacen que la resucitación durante la fase metabólica sea más difícil.

Es importante reconocer la fase eléctrica

Puede ser difícil reconocer respiraciones agonales a través del teléfono

La mejor oportunidad de sobrevivencia la tienen los pacientes que reciben RCP por testigos en la escena. La mejor forma de lograr que más personas realicen RCP en el momento en que presencian el paro cardiorrespiratorio es que el despachador del servicio de emergencias médicas le provea instrucciones por teléfono de cómo realizar la RCP / CPR tan pronto se reconoce que se está atendiendo un caso de muerte súbita.

Pero a veces puede ser difícil para el testigo reconocer que la persona, de hecho, no está respirando cuando se puede observar algún movimiento del tórax y un esfuerzo intermitente por respirar.

En este estudio del 2018 se identificó 176 llamadas de paro cardiaco fuera del hospital y se dividieron entre 89 casos donde se reconoció el paro cardiaco a través del teléfono, y 87 casos donde no se reconoció el paro cardiaco a través de la llamada telefónica. Cuando el despachador preguntó “¿Está respirando?”, y el testigo indicó que sí, se dividieron las respuestas en dos categorías: los que dijeron categóricamente “sí”, y los que añadieron algún calificativo (por ejemplo, “sí, pero boquea”. El estudio demostró que las respuestas con algún calificativo eran más sugestivas de respiraciones agonales y que el paciente debería ser reconocido inmediatamente como una víctima de muerte súbita para así comenzar las instrucciones pre-arribo.

Probablemente sea mejor preguntar “¿está respirando bien?”.

En el siguiente video Chris Solomon tiene una arritmia ventricular durante la filmación del video. Noten en el minuto 2:24, cuando ocurre el paro cardiaco, lo que ocurre durante los primeros segundos de la arritmia. ¡Inclusive se puede ver movimiento! Sin embargo, el ritmo eléctrico está mostrando la arritmia sin pulso palpable.

Respiraciones agonales sugieren muerte por etiología cardiaca

Este estudio y este otro estudio concluyen que los pacientes que tienen respiraciones agonales probablemente hayan sufrido una muerte por etiología cardiaca. Aunque no todos los pacientes que tienen paro cardiaco por etiología cardiaca tiene respiraciones agonales, la presencia de respiraciones agonales debe ser asociada a pacientes que tienen mejor posibilidad de sobrevivencia si los testigos presenciales colocan un DEA / AED y comienzan la resucitación cardiopulmonar antes de que lleguen los paramédicos.

Es importante aprender RCP

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Referencias

https://www.cambridge.org/core/journals/prehospital-and-disaster-medicine/article/can-gasping-be-used-as-a-tool-to-determine-whether-to-perform-compressiononly-cpr-versus-conventional-cpr/303C163F9348D8D107A89E20CDC6521C/core-reader#

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957217307499

http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/ResuscitationScience/TelephoneCPR/RecommendationsPerformanceMeasures/UCM_477526_Telephone-CPR-T-CPR-Program-Recommendations-and-Performance-Measures.jsp

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16893704

https://www.emsworld.com/article/10321204/cardiac-arrest-management-part-1

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717391453?via%3Dihub

70: Sistemas de Cuidado de Paro Cardiaco Fuera del Hospital: Actualización 2018

Las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association recomiendan el diseño de “sistemas de cuidado” para mejorar la sobrevivencia del paciente con paro cardiaco fuera del hospital (OHCA, por sus siglas en inglés). La American Heart Association publicó en el 2018 una declaración científica para actualizar la visión actual de los componentes esenciales de los sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital.

Cómo se mide el éxito del paro cardiaco fuera del hospital

En el paro cardiaco fuera del hospital, el éxito se mide en términos del porciento de pacientes que sobreviven al egreso del hospital con un buen estado neurológico.

El paciente de paro cardiaco fuera del hospital necesita de la intervención de muchas personas en secuencia. Es sorprendente la cantidad de personas, entidades, y acciones que tienen que salir bien para que el paciente tenga una probabilidad real de éxito. Aún así, en muchas comunidades se ha demostrado consistentemente que es posible.

Una de las piezas clave para lograr que esto ocurra es poder analizar el problema desde “30,000 pies de altura”.

La vista desde 30,000′

El análisis “macro” del problema permite ver que el éxito depende de:

  • Reconocimiento temprano del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias
  • Inicio de resucitación cardiopulmonar (CPR) por parte de las personas que estén en la escena (testigos)
  • Uso de un desfibrilador externo automático (DEA/AED) por parte de los testigos, o los primeros respondedores
  • Soporte vital avanzado en la escena por parte de paramédicos
  • Reperfusión inmediata de pacientes pos-paro con evidencia o sospecha de un infarto al miocardio
  • Cuidado pos-paro en centros de resucitación, incluyendo el manejo específico de la temperatura

Si eliminamos o retrasamos cualquiera de estos componentes, el porcentaje de pacientes que sobreviven cae significativamente.

Parte del problema es que muchas comunidades no llevan esta estadística, por lo tanto se desconoce cuál es la cantidad de personas que verdaderamente sobrevive. Desafortunadamente muchas veces es menor que lo que uno estima. Pero es necesario poderlo evaluar porque el hacerlo obliga a analizar cómo la presencia o ausencia de estos componentes afecta la estadística.

¿Qué es un sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital?

Una vez se analizan estas variables, el siguiente paso lógico es buscar la forma de optimizar el resultado final mediante el análisis de la ejecución de estas tareas. Pero a veces el problema no está exclusivamente en la ejecución de las tareas, sino de cómo estas tareas están conectadas unas con otras.

El sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital consiste en la implementación y coordinación de una lista de intervenciones en serie, ejecutadas por los miembros de diferentes instituciones, y evaluadas desde la perspectiva común de la sobrevivencia del paciente.

Vea aquí un ejemplo de un sistema de cuidado de una comunidad.

¿Qué es lo nuevo?

La declaración científica publicada recientemente menciona algunos cambios. Aquí solo vamos a mencionar los más relevantes.

Integración de STEMI y OHCA en Mission: Lifeline

Los logros alcanzados en el cuidado de pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST / STEMI, por sus siglas en inglés) dista mucho del éxito obtenido hasta la fecha en pacientes con muerte súbita y paro cardiaco fuera del hospital.

La intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) es esencial en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital porque la etiología de la muerte súbita es coronaria en muchos pacientes.

Hace falta más data

No se puede extrapolar la data de los centros de ICP / PCI a los Centros de Resucitación porque el síndrome coronario es una afección de un solo órgano comúnmente. En cambio, el síndrome pos-paro cardiaco es multi-orgánico. El paciente que tiene un paro cardiaco y sobrevive experimenta lo que se denomina como un “síndrome pos-paro”. El síndrome pos-paro es una manifestación multisistémica porque la isquemia global producida por la falta de perfusión afecta a todos los órganos. El paciente pos-paro cardiaco necesita un abordaje y manejo multi-disciplinario que considere todas las variables… desde atención neurológica y apoyo cardiovascular hasta el apoyo multi-orgánico.

Centros de Referido de Resucitación Nivel 2, Centros de Resucitación Nivel 1 vs Centros de Regionales de Resucitación

Los Centros de Resucitación Nivel 2 son hospitales que reciben pacientes en paro cardiaco de más de 1 sistema de SEM / EMS. Los Centros de Resucitación Nivel 2  resucitan al paciente hasta el punto de iniciar el manejo pos-paro (incluyendo iniciar el manejo específico de la temperatura) y luego refieren el paciente a un centro con capacidad de mayor y mejor manejo del paciente pos-paro.

Por ejemplo, no todos los hospitales tienen la capacidad de realizar la intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) las 24 horas. En el contexto del manejo del paciente en paro cardiaco, el paciente debe ser referido a un Centro de Resucitación Nivel 1.

Los Centros de Resucitación Nivel 1 tienen la capacidad de realizar el mejor cuidado pos-paro con todas las intervenciones recomendadas en las Guías de la American Heart Association para el cuidado pos-paro.

Los Centros Regionales de Resucitación están integrados al sistema local y regional.

Muchos hospitales se auto-designan centros de resucitación sin estar integrados a una red local. El mero hecho de “existir” no implica que automáticamente las cosas van a ocurrir de la forma ideal. La integración toma un esfuerzo coordinado, y esto debe reflejarse mediante una nomenclatura que permita distinguirlo fácilmente. Esto tiene implicaciones administrativas y operacionales.

El hecho de que un hospital no sea parte del sistema regional (nivel 1) no significa que no tenga una acreditación como un Centro de Resucitación Nivel 2.

Los criterios para la acreditación de un hospital como nivel 1 vs nivel 2 se encuentran en la página e5 de la declaración científica publicada en el 2018.

La práctica hace la perfección.

La data del sistema de trauma y de los centros de reperfusión coronaria para IMEST / STEMI sugieren que los centros que tienen más experiencia tienen mejores resultados.

Por lo tanto, un área para más investigación en el tema de los Centros de Resucitación es cuál es la relación entre el volumen de pacientes que se ven al año y la sobrevivencia de estos.

La declaración de ciencia provee un ejemplo interesante. Si una comunidad hipotética tiene 100-150 pacientes al año que tiene retorno de circulación espontánea luego de muerte súbita fuera del hospital, y tiene 10 hospitales que pueden recibir a estos pacientes, teóricamente cada hospital estaría recibiendo aproximadamente 10-15 pacientes al año (1-1.5 pacientes al mes).

El problema es que 1 – 1.5 pacientes al mes no es suficiente oportunidad para afinar el sistema y tener suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes con síndrome pos-paro.

Inclusive es difícil justificar, desde el punto de vista administrativo, financiero y operacional, el desarrollo de departamentos, equipos especializados e infraestructura para el manejo de estos pacientes si no hay un volumen que permita un retorno de inversión en un tiempo razonable para todas las partes.

Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben tomar la distribución de los pacientes a través de la red. Este es un ejemplo de cómo un sistema de cuidado analiza el problema desde una perspectiva global, y no desde una perspectiva de cada individuo o componente aislado del sistema.

No pronosticar en primeras 72 horas

El pronóstico neurológico es prácticamente inútil en pacientes pos-paro hasta 72 horas luego de alcanzar la temperatura normal en pacientes que han sido manejados por algún tiempo con manejo específico de la temperatura (32-36 C por al menos 24 horas). El pronóstico neurológico también debe reservarse dentro de las primeras 72 horas luego del paro cardiaco en pacientes cuya temperatura corporal no haya sido manejada pos-paro.

El pronóstico “reservado” no significa que tiene mal pronóstico. Significa que no se puede decir una cosa o la otra. El intento de personas sin experiencia de pronosticar incorrectamente a los pacientes provoca profecías auto-realizables. Es decir, el pensar prematuramente que “esto no va para ningún lado”, o “este paciente no va a sobrevivir” provoca que el paciente no reciba las terapias que pueden precisamente aumentar su sobrevivencia (por ejemplo, la intervención coronaria percutánea).

El no realizar la ICP / PCI en el paciente pos-paro puede provocar que, de hecho, el paciente no sobreviva al egreso del hospital.

Acceso a la ICP / PCI

Como se ha mencionado anteriormente, la etiología de muchos de los casos de paro cardiaco fuera del hospital es el infarto agudo al miocardio. ¡La estadística citada en la declaración es de un 70%!. Es decir, el paciente pos-paro necesita ir al laboratorio de cateterismo.

Obviamente la mortalidad de los pacientes que tienen muerte súbita ocasionada por un IMEST / STEMI es mayor a los pacientes que simplemente tienen un IMEST / STEMI sin muerte súbita. Esto no debe ser una sorpresa para nadie.

El problema es que existen muchas bases de datos que miden la mortalidad de los pacientes que reciben la ICP / PCI y los incentivos están atados a mantener esa mortalidad la más baja posible. Esto es un disuasivo y desalienta la práctica recomendada de realizar la ICP / PCI en pacientes que hayan sufrido un paro cardiaco fuera del hospital.

La American Heart Association recomienda en esta declaración científica que la mortalidad de los pacientes que sean llevados a ICP / PCI pos-paro no sea tabulada junto con la de los pacientes con IMEST / STEMI sin muerte súbita.

ECMO

La oxigenación a través de una membrana extracorporea es una opción prometedora. La posibilidad de mantener una buena perfusión corporal de forma indefinida mientras se corrige la causa del paciente es el epítome del esfuerzo por resucitar al paciente con muerte súbita… siempre y cuando la causa del paro pueda ser revertida.

Hace falta más data no solamente que demuestre que el ECMO es viable, sino que permita identificar objetivamente qué pacientes deben ser transportados con RCP mecánica hasta el hospital sin obtener retorno de circulación espontánea en la escena versus qué pacientes se debe obtener RCE primero en la escena. Los estudios de RCP mecánica no han sido conclusos en demostrar que la RCP mecánica es superior a la RCP realizada por equipos altamente entrenados.

Por lo tanto, la respuesta erudita ante esta pregunta es: “hace falta más data”. Pero, la declaración científica lo menciona ante la posibilidad de influenciar la forma en que los componentes del sistema interactúan para el manejo del paciente, según descrito en el párrafo anterior.

Resistencia al cambio

La resistencia al cambio es el principal problema en la implementación de un sistema de cuidado funcional.

Es necesario demostrar que hace falta un cambio. La mayoría de los sistemas no reconocen que necesitan cambiar. Muchos sistemas NO conocen la sobrevivencia de sus pacientes con muerte súbita. En el mejor de los casos, inconscientemente e incorrectamente combinan las estadísticas. La estadística que tienen mide la mortalidad desde el neonato que no sobrevivió al parto hasta el paciente con XX o XXX años que tiene múltiples enfermedades que ya no son metabólicamente viables.

Es necesario saber la magnitud real del problema a nivel de cada unidad funcional. Hay tanta variabilidad entre un hospital y otro, o entre un sistema de SEM/EMS entre otro que no es posible pensar que la estadística nacional inclusive sea relevante en el microcosmo donde se esté operando.

Donde vives no debe determinar si vives.

La disparidad en las estadísticas es tan sorprendente que parece que la posibilidad real de sobrevivencia se puede medir actualmente por el código postal donde el paciente vive.

Muchas personas desconocen esto. La mayoría de las personas entienden que cuando una víctima muere fuera del hospital, los testigos alrededor realizan RCP, una ambulancia llega y por arte de magia se lleva al paciente y el paciente sobrevive.

Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben ver estas disparidades y buscar las oportunidades locales para mejorar el resultado final que importa: la sobrevivencia del paciente con un egreso del hospital con un estado neurológico funcional.

Aumento justificable en mortalidad intrahospitalaria

Aún cuando las estadísticas de sobrevivencia sean bajas, medir los resultados es bueno. Lo que uno haga con esta data es lo que está por verse.

Por ejemplo, en los párrafos anteriores citamos la recomendación de excluir de los registros de mortalidad luego de angioplastía a los pacientes con angioplastía luego de IMEST/STEMI + muerte súbita fuera del hospital.

De la misma manera, una opción puede ser excluir totalmente del registro de muerte del hospital, o incluir en un registro aparte, la mortalidad hospitalaria de pacientes que sufren paro cardiaco fuera del hospital.

Los hospitales que sean centros de resucitación van a tener un aumento en el número de pacientes que les llega con retorno de circulación espontánea luego de paro cardiaco fuera del hospital. A pesar de los mejores cuidados, muchos de estos pacientes no van a sobrevivir al egreso del hospital, por lo tanto la mortalidad va a aumentar. Esto no debe ser un disuasivo para que el hospital desee convertirse en un centro de resucitación.

Conclusión

Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital necesitan que haya una dirección médica unificada del esfuerzo completo. Las recomendaciones de la declaración científica de la American Heart Association ayudan a guiar el esfuerzo basado en las mejores prácticas y la evidencia científica.

Referencias

McCarthy JJ, Carr B, Sasson C, Bobrow BJ, Callaway CW, Neumar RW, Ferrer JME, Garvey JL, Ornato JP, Gonzales L, Granger CB, Kleinman ME, Bjerke C, Nichol G; on behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; and the Mission: Lifeline Resuscitation Subcommittee. Out-of-hospital cardiac arrest resuscitation systems of care: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137:eXXX– eXXX. doi: 10.1161/CIR.0000000000000557

69: Cómo resucitar el paro cardiaco por trauma

El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo.

En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma.

¿Muertes evitable o inevitable?

Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible… pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo.

En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona.

Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz.

Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar.

Cómo resucitar al paciente de trauma

Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas:

  1. Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma
  2. Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma

Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente.

Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio.

Causas de muerte prevenible en el ABC

Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente.

  1. Sangrado(s) masivo(s)
  2. Obstrucción en la vía aérea
  3. Pneumotórax a tensión (¿bilateral?)
  4. Tamponada cardiaca
  5. Fractura de pelvis

Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente.

El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible.

ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo.

Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida.

Controle el (los) sangrado(s) severo(s)

La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares:

  • El torso
  • El abdomen
  • La pelvis
  • Huesos largos
  • La calle

Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock.

Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola!

El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA.

¿Trauma penetrante?

Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo.

 Intervenciones significativas

El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante:

  • abrir la vía aérea
  • intubar al paciente
  • toracotomía bilateral con el dedo
  • faja pélvica
  • bolo de fluido

Re-evalúe y decida

Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión.

Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación.

Tiempo: la pregunta eterna

¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar.

Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma.

Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable.

Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo.

La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación.

Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente… realice las intervenciones significativas.

 

Referencias

http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/

https://cprguidelines.eu/

https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/

¿Cuándo detener la resucitación cardiopulmonar?